VI KHUẨN BACILLUS ANTHRACIS VÀ
BỆNH THAN - Phần 2

DỊCH TỄ HỌC VI SINH
Nơi tàng trữ chủ yếu của B. anthracis là trong đất, tuy nhiên chu kỳ
của trực khuẩn than trong đất là một hiện tượng phức tạp. B. anthracis có thể
tồn tại trong vài loại đất trong hàng năm nhưng không nhất thiết dẫn đến
bệnh. Giai đoạn dinh dưỡng rất cần thiết vì nhờ đó nha bào của vi khuẩn
nhân lên đến một mật độ đủ để gây nhiễm cho gia súc chăn thả. Chu kỳ của
vi khuẩn trong súc vật ăn cỏ: nhiễm bệnh ® chết ® phóng thích vi khuẩn vào
đất và các nguồn nước xung quanh. Biến động về tỉ lệ bệnh mới theo mùa có
thể phản ánh sự thay đổi vể kiểu chăn thả gia súc hoặc phân bố nha bào
trong đất.
Sự phác họa chính xác về sự lan rộng nhiễm vi khuẩn trong đất có ý
nghĩa thực tế trong mục tiêu loại trừ B. anthracis trong khu vực. Gruinard
Island (ngoài khơi bờ biển tây bắc Scotland) là nơi được thử nghiệm chiến
tranh sinh học với khoảng 4 x 10
14
nha bào. Hơn 40 năm sau nha bào còn
đầy đủ độc lực vẫn tồn tại. Năm 1987 việc khử khuẩn B. anthracis trên đảo
này với hỗn hợp formaldehyde và nước biển cho thấy có thể loại trừ vi
khuẩn này ra khỏi một vùng xác định bằng kỹ thuật đơn giản nhưng tốn kém
đáng kể.
Việc kiểm soát và phát hiện B. anthracis trong môi trường là vấn đề
quan trọng. Một số phương pháp trực tiếp để phát hiện B. anthracis trong đất
đã được báo cáo như dùng môi trường thạch phân lập nhưng cũng không ức
chế chế được hoàn toàn quần thể vi khuẩn trong đất, đặc biệt là B. cereus, B.
subtilis, B. polymyxa với một số tính chất khác biệt. Những kỹ thuật này còn
hạn chế về độ nhạy, nhưng cho đến nay, hệ thống phân lập và tăng sinh B.
anthracis vẫn chưa có.
Trong khi nghiên cứu dịch tễ học, các trực khuẩn Gram dương được

phân lập dựa theo các test qui ước giống như B. anthracis nhưng không sinh
nha bào hoặc không gây bệnh than trên thử nghiệm động vật, thường gây
nhầm lẫn trên lâm sàng và labo thú y là B. cereus hoặc đơn giản hơn là
Bacillus spp và vì vậy bị bỏ sót đi một cách không hợp lý. Các ứng dụng
mới đây như DNA probes, PCR, các hệ thống phát hiện kháng nguyên độc
tố đặc hiệu và thử nghiệm kháng thể đơn dòng đã cho thấy có một tỉ lệ các
dòng B. anthracis đã bị mất plasmid mang gen sinh nha bào.
CHẨN ĐOÁN
Yếu tố quan trọng để chẩn đoán bệnh than là có nguồn gốc tiếp xúc
với tác nhân nhiễm khuẩn. Rất hiếm trường hợp bệnh than không xác định
được nguồn gốc tiếp xúc.
Nghi ngờ thể da khi bệnh nhân có nổi sẩn không đau, ngứa, thường ở
các vị trí tiếp xúc của cơ thể. Phát hiện trực khuẩn than bằng cách phết que
gòn tiệt trùng vào dịch ở các mụn nước sau đó đem nhuộm và nuôi cấy.
Chẩn đoán phân biệt:
Bệnh do Staphylococci.
Bệnh dịch hạch.
Bệnh tularemia.
Các triệu chứng ban đầu do hít phải trực khuẩn than không đặc hiệu
và giống như các bệnh đường hô hấp trên khác. Đặc điểm của bệnh là với
tiến triển đột ngột đến giai đoạn cấp tính, có tình trạng suy hô hấp nặng.
X quang phổi: trung thất dãn rộng là hình ảnh điển hình của bệnh than
thể hô hấp.
Thể tiêu hóa: có các triệu chứng viêm dạ dày ruột. Có thể tìm thấy vi
khuẩn trong chất nôn và phân của bệnh nhân nhiễm. Một khả năng chẩn
đoán khác là bệnh có thể ở mức nặng vừa như lỵ và nhiễm Yersinia. Có thể
có dấu hiệu và triệu chứng của viêm hầu họng nặng như thỉnh thoảng gặp ở
nhiễm trùng do Streptococci.
Trong viêm màng não và nhiễm trùng huyết nên xác định vị trí nhiễm
trùng tiên phát.

KIỂM SOÁT VÀ PHÒNG NGỪA
Những năm đầu thế kỷ 20, chính quyền Anh ở Liverpool thực hiện
biện pháp can thiệp phòng ngừa ở một trạm khử khuẩn bằng formaldehyt.
Trước khi đưa vào sử dụng một nguyên liệu nào để sản xuất, tất cả len và
lông dê nhập khẩu trước tiên phải được rửa trong bồn ngâm formaldehyt.
Phương pháp này đã khử khuẩn thành công các sợi có nguồn gốc động vật bị
nhiễm B. anthracis.
Ở Mỹ, việc cải thiện tình trạng vệ sinh công nghiệp giúp làm giảm
tiếp xúc với các chất liệu bị nhiễm khuẩn và các hạt khí dung bị nhiễm. Biện
pháp quan trọng nhất là sử dụng thiết bị hút bụi trong giai đoạn đầu của qui
trình sản xuất và thiết lập các biện pháp làm sạch môi trường có hiệu quả.
Sự đề kháng của nha bào B. anthracis với các tác nhân vật lý và hóa
học phản ánh sự tồn tại của vi khuẩn trong môi trường. Người ta đã chứng
minh được sự tồn tại của vi khuẩn trong nhiều năm tại các cơ sở sản xuất mà
môi trường bị nhiễm khi sản xuất từ những nguyên liệu nhập khẩu có nguồn
gốc động vật bị nhiễm. Vì vậy, những nơi này là nguồn lây nhiễm cho công
nhân làm việc tại đây. Cần phải nỗ lực khử khuẩn môi trường ô nhiễm, có
một phương pháp được sử dụng có hiệu quả diệt nha bào B. anthracis là
dùng hơi paraformaldehyt. Trong labo các bề mặt nên khử khuẩn với dung
dịch hypochlorite 0,5% hoặc phenol 5%, dụng cụ và các trang thiết bị khác
có thể hấp ướt.
Giáo dục cho nhân viên những kiến thức cơ bản về bệnh than, khuyến
cáo họ nên ý thức rằng họ đang làm việc trong môi trường bị nhiễm để họ
tuân thủ những biện pháp phòng ngừa nhằm làm giảm nguy cơ lây bệnh.
Nên có sẵn đội ngũ y tế để tham vấn cho nhân viên và cũng nên có sẵn dụng
cụ, quần áo sạch cho nhân viên thay đổi để tránh mặc quần áo bị nhiễm về
nhà.
Lưu ý rằng nguy cơ nhiễm trùng trong công nghiệp sẽ giảm đi một
cách có ý nghĩa nếu giảm việc sử dụng sản phẩm động vật nhập khẩu và
tăng sử dụng các nguyên liệu tổng hợp cùng với việc dùng vaccin cho người.

Bệnh than thể tiêu hóa có thể ngăn ngừa được bằng việc cấm bán và
tiêu thụ các loại thịt động vật bệnh hay chết vì bệnh. Tùy theo tình huống,
nên cảnh báo về thể bệnh này cho người đã tiếp xúc với thịt bị nhiễm và cần
phải nấu thịt chín kỹ. Đối với trường hợp đã ăn phải thịt bị nhiễm nên điều
trị phòng ngừa bằng Penicillin.
Gia súc chăn thả ở vùng có bệnh than phải chủng ngừa mỗi năm. Tất
cả gia súc nếu nghi ngờ bị chết vì bệnh than đều phải làm xét nghiệm vi
sinh. Quan sát dưới kính hiển vi các mẫu mô, máu và nuôi cấy. Mổ tử thi để
khám nghiệm. Tránh làm vương vãi máu ra xung quanh (có khả năng tán
phát nha bào trong không gian). Phải đốt cẩn thận xác động vật chết do bệnh
than, phần còn lại như xương và da đem chôn sâu dưới lòng đất.
Kiểm soát bệnh nhiễm ở người còn phụ thuộc vào kiểm soát bệnh
nhiễm ở động vật. Vaccine phòng ngừa cho gia súc rất hiệu quả, và tất cả
các ca nên báo cáo với các nhà chức trách thú y.
ĐIỀU TRỊ VÀ UỐNG THUỐC DỰ PHÒNG
Ước tính có khoảng 20% ca thể da không điều trị bị tử vong. 100%
thể phổi không điều trị bị tử vong.
Kháng sinh chọn lựa: Penicillin G: 4 triệu UI / tiêm tĩnh mạch mỗi 4-
6h. Tổn thương nuôi cấy âm tính chỉ trong vòng vài giờ sau điều trị nhưng
điều trị vẫn phải duy trì từ 7 đến 10 ngày.
Trường hợp dị ứng với PNC G thay bằng Ciprofloxacin 400mg tiêm
tĩnh mạch mỗi 8-12h.
Khi nào thì bắt đầu sử dụng kháng sinh dự phòng?
Sự phơi nhiễm với bệnh than có thể phân loại thành cao, thấp và
tình trạng phơi nhiễm không đánh giá được. Chỉ định khởi sự điều trị kháng
sinh cho những trường hợp trên tùy thuộc vào lượng giá nguy cơ và khả
năng cung cấp chẩn đoán xác định của cơ sở y tế nước sở tại.
Dùng kháng sinh dự phòng cho mọi trường hợp nguy cơ cao ở nơi
đánh giá chẩn đoán cuối cùng có muộn. Điều trị phải tiếp tục khi nuôi cấy vi
khuẩn từ cá nhân hay vật liệu khả nghi đã xác định chẩn đoán cuối cùng.

Những trường hợp nguy cơ cao gồm có:
Những người mắc bệnh và/hoặc chết trong tòa đại sứ có liên quan
đến sự phơi nhiễm chung (ví dụ nhân sự trong ngoại giao đoàn phát bệnh
bất thường), hoặc triệu chứng đồng loạt xảy ra ở một số đông người trong
một vùng địa lý.
Nguy cơ khủng bố liên quan đến sự phơi nhiễm của người lân cận
hay của cơ quan ngoại giao đoàn với những vi hạt khí, hoặc có bằng chứng
khí dung được đưa vào hệ thống thông khí của cơ quan.
Sự phơi nhiễm không rõ rệt với vi hạt khí của nhân viên thông
qua bưu kiện.
Những nhân viên hay thành viên gia đình họ khởi phát những
thương tổn phù hợp với bệnh than thể da dù có hay không có tiền sử phơi
nhiễm.
Tình trạng phơi nhiễm không rõ rệt cần phải dùng kháng sinh dự
phòng gồm có:
Nhận những bức thư đe dọa hoặc phơi nhiễm với chất bột không
rõ loại hay với vi hạt khí ở những nơi mà y tế tại chỗ không có khả năng
thực hiện xét nghiệm phát hiện vi khuẩn than tin cậy và nhanh chóng (trong
vòng 24 giờ).
Có sự nghi ngờ cao độ bị phơi nhiễm với bệnh than dựa trên triệu
chứng của một người (bệnh cảnh đáng nghi, nhưng không có hàng loạt
người bệnh).
Chế độ kháng sinh dự phòng:
Liều người lớn (³ 9 tuổi): Ciprofloxacin 500mg uống mỗi 12 giờ.
< 9 tuổi, Ciprofloxacin 20-30mg/kg cân nặng, tổng liều chia làm
2 và cho uống mỗi 12 giờ.
< 8kg cân nặng, ¼ viên Ciprofloxacin mỗi 12 giờ.
Ciprofloxacin phải được cung cấp cho trẻ em, sản phụ, và phụ nữ cho
con bú trong những tình huống khẩn cấp cho tới khi xác định tính nhạy cảm
kháng sinh. Khi đó, những kháng sinh khác có thể được dùng tùy thuộc tính

nhạy cảm và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Những thuốc thay thế này
gồm PNC, Ampicillin hoặc Amoxicillin, hoặc Doxycyclin cho người lớn và
cũng có thể dùng cho người dị ứng Ciprofloxacin. Cần nhắc lại là không
được dùng những kháng sinh thay thế này cho đến khi xác định được tính
nhạy cảm kháng sinh.
Trong trường hợp vụ dịch bùng phát hoặc nha bào được sử dụng làm
vũ khí sinh học điều trị dự phòng bằng Ciprofloxacin 500mg uống ngày 2
lần hoặc Doxycycline 100mg uống ngày 2 lần đối với người chưa có miễn
dịch.
Thời gian điều trị dự phòng sau khi tiếp xúc ít nhất là 60 ngày (hoặc 2
tuần sau khi chích vaccine mũi thứ 3 lúc mà chủng ngừa đã tạo được kháng
thể bảo vệ).
Điều trị kháng sinh cải thiện được các triệu chứng hệ thống nhưng
không ngăn ngừa được tiến triển đến đóng vảy của tổn thương. Không nên
rạch hút tổn thương. Điều trị tại chỗ không hiệu quả. Chỉ điều trị
corticosteroid trong các trường hợp phù cổ lan rộng và viêm màng não
nhưng các chỉ định này không thường xuyên. Mở khí quản cần thiết trong
trường hợp phù cổ làm tổn thương đến đường thở.
Đốt thiêu các quần áo vật dụng dính đến tổn thương, vì có tính nguy
cơ cao. Cách ly bệnh nhân có dẫn lưu tổn thương. Không có sự lây truyền
trực tiếp từ người sang người ngay cả đối với bệnh nhân thể phổi.
CHỦNG NGỪA
Cả 2 loại vaccine sống giảm độc lực và vaccine chết đều được sử
dụng. Ở Liên bang Xô Viết trước đây, vaccine sống được thử nghiệm rộng
rãi cho thấy tác dụng phòng ngừa có hiệu quả rất tốt. Tuy nhiên, vaccine
dùng cho người chỉ đang được sử dụng tại Mỹ, đầu tiên do Michigan
Biologic Products Institute sản xuất sau này là công ty Bioport. Khả năng
điều chế những thành phần tinh khiết từ độc tố than bằng kỹ thuật tái tổ hợp
mở ra một loại vaccine mới: PA toxoid vaccine. Vaccine này được lọc tiệt
trùng từ canh cấy chủng vi khuẩn than không có độc lực, không có nang.

Vaccine đã được thử nghiệm trên loài linh trưởng có hiệu quả bảo vệ
tốt khi loài này tiếp xúc với vi khuẩn qua đường hô hấp, sau đó thử nghiệm
trên các công nhân của 4 nhà máy dệt khác nhau ở Mỹ. Hiệu quả bảo vệ của
vaccine là 92,5%. Nên dùng vaccine cho tất cả những người có thể có tiếp
xúc với các nguyên vật liệu hay môi trường bị nhiễm.
Thông thường vaccine phòng ngừa vi khuẩn than được tiêm dưới da
với thể tích 0,5ml làm 3 đợt: 0, 2 và 4 tuần nhắc lại vào tháng thứ 6, 12, 18
và sau đó nhắc lại mỗi năm. Nên chủng ngừa với các đối tượng: nhân viên
thú y, người có nghề nghiệp phải thường xuyên tiếp xúc, làm việc trong môi
trường có thể bị lây nhiễm. Sau chủng ngừa, tác dụng miễn dịch qua trung
gian tế bào được đánh giá bằng test da hoặc kháng thể đặc hiệu. Để đối phó
với tình hình có khả năng sử dụng vi khuẩn than làm vũ khí sinh học, Lầu
Năm Góc đã quyết định từ năm 1998 chủng ngừa bệnh than cho tất cả lính
trong quân đội Mỹ.