PHẪU THUẬT HẠ TRỰC TRÀNG


TÓM TẮT
Mục tiêu: Georgeson và cộng sự đã báo cáo một kỹ thuật mổ mới trong điều trị
không hậu môn dạng cao thay vì ngã dọc sau (PSARP). Trong kỹ thuật này, việc kéo
túi cùng trực tràng xuống được thực hiện với hổ trợ nội soi (LAARP). Chúng tôi báo
cáo vài kinh nghiệm trong kỹ thuật này. LAARP được thực hiện như mô tả của
Georgeson et al. vào năm 2000. Nong hậu môn mới được tạo hình được thực hiện từ
ngày 14 và tiếp tục đến tháng 18 sau mổ.
Phương pháp: Từ tháng 2 năm 2007 đến tháng 10 năm 2009, sáu bệnh nam không
hậu môn dạng cao đã được tạo hình hậu môn trực tràng với nội soi hổ trợ được hồi
cứu.
Kết quả: LAARP được thực hiện ở cả 6 bệnh nhi có hậu môn tạm ở đại tràng chậu
hông. Dò túi cùng trực tràng vào bàng quang ở bệnh nhân 2 và 6, vào cổ bàng quang
ở bệnh nhân 1, 3 và 5, và vào niệu đạo tiền liệt tuyến ở bệnh nhân 4. Tất cả sáu bệnh
nhân được xác định vị trí cơ vòng bằng kích thích điện cơ. Hiện nay, thời gian theo
dõi từ 1-30,3 tháng. Tất cả bệnh nhi đều tiêu tự chủ. Hai bệnh nhân thỉnh thoảng có
táo bón. Bệnh nhân 4 còn túi thừa niệu đạo do tồn lưu 1 phần đường dò túi cùng trực
tràng niệu đạo.
Kết luận: LAARP giúp việc bóc tách sâu trong vùng tiểu khung dễ dàng hơn, cho
phép quan sát tốt đường dò và các cấu trúc trong vùng chậu, tạo điều kiện cho việc
đặt chính xác trực tràng vào phức hợp cơ vòng, giảm thiểu sang chấn vùng bụng cũng
như vùng tầng sinh môn.
Từ khóa: Phẫu thuật hạ trực tràng, nội soi hỗ trợ, không hậu môn dạng cao.
ABSTRACT
Objectives: Georgeson et al. have reported a new operative technique for the
treatment of high imperforate anus instead posterior sagittal anorectoplasty (PSARP).
In this technique, anorectal pull-through is performed without a posterior sagittal
incision with laparoscopic assistance. We report our experience of laparoscopy-
assisted anorectal pull-through (LAARP).

Methods: From February 2007 to October 2009, six male patients of high
imperforate anus who underwent LAARP were evaluated retrospectively. The
LAARP procedure was accomplished as described by Georgeson et al. in 2000.
Neoanal dilatation was performed on the 14th postoperative day and was continued
until 18th postoperative months.
Results: LAARP was performed in the presence of colostomy in all patients. The
rectourinay fistula opened to the bladder in patient 2 and 6, to the neck of bladder in
patient 1, 3 and 5, to the prostatic urethra in patient 4. All of six patients have a brisk
and symmetric anal contraction with perineal electrostimulation. Currently, the
follow-up period is 1-30.3 months. All patients are continent. The patient 2 has
occasionally constipation. The patient 4 had a residual rectourethral fistula causing a
posterior urethral diverticulum.
Conclusion: LAARP helps to achieve low dissection, give an excellent view of the
fistula and of the pelvic structure, provides accurate placement of the rectum through
the sphincter complex and minimizes abdominal and perianal scars.
Key words: assisted anorectal pull through, high imperforate anus instead
posterior anorectoplasty.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong 20 năm qua, phẫu thuật tạo hình hậu môn trực tràng qua đường mổ dọc sau
là một phẫu thuật tiêu chuẩn để điều trị dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Năm 2000, Georgeson và cộng sự
đã bóc tách túi cùng trực tràng qua ngã nội soi và hạ đại tràng mà không cần
đường mổ dọc sau
(Error! Reference source not found.)
. Qua bài này chúng tôi ghi nhận kết
quả bước đầu trong điều trị không hậu môn dạng cao ở trẻ em bằng phương pháp
trên.
Mục tiêu nghiên cứu

Báo cáo vài kinh nghiệm trong kỹ thuật phẫu thuật hạ trực tràng với nội soi hỗ trợ
(LAARP) trong điều trị không hậu môn dạng cao ở trẻ em.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Từ tháng 2/2007 đến nay, tại bệnh viện Nhi Đồng 2, sáu bệnh nhân không hậu môn
dạng cao được hạ đại tràng với nội soi ổ bụng hổ trợ. Tất cả những bệnh nhân này
được mở hậu môn tạm đại tràng chậu hông trong thời kỳ sơ sinh. Trước phẫu thuật
tạo hình hậu môn trực tràng, túi cùng trực tràng được chụp cản quang để xác định vị
trí trực tràng dò vào đường tiểu.
Phương pháp phẫu thuật
Bệnh nhân được nằm ngữa ở đầu dưới của bàn mổ. Phần thân dưới của bệnh nhân từ
mũi ức trở xuống được sát trùng. Hai chân bệnh nhân được mang vớ vô trùng và để ở
tư thế sinh lý. Bệnh nhân được đặt thông tiểu. Hậu môn tạm được phủ bằng gạc tẩm
povidone iodine và cô lập bằng băng dính trong suốt và vô trùng. Vào bụng bằng
phương pháp hở với trocar 10mm trên rốn phải, áp lực CO2 trong ổ bụng từ 8-
12mmHg. Hai trocars 5mm được đặt ở trên và ngang rốn trái, một trocar 3mm được
đặt ngang rốn bên phải (Hình 1).

Hình 1: Tư thế bệnh nhân và trocars Hình 2: Hậu môn mới được tạo hình
Túi cùng trực tràng được giữ bởi kẹp và kéo bởi kẹp không sang chấn được đặt ở hố
chậu trái. Bóc tách trực tràng từ phúc mạc quanh trực tràng, mạc treo trực tràng được
cắt đốt. Bàng quang được kéo bởi một kẹp khác hoặc được treo vào thành trước bụng
bằng chỉ. Đường dò được cột bởi chỉ Vricryl 2.0 và sau đó được cắt ngang. Kéo trực
tràng ra khỏi vùng chậu, chúng tôi quan sát được cơ cụt mu và mu trực tràng. Dùng
kích thích điện cơ để xác định vị trí rạch da cũng như quan sát sự co cơ trong vùng
chậu. Dùng kim Veress đặt vào vị trí da vừa đánh dấu với đường rạch hình chữ thập
rồi xuyên giữa hai bó của các cơ mu cụt và mu trực tràng dưới quan sát từ nội soi. Sau
đó, con đường này được nong dần bằng trocars 3mm, 5mm và cuối cùng là 10mm
Túi cùng trực tràng được kéo xuống bằng 1 kẹp không sang chấn qua trocar 10mmm
vừa đặt. Miệng nối trực tràng ra da được thực hiện với mũi rời với PDS 5.0 (Hình 2).
Nong hậu môn được thực hiện từ ngày 14 sau mổ cho đến 15 tháng sau. Bệnh nhân

được tái khám sau 2 tuần đầu sau xuất viện, mỗi 1 tháng trong 3 tháng, mỗi 3 tháng
cho đến khi ngừng nong hậu môn và mỗi 6-12 tháng sau đó. Đánh giá chức năng dựa
vào số lần tiêu mỗi ngày, số lần và mức độ són phân, số lần nhập viện vì phân đá, số
lần táo bón cần điều trị và các biến chứng liên quan phẫu thuật.
KẾT QUẢ
Đặc điểm lâm sàng được trình bày theo bảng 1. Tất cả bệnh nhân đều có hậu môn tạm
đại tràng chậu hông được mở ra ở hố chậu trái và hậu môn tạm này hoàn toàn không
gây cản trở gì cho cuộc mổ. Năm trường hợp là dò trực tràng vào cổ bàng quang hoặc
bàng quang. Một trường hơp thứ 4 là dò vào niệu đạo tiền liệt tuyến. Đó cũng là
trường hợp có túi thừa niệu đạo được phát hiện tình cờ khi chụp bàng quang ngược
dòng để khảo sát đường tiết niệu trước khi đóng hậu môn tạm (Hình 3). Máu mất khi
mổ từ 10-15ml. Năm trường hợp đã được đóng hậu môn tạm.

Hình 3: Túi thừa niệu đạo
Không có trường hợp nào són phân. Có hai trường hợp táo bón không thường
xuyên đáp ứng tốt khi bơm glycerine và uống thuốc nhuận trường.
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
Bệnh nhân
1 2 3 4 5 6
Tuổi khi l
àm
ph
ẫu thuật
(tháng)
7,4 4,6 4,2 9,2 3 3,2
Bệnh nhân
1 2 3 4 5 6
Cân n
ặng khi
làm ph

ẫu thuật
(kg)
7,4 5,7 8 6,2 5,2 5,2
Hậu môn tạm + + + + + +
Vị trí đường dò

Cổ b
àng
quang
Bàng quang Cổ b
àng
quang
Ni
ệu đạo Cổ bàng quang

Bàng
quang
Dị tật phối hợp

Teo th
ực
quản
L
ỗ tiểu
thấp
T
ồn tại lỗ bầu
dục
Lỗ tiểu thấp
không không L

ỗ tiểu thấp
Thận nước
CIA, CIV
Cao áp
phổi
Th
ời gian phẫu
thuật
165' 165' 115' 120' 160' 160'
Th
ời gian từ
lúc PT cho đ
ến
khi đóng HMT
(tháng)
3,7 7,7 4,9 4,5 4 4,5
Bệnh nhân
1 2 3 4 5 6
Thời
gian theo
dõi (tháng)
30,7 30,3 19,2 19,2 4.3 1
Bi
ến chứng
phẫu thuật
không Không Không Túi th
ừa niệu
đạo
- -
Táo bón + + - - -

Són phân - - - - -
BÀN LUẬN
Trong điều trị không hậu môn dạng cao, vấn đề quan trọng là đặt trực tràng chính xác
vào phức hợp cơ vòng. Năm 1948, Rhoad lần đầu tiên hạ túi cùng qua ngả bụng và
tầng sinh môn
(Error! Reference source not found.)
. Sau đó, nhiều phương pháp khác nhau được
áp dụng nhưng đều là mù vì không thể nhìn thấy phức hợp cơ vòng
(Error! Reference source
not found.)
. Tạo hình hậu môn trực tràng qua ngả dọc sau được De Vries và Pena thực
hiện đã trở trành phương pháp điều trị chuẩn cho không hậu môn dạng cao trong hơn
20 năm qua vì cho thấy rõ phức hợp cơ vòng
(Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.)
. Nhưng trong phương pháp này, điều quan trọng là luôn bóc tách đúng
đường giữa. Qua ngả nội soi ổ bụng, đường dò trực tràng vào đường tiểu được bóc
tách và cắt ngang, túi cùng được đặt vào giữa phức hợp cơ vòng mà không cần bóc
tách theo đường giữa vì các bó cơ mu cụt và mu trực tràng đường quan sát rất rõ
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Ngoài kích thích điện cơ khảo sát tại tầng sinh môn như chúng tôi có áp dụng, một số
tác giả còn sử dụng kích thích điện cơ trong phúc mạc
(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
, siêu âm với đầu dò ở tầng sinh môn
(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
để xác định chính xác phức hợp cơ vòng và đặt túi cùng trực

tràng vào phức hợp này.
Vì những thuận lợi trên nên việc bóc tách và đưa túi cùng với nội soi hổ trợ ít gây tổn
thương mô hơn và sự lành sẹo tốt hơn trong phương pháp tạo hình hậu môn trực tràng
với nội soi ổ bụng hổ trợ. Có thể vì vậy mà trong thời gian hậu phẫu, áp lực trong ống
hậu môn lúc nghỉ thấp hơn ở bệnh nhân được tạo hình hậu môn trực tràng với nội soi
ổ bụng hổ trợ. Áp lực này có thể liên quan đến khả năng kiểm soát phân của bệnh nhi
sau này
(Error! Reference source not found.)
.
Không những hạn chế những tổn thương phức hợp cơ vòng, cho thấy rõ vị trí cần đặt
trực tràng vào giữa hai bó có cụt mu - mu trực tràng, nội soi ổ bụng còn cho thấy
những dị tật bất thường khác phối hợp như bất sản tử cung hay tử cung đôi. Vì vậy
mà những tác giả khác đã áp dụng phương pháp phẫu thuật này ở bé gái không hậu
môn có đường dò vào âm đạo hoặc hố tiền đình kèm bất sản tử cung âm đạo
(Error!
Reference source not found.)
.
Túi thừa sau niệu đạo xảy ra với tỷ lệ 2% ở bệnh nhi không hậu môn có dò trực tràng
vào niệu đạo sau phẫu thuật tạo hình hậu môn trực tràng theo ngả dọc sau hoặc ngả
bụng
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Biến chứng này trên bệnh
nhân không hậu môn có dò trực tràng vào niệu đạo hành được hạ trực tràng với nội
soi hổ trợ được báo cáo lần đầu tiên vào năm 2004
(Error! Reference source not found.)
. Cho đến
nay số lượng bệnh nhân được mổ với nội soi hổ trợ chưa nhiều nên chưa có thống kê
về tần suất biến chứng trên. Biến chứng này thường xảy ra ở đường dò vào niệu đạo
hành vì phân này khó quan sát khi nội soi
(Error! Reference source not found.)

và vì vậy sẽ để lại
khá nhiều phần túi cùng trực tràng và sau này sẽ hình thành túi thừa niệu đạo sau.
Sa niêm mạc trực tràng là biến chứng thường gặp ở những nghiên cứu khác với tỷ
lệ 46%
(Error! Reference source not found.)
nhưng không gặp ở bệnh nhân của chúng tôi.
KẾT LUẬN
Nội soi hổ trợ trong phẫu thuật hạ trực tràng trong điều trị không hậu môn dạng cao
mang lại nhiều ưu điểm: 1. giúp bóc tách túi cùng dễ dàng túi cùng trực tràng ra khỏi
các cấu trúc lận cận mà không gây tổn thương, 2. giúp quan sát rõ phức hợp cơ vùng
chậu nhất là hai bó cơ của các cơ cụt mu và mu trực tràng từ đó giúp đặt chính xác
trực tràng vào giữa phức hợp cơ vòng, 3. Giúp phát hiện những bất thường khác trong
vùng chậu nhất là ở trẻ gái. Tuy nhiên, chúng tôi cần số lượng bệnh nhiều hơn và thời
gian theo dõi dài hơn để có thể đánh giá kết quả phẫu thuật một cách toàn diện.