THỞ MÁY CAO TẦN VÀ ILOMEDIN


TÓM TẮT
Mục tiêu: Thông báo một trường hợp thoát vị hoành bẩm sinh (TVHBS) được phẫu
thuật (PT) nội soi ngay tại giường bệnh hồi sức.
Phương pháp: Mô tả nhân một trường hợp BN sơ sinh 10 giờ tuổi mắc THVBS.
Kết quả: Thời gian ổn định hồi sức trước mổ là 129,5 giờ. Biện pháp ổn định hô
hấp: HFOV (MAP: 17  15mmHg, F: 9  11 Hz, SV: 120  90ml, FiO
2
: 1,0 
0,4), khí máu: 7,35/48/87/27/+3. Kiểm soát được ALĐMP (Ilomedin 2ng/kg/phút,
an thần, giãn cơ), huyết áp hệ thống trong giới hạn (bù dịch, dopamine,
noradrenaline). PT nội soi tại giường bệnh hồi sức dưới HFOV vì tình trạng không
chuyển được máy thở thông lệ. Trong mổ, huyết động, khí máu trong giới hạn,
HFOV không làm cản trở phẫu thuật viên thực hiện các thao tác kỹ thuật nội soi
lồng ngực. Sau PT, BN ổn định, tiến triển tốt, chuyển buồng bệnh thường sau 11
ngày hồi sức.
Kết luận: HFOV cải thiện trao đổi khí tốt cho trước trong và sau PT TVHBS,
Ilomedin giúp giảm tình trạng tăng ALĐMP, PT nội soi là có thể ngay tại buồng bệnh
hồi sức dưới máy thở HFOV.

ABSTRACT
Object: Report a case of congenital diaphragmatic hernia (CDH), who was
performed diaphragmatic repair by thoracoscopic surgery at Surgical Intensive Care
Unit (SICU).
Methods: A case study, 10 hour-old baby with CDH.
Results: Preoperative time of treatment for stabilization was 129.5 hours.
Preoperative respiratory support: HFOV (MAP: 17  15 mmHg, F: 9  11 Hz, SV:
120  90 ml, FiO
2

:1.0  0.4), ABG: 7.35/48/87/27/+3, pulmonary arterial pressure
was treated with IV Ilomedin (2 ng/kg/min), sedative, analgesic and muscle relaxant.
Systemic blood pressure was stabilized with dopamine, norepinephrine.
Thoracoscopic diaphragmatic repair was performed with HFOV support at SICU bed.
It was impossible to change from HFOV to CMV because of hypercapnia. During the
operation, the patient was hemodynamically stable and ABG was in authorized range.
HFOV did not obstruct the manipulation of surgeon during the operation. The patient
was postoperatively stable with uncomplicated course and was transferred to the ward
after 11 days in SICU.
Conclusion: HFOV improved exchange gas before, during, and after the
operation. Ilomedin helped decreasing pulmonary arterial pressure. Thoracoscopic
diaphragmatic repair can be performed during HFOV in SICU.
Key words: Congenital diaphragmatic hernia, high frequency oscillatory
ventilation, Ilomedin, thoracoscopic surgery.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị hoành bẩm sinh (TVHBS) là dị tật hay gặp, chiếm tỷ lệ 1/2000 – 1/3000 trẻ
sơ sinh đẻ ra sống. Tỷ lệ tử vong cao, 20-60%, mặc dù đã có nhiều tiến bộ điều
trị
(Error! Reference source not found.)
.
Đặc điểm sinh lý bệnh của TVHBS là tình trạng thiểu sản phối và tăng áp lực động
mạch phổi (ALĐMP). Chiến lược xử trí cho TVHBS là: Ổn định bệnh nhân trước
mổ (hỗ trợ hô hấp, điều trị TALĐMP) và phẫu thuật (PT) có trì hoãn
(Error! Reference
source not found.)
.
Thở máy cao tần (HFOV) là phương thức hỗ trợ hô hấp được sử dụng nhiều trong hồi
sức nhi khoa
(Error! Reference source not found.)
, được lựa chọn sớm cho bệnh nhân trước, trong

và sau PT TVHBS
(Error! Reference source not found.)
. HFOV giúp là giảm tần suất sử dụng
màng trao đổi oxy ngoài cơ thể (ECMO) ở nhóm bệnh này
(Error! Reference source not found.)
.
Năm 2000, Bouchet J.C. và cộng sự có sử dụng HFOV trong quá trình PT tạo hình cơ
hoành tại giường bệnh hồi sức sơ sinh
(Error! Reference source not found.)
.
Năm 2001, Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự đã thực hiện thành công PT nội soi tạo
hình cơ hoành cho các bệnh nhân TVHBS, trong đó có TVHBS ở trẻ sơ sinh chiếm
28,9%
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi
tạo hình cơ hoành tại giường bệnh hồi sức khi bệnh nhân thở máy HFO chưa thực
hiện, cả trong nước và quốc tế.
Chúng tôi thông báo 1 trường hợp bệnh nhân TVHBS tại khoa Hồi sức Ngoại (HSN),
Bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTW). Bệnh nhân được ổn định trước mổ bằng
HFOV và thuốc giãn động mạch phổi (Ilomedin), sau đó phẫu thuật nội soi tạo hình
cơ hoành tại giường bệnh hồi sức khi dang thở máy HFO.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thông báo một trường hợp thoát vị hoành bẩm sinh (TVHBS) được phẫu thuật (PT)
nội soi ngay tại gường bệnh hồi sức.
Đối tượng
Nhân một trường hợp BN sơ sinh 10 giờ tuổi mắc THVBS.
Phương pháp
Báo cáo 1 ca
THÔNG TIN BỆNH NHÂN
Trẻ gái, cân nặng 3500 gram, sau đẻ khóc bé. Ngay sau đó xuất hiện tím tái, khó thở,

chụp x-quang phổi phát hiện TVHBS trái. Chuyển đến khoa HSN, BVNTW lúc 10
giờ tuổi.
Bệnh nhân vào khoa HSN trong tình trạng:
Bóp bóng qua nội khí quản, SpO
2
70%, thông khí phổi trái kém.
Nhịp tim 142 lần/ phút, huyết áp 102/34 mmHg, Refill 2 giây.
Bụng lõm, mềm.
Xét nghiệm:
Khí máu: pH: 7,32, PCO
2
: 46 mmHg, PO
2
: 186 mmHg, HCO
3
-
: 23,7 mmHg, BE: -
2,4. Lactate: 5,4 mmol/l.
X-quang phổi: hình ảnh thoát vị hoành trái.
Siêu âm tim: có tình trạng tăng ALĐMP: tim phải giãn, còn lỗ PFO (2,9 mm) shunt 2
chiều, hở 3 lá nặng, PG max 55 mmHg.
Xử trí
Thở máy thông lệ (CMV): PC, Pi: 18 cmH
2
O, PEEP: 5 cmH
2
O, tần số 40, FiO
2
: 0,4-
0,6.

Morphin truyền TM 40 mcg/kg/giờ, Midozolam 1 mcg/kg/phút, Norcuron TM ngắt
quãng 0,3 mg/kg/lần.
Ilomedin TM liên tục 2 ng/kg/phút, Dopamin 5 mcg/kg/phút.
Bồi phụ dịch, điện giải, kháng sinh.
Diễn biến: thở máy CMV không có hiệu quả, chuyển thở HFOV sau 3 giờ vào viện.
Thông số máy CMV trước chuyển: PC, Pi: 22 cmH
2
O, PEEP: 5, tần số: 50 lần/phút,
FiO
2
: 1,0. Khí máu: 7,04/111/27/30/-0,6.
Bảng 1: Thông số cài đặt và hiệu quả của HFOV trước PT
Thời gian

10h
11/08

14h

20h

02h
12/08

6h

N1 N2

N3 N4


Ngày
thứ
5
MAP
(cmH
2
O)
17 19 19 19 19

19 19 19 16 15
F (Hz) 12 12 10 9 10

10 8 10 9 11
FiO
2
1,0 1,0

0,8

0,6 0,60,65

1,0

0,65

0,4

0,4
PaCO
2


(mmHg)
111 90 57 45 60

61 51 42 43 48
T
ỷ lệ
PaO
2
/FiO
2

40 49 55 65 70

78 122

409

452

217
Diễn biến ngày thứ 2,3: xuất hiện các cơn tăng ALĐMP với các biểu hiện lâm sàng:
mạch nhanh, huyết áp giảm, SpO
2
tụt. Xử trí trong cơn: tăng thông khí bằng bóp
bóng, oxy lưu lượng cao, an thần mạnh, giãn cơ, và tiếp tục dùng Ilomedin tĩnh mạch.
Ngày 5: tình trạng ổn định dần, HFOV với các thông số MAP: 15 cmH
2
O, FiO
2

: 0,4,
tỷ lệ PaO
2
/FiO
2
: 217. Huyết động ổn định, mạch: 136 l/ph, huyết áp xâm nhập (IBP):
74/42 mmHg với thuốc vận mạch Dopamine 5 mcg/kg/ph, Noradrenaline 0,1
mcg/kg/ph. Khí máu: 7,35/48/87/27/+3. Không có biểu hiện nhiễm khuẩn, bạch cầu
máu 15100, tiểu cầu 149000, CRP 18,2 mg/l, bệnh nhân không sốt.
Hội chẩn ngoại khoa, quyết định PT nội soi tạo hình cơ hoành tại giường bệnh
với máy thở HFO.
Bảng 2: Thông số máy và hiệu quả HFOV trong PT.
Thời điểm
Ngay
trư
ớc
PT
Sau
15
phút

30
phút

45
phút

60
phút


Sau
PT
MAPcmH
2
O

16 16 15 15 15 17
F (Hz) 11 9 9 9 9 9
FiO
2
0,4 0,8 0,8 0,8 0,8 0,7
SpO
2
(%) 100 100 95 94 95 96
IBP
(mmHg)
70/40

76/45

60/30

65/45

70/40

68/41

Mạch (l/ph)


150 140 145 140 140 159
pH 7,27 7,2 7,24
PCO
2
66 77 71
PO
2
90 74 182,9

BE +3,4 +2 +3
Thời gian PT: 60 phút.
Thời gian thở HFOV: 171 giờ (trước PT: 126, sau PT: 45).
Thời gian thở CMV sau PT: 44,5 giờ.
Thời gian sử dụng thuốc vận mạch:
- Dopamine (5-10 mcg/kg/ph): 164 giờ.
- Dobutamine (2,5-5 mcg/kg/ph): 140 giờ.
- Noradrenaline (0,05-0,1 mcg/kg/ph): 72 giờ.
Thời gian sử dụng Ilomedin (2 ng/kg/ph): 149 giờ.
Thời gian hồi sức trước PT: 129,5 giờ.
Thời gian nằm hồi sức: 11 ngày.
Bảng 3: Tình trạng nhiễm khuẩn (KS dự phòng Sulperazol 100mg/kg/ng).
Thời gian

D O D3 D6 D10
Cấy t
ìm
VK
Máu
Dịch NKQ



(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)
B
ạch cầu
máu (N%)

45200
(88)
15100
(62)
15900
(71)
15700
(71)
CRP
(mg/l)
40,4 75,0 18,2 8,1
Tóm tắt bệnh nhân: Trẻ gái 10 tuổi, thoát vị hoành trái bẩm sinh, suy hô hấp, tăng
ALĐMP ngay sau đẻ. Được ổn định trước mổ bằng HFOV, thuốc giãn động mạch
phổi (Ilomedin). Phẫu thuật nội soi tạo hình cơ hoành tại giường bệnh hồi sức khi

đang thở HFOV. An toàn và hiệu quả trong phẫu thuật, không thay đổi đáng kể khí
máu và các chỉ số lâm sàng khác trước trong và sau phẫu thuật. Bệnh nhân ổn định,
rút nội khí quản 6 ngày sau phẫu thuật. Không có nhiễm khuẩn bệnh viện.
BÀN LUẬN
Ổn định bệnh nhân trước PT là rất quan trọng, thời gian ổn định của bệnh nhân này là
129,5 giờ. Thời điểm này cũng phù hợp với một số các tác giả khác, nghiên cứu của
Migliazza Luciavà cộng sự năm 2007 là 5,3 ngày
(Error! Reference source not found.)
. Khác với
các xu hướng cũ, Cacciary A. năm 1998 chỉ khoảng 37 ± 23,7 giờ
(Error! Reference source not
found.)
, Bouchut J.C năm 2000 là 55 ± 39 giờ
(Error! Reference source not found.)
.
Ổn định hô hấp trước, và sau PT bằng HFOV là chiến lược ưu tiên trong phác đồ điều
trị bệnh nhân TVHBS của chúng tôi. Thời gian thở HFOV trước PT là 171 giờ. Các
chỉ số cài đặt ban đầu ở giới hạn cao với MAP là 19 cmH
2
O, Frequency là 10Hz,
FiO
2
là 1,0. Trong giai đoạn ổn định hô hấp này, chỉ số trao đổi oxy và CO
2
cải thiện
chậm và không ổn định, tận ngày thứ 5 bệnh nhân ổn định hơn. Chiến lược sử dụng
HFOV trong thoát vị hoành được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu và áp
dụng
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

. Lợi điểm của
HFOV là: Đủ thông khí và trao đổi oxy với thể tích lưu thông nhỏ, rút đựoc CO
2
dễ
dàng, huy động nhu mô phổi hoạt động tối đa với áp lực phế nang thấp, giảm tối
thiểu chấn thương khí (barotrauma) so với thở máy thông lệ, ảnh hưởng có lợi làm
giảm trở kháng mạch phổi để cải thiện thông khí và tránh tăng áp lực động mạch
phổi, cải thiện phân bố chất sunfactant khi có chỉ địng dùng thuốc này (Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.). HFOV được xác
định như là một chiến lược điều trị hiệu quả và thành công cao trong các bệnh lý phức
tạp như là TVHBS có thiểu sản phổi và tăng ALĐMP. Do vậy HFOV được các tác
giả trên thế giới yêu cầu là chỉ định bắt buộc để ổn định hô hấp trước, trong và sau
phẫu thuật TVHBS
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Tăng áp ALĐMP ở bệnh nhân này xuất hiện ngay trong ngày đầu tiên. Các biện pháp
làm giảm ALĐMP là: hô hấp hỗ trợ bằng HFOV với nồng độ oxy cao, an thần giảm
đau và giãn cơ, đặc biệt chúng tôi sử dụng Iloprost (ILOMEDIN
®
) đường tĩnh mạch,
liều 2 ng/kg/ph. Hiệu quả tốt rõ rệt ngay sau dùng 24 giờ, ALĐMP giảm, tỷ lệ
PaO
2
/FiO
2
tăng lên. Iloprost là chất hoá học đồng phân của Prostacyclin, sử dụng cả
hai đường tĩnh mạch và đường hít, được chỉ định điều trị tăng ALĐMP, cả ở trẻ
em
(Error! Reference source not found.)
. Tìm hiểu sử dụng thuốc này trên thế giới cho bệnh nhân

TVHBS có tăng ALĐMP thì mới chỉ có tác giả Daniele De Luca mô tả nhân một
trường hợp. Trường hợp TVHBS này có tăng ALĐMP đã được sử dụng iNO 20
p.p.m tăng lên 40 p.p.m sau 6 giờ mà không có cải thiện, bệnh nhân được dùng
Iloprost đường hít qua bóp bóng tay. Giá trị cải thiện sau 20 giờ, SaO
2
tăng trên 90%,
ALĐMP giảm từ 75 xuống 30 mmHg. Tác giả cho rằng đây là thuốc cứu trợ sau khi
sử dụng iNO không đáp ứng. Nhóm tác giả này cho rằng tăng ALĐMP ở trẻ TVHBS
đáp ứng kém với iNO vì thiểu sản phổi và các bất thường của con đường NO-GMP
vòng. Do vậy cần phải có các tác nhân khác tác động lên con đường chuyển hoá mạch
của phổi như là Sildenafil và Prostacyclin
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.)
.
Bệnh nhân của chúng tôi được PT tại giường bệnh hồi sức khi đang thở HFO, đây là
lần đầu tiên mạnh dạn áp dụng hình thức này vì tình trạng bệnh nhân không thể
chuyển sang máy thở thông lệ, sử dụng nhiều thuốc vận mạch và quy trình vận
chuyển không an toàn Tác giả Paola Lago năm 2005 tại Italy nghiên cứu so sánh PT
TVHBS tại giường bệnh hồi sức đang thở HFO với nhóm bệnh nhân PT tại phòng
mổ. Nhóm bệnh PT tại giường có các khác biệt có ý nghĩa ngay trước PT là: chỉ số
tiêu thụ oxy thời điểm 24 giờ cao hơn, MAP cao hơn, thời gian ổn định dài hơn, sử
dụng thuốc vận mạch nhiều hơn, sử dụng NO nhiều hơn. Thực tế thì nhóm bệnh này
nặng hơn, do vậy không thể chuyển sang phòng mổ để thực hiện PT được. Hạn chế
của PT tại giường bệnh trong nghiên cứu này là: nhiễm khuẩn bệnh viện và kéo dài
thời gian nằm viện
(Error! Reference source not found.)
.
Bệnh nhân của chúng tôi được PT nội soi phục hồi cơ hoành tại giường bệnh hồi sức
khi đang thở HFO. PT nội soi TVHBS đã thực hiện tại BVNTW từ năm 2001 cho kết
quả tốt

(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
, song PT nội soi TVHBS tại
giường bệnh khi đang thở HFO chưa từng thực hiện, ngay cả các trung tâm nội soi
trên thế giới cũng chưa công bố. Trong quá trình thực hiện PT các chỉ số về hô hấp,
khí máu, tuần hoàn không có thay đổi đáng kể, bệnh nhân an toàn sau mổ, chuyển
được sang thở máy thông lệ, rút ống nội khí quản sau 89,5 giờ. Thở máy HFO không
có cản trở phẫu thuật viên thực hiện thao tác kỹ thuật nội soi. Đây thực sự là điểm
nhấn trong PT nội soi TVHBS tại BVNTW.
Các vấn đề khác: các yếu tố nguy cơ tử vong chúng tôi không bàn luận ở đây, tuy
nhiên vấn đề nhiễm khuẩn bệnh tại các khoa hồi sức là vấn đề cần quan tâm. Trường
hợp bệnh nhân này không có bằng chứng vi khuẩn, song có tình trạng nhiễm khuẩn
với CRP cao, bạch cầu máu ngoại vi cao khi vào viện thực sự lo ngại, cần sử dụng
kháng sinh dự phòng sớm, theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm khuẩn để xử trí kịp thời.
KẾT LUẬN
Cải thiện trao đổi khí bằng phương thức thở HFOV và biện pháp giảm ALĐMP bằng
Ilomedin đem lại kết quả tốt, ổn định bệnh nhân, phù hợp đặc điểm bệnh lý TVHBS.
Phẫu thuật nội soi phục hồi cơ hoành tại giường bệnh hồi sức khi bệnh nhân đang thở
HFO thực hiện được an toàn, hiệu quả và dễ thực hiện.