VI PHẪU TIÊM MỠ, CÂN TỰ THÂN VÀO DÂY THANH


TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của vi phẫu thanh quản qua nội soi ống cứng, tiêm mỡ,
cân vào dây thanh điều trị hở thanh môn giúp phục hồi giọng nói.
Phương pháp nghiên cứu: Cỡ mẫu 30 bệnh nhân bị hở thanh môn. Một nghiên cứu
tiền cứu được thực hiện tại khoa TMH bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Mỡ, cân được
lấy từ vùng bụng bệnh nhân tiêm vào dây thanh bị liệt và teo bằng soi treo thanh quản
và quan sát qua ống nội soi cứng.
Kết quả: Có 20 bệnh nhân bị liệt dây thanh, 6 bệnh nhân bị teo dây thanh, 4 bệnh
nhân S.VER. Theo dõi sau mổ 1 – 6 tháng không có biến chứng nào. Hiệu quả điệu
trị phục hồi giọng nói thành công sau 1 – 3 tháng là 90%; sau 3 – 6 tháng là 86,6%.
Trong đó liệt dây thanh thành công 95%; teo dây thanh 83%; S.VER là 75%.
Kết luận: Tiêm mỡ, cân tự thân vào dây thanh điều trị hở thanh môn là phương pháp
an toàn, chi phí thấp và hiệu quả, trong đó cao nhất là bệnh nhân bị liệt dây thanh.
Đây là phương pháp có thể áp dụng ở Việt Nam. Tuy nhiên nó đòi hỏi cơ sở phải có
đủ phương tiện và phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
Từ khóa: Mỡ tự thân, dây thanh, hở thanh môn.
ABSTRACT
Objective: To investigate the effect of laryngoscopic autogenous fat, fascia injection
in glottic insufficiency treatment.
Method: The study sample comprised 30 patients of glottic insufficiency. A
prospective analysis was performed at ENT Department of Nhan Dan Gia Dinh
Hospital. The Fat, fascia graft was obtained from lower abdomen, was then injected
into the diseased vocal cord using rigid laryngoscope.
Result: There were 20 patients of vocal cord paralysis, 6 patients of vocal cord
atrophy, 4 patients of sulcus vergeture. Follow –up 1-6 months after operation, there
was no complication. The result of treatment to have the better voice was 90% after 1-
3 months, 86.6% after 3-6 months. The outcome were successful in 95% of vocal
cord paralysis cases, 83% of vocal fold atrophy cases, 75% of sulcus vergeture cases.

Conclusion: Laryngoscope autogenous fat, fascia injection in glottic insufficiency
treatment is safe, cheap and effective, especially in vocal cord paralysis treatment.
This technique can be applied in Vietnam. However, this requires sufficient
instruments and experienced surgeon.
Keywords: Autogenous fat, vocal cord, glottic insufficiency.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thanh quản là cơ quan phát âm, âm thanh giọng nói của con người chịu ảnh hưởng
trực tiếp bởi sinh lý phát âm của thanh quản, quan trọng nhất là sự khép mở của thanh
môn rung động “sóng niêm mạc” của dây thanh. Thanh môn bị hở khi phát âm sẽ gây
khàn tiếng thiều thào, rối loạn giọng nói.
Hở thanh môn có rất nhiều nguyên nhân, những nguyên nhân thường gặp nhất là liệt
dây thanh một bên tư thế trung gian hay đường ngoài, liệt cơ khép và căng dây thanh,
teo dây thanh và khuyết lõm niêm mạc dọc dây thanh (sulcus vergeture: S.VER). Có
nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị bệnh lý hở thanh môn như: Thyroplasty
type I, tiêm bơm vật liệu vào dây thanh qua nội soi. Tất cả các phương pháp đều mục
đích đẩy dây thanh vào đường giữa cùng phối hợp dây thanh bên đối diện làm cho
thanh môn được khép kín khi phát âm. Phương pháp thyroplasty type I cũng có hiệu
quả nhưng đòi hỏi chất liệu cấy (silastic- implant), vấn đề mở đường ngoài ảnh hưởng
thẩm mỹ ở bệnh nhân trẻ và không thể xác đinh được chính xác kích thước vị trí trước
phẫu thuật. Phương pháp bơm vật liệu ngoại lai vào dây thanh như Telflon, collagen
hay cấy silastic sẽ có những biến chứng tạo mô hạt do phản ứng miễn dịch dị ứng,
nhiễm trùng, thải ghép và nhất là khi bị sai lầm trong điều trị thì không sửa chữa
được, cộng với giá thành của các vật liệu trên rất đắt tiền. Tiêm vật liệu tự thân như
mỡ, cân vào dây thanh là an toàn và hiệu quả, rẻ tiền. Tiêm mỡ tự thân vào dây thanh
để điều trị liệt dây thanh một bên đầu tiên được báo cáo bởi Mikaelian năm 1991 (5).
Nhiều tác giả báo cáo kết quả rất tốt sau khi tiêm mỡ vào dây thanh. Tiêm mỡ tự thân
vào dây thanh cho kết qủa tức thì và ta có thể tiên lượng được kết quả điều trị tốt hơn
so với tiêm telflon và collagen ngoại lai. Tại khoa TMH bệnh viện Nhân Dân Gia
Định chúng tôi đã tiến hành bơm mõ, cân vào dây thanh điều trị hở thanh môn bắt
đầu từ năm 2006 và từ đó đến nay chúng tôi đã làm thường qui hơn. Mặc dù mở tự

thân là chất liệu cấy hiệu quả và được dùng để điều trị hở thanh môn trước đây ở trên
thế giới. Ở Việt Nam, có một số tác giả làm một vài bệnh nhân nhưng chưa có báo
cáo chính thức trên mẫu lớn và nghiên cứu một cách tỉ mỉ, theo dõi lâu dài, đó cũng là
lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu phương pháp này ở Việt Nam.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân bị khàn tiếng thều thào, hụt hơi khi phát âm đến khám tại phòng
khám Tai Mũi Họng bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Bệnh nhân được xác định
chẩn đoán bằng nội soi thanh quản ống mềm, cứng, soi hoạt nghiệm thanh quản có
ghi hình (Video-stroboscope) bị hở thanh môn do liệt dây thanh, teo dây thanh,
S.VER.
- Bệnh nhân được ghi âm giọng nói trước và sau mổ.
- Được đánh giá tình trạng chất lượng giọng nói qua bảng câu hỏi trước và sau mổ.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh lý hở thanh môn do khối u, do chấn thương, viêm và các bệnh lý
mạn tính nặng.
Phương tiện nghiên cứu
Bộ máy nội soi ống cứng, ống mềm (Karl-Storz; Olympus).
Máy nội soi hoạt nghiệm thanh quản (Stroboscopie).
Bộ máy phẫu thuật nội soi ống cứng gồm các ống nội soi (Karl-Storz) 0
o
, 30
o
, 70
o
,
120
o
đường kính 5mm (5.0) dài 24cm, kèm theo máy camera Video, máy in printer.
Phòng máy ghi âm.

Bộ soi treo thanh quản tự chế cải tiến.
Dụng cụ vi phẫu thanh quản: kéo; pine, súng bơm mỡ, bơm tiêm, kim tiêm mỡ và
dụng cụ xử lý mỡ và cân.
Phươn gpháp tiến hành
Kỹ thuật lấy mỡ, cân tự thân
Mỡ cân được lấy từ vùng bụng cạnh rốn, rạch da dài 1-2cm bóc tách lấy mỡ và cân
vùng dưới da bụng sau đó được xử lý và ly tâm để tạo thành chất dịch sệt, có tế bào
mỡ nguyên và sợi cân (collagen).
Kỹ thuật soi treo tiêm mỡ, cân vào dây thanh qua nội soi
Bệnh nhân được soi treo thanh quản bộc lộ dây thanh, và thanh môn qua ống nội soi
ống cứng quan sát trên màn hình Ti Vi nhìn rõ dây thanh được tiêm mỡ và thanh
môn.
Mỡ sau khi được xử lý cho vào bơm tiêm và kim tiêm mỡ, sau đó lắp vào súng
bơm mỡ, quan sát trên màn hình Ti Vi tiêm vào 1/3 ngoài, giữa và sau cơ giáp
phễu của dây thanh cần bơm. Tùy theo bệnh lý của dây thanh mà tiêm sâu và
lượng mỡ, cân bơm vào tùy đánh giá của phẫu thuật viên qua soi stroboscopie
trước phẫu thuật.
Bệnh nhân nằm một ngày hay xuất viện trong ngày, hạn chế nói một tuần.
Đánh giá hiệu quả điều trị
Bệnh nhân được đánh giá hiệu quả điều trị sau khi tái khám một tuần, một tháng, ba
tháng, sáu tháng để theo dõi bằng nội soi, stroboscopie, ghi âm giọng nói và đánh giá
chất lượng giọng nói của bệnh nhân qua trả lời các câu hỏi về sự cải thiện giọng nói
của mình.
Kết quả phân loại “tốt” là hài lòng cao với kết quả phẫu thuật; “cải thiện” là bệnh
nhân thấy tốt hơn so với trước phẫu thuật, “thất bại” là giọng nói vẫn như trước khi
mổ hoặc cải thiện < 50%. Theo các tác giả nước ngoài “thất bại” được xem như mỡ
bị hấp thu hoàn toàn hoặc bơm mỡ chưa đủ, chưa đúng kỹ thuật, “ cải thiện” và “tốt”
được diễn giải là mỡ sau khi bơm còn ở dây thanh, lượng mỡ bơm đủ. Chúng tôi xem
“cải thiện” và “tốt” chung một nhóm bệnh nhân thành công sau khi tiêm mỡ và cân
vào dây thanh.

KẾT QUẢ
Từ 12/2006 đến 10/2008 có 30 bệnh nhân (16 nam;14 nữ) tuổi từ 21- 61 (trung
bình:37), bao gồm:
- Liệt dây thanh một bên: 20 bệnh nhân (14 ca liệt (T), 6 ca liệt (P)).
- Teo dây thanh 2 bên : 6 bệnh nhân;
- Sulcus vergature(SVER): 4 bệnh nhân.
Nguyên nhân bệnh
Sau phẫu thuật ở vùng cổ, sọ não và ngực: 16 bệnh nhân (9 bệnh nhân sau mổ tuyến
giáp, 7 bệnh nhân mổ u thần kinh, u ở cổ, ngực, sọ não).
Không rõ nguyên nhân: 10 bệnh nhân.
Viêm dính niêm mạc và bẩm sinh: 4 bệnh nhân.
Kết quả sau mổ: (1-3 tháng)
Việc kiểm tra đánh giá hiệu quả sau mổ được xác định qua các dấu hiệu khách quan
và chủ quan của bệnh nhân. Đánh giá khách quan bằng nội soi, stroboscopie, ghi âm
giọng nói, ghi nhận độ khép kín của thanh môn, độ lớn của dây thanh và rung động
“sóng niêm mạc” của dây thanh so sánh trước mổ và sau mổ. Đánh giá chủ quan bằng
hỏi bệnh về đánh giá cải thiện giọng nói của bệnh nhân so sánh với trước và sau mổ.
Bảng 1: Kết quả theo dõi 1-3 tháng
Chẩn đóan Số BN
thất bại
Số BN
cải thiện

Số BN tốt

Li
ệt dây
thanh
1 5 14
Teo dây thanh


1 2 3
S.VER 1 1 2
Tổng số 3 (10%) 8 (26,6%)

19(63,4%)

Sau mổ từ 1 tháng đến dưới 3 tháng tỉ lệ thành công gồm cải thiện và tốt là 90%, thất
bại là 10%. Theo dõi thời gian dài hơn từ 3-6 tháng sau mỗ để đánh giá hiệu quả lâu
dài của phương pháp này trên từng lọai bệnh cho thấy hiệu quả còn thành công 86,6%
(Bảng 2). Có một bệnh nhân bị teo dây thanh, giọng nói lại bị rối loạn và gần giống
như trước khi mổ, kiểm tra lại dây thanh bơm mỡ còn lớn nhưng không đủ để khép
dây thanh kín khi phát âm.
Bảng 2: Kết quả theo dõi sau > 3-6 tháng
Chẩn đóan

Số BN
thất bại
Số BN
cải thiện
Số BN
tốt
Li
ệt dây
thanh
1 5 14
Teo dây
thanh
2 1 3
S.VER 1 1 2

Tổng số 4 (13,4%)

7 (23,3%)

19 (63,3%)

BÀN LUẬN
Tiêm mỡ vào dây thanh qua nội soi cho BN hở thanh môn là thủ thuật thành công cả
về mặt chủ quan và khách quan. Tính hiệu quả cao: dễ áp dụng, đáp ứng sinh học tốt,
chi phí thấp, rất ít có biến chứng so với Telflon, Silicon và Collagen, đã góp phần đưa
kỹ thuật này dùng phổ biến cho bệnh nhân hở thanh môn. Tuy nhiên ý kiến thống
nhất về kết quả lâu dài vẫn chưa được giải đáp.
Trong các báo cáo trước đây những bệnh nhân hở thanh môn được tiêm mỡ có kết
quả rất tốt. Shaw và cộng sự
(7)
đã điều trị 22 bệnh nhân (11 liệt dây thanh, 11 hở thanh
môn do nguyên nhân khác ). Các so sánh chủ quan và khách quan được thực hiện với
thời gian theo dõi trung bình 12 tháng cả 22 bệnh nhân đều cho kết quả tốt. Năm
2004, Hsiung và cộng sự
(4)
báo cáo kết quả cho 101 bệnh nhân hở thanh môn đạt tỉ lệ
thành công sau 1 tháng theo dõi là 95% (96/101) và sau 1 năm là 85,7%, trong đó
bệnh nhân bị liệt dây thanh là hiệu quả cao nhất và bền vững nhất. Theo tác giả trên
101 bệnh nhân không có biến chứng nào như khó thở, nhiễm trùng, phản ứng dị ứng
hay tử vong. Vì vậy theo tác giả tiêm mỡ được chọn là phương pháp điều trị hở thanh
môn. Vấn đề chính yếu là ta không thể tiên lượng được có bao nhiêu phần trăm mỡ bị
hấp thu sau đó.
Kết quả lý tưởng là bệnh nhân hài lòng với giọng nói của mình sau phẫu thuật. Sự
thành công hay thất bại của thủ thuật tiêm mỡ có liên quan mật thiết với kinh nghiệm
của phẩu thuật viên trong việc xử lý mỡ, kỹ thuật tiêm lượng mỡ vào dây thanh tùy

theo lọai bệnh. So với kết quả của chúng tôi trên 30 bệnh nhân theo dõi sau 1-3 tháng
có 20 bệnh nhân bị liệt dây thanh 1 bên kết quả thành công là 19/20 (95%), teo dây
thanh 5/6 (83,3%); S.VER 3/4 (75%). Chung cho 30 bệnh nhân thành công 27/30
(90%): 1 bệnh nhân bị liệt dây thanh thất bại là do kỹ thuật bơm mỡ chưa đủ và ở
bệnh nhân,mà chúng tôi mới làm 1 vài lần đầu trên bệnh nhân sau xạ trị vùng cổ, việc
soi treo khó khăn do không há được miệng lớn; 1 bệnh nhân bị teo dây thanh, thanh
môn bị hở quá rộng không thể bơm nhiều mỡ cùng một lúc 2 bên dây thanh sợ bệnh
nhân khó thở, bệnh nhân chờ một thời gian bơm thêm lần 2; 1 bệnh nhân bị S.VER
bơm mỡ không tách được dính niêm mạc vào cơ giáp phễu nên dây thanh không
phồng to được và rung “sóng niêm mạc” kém hơn. Qua các trường hợp thất bại, rút ra
một điều là kỹ thuật bơm mỡ và lượng mỡ bơm chưa đạt. Cũng như kết quả tiêm mỡ
của một số tác giả trên trên thế giới, nhóm thành công nhất là bệnh nhân bị liệt dây
thanh, kém nhất là nhóm S.VER.
Theo tác giả thế giới cũng như kinh nghiệm của chúng tôi khi tiêm mỡ, cân vào cơ
giáp phễu cần tiêm nhiều hơn một chút để bù lại lượng mỡ có thể bị hấp thu (chú ý
không quá nhiều sẽ làm hẹp thanh môn gây khó thở) do đó mỡ dư này sẽ đi vào
khỏang Reinke tạo ra hiệu quả giống như tiêm mỡ vào khoang này (giống như của
Salatoff
(6)
) làm mềm sẹo dây thanh. Vì vậy dù mỡ bị hấp thu nhưng vẫn còn một ít
mỡ ở trong lớp lamina propria trên cùng làm cho dây thanh vẫn có được tính mềm
mại và đàn hồi. Có những bằng chứng ghi nhận rằng mỡ và cân được tiêm vào cơ
giáp phễu tồn tại lâu dài trên vật thí nghiệm và người; Theo báo cáo trước đây của
một số tác giả trên thế giới
(7)
. Những bệnh nhân liệt dây thanh khi theo dõi lâu dài tỉ
lệ thành công không hằng định khỏang 75,8% (từ 58-100%). Theo tác giả giải thích
rằng thứ nhất dựa vào tỉ lệ hấp thu mỡ vùng đầu mặt cổ thay đổi từ 20-90% nên khó
xác định hấp thu mỡ ở trong dây thanh, ở bệnh nhân không có teo cơ tiến triển thì
lượng mỡ hấp thu rất ít và khi trương lực cơ còn một ít và với độ lớn của dây thanh

được bơm tiêm mỡ chất lượng giọng nói được tốt duy trì lâu dài. Nhưng điều không
thể phủ nhận trong tất cả các báo cáo trước đây và nhất là một báo cáo của Hsiung và
cộng sự
(4)
với số mẫu lớn 101 bệnh nhân thì kết quả cải thiện giọng nói cho bệnh nhân
bị hở thanh môn và nhất là do liệt dây thanh một bên hiệu quả rất cao và duy trì được
lâu dài về mặt đánh giá chủ quan của bệnh nhân cũng như khách quan qua các khám
lâm sàng.
KẾT LUẬN
Tiêm mỡ và cân tự thân vào dây thanh điều trị hở thanh môn phục hồi giọng nói là
phương pháp an toàn, hiệu quả và dễ thực hiện. Nghiên cứu cho ta thấy kết quả bơm
mỡ và cân tự thân hiệu quả cao nhất là bệnh nhân bị liệt dây thanh một bên tư thế
trung gian, đường ngoài, hiệu quả thấp ở bệnh nhân S.VER. Kết quả điều trị phụ
thuộc nhiều yếu tố trong đó bao gồm chẩn đoán bệnh, kinh nghiệm của phẫu thuật
viên trong cách xử lý và kỹ thuật bơm lượng mỡ vào dây thanh. Đây là phương pháp
có thể làm phổ biến thường qui để điều trị hở thanh môn phục hồi giọng nói cho bệnh
nhân áp dụng ở bất kỳ cơ sở nào có điều kiện trang thiết bị và phẫu thuật viên chuyên
sâu có kinh nghiệm với vi phẫu thanh quản.