CÁC YẾU TỐ CHẨN ĐOÁN LẦM VIÊM RUỘT THỪA


TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định các yếu tố có thể góp phần trong chẩn đoán lầm viêm ruột
thừa.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu người bệnh nhập
viện, được chẩn đoán viêm ruột thừa, được mổ tại bệnh viện Nhân dân Gia định
(NDGĐ) trong năm 2008, nhưng kết quả giải phẫu bệnh không phải viêm ruột
thừa
Kết quả: Trong thời gian 1 năm, có 59 trường hợp chẩn đoán lầm viêm ruột thừa,
đa số nguyên nhân chẩn đoán lầm là không có thương tổn đặc hiệu. Chúng tôi
phân tích tất cả các yếu tố thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và hình
ảnh học.
Kết luận: Các yếu tố góp phần vào chẩn đoán lầm này là chú ý nhiều vào mức độ
đau mà không xem xét đến thời gian đau, quan tâm đến sự hiện diện của sốt nhưng
không khai thác kỹ thứ tự xuất hiện triệu chứng đau và sốt, khám phụ khoa chưa
hiệu quả, phân tích chưa hết các kết quả nước tiểu và máu.
Từ khóa: Chẩn đoán lầm viêm ruột thừa cấp
ABSTRACT
Objectives: To determine factors that contributed to misdiagnosis of acute
appendicitis.
Patients and method: Cross sectional, descriptive, prespective study. Patients
were diagnosed acute appendicitis and were operated on 2008 but the results of
pathology were not suitable of appendicitis.
Results: In 1 year, there were 59 cases misdiagnosed in acute appendicitis, the
majority of causes was no significant lesion. We analysed all of factors in clinical
examination, paraclinic and imaging test.
Conclusion: Attention to the level of the pain more than its duration and the
present of fever more than the time of its appear; the problem of gynecologist and
results of the blood and urine test.

ĐẶT VẤN ĐỀ
VIÊM RUỘT THỪA (VRT) là cấp cứu thường gặp nhất tại các bệnh viện trong và
ngoài nước. Tại bệnh viện NDGĐ, mỗi ngày có khoảng 8- 10 trường hợp phải mổ vì
VRT. Bên cạnh các trường hợp được chẩn đoán đúng, vẫn có một số trường hợp
được mổ vì không loại trừ viêm ruột thừa, tức là chẩn đoán trước mổ không chắc
lắm. Tâm lý chung của các bác sĩ thường là sợ bỏ sót VRT vì các diễn tiến xấu của nó
như áp xe hay viêm phúc mạc ruột thừa. Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp không phải
lúc nào cũng dễ dàng. Bằng chứng là tỷ lệ cắt ruột thừa “âm tính” cao ở nhiều trung
tâm. Thông thường những cuộc mổ không cần thiết lại liên quan đến nhiều biến
chứng trầm trọng. Nhiều nghiên cứu cho thấy đầu tiên cần xem xét kỹ những chẩn
đoán lâm sàng và các xét nghiệm cùng với siêu âm, đặc biệt cần cẩn thận hơn ở
những trường hợp mơ hồ, nhất là ở phụ nữ tuổi sinh đẻ và người lớn tuổi. Tuy nhiên,
nguy cơ sai lầm này xảy ra tương đương ở người bệnh nam và nữ
(Error! Reference source
not found.)
. Điều đáng nói là các cuộc mổ trắng như thế này ngày tăng lên đáng kể và
lại được chấp nhận như một việc không thể tránh được nhằm mổ sớm để ngăn
chặn thủng ruột thừa
(Error! Reference source not found.)
. Qua thực hành lâm sàng, chúng tôi
nhận thấy còn có nhiều nguyên nhân khác khiến chúng ta có thể bị đánh lừa khi
chẩn đoán VRT. Chúng tôi muốn tổng kết lại các nguyên nhân này và phân tích
các yếu tố có liên quan đến việc chẩn đoán lầm VRT nhằm rút ra những bài học
kinh nghiệm.
Mục tiêu nghiên cứu
Tổng quát
Khảo sát các yếu tố có thể gây chẩn đoán lầm viêm ruột thừa.
Cụ thể
Xác định ti lệ các nguyên nhân chẩn đoán lầm VRT.
Xác định khác biệt nguyên nhân chẩn đoán lầm VRT ở các nhóm bệnh nam và nữ, nữ

trong và ngoài độ tuổi sanh đẻ.
Phân tích các yếu tố dẫn đến việc chẩn đoán lầm VRT.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Bệnh nhân được phẫu thuật vì chẩn đoán VRT nhưng nhận định trong mổ và kết quả
giải phẫu bệnh sau mổ không phải VRT.
Thời gian
Năm 2008.
Địa điểm
Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Phương pháp
Báo cáo tiền cứu hàng loạt ca
Trong nghiên cứu của chúng tôi, gọi là “chẩn đoán lầm VRT” khi chẩn đoán trước
mổ là VRT nhưng chẩn đoán trong mổ và hay giải phẫu bệnh sau mổ không phải
VRT.
Bệnh lý phụ khoa bao gồm: viêm tử cung phần phụ, xuất huyết giữa kỳ kinh, kinh
trào ngược vào khoang phúc mạc, nang nước vòi trứng. Độ tuổi sinh đẻ l từ 16 tuổi
đến 45.
Tiêu chuẩn vàng
Kết quả giải phẫu bệnh là ruột thừa viêm cấp lớp thanh mạc (VRT thứ phát) hay
không tổn thương bệnh lý.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong thời gian 1 năm, tổng cộng bệnh viện NDGĐ có 2428 trường hợp mổ VRT,
trong đó có 59 trường hợp bị chẩn đoán lầm với những bệnh lý khác, chiếm 2,45%.
Tỷ lệ này khá thấp so với các nghiên cứu khác là 15%- 20%
(Error! Reference source not found.)
.
Trong số 59 trường hợp này, có 20 nam và 39 nữ, tỷ số là # ½. Số phụ nữ trong độ
tuổi sanh đẻ là 77% (30 trường hợp).
Các bệnh bị chẩn đoán lầm VRT cấp ở 2 nhóm nam và nữ là:

Bảng 1: Các loại bệnh gây chẩn đoán nhầm chung và theo giới
Nam Nữ Tổng
cộng
Bệnh lí phụ khoa

0 14
(35,9%)
14
(23,73%)

Không thương
tổn đặc hiệu
10
(50%)

19
(48,7%)
29
(49,2%)
B
ệnh lí bờm mỡ
và túi thừa
3 2 5 (8,4%)
Bệnh lí ru
ột non
hay ruột già
2 2 4
Thủng dạ dày 1 0 1
Viêm mạc nối lớn


1 1 2
Viêm thành bụng

0 1 1
Viêm sau phúc
mạc
1 0 1
Ru
ột xoay bất
toàn
1 0 1
Viêm h
ạch mạc
treo
1 0 1
Tổng cộng 20 39 59
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chẩn đoán lầm viêm ruột thừa nhiều nhất lại là
những trường hợp thực sự không có sang thương đặc hiệu trong khoang phúc mạc.
Điều này cho thấy ở phụ nữ, bệnh lý phụ khoa không phải là bệnh lý có thể gây nhầm
lẫn nhiều nhất với viêm ruột thừa. Ở cả 2 giới, cơn đau của người bệnh chỉ là chủ
quan và không tìm được nguồn gốc. Và điều quan trọng là hầu hết các trường hợp
đều không được khai thác đầy đủ chi tiết các đặc tính của cơn đau. Qua bảng 3, ta
thấy gần 45% các trường hợp thời gian đau bụng hơn 1 ngày vẫn được chẩn đoán
VRT. Cũng qua những số liệu này ta thấy rằng bất kỳ bệnh lý hay bất thường nào
cũng có thể gây lầm lẫn với viêm ruột thừa.
Trong khi đó ở 2 độ tuổi của giới nữ chúng tôi nhận thấy: Các bệnh bị chẩn đoán lầm
ở 2 nhóm trong và ngoài độ tuổi sinh đẻ:
Bảng 2: Các loại bệnh lý gây chẩn đoán nhầm theo độ tuổi ở nữ:

N

ữ trong
tu
ổi sanh
đẻ
Nữ ngo
ài
tu
ổi sanh
đẻ
T
ổng
cộng

B
ệnh lý phụ
khoa
12(40%) 2(22,2%) 14
Không thương
tổn đặc hiệu
16(53,3%)

3(33,3%) 19
B
ệnh lý bờm mỡ
và túi thừa
0 2 2
B
ệnh lý ruột non
hay ruột già
1 1 2

Viêm m
ạc nối
lớn
0 1 1
Viêm thành bụng

1 0 1
Tổng cộng 30 9 39
Ở nhóm phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ thì bệnh lý phụ khoa vẫn gây sai lầm nhiều hơn
ở nhóm ngoài độ tuổi sinh đẻ như chúng ta vẫn thường thấy. Ơ người nữ trẻ thì
thường không gặp các bệnh lý của phúc mạc như: viêm bờm mỡ, viêm mạc nối lớn.
Tuy nhiên số liệu của chúng tôi còn ít để so sánh giữa 2 nhóm tuổi và đưa ra kết luận.
Trong khi, tỷ lệ có khám phụ khoa trước mổ là 53,3% ở người nữ trong độ tuổi sinh
đẻ thì tỷ lệ này ở nhóm ngoài độ tuổi sinh đẻ là 11,1%. Tổng cộng có 22 trường hợp
giới nữ (56,4%) không được khám phụ khoa trước. Có 71,4% các trường hợp có
khám phụ khoa trước mà không phát hiện ra bệnh liên quan, dù vậy nhóm này vẫn
được mổ vì không loại được viêm ruột thừa. Con số này khiến chúng ta sẽ phải xem
xét lại vấn đề khám phụ khoa: người có trách nhiệm và chuyên môn.
Sau đây là các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ theo chẩn đoán:
Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ:
Đăc điểm VRT

Chưa
loại
VRT

VPM
hay
áp xe
RT

Tổng
cộng

Dư
ới 12
giờ
8 0 0 8
Th
ời gian
đau
12g-24g

21 0 0 21
Hơn
24g
26
(44
%)
1 3 30
Có sốt 27 1 2 30
Sốt
Không
sốt
28 0 1 29
Dưới
10000
21 0 0 21
10000-
15000
25 1 2 28

B
ạch cầu
máu
(BC/mm
3
)

Trên
15000
9 0 1 10
Có hình
ảnh
VRT
14 0 2 16
(27%)

Không 40 1 0 41
Siêu âm
Dấu
hiệu
1 0 1 2
khác
Triệu chứng đầu tiên của tất cả các người bệnh trong nghiên cứu là đau bụng, chỉ có
1 trường hợp là sốt, 50,8% các trường hợp đau bụng hơn 1 ngày, tối đa là 12 ngày và
ít nhất là 3 giờ. Tuy vậy, lại có đến 93,2% các trường hợp chẩn đoán trước mổ là
viêm ruột thừa cấp, 5,1% là viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa. 44,1% các trường
hợp đau bụng hơn 1 ngày, được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Đây là một vấn đề cần
xem lại, chúng ta đã không để ý đến thời gian khi chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, đã
không khai thác cẩn thận đặc tính cơn đau và đã quá chủ quan. Có 35,6% trường hợp
này có thời gian đau bụng từ 12 giờ đến 24 giờ. Đây là thời gian của viêm ruột thừa

cấp nhưng chẩn đoán lại không đúng, có thể chưa khai thác hết dấu hiệu này. Về vị trí
đau bụng: có 86,4% đau chủ yếu ở hố chậu phải; 3,4% đau hạ vị và hố chậu phải.
Cơn đau đa số là đau âm ỉ; 54,2% có phản ứng bụng: đề kháng hay phản ứng dội;
45,8% còn lại chỉ ấn đau khu trú. Từng có những nghiên cứu cho thấy rằng các cuộc
mổ trắng ở người bệnh nghi ngờ viêm ruột thừa thường liên quan đến những sai lầm
mang tính hệ thống trong chẩn đoán lâm sàng vì quá dựa vào yếu tố đau và phản ứng
bụng mà không để ý đến thời gian kéo dài cơn đau và các dấu hiệu viêm khách
quan
(Error! Reference source not found.)
. Nghiên cứu của chúng tôi cũng rút ra được kết luận
rằng: người bác sĩ lâm sàng đã quá chú trọng đến mức độ đau bụng và tình trạng bụng
mà không quan tâm đến thời điểm cơn đau bắt đầu.
Trong các triệu chứng đi kèm, có 45,8% có sốt. Trong số này, có 22% sốt hơn 1 ngày,
và các trường hợp này đều không khai thác được chính xác sốt xuất hiện trước cơn
đau hay xuất hiện sau. Điều này quan trọng vì trong VRT cơn đau xuất hiện trước sốt.
Như vậy, đối triệu chứng đi kèm quan trọng nhất này, chúng ta chỉ nhắc đến sự hiện
diện của nó hay không chưa đủ, cần để tâm đến thứ tự xuất hiện triệu chứng.
Có 64,4% các trường hợp có bạch cầu trong máu tăng cao trên 10000/mm
3
.
Trên lý
thuyết, trong viêm ruột thừa số lượng bạch cầu máu tăng từ 8000-10000/mm
3
. Người
bác sĩ đã không phân tích đầy đủ các giá trị này khi đưa ra quyết định cuối cùng.
Trong các chẩn đoán sau cùng, không có trường hợp nào là nhiễm trùng tiểu. Kết quả
tổng kết cho thấy có tới 72,9% không làm tổng phân tích nuớc tiểu trước mổ và chỉ có
27,1% có làm xét nghiệm này, và đã có 11,9% (7) trường hợp cho kết quả có bạch
cầu hay nitrit trong nước tiểu. Các trường hợp này đã không được chú ý để tổng hợp
chung với các yếu tố khác khi đưa ra chẩn đoán. Theo y văn, gần 33% phụ nữ thường

bị chẩn đoán lầm viêm ruột thừa với các bệnh lý vùng chậu, dạ dày ruột và nhiễm
trùng hệ niệu
(Error! Bookmark not defined.)
. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có
nguyên nhân nguồn gốc từ hệ tiết niệu. Tuy nhiên, trong các trường hợp không có
thương tổn đặc hiệu, có 3 trường hợp bạch cầu trong nước tiểu dương tính (chiếm
42,9% các trường hợp có làm tổng phân tích nước tiểu). Có thể nghĩ những trường
hợp này là nhiễm trùng đường niệu, mặc dù chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, mà biểu
hiện trên lâm sàng là cơn đau quặn thận mà bác sĩ lâm sàng đã không phân biệt được
cơn đau của đau quặn thận hay viêm đường tiểu dưới với đau của VRT chăng? (ở đây
chúng tôi không đặt vấn đề chẩn đoán nhiễm trùng tiểu theo tiêu chuẩn vì biểu hiện
này gần như là duy nhất để giải thích tình trạng bệnh của bệnh nhân).
Trên kết quả siêu âm, chỉ có 27,1% có hình ảnh của VRT, 69,5% không có hình ảnh
VRT. Trong số các trường hợp có siêu âm với hình ảnh của VRT thì 25% là bệnh lý
phụ khoa, 25% bệnh lý bờm mỡ và túi thừa, 31,3% là không có thương tổn đặc hiệu,
còn lại là thủng dạ dày, viêm mạc nối lớn và viêm thành bụng. Tuy không phải chẩn
đoán VRT dựa vào siêu âm, nhưng cũng cần kết hợp với lâm sàng để quyết định chẩn
đoán. Các dấu hiệu chuyên biệt cho siêu âm trong viêm ruột thừa là dấu hình bia, tụ
dịch, sỏi phân hay thành dày hoặc ấn không xẹp, tụ dịch ở túi cùng Douglas. Theo
nhiều nghiên cứu thì giá trị của siêu âm trong viêm ruột thừa rất khác nhau: một số
nghiên cứu cho thấy độ nhạy của siêu âm là 55% và độ chuyên biệt là 95%, giá trị
tiên đoán dương là 81%, giá trị tiên đoán âm là 85%
(2)
. Nhưng một nghiên cứu gộp
khác cho thấy độ nhạy trung bình là 90% và độ chuyên biệt là 100%
(4)
. Như vậy, siêu
âm không cho chúng ta chẩn đoán viêm ruột thừa nhưng cũng đừng qúa chủ quan mà
bỏ qua khi đánh giá tổng thể người bệnh. Thực sự, tổng kết này cho thấy chúng ta đã
không quá dựa vào chẩn đoán siêu âm.

Các kỹ thuật chẩn đoán mới với nhiều hứa hẹn như siêu âm, chụp cắt lớp đã không
đạt được sự mong đợi rộng rãi. Ở hầu hết các trung tâm và bệnh viện, chẩn đoán viêm
ruột thừa chủ yếu dựa vào lâm sàng. Chẩn đoán này dựa trên khai thác bệnh sử cơn
đau, dấu hiệu bụng và dấu hiệu của đáp ứng viêm toàn thân. Trong nghiên cứu này,
chúng tôi đánh giá ảnh hưởng của các nguồn thông tin này đến việc quyết định mổ
viêm ruột thừa. Qua đây cho thấy chúng ta bị ảnh hưởng quá nhiều của sự phóng đại
của người bệnh, và xem nhẹ các kết quả cận lâm sàng. Hậu quả là các cuộc mổ trắng
thường ở người bệnh biểu hiện đau và dấu hiệu bụng mà dấu hiệu viêm toàn thân
không có. Vì thế mà trong chẩn đoán nên quan tâm nhiều hơn đến các kết quả xét
nghiệm, điều này thì ngược lại với các điều mà sách giáo khoa đã hướng dẫn
(5)
.
Kết quả giải phẫu bệnh lý theo chẩn đoán trước mổ:
Bảng 4: Chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh:
Viêm
ruột
thừa
cấp
Chưa
loại
viêm
ruột
thừa
Viêm
phúc
m
ạc hay
áp xe
ruột
thừa

Tổng
cộng
Ru
ột thừa
viêm c
ấp
l
ớp thanh
mạc
16 1 2 19
(32.2%)

Ru
ột thừa
bình thường

39 0 1 40
(67.8%)

Tổng cộng 55 1 3 59
Trong 59 trường hợp, có 67,8% (40 trường hợp) có kết quả giải phẫu bệnh là ruột
thừa bình thường. Trong đó 32,2% có kết quả giải phẫu bệnh ruột thừa viêm cấp lớp
thanh mạc, có 84% trước mổ được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và 10,5% là viêm
phúc mạc hay áp xe ruột thừa. Trong 40 trường hợp ruột thừa bình thường, có 23
trường hợp (57,5%) là không tìm được thương tổn thực sự đặc hiệu trong lúc mổ.
KẾT LUẬN
Viêm ruột thừa cấp với tỷ lệ chẩn đoán lần hiện nay của chúng tôi tạm gọi là chấp
nhận được với tỷ lệ 2,3%. Nguyên nhân gây chẩn đoán lầm nhiều nhất lại là không có
sang thương thực sự trong lúc mổ. Nguyên nhân giữa nam và nữ cũng tương tự
nhau, giữa nữ trong và ngoài độ tuổi sinh đẻ thì cũng giống nhau nhưng tỷ lệ bệnh

lý phụ khoa ở nhóm nữ trong độ tuổi sinh đẻ thì cao hơn nhóm còn lại. Các yếu tố
góp phần vào chẩn đoán lầm này là chú ý nhiều vào mức độ đau mà không xem
xét đến thời gian đau, quan tâm đến sự hiện diện của sốt nhưng không khai thác kỹ
thứ tự xuất hiện triệu chứng đau và sốt, khám phụ khoa chưa hiệu quả, chưa phân
tích hết các kết quả nước tiểu và máu.