MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT KHÂU ĐÓNG
HỌNG KIỂU TÚI TRÊN BỆNH NHÂN CẮT THANH QUẢN TOÀN
PHẦN

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Khâu đóng họng là bước quan trọng trong kỹ thuật cắt thanh quản
toàn phần và có ảnh hưởng lên một số biến chứng sau mổ.
Mục tiêu và phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu 51 trường hợp bệnh nhân
được cắt thanh quản toàn phần tại khoa Tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy từ
1/8/2007 đến 30/9/2008 để khảo sát một số biến chứng sau mổ.
Kết quả và bàn luận: Tỉ lệ chảy máu sau mổ là 11,7%, tỉ lệ nhiễm trùng vết
mổ là 11,7%, tỉ lệ dò họng ra da là 9,8%. Chúng tôi không tìm thấy tương quan
có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố giới, tuổi, vị trí u giai đọan, MQ trước mổ,
kiểu đóng họng và biến chứng dò họng ra da. Tỉ lệ dò họng khi đóng họng bằng
chỉ PDS và Vicryl ít hơn khi dùng chỉ Monocryl.
Kết luận: Để giảm biến chứng chảy máu sau mổ cần nuôi ăn đầy đủ năng
lượng qua Tube Levine và đường tĩnh mạch. Việc sử dụng kháng sinh
Cephalosporin thế hệ 3 làm giảm nhiễm trùng vết mổ. Để làm giảm biến chứng
dò họng ra da, khi khối u chưa ăn vào hạ họng, còn đủ niêm mạc để khâu đóng
họng, nên đóng họng theo kiểu túi và sử dụng chỉ PDS hoặc Vicryl.
ABSTRACT
RESULTS OF THE PHARYNGOTOMY CLOSURE TECHNIQUE USING
CIRCULAR SUTURES IN TOTAL LARYNGECTLOMY
Nguyen Thanh Tung, Võ Hieu Binh, Lam Huyen Tran
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 161 – 164
Background: Pharyngotomy closure is an important stage in total
laryngectomy surgery because it influences post-operative complications.
Objective and method: From August 2007 to September 2008, we performed
a prespective study on 51 total laryngectomies at ENT department in Cho Ray
Hospital. Of these 51 cases, we performed pharyn gotomy closure technique
using circular sutures and observed post-op complications in order to evaluate

this technique.
Result and discussion: The post-operative hemorrhagic, infectious and
pharyngocutaneous rate is 11.7%, 11.7% and 9.8% respectively There was no
statistically significant association between age, sex, tumor site, cancer stage,
preoperature trachetmy or pharyngotomy closure fashion and
pharyngocutaneous fistula. The fistula rate when using PDS or Vicryl suture is
also lower than when using Monocryl.
Conclusion: To lower post-operative hemorrhagic rate, we recommend
feeding through nasogastric tube and intravenous infusion. Using the third-
generation Cephalosporine antibiotics helps reduce infection. We also
recommend using circular fashion and PDS or Vicryl suture in pharyngeal
closure to prevent pharyngocutaneous fistula rate,.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thanh quản là một loại ung thư phổ biến trong chuyên khoa Tai Mũi
Họng. Ở Việt Nam, ung thư thanh quản đứng hàng thứ 3 và chiếm tỉ lệ 7-
10% trong các ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trên và đứng hàng thứ 9
(3%) trong các ung thư toàn thân
(Error! Reference source not found.)
. Đa số bệnh nhân
đến khám khi bệnh đã tiến triển lan rộng nên tỉ lệ phẫu thuật cắt thanh quản
toàn phần ở nước ta còn cao. Đây là một phẫu thuật lớn, có thể gặp nhiều
biến chứng như chảy máu sau mổ, dò họng ra da, nhiễm trùng tại chỗ. Có
nhiều cách có thể làm giảm các biến chứng này, trong đó kỹ thuật khâu đóng
họng là bước quan trọng. Có nhiều phương pháp khâu đóng họng như đóng
họng kiểu T, kiểu Y, kiểu dọc, kiểu ngang, kiểu túi và có nhiều loại chỉ để
đóng họng như Vicryl, Monocryl, PDS. Trong đó phương pháp đóng họng
kiểu túi có ưu điểm là thời gian khâu đóng họng nhanh, cách làm đơn giản, ít
biến chứng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để khảo sát một số
biến chứng sau mổ nhằm góp phần nhận xét hiệu quả của kỹ thuật khâu
đóng họng này.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư
thanh quản được cắt thanh quản toàn phần tại bệnh viện Chợ Rẫy từ
01/08/2007 đến 30/09/2008.
Khảo sát kết quả của kỹ thuật đóng họng kiểu túi qua các biến chứng sớm và
muộn trên bệnh nhân ung thư thanh quản được cắt thanh quản toàn phần tại
bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/08/2007 đến 30/09/2008.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư thanh quản không kèm
theo ung thư hạ họng và có chỉ định cắt thanh quản toàn phần trong khoảng
thời gian từ 1/8/2007 đến 30/9/2008.
Phương pháp thực hiện
Nghiên cứu tiền cứu mô tả các trường hợp bệnh.
Tiếp cận các bệnh nhân nhập vào khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ
01/08/2007 đến 30/09/2008 và ghi nhận các yếu tố: tên, tuổi, giới, nghề
nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc, bệnh sử, triệu chứng cơ năng và thực
thể tại thời điểm khám.
Thực hiện một số cận lâm sàng: nội soi thanh khí quản và sinh thiết u, X quang
ngực, CT scan cổ đánh giá xâm lấn sụn, khoang trước thanh thiệt.
Phương pháp phẫu thuật: Cắt thanh quản toàn phần + nạo hạch chức năng:
- Rạch da hình chữ U
- Nạo hạch chức năng
- Cắt cơ trên móng và dưới móng và cắt eo tuyến giáp
- Cắt thanh quản từ dưới lên trên
- Đóng họng kiểu túi hoặc kiểu T bằng Vicryl 3.0, Monocryl hoặc PDS.
- Tạo lổ mở khí quản ra da vĩnh viễn
Chăm sóc và theo dõi hậu phẫu
- Ghi nhận dấu hiệu sinh tồn, lượng dịch xuất nhập, hoạt động của ống dẫn lưu,
tình trạng vạt da. Thay ống dẫn lưu, thay băng vết mổ hàng ngày.

- Cho ăn qua sonde khi có nhu động ruột.
- Rút ống dẫn lưu khi lượng dịch <25 ml/ ngày.
- Cho ăn qua đường miệng 10 ngày sau mổ.
- Theo dõi tụ máu, nhiễm trùng, dò họng ra da.
Hẹn bệnh nhân tái khám hai tuần sau xuất viện. Nếu bệnh nhân không tái khám
sẽ gọi điện thoại để hỏi tình hình bệnh.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Một số yếu tố dịch tễ học
Nam giới chiếm tỉ lệ 98%. Tuổi mắc bệnh trung bình là 57,8 ± 10,8, tương tự
với một số tác giả khác
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
. Có 1 bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 37 tuổi và cũng là bệnh
nhân nữ duy nhất.
Đa số bệnh nhân đến từ miền Tây (60,8%), kế đến là bệnh nhân ở Tp Hồ Chí
Minh (13,7%). Có 2 bệnh nhân đến từ Campuchia (3,9%).
Đa số bệnh nhân làm nông (23%). Hút thuốc lá chiếm 85% và uống rượu
chiếm 31%.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Khàn tiếng đơn thuần là triệu chứng thường gặp nhất (45,1%), kế đến là triệu
chứng khó thở (43,2%). Trong đó khàn tiếng là triệu chứng luôn gặp ở tất cả
các trường hợp, tương tự với nghiên cứu của tác giả Daniel Brasnu
(Error! Reference
source not found.)
. Vì chúng tôi chỉ khảo sát những trường hợp ung thư thanh quản
đơn thuần nên triệu chứng nuốt đau rất ít.
Đa số bệnh nhân đến khám bệnh sau khi có triệu chứng từ 7 đến 12 tháng. Giai
đoạn T3 chiếm tỉ lệ cao nhất (55%), tiếp theo là T4 (29%). Do dân số nghiên
cứu của chúng tôi là các bệnh nhân có chỉ định cắt thanh quản toàn phần nên đa
số ở giai đoạn T3. Ung thư thanh môn cũng chiếm đa số (66,6%). Kết quả này

tương tự với tác giả Dedivitis
(Error! Reference source not found.)

Carcinoma tế bào gai thanh quản biệt hoá cao chiếm tỉ lệ cao nhất (71%), tương
tự với một số tác giả khác
(3,Error! Reference source not found.)
.
Biến chứng chảy máu sau mổ:
Có 6 trường hợp chảy máu sau mổ (11,7%) do chảy máu lan tỏa ở vạt da (4
trường hợp), chảy máu động mạch thanh quản trên bên phải (1 trường hợp) và
động mạch giáp trên bên phải (1 trường hợp). Tất cả 6 trường hợp đều được
đưa vào phòng mổ thám sát và khâu cầm máu.
Theo J. Herranz, chảy máu sau mổ là biến chứng thường gặp thứ 3, chiếm
2,3%, do bệnh nội khoa kèm theo và tình trạng dinh dưỡng kém
(Error! Reference
source not found.)
.
Trong 6 trường hợp chảy máu sau mổ có 1 trường hợp bị tăng huyết áp đang
điều trị. Huyết áp dao động có thể là yếu tố làm dễ chảy máu sau mổ. Ngoài ra
bệnh nhân cần được nuôi ăn đầy đủ năng lượng, có thể hội chẩn chuyên khoa
dinh dưỡng để có chế độ nuôi ăn qua đường tĩnh mạch và qua Tube Levine.
Biến chứng nhiễm trùng sau mổ:
Có 6 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (11,7%), tương tự với nghiên cứu của S.
Schwartz và cộng sự
(Error! Reference source not found.)
. 6 trường hợp này sưng đau, đỏ
và chảy mủ đục ở gần lỗ mở khí quản. Có 2 bệnh nhân sốt 38,
o
C, một bệnh
nhân có bạch cầu lên đến 20000 và một bệnh nhân có bạch cầu 12000.

Theo một số tác giả, nguyên nhân thường gặp là tụ cầu kháng Methicillin
(Error!
Reference source not found.)
, xạ trị trước mổ, bệnh đái tháo đường kèm theo, tình trạng
Albumin niệu trước mổ thấp
(Error! Reference source not found.)
, tình trạng vệ sinh tại
phòng mổ lúc phẫu thuật
(Error! Reference source not found.)
. 6 trường hợp nhiễm trùng
vết mổ không có ghi nhận vi khuẩn gây bệnh và được điều trị nội khoa bằng
kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với Metronidazol và Gentamycin.
Sau 1 tuần điều trị thì tình trạng nhiễm trùng vết mổ cải thiện tốt.
Biến chứng dò họng ra da và vai trò của kỹ thuật đóng họng
- Tỉ lệ dò họng là 9,8%, tương tự Andrea L. Cavalot và cộng sự. Tỉ lệ này thay
đổi ở các tác giả, như Hier và cộng sự là 19%, Horgan và Dedo là 11,4%
(Error!
Reference source not found.)
. Có 5 trường hợp dò họng, trong đó có 2 trường hợp chảy
mủ đục gần lỗ mở khí quản và phát triển thành dò họng ra da vào ngày hậu
phẫu thứ 7, 3 trường hợp xuất hiện dò nước bọt ra da vào ngày hậu phẫu thứ
10. Như vậy có 2/5 (40%) trường hợp nhiễm trùng vết mổ phát triển thành dò
họng, tương tự nghiên cứu của M. Javed Aslam và cộng sự
(Error! Reference source not
found.)
.
Chúng tôi chẩn đoán dò họng ra da dựa vào lâm sàng: sưng phù vạt da, đỏ vùng
cổ, dò nước bọt ra da và một số trường hợp có soi thực quản. Những phương
pháp chẩn đoán khác gồm chụp thực quản cản quang uống barium, đo nồng độ
amylase tại vết thương

(Error! Reference source not found.)
.
Chúng tôi dùng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với Metronidazol
và Gentamycin, chăm sóc vết thương 2 lần/ngày, hội chẩn chuyên khoa dinh
dưỡng để nuôi ăn qua đường tĩnh mạch và Tube Levine. Sau đó lỗ dò tự lành,
không cần phẫu thuật. Một số tác giả khác cũng đồng ý việc điều trị bảo tồn khi
xuất hiện dò họng
(Error! Reference source not found.)
.
- Chúng tôi không tìm thấy mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố
giới tính, tuổi, vị trí u, giai đoạn T, mở khí quản trước mổ với biến chứng dò
họng ra da (p>0,05) (bảng 1).
- Không có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa kiểu đóng họng và biến
chứng dò họng ra da (Bảng 1). Kết luận này tương tự với một số tác giả khác.
Theo Shah et al, chỗ yếu nhất là chỗ chạc ba nên khâu đóng họng kiểu chữ T và
chữ Y dễ gây dò họng ra da. Tác giả Dedivitis R.A cũng kết luận tương tự và
đề nghị sử dụng cái dập ghim (stapler) để khâu thêm vào 3 vị trí yếu ở chạc
ba
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
- Về vật liệu đóng họng, tỉ lệ dò họng khi đóng họng bằng chỉ PDS và Vicryl
ít hơn khi dùng chỉ Monocryl. Điều này có thể do chỉ Monocryl là chỉ đơn
sợi và lực kéo tại mối chỉ sau 14 ngày chỉ còn 20-30% so với lúc phẫu
thuật
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
- Sau mổ 1 tháng, chúng tôi soi thực quản cho 18 bệnh nhân và gọi điện thoại
cho những bệnh nhân còn lại, không có bệnh nhân nào chảy nước bọt hay
nhiễm trùng gần lỗ mở khí quản.
Bảng 1: Tương quan một số yếu tố với dò họng ra da:

Dò h
ọng ra
da

Yếu tố nghiên cứu
Có Không

p
Nam
5 46
Giới tính

N
ữ 0 0
1,000

> 60 2 18
Tuổi
≤ 60 3 28
1,000

Thượng
thanh môn
1 14
Thanh môn 4 30
Vị trí u
H
ạ thanh
môn
0 2

0,766

Dò h
ọng ra
da

Yếu tố nghiên cứu
Có Không

p
T4 1 14
Giai
đoạn T
T2, T3 4 32
1,000

< 12,5 g/dl 2 18
Hb
≥ 12,5 g/dl 3 28
1,000

Có 3 16 M
ở khí
quản
trước
mổ
Không 2 30
0,348

Kiểu T 2 19 Kiểu

đóng
họng
Kiểu túi 3 27
0,669

KẾT LUẬN
- Cắt thanh quản toàn phần là một phẫu thuật lớn. Để phòng các biến chứng
xảy ra cần theo dõi sát sinh hiệu, cầm máu kỹ, tuân thủ vô trùng, dùng kháng
sinh phổ rộng, điều trị bệnh nội khoa kèm theo và một điều không thể thiếu là
nuôi ăn đầy đủ năng lượng qua tĩnh mạch và Tube Levine.
- Để làm giảm biến chứng dò họng, khi khối u chưa ăn vào hạ họng, còn đủ
niêm mạc để khâu đóng họng nên đóng họng theo kiểu túi và sử dụng chỉ
Vicryl hoặc PDS.