Chǎm sóc dự phòng: Tổng quan
Philip D.Sloane và Melissa M. Hicks
Tại sao phải có chǎm sóc dự phòng? Nhiều người coi trọng thầy thuốc, hệ thống
chǎm sóc sức khỏe điều trị bệnh mà không chú ý đến phòng bệnh trước tiên. Dần
dần nhưng chắc chắn, các thầy thuốc và bệnh nhân của họ đã hiểu các ưu điểm của
phòng bệnh, của những hành động tích cực trước khi xảy ra những tai họa cho sức
khỏe. Chi phí cho chǎm sóc sức khỏe và số lượng người cần chǎm sóc sức khỏe
tǎng lên đòi hỏi phải có cách tiếp cận nhạy bén hơn, tích cực sớm hơn. Can thiệp
sớm đối với một bệnh bằng sàng lọc hoặc tìm cách dự phòng bệnh thông qua
những thay đổi về lối sống có thể thoả đáng hơn nhiều so với những hiệu quả
thường thấy của việc điều trị một bệnh tim hoặc bệnh ung thư phổi ở giai đoạn
cuối, đặc biệt khi dự phòng ban đầu (ví dụ ngừng hút thuốc lá) là có thể thực hiện
được đối với các bệnh nhân đó.
Trong lịch sử, các thầy thuốc luôn luôn giữ một vai trò nào đó trong dự phòng,
bằng cách động viên và thực hiện việc tiêm chủng. Ai cũng biết rằng tỷ lệ mắc
bệnh và tỷ lệ tử vong trẻ em do các bệnh như ho gà và bạch hầu đã giảm nhiều nhờ
tiêm chủng và trương hợp đậu mùa cuối cùng trên thế giới đã xảy ra cách đây hơn
lo nǎm nhờ nỗ lực toàn cầu về tiêm chủng. Ngày nay y học còn phải áp dụng
nguyên tắc đó vào các hình thức dự phòng khác nữa, không phải bằng tiêm chủng,
mà bằng xác định các nguy cơ, bằng giáo dục dân chúng về dự phòng và kiểm tra
sớm các bệnh hay xảy ra.
ốm đau thì chẳng hay ho gì. Một số hậu quả tiêu cực của các vấn đề sức khỏe là
như sau:
- Các triệu chứng như đau, nhìn đôi tê bì, chán ǎn, và mất ngủ
- các dấu hiệu như phát ban, nổi u, vàng da, sưng, đại tiện bất thường hoặc xuất
dịch âm đạo.
- Lo âu đó là một cảm xúc khó chịu hầu như luôn luôn đi kèm các triệu chứng và
dấu hiệu, và nó tǎng lên khi một bệnh mạn tính đe dọa đời sống của người bệnh
hoặc mối quan hệ gia đình.
- Mất ý niệm về bản thân, có thể rất mạnh đặc biệt ở người trẻ tuổi và trung niên
mà ý niệm về bản thân bị bao trùm bởi công việc, gia đình và các hoạt động sản

xuất khác;
- Mất mát tài chính là thiệt hại do chi phí y tế và thời gian nghỉ việc.
Điều trị thường có những vấn đề riêng của nó như phí tổn, tác dụng phụ, độc tính
vả trở ngại cho cuộc sống hàng ngày. Những hậu quả tiêu cực khác của bệnh tật là
nhập viện; nằm tại giường và thiếu các mặt tích cực của cuộc sống (như giải trí;
tình dục và ǎn uống).
Kinh nghiệm có trước về bệnh có thể động viên bệnh nhân vừa tuân thủ việc điều
trị vừa quan tâm đến phòng bệnh. Điều này giải thích tại sao những người già và
trung niên có nhiều kinh nghiệm hơn về bệnh so thành viên khác của gia đình và
người ngang tuổi khác, lại phần nào là những bệnh nhân tuân thủ việc điều trị hơn
so với người vị thành niên và họ tiếp nhận việc phòng bệnh tốt hơn. Sự thách thức
đối với thầy thuốc (và cả xã hội) là thúc đẩy dân chúng trước khi bệnh tật đe dọa
họ.
Chương này giới thiệu ngắn gọn những khái niệm cơ bản về chǎm sóc dự phòng.
Thông tin đặc biệt về bảo vệ sức khỏe trong chǎm sóc thai nghén, chǎm sóc trẻ em
và chǎm sóc người lớn sẽ được trình bày trong các chương tiếp theo của phần này.
Hai chương cuối sẽ nói về giáo dục sức khỏe và nâng cao sức khỏe.
NộI DUNG PHòNG BệNH TRONG CHǍM SóC SứC KHỏE GIA ĐìNH
Chúng tôi định nghĩa "phòng bệnh" là quá trình tránh các bệnh thông qua những
can thiệp đặc biệt. Dự phòng ban đầu bao gồm các can thiệp như tiêm chủng để
phòng bệnh hoàn toàn cho những cá nhân có nguy cơ. Dự phòng thứ cấp nhằm
chẩn đoán bệnh trong giai đoạn tiền triệu chứng hoặc làm giảm các yếu tố nguy cơ
cho những người có các yếu tố đó. Ví dụ, kiểm tra huyết áp và cholesterol huyết
thanh. Dự phòng cấp ba là quá trình làm giảm tối thiểu hậu quả của bệnh khi bệnh
xảy ra, ví dụ các chương trình phục hồi cho các lực sĩ sau khi họ bị chấn thương
hoặc phục hồi tối đa chúc nǎng sau đột quị. Phần chǎm sóc dự phòng này sẽ không
đề cập tới dự phòng cấp ba; tuy nhiên trong các chương về các vấn đề chung ở
phần cuối sách sẽ có nhiều thông tin về áp dụng của dự phòng cấp ba vào các
trường hợp bệnh cụ thể.
Trong những nǎm gần đây, nhiều tổ chức đã đưa ra những chỉ dẫn về dự phòng

trong các cơ sở chǎm sóc ban đầu. Những chỉ dẫn này thường bao gồm những
danh sách dài các test và các khảo sát mà đa số thuộc lĩnh vực dự phòng thứ cấp,
với các chỉ dẫn ai phải chấp nhận các can thiệp nào, bao nhiêu lần. Việc đánh giá
khoa học những biện pháp này phải xem xét cả một số đặc tính của bệnh và biện
pháp dự phòng, các tiêu chuẩn này được tóm tắt trong hình 13.1.
Hình 13.1: nǎm tiêu chuẩn để đánh giá một quy trình sàng lọc
1. Có liên quan đến một bệnh ảnh hưởng có ý nghĩa tới độ dài hoặc chất lượng cuộc
sống không?
2. Có cách nào để điều trị bệnh có hiệu quả và dễ chấp nhận cho bệnh nhân không?
3. Việc phát hiện sớm và điều trị bệnh có cải thiện được tỷ lệ mắc bệnh và tử vong
không?
4. Qui trình sàng lọc có hiệu quả không, có dễ chấp nhận cho bệnh nhân và đỡ tốn
kém một cách hợp lý không?
5. Bệnh có phổ biến đến mức đáng chịu chi phí sàng lọc cho toàn thể dân chúng
không?
Nâng cao sức khỏe có thể được định nghĩa như là quá trình giúp đỡ mọi người đạt
được tình trạng sức khỏe tối ưu có thể có được đối với họ. Vì "sức khỏe" dừng lại
ở ý nghĩa là không có bệnh chẩn đoán được, cho nên từ "khỏe mạnh" đã trở thành
một từ thông dụng để chỉ tình trạng thể lực, xã hội, và hoạt động tâm lý cao nhất
có thể đạt được. Hình 13.2 miêu tả tình trạng này theo các mức tuần tự liên tục.
Hình 13.2: Phổ sức khỏe / bệnh và các hoạt động dự phòng / nâng cao
Khỏe mạnh Không có bệnh Có bệnh nhưng
không có triệu
chứng
Có bệnh có triệu
chứng (ốm lâm sàng)
Chết
sớm
Nâng cao sức
khỏe thông qua tự

cải thiện
Xác định các yếu
tố nguy cơ
(thường được
xem là dự phòng
cấp một)
Phát hiện sớm
thông qua sàng
lọc (dự phòng cấp
hai)
Dự phòng các biến
chứng thông qua việc
xử lý các vấn đề và
phục hồi (dự phòng
cấp ba)

THựC HIệN Dự PHòNG
Đối với thầy thuốc gia đình, thực hành dự phòng hiệu quả bao gồm việc làm quen
với các chỉ dẫn hiện hành, hiểu biết cá nhân người bệnh và áp dụng kiến thức một
cách hiệu quả và cá biệt cho từng người. Thực hành dự phòng đòi hỏi sử dụng
bệnh sử lâm sàng, khám thực thể, xác định ưu tiên thích hợp, dành thời gian giáo
dục và tư vấn bệnh nhân, và sử dụng hệ thống biểu đồ dự phòng có định hướng.
Để thực hiện dự phòng trong thực tiễn, nhiều thầy thuốc gia đình thấy rằng: suy
nghĩ và hành động một cách có hệ thống là hữu ích. Một hệ thống đơn giản là sử
dụng thuật nhớ RISE. R thay cho risk factor identification (xác định yếu tố nguy
cơ), I thay cho immunization (tiêm chủng), S thay cho screening (sàng lọc) và E
thay cho education (giáo dục). Xác định yếu tố nguy cơ gắn liền với bệnh sử và
khám thực thể (ví dụ hỏi tiểu sử gia đình), tiêm chủng đều đặn trong các lần khám
cho người khỏe hay cấp cứu, kiểm tra được thực hiện trong lúc khám thực thể và
sử dụng các xét nghiệm labor, còn giáo dục thì xen lẫn trong các lần gặp giữa bệnh

nhân và thầy thuốc.
Bệnh sử lâm sàng và khám thực thể
Bệnh sử lâm sàng hỗ trợ nhiều nhất cho dự phòng ban đầu, trong khi khám thực
thể được sử dụng ưu tiên cho dự phòng thứ cấp. Các số liệu về bệnh sử thích hợp
cho nhu cầu dự phòng bao gồm:
 Thời gian và kết quả của những biện pháp dự phòng lần trước (như các lần
tiêm chủng trước, test, Papanicolaou, test bì tuberculin, chụp tuyến vú, định
lượng cholesterol máu và huyết áp)
 Một tiểu sử gia đình làm đầy đủ về những bệnh phổ biến và bệnh ít gặp mà
có yếu tố di truyền.
 Một tiền sử bệnh (dị ứng, nhập viện, và các đợt ốm trước)
 Thông tin về nơi làm việc và điều kiện sống ở nhà
 Các thói quen như hút thuốc lá, tập thể dục, hoạt động tình dục và sử dụng
thuốc thư giãn.
Những dữ liệu như thế đóng góp nhiều cho bản tiểu sử truyền thống và cho việc
khám thực thể biện pháp dự phòng bao hàm không những việc thu thập mà cả sử
dụng những thông tin đó. Để thu thập các dữ liệu dự phòng phải đặt ra các câu hỏi
trực tiếp về các bệnh chung (ví dụ: "ông có người bà con nào chết vì cơn bệnh tim
hay vì đột quị không?"), và phải dùng các câu hỏi mở để kiểm tra các vấn đề ít
thông thường hơn (ví dụ, "Có bệnh gì trong gia đình ông không? " và "Có người
bà con gần nào của ông có vấn đề về sức khỏe mà chúng ta chưa đề cập đến
không?").
Khám thực thể được sử dụng trước tiên để phát hiện một bệnh không có triệu
chứng. ở mỗi lứa tuổi của người bệnh có một số tương đối nhỏ các vấn đề ưu tiên
cao nhất về mặt dịch tễ học, và một cuộc điều tra thể lực hiệu quả sẽ tập trung vào
lĩnh vực này. Do đó trước khi bắt đầu kiểm tra thực thể bạn cần tự hỏi, "Những
bệnh phổ biến nào có thể được phát hiện sớm bằng khám thực thể bệnh nhân này,
và bằng cách nào?".
Nhiều chẩn đoán thực thể được đề ra để xác định bệnh ở những bệnh nhân đã có
triệu chứng, nhưng các biện pháp như thế ít dùng cho bệnh nhân không có triệu

chứng. Nói cách khác, các biện pháp giúp ích nhiều cho chẩn đoán bệnh lại
thường là các test kiểm tra nghèo nàn, vì giá trị tiên đoán của kết quả dương tính
của một tesl thì rất thấp khi mà tần số mắc bệnh thấp. Ví dụ nghe thấy tiếng nổ khi
khám phổi là một thông tin có giá trị chẩn đoán trên một bệnh nhân bị sốt và thở
nhanh. Nhưng ở một bệnh nhân già nhưng khỏe mạnh và lực lưỡng thì tiếng nổ
hình như luôn luôn là trạng thái lành, thông thường là do một viêm nhiễm đã có
trước hoặc đơn giản là vì mới đây đã thở không sâu. Một cách tương tự, khám
thần kinh có nhiều kết quả dương tính- giả trên những bệnh nhân không triệu
chứng và ít khi dùng để điều tra bệnh ở những nơi mà điều trị sớm đã cải thiện
được kết quả. Do đó đa số các khám xét thần kinh có thể bỏ qua khi khám cho
người khỏe mạnh.
Ví dụ khám thực thể cho một người già khỏe mạnh, tối thiểu phải tập trung vào:
-Khả nǎng nhìn và nghe (để phát hiện đục nhân mắt, suy yếu giác quan, biến đổi
mạch máu và thiên đầu thống ).
- Khám tim mạch (để biết tiếng tim, mạch ngoại vi giảm, rung nhĩ, to tim, tắc động
mạch chủ, và bệnh mạch máu ngoại vi).
-Sờ nắn tuyến giáp (để xem có hạch và có bướu không triệu chứng không).
- Khám trực tràng và tuyến nhiếp hộ (để phát hiện ung thư hậu môn trực tràng, phì
đại nhiếp hộ và ung thư nhiếp hộ).
- Khám da (để tìm các u tiền ác tính và ác tính).
Mỗi lĩnh vực trên bao gồm các bệnh chung mà phát hiện thực thể thường đi trước
triệu chứng lâm sàng.
Xác định các ưu tiên
Mặt quan trọng nhất của thực hành chǎm sóc dự phòng ban đầu là dành thời gian
dể xác định các ưu tiên dự phòng và thông báo chúng cho bệnh nhân. Để lựa chọn
các chủ đề quan trọng nhất cho tư vấn dự phòng trong một cuộc thǎm khám hãy
xem xét các nguyên nhân gây bệnh và gây tử vong phổ biến nhất. Ví dụ khám nam
học sinh trường cao đẳng trước khi tham gia thể thao có thể bao gồm các việc :
kiểm tra thị giác, thính giác, khám tinh hoàn (cùng với chỉ dẫn để tự khám), kiểm
tra vẹo cột sống, tiêm nhắc va xin bạch hầu-uốn ván, đặt câu hỏi về sự trầm cảm

và sử dụng đai lưng chỗ ngồi, và tư vấn về lạm dụng thuốc và tình dục. Những
điều quan tâm đặc biệt này dựa trên sự hiểu biết về chi phí-hiệu quả và những
nguyên nhân gây tử vong (tai nạn, tự vẫn, và giết người) đối với lứa tuổi này.
Trường hợp làm ví dụ
Ông D.G. một thương gia 45 tuổi, đã nhiều nǎm không đến phòng khám của bạn,
bây giờ đến vì bị nhiễm khuẩn xoang. Khi thấy huyết áp của ông ta là 150/100,
bạn thuyết phục ông ta trở lại để "khám sức khỏe", và bạn lấy máu để thử lipid,
các chất điện giải, đếm tế bào máu, do ni tơ urê máu, và đo mức creatinin. Ông ta
trở lại như bạn yêu cầu, và cuối cuộc khám bạn đã xác định là ông ta hút 2 bao
thuốc một ngày, uống sáu hộp bia một tuần, ông ta quá trọng 75 pound, ǎn nhiều
mỡ, cholesterol máu là 275, có nhiều u mỡ ở lưng, cảm thấy bị stress mạnh khi
làm việc, lo lắng về đứa con gái 16 tuổi, có thể tǎng huyết áp nhẹ và không tập thể
dục đều đặn.
Các câu hỏi nghiên cứu
 Bạn nghĩ điều gì sẽ xảy ra , nếu cuối cuộc khám bạn bảo ông D.G bỏ thuốc
lá, thôi uống rượu, thay đổi chế độ ǎn, bắt đầu tập luyện và gặp một nhà
tâm lý học để học cách làm giảm các stress bằng phản hồi sinh học?
 Theo quan niệm dịch tễ học, thay đổi thói quen nào sẽ làm giảm nhiều nhất
nguy cơ làm ông D.G. chết trong vòng 10 nǎm tiếp sau?
 Trong sự xếp đặt các ưu tiên dự phòng cho ông D.G. yếu tố đơn thuần nào
là quan trọng nhất?
Thảo luận về trường hợp
Thay đổi thói quen là một kỹ thuật dự phòng sức khỏe mạnh mẽ nhất, nhưng thói
quen lại khó thay đổi. ông D.G. phải quan tâm phần nào tới việc nâng cao sức
khỏe của mình, nếu không thì ông đã không bằng lòng trở lại để khám sức khỏe".
Về dịch tễ học, bỏ thuốc lá có thể là sự thay đổi đơn giản quan trọng nhất mà ông
ta có thể thực hiện được, nhưng điều đó trước mất có thể không phải là ưu tiên đối
với ông ta. Là thầy thuốc của ông ta, công việc của bạn là phát triển mối quan hệ
với ông, làm sao cho ông ta coi bạn là người giúp đỡ ông hơn là phán xét ông.
Bạn phải tự vấn bằng cách thông báo với ông ta những mối nguy hiểm hên quan

tới những thói quen có hại cho sức khỏe. Bạn cũng phải động viên ông ta bắt đáu
quá trình thay đổi thói quen và giúp ông ta thấy rằng tình thế của ông không phải
là vô hy vọng. Bạn phải tìm ra điều gì đó để giảng giải về ông ta và sức khỏe của
ông. Quan trọng hơn nữa là bạn phải tìm ra những ưu tiên cho sức khỏe của chính
ông ta và cố gắng giúp ông đạt được những điều đó. Nếu ông ta có thể tìm thấy
một lĩnh vực nào mà ông muốn thành công và có khả nǎng thành công thì ông ta
sẽ được khích lệ nhiều hơn để thực hiện được những thay đổi hành vi vốn đã có từ
lâu.
Giáo dục và tư vấn
Giáo dục và tư vấn là một phần của mỗi cuộc gặp gỡ giữa thầy thuốc và bệnh nhân.
Là một nhân tố dự phòng có hiệu quả, bạn phải phát triển kỹ nǎng giao tiếp. Bệnh
nhân phải được khích lệ để bắt đầu thay đổi, do đó khích lệ là mục tiêu đầu tiên
của bạn. Sau đó bệnh nhân phải hiểu cần làm gì và làm điều đó thế nào. Họ phải
có các hoạt động và mục tiêu có thể làm được và đạt được Khi bệnh nhân của bạn
thất bại bạn phải tìm cách tiếp tục động viên để họ cố gắng nhiều hơn nữa trong
lần tiếp sau.
Quá trình giáo dục nói chung được tiến hành cho từng người một giữa thầy thuốc
và bệnh nhân. Tuy nhiên có các hỗ trợ khác nhau từ việc đơn giản ghi chép các chỉ
dẫn đến phân xếp bệnh nhân vào một chương trình chính thức (ví dụ nhóm cai
thuốc lá ). Về chi tiết giáo dục bệnh nhân có hiệu quả, xin xem chương 17.
Các hệ thống cơ sở có định hướng dự phòng
Phòng khám của một thầy thuốc có thể được tổ chức sao cho có thể thực hiện
được dự phòng như một thường quy. Một biểu đồ hoặc một hệ thống máy tính ghi
nhớ có thể đưa ra một test hay một can thiệp thích hợp ở một thời điểm thích hợp.
Giao nhiệm vụ nhất định cho các nhân viên của phòng khám sẽ gây được hiệu quả,
miễn là họ có thời gian và được hướng dẫn rõ ràng. Việc đo huyết áp phổ biến
trong chǎm sóc ngoại trú cho thấy dự phòng có thể có hiệu quả thế nào nếu nó trở
thành thường quy của các phòng khám.
Lý tưởng là các hệ thống dự phòng lồng ghép được các mục tiêu của cá nhân với
các phương hướng chung. Ví dụ, trong thǎm khám hàng nǎm cho một phụ nữ 40

tuổi bị tiểu đường, có thể nhắc nhở nhân viên phòng khám thực hiện tiêm chủng
phòng bạch hầu - uốn ván, làm thanh thải creatinin 24 giờ, chụp X-quang lồng
ngực, đo tốc độ khí thở ra tối đa, cấy nước tiểu, phân tích chế độ ǎn/tập luyện và
yêu cầu khám rǎng và sử dụng đai an toàn khi ngồi. Tất cả những điều trên nhân
viên phòng khám có thể làm được hoặc bất đầu được theo bản hướng dẫn cho
nhân viên trước khi thầy thuốc gia đình lập tiểu sử bệnh và điều tra thích hợp -
tuổi/giới tính/nguy cơ khám thực thể.
ủng hộ của cộng đồng về sức khỏe
Cuối cùng dự phòng đòi hỏi "tiếp thị" (marketing), một ý niệm không dễ chịu đối
với những thầy thuốc nào không đánh giá được lợi ích tiềm tàng có được đối với
đối tượng hành nghề của họ. Ngược lại với các cuộc thǎm khám bất thường do có
triệu chứng bệnh, thǎm khám dự phòng thường được tiến hành với người khỏe
mạnh", tin tưởng là có thể cảm thấy dễ chịu hơn, khỏe hơn hoặc sống lâu hơn.
Niềm tin đó được minh chứng bằng những nghiên cứu việc thực hành dự phòng và
nâng cao sức khỏe theo chỉ dẫn, ví dụ lập một chương trình tập luyện ngoài trời.
Vấn đề là thông báo thế nào cho các thành viên của cộng đồng về một dịch vụ có
sẵn nhằm cải thiện sức khỏe cho họ trong khi họ cảm thấy khỏe mạnh và không đi
khám thường kỳ. Đó là vai trò của tiếp thị.
Một số thầy thuốc cho rằng giáo dục sức khỏe phải là trách nhiệm của chính phủ,
các phương tiện truyền thông đại chúng hoặc các tổ chức khác. Kết hợp các biện
pháp chắc chắn là công việc phải làm. Hiện nay chỉ những phụ nữ da trắng, có
giáo dục tốt mới được coi là những người tham gia vào chǎm sóc dự phòng trong
đa số hoạt động. Những thầy thuốc có thể là những người tham gia tích cực trong
việc đảm bảo cho mọi nhóm dân số và kinh tế - xã hội đều được hưởng những lợi
ích của chǎm sóc dự phòng.
Nâng cao sức khỏe theo định hướng cộng đồng và phòng bệnh đưa định hướng dự
phòng trong chǎm sóc sức khỏe gia dình vào bước hợp lý tiếp sau, sức khỏe cho
toàn thể cộng đồng. Giống như một cá thể người bệnh, cộng đồng cũng có những
vấn đề đặc biệt có thể làm nhẹ đi được, ví dụ thiếu fluor trong nước uống, thiếu
chǎm sóc thai nghén cho phụ nữ nghèo, các vùng có nhiều tai nạn, lạm dụng thuốc,

rủi ro nghề nghiệp, người già hoạt động suy giảm, hoặc ô nhiễm môi trường.
Người thầy thuốc do có vị trí trong cộng đồng, có thể rất hiệu quả trong phát động,
tổ chức, lãnh đạo và ủng hộ những nỗ lực để nhằm thay đổi.
Nói tóm lại, trước tiên cộng đồng phải nhận ra vấn đề. Sau đó phải có một "đại
chúng quyết định" muốn thay đổi tình thế. Một số thầy thuốc gia đình có sự nhạy
cảm chính trị lớn, có khả nǎng tạo nhiệt tình cho người khác và kiên nhẫn trong
các công việc giấy tờ. Lần nữa thái độ cơ bản phải là thái độ ủng hộ sức khỏe.