BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH

Bệnh án và bệnh lịch là hai phần trong hồ sơ bệnh của người gồm:
- Bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm ngay khi người bệnh vào bệnh viện, ghi
chép lại tất cả các vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề
nghiệp đến tình trạng phát sinh, tiến triển cũng như tình hình tử tưởng hoàn cảnh
sinh sống vật chất của họ. Và cũng trong bệnh án này của người thầy thuốc sẽ ghi
lại các biểu hiện bình thường và không bình thường mà thầy thuốc đã phát hiện
thấy trong khi khám lần đầu tiên cho người bệnh của mình.
- Bệnh lịch là văn bản kế tiếp bệnh án trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện,
ghi chép lại các diễn biến của người bệnh kết quả các xét nghiệm và các phương
pháp điều trị đã được áp dụng.
Bệnh án và bệnh lịch đều là những tài liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh được đúng,
theo dõi bệnh đựợc tốt và do đó áp dụng được kịp thời các phương thức điều trị
đúng đắn, ngăn chặn được các biến chứng chóng trả người bệnh về sản xuất. Và
cũng nhờ các tài liệu đó mà sau khi người bệnh khỏi và ra viện, thầy thuốc có thể
tiếp tục theo dõi người bệnh ngoại trú, chỉ dẫn cho họ các phương pháp dự phòng
để bệnh có thể khỏi hẳn không tái phát, không có biến chứng hoặc di chứng hay
lây truyền sang người khác, cũng phải nhờ vào các tài liệu đó mà trong các trường
hợp người bệnh từ trần và có giải phẫu kiểm tra thi thể, người thầy thuốc mới rút
được kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị và phục vụ của mình để cải tiến công tác
phục vụ mỗi ngày một tốt hơn cho các người bệnh khác sau này.
Ngoài tác dụng về chuyên môn nói trên, có ích lợi phục vụ trực tiếp cho người
bệnh, bệnh án và bệnh lịch có giúp ích cho công tác nghiên cứu khoa học: các số
liệu Việt Nam, các hình thái lâm sàng đặc biệt của bệnh lý Việt Nam, giá trị chẩn
đoán các phương pháp thăm dò mới cũng như tác dụng của các phương pháp trị
liệu mới chỉ có thể làm được dựa trên tổng kết các bệnh án, bệnh lịch.
Không những thế, bệnh án và bệnh lịch còn là những tài liệu hành chính và pháp
lý nữa. Về phương diện hành chính các tài liệu đó sẽ giúp ta nắm được số liệu
người bệnh ra vào viện, số ngày nằm viện của người bệnh, tình hình khỏi bệnh,
không khỏi hoặc tử vong nhiều hay ít để đặt dự trù về thuốc men, lương thực và

nhân viên cho đúng, cũng như đặt các chỉ tiêu phấn đấu nâng cao chất lượng điều
trị cho sát. Về phương diện pháp lý bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu rất cần
thiết cho việc kiểm thảo tử vong, nhất là khi có vấn đề khúc mắc trong cái chết của
người bệnh.
Với các tính chất quan trọng nói trên, để đảm bảo đầy đủ các yêu cầu đó bệnh án
và bệnh lịch cần phải:
1. Làm kịp thời:
- Bệnh án phải được làm ngay khi người bệnh vào viện.
- Bệnh lịch cần phải được ghi chép hằng ngày những diễn biến của bệnh.
2. Chính xác và trung thực:
Có nghĩa là các triệu chứng, các số liệu đưa ra cần phải đúng với sự thực và thật
cụ thể.
3. Đầy đủ và chi tiết:
Đầy đủ tức là các mục trong bệnh án cần phải sử dụng vì mỗi mục đều có tác dụng
riêng của nó. Đầy đủ về phương diện ghi chép các triệu chứng còn có nghĩa là
không nhưng ghi chép các triệu chứng “có” mà cả các triệu chứng “ không” vì sự
không có của một vài triệu chứng nào đó rất cần thiết cho sự chẩn đoán xác định
(∆ +) và nhất là chẩn đoán phân biệt (∆ ≠ ) cũng như để đánh giá tiên lượng (p)
của bệnh.
Chi tiết có nghĩa là mỗi triệu chứng cần được nêu tỉ mỉ với các yếu tố về thời gian,
tính chất và tiến triển của nó.
Đối với bệnh lịch đầy đủ còn có nghĩa là:
- Ghi chép được những nhận xét thu được khi làm các thủ thuật cho người bệnh
(chọc dò màng phổi, chọc dò cổ trướng, chọc dò nước não tuỷ, sinh thiết hạch,
gan, đo huyết áp tĩnh mạch…).
- Từng thời kỳ cho làm lại các xét nghiệm, nhất là những xét nghiệm mà các lần
làm trước có kết quả không bình thường.
4. Được lưu trữ lại:
Để sau này nếu bệnh tái phát hoặc vì một bệnh nhân nào khác người bệnh phải vào
nhập viện lại, chúng ta có đầy đủ những tài liệu của những lần bệnh trước, nhiều

khi giúp ích rất nhiều cho việc chẩn đoán và điều trị lần này. Ngoài ra, việc lưu trữ
hồ sơ bệnh có làm được tốt thì về phương diện nghiên cứu khoa học, việc tổng kết
hồ sơ mới được đầy đủ và trung thực.
Công tác bệnh án, bệnh lịch có làm tốt hay không chủ yếu do trình độ chuyên môn
nhưng cũng còn do tinh thần trách nhiệm của người thầy thuốc đối với bệnh nhân,
có thật quan tâm đến tình trạng bệnh của bệnh nhân như đối với gia đình ruột thịt
của mình hay không. Có quan điểm phục vụ người bệnh tốt, nắm được yêu cầu
bệnh án bệnh lịch, kết hợp với trình độ nhất định về chuyên môn, công tác hồ sơ
bệnh của chúng ta chắc chắn sẽ làm được tốt.
NỘI DUNG BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH
Như trên chúng ta đã thấy, bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu ghi chép lại các
triệu chứng của người bệnh. Các triệu chứng đó có thể cha làm hai loại:
1. Triệu chứng chủ quan:
Là những biểu hiện do bản thân người bệnh, do chủ quan người bệnh nhận thấy.
Các triệu chứng chủ quan này chỉ do người bệnh phát hiện, và thầy thuốc rất khó
đánh giá mức độ nhiều ít của nó một cách thật chính xác vì hoàn toàn dựa vào lời
khai của người bệnh, hoặc một vài biểu hiện đặc biệt do triệu chứng chủ quan đó
gây ra: đau bụng phải lăn lộn quằn quại; đau ngực nhiều phải áp ngực vào đùi;
nhức đầu nhiều đến nỗi phải lấy tay bưng đầu. Thuộc loại này là các triệu chứng
như: đau bụng, nuốt khó, tức ngực, nhức đầu, đau cơ, nhức khớp, đái buốt, mờ
mắt.
2. Triệu chứng khách quan:
Là những biểu hiện do thầy thuốc phát hiện ra khi khám bệnh. Trong các triệu
chứng khách quan này, có các triệu chứng:
- Chủ quan người bệnh cũng có thể nhận thấy và phát hiện được như: sốt, sưng
khớp, cứng hàm, vàng da, u ở hạch bụng to… Tuy vậy, người ta không xác định
vào loại triệu chứng chủ quan mà vẫn gọi là triệu chứng khách quan, vì thầy thuốc
có thể kiểm tra được cụ thể và nhận định được chính xác một cách khách quan.
- Chủ quan người bệnh hoàn toàn không biết chỉ có thầy thuốc khám bệnh mới
phát hiện được nhờ có xét nghiệm mới biết: các thay đổi không bình thường ở

phổi, ở tim, khi nhìn, sờ, gõ, nghe tim phổi, các biểu hiện không bình thường ở
bụng (bụng cứng, bụng có nhu động, gan, lách, hoặc thận to…) các thay đổi không
bình thường về cảm giác, về phản xạ khi khám thần kinh, hoặc bạch cầu tăng trong
công thức máu, có nhiều protein ở nước tiểu.
Ngoài cách chia các triệu chứng ra làm triệu chứng chủ quan và triệu chứng khách
quan người ta còn chia ra làm triệu chứng chức năng, thực thể và toàn thể:
a) Triệu chứng chức năng: Là những biểu hiện gây ra bởi những rối loạn về chức
năng của các phủ tạng: ho, khó thở, khạc máu, đau ngực, đau ngực, ỉa lỏng, ỉa táo,
nôn, đái ít, vô niệu…
b) Triệu chứng toàn thể: Là những biểu hiện toàn thân gây ra bởi tình trạng bệnh
lý: gầy mòn, sút cân, sốt.
c) Triệu chứng thực thể: Là những triệu chứng phát hiện được khi khám lâm sàng:
các thay đổi bệnh lý ở phổi, tim, các thay đổi không bình thường ở bụng.
Người ta cũng chia ra làm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
*) Triệu chứng lâm sàng: là những triệu chứng thu thập được ngay ở giường bệnh
bằng cách hỏi bệnh nhân và khám bệnh (bao gồm chủ yếu nhìn, sờ, gõ, nghe ).
*) Triệu chứng cận lâm sàng: là các tài liệu thu thập đuợc bằng các phương pháp:
- X-quang
- Xét nghiệm.
- Thăm dò bằng dụng cụ hoặc máy móc khác: thông tim, điện tâm đồ, đo chuyển
hoá cơ bản, đo chức năng phổi, soi dạ dày, soi ổ bụng, soi bàng quang…
Có một số trường hợp bệnh lý khi điển hình bình thường biểu hiện bằng một số
triệu chứng nhất định, những triệu chứng nhất định đó tập hợp lại gọi là hội chứng:
hội chứng tràn dịch màng phổi, hội chứng đông đặc (nhu mô phổi), hội chứng van
tim, hội chứng suy tim, hội chứng tắc ruột, hội chứng tắc mật, hội chứng nhiễm
khuẩn, hội chứng kiệt nước
Nội dung chủ yếu của các bệnh án là việc ghi chép lại các triệu chứng nói trên
cùng với các diễn biến của nó từ khi người bệnh bắt đầu mắc bệnh cho đến khi
người bệnh đến bệnh viện để có thể được một chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng ngay
khi người bệnh vào viện và từ đó có một hướng điều trị thích đáng.

I- NỘI DUNG BỆNH ÁN
Gồm hai mục lớn: hỏi bệnh và khám bệnh.
A- HỎI BỆNH
Có 4 phần:
1) Phần hành chính:
Ngoài tác dụng hành chính đơn thuần, phần này cũng còn có tác dụng chuyên
môn.
- Họ và Tên: cần được ghi rõ ràng và đầy đủ cả tên lẫn họ và chữ đệm để tránh
nhầm lẫn người bệnh.
- Giới (Nam, nữ), tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ: cũng cần ghi rõ vì tùy theo mỗi giới,
mỗi loại tuổi hoặc tuỳ theo mỗi nghề, mỗi địa phương cư trú mà có những bệnh
thường gặp. Nghề nghiệp và địa chỉ nên hỏi cả trước đây và hiện nay vì có những
bệnh do nghề nghiệp cũ sinh ra nhưng mãi đến nay mới thể hiện hoặc có những
bệnh mắc phải trong thời gian ở tại vùng nào đó trước đây nhưng đến nay mới thể
hiện rõ rệt hoặc mới có biến chứng. Riêng nghề nghiệp cần ghi cụ thể không nên
ghi chung chung như: “ công nhân, cán bộ” mà cần ghi cụ thể “ công nhân mỏ
sàng than” hoặc “ cán bộ hành chính” hay “ cán bộ kỹ thuật hoá chất”.
- Ngày giờ vào viện, thời gian điều trị:
2) Phần lý do vào viện:
Là đầu mối của phần bệnh sử cần hỏi ngay sau khi làm xong phần hành chính.
Mỗi người bệnh vào viện có thể là vì một hoặc nhiều lý do cho nên cần ghi đủ cả
và nếu có thể được thì phân biệt lý do chính và lý do phụ.
Từ các lý do đó chúng ta bước vào hỏi bệnh sử.
3) Phần bệnh sử:
Cần hỏi theo một thứ tự như dưới đây:
- Hỏi các chi tiết của lý do vào viện: bắt đầu từ bao giờ, tính chất, tiến triển ra sao.
Nếu có nhiều lý do vào viện, cần hỏi rõ sự liên quan giữa các lý do đó: cái nào có
trước, cái nào có sau và trước sau bao nhiêu lâu.
- Hỏi các triệu chứng kèm theo các triệu chứng nói trên, thường là các triệu chứng
thuộc bộ phận bị ốm.

- Hỏi tình hình các bộ phận khác và các rối loạn cơ thể: rất cần thiết để cho ta nắm
được các rối loạn do bệnh chính gây ra ở các phủ tạng khác và có giúp cho ta khỏi
bỏ sót một bệnh khác có thể song song tồn tại với bệnh chính (vì một người có thể
có 2, 3 bệnh).
- Hỏi các phương pháp điều trị mà người bệnh đã được áp dụng cho ngày vào viện
và tác dụng của các phương pháp đó.
- Kết thúc bằng tình trạng hiện tại: lúc thầy thuốc đang khám bệnh, các rối loạn
nói trên còn nhưng gì.
4) Phần tiền sử:
- Tiền sử bản thân: bản thân người bệnh trước đây đã bị những bệnh gì năm nào và
điều trị ra sao?.
Nếu người bệnh là phụ nữ không nên quên hỏi tình trạng kinh nguyệt), thai nghén
sinh đẻ ra sao?.
- Tiền sử gia đình: tình trạng sức khoẻ, bệnh tật của bố mẹ, vợ (chồng), con cái,
anh em, nhất là những người bệnh đó có liên quan đến bệnh hiện nay của bản thân
người bệnh). Nếu có ai chết cần hỏi thăm chết từ bao giờ, vì bệnh gì.
- Tiền sử thân cận: tình hinh bệnh tật của bạn bè thường hay tiếp xúc với người
bệnh, hay nói cách khác với môi trường tiếp xúc của người bệnh.
Trong các mục tiển sử nói trên, cần chú ý hỏi kỹ về các bệnh có liên quan đến
bệnh hiện nay của người bệnh.
- Kết thúc bằng cách sinh hoạt vật chất, điều kiện công tác và tình trạng tinh thần:
cần thiết vì có những bệnh phát sinh ra do hoàn cảnh vật chất thiếu thốn, điều kiện
công tác vất vả hoặc tình trạng tinh thần bị căng thẳng. Cần hỏi thêm một số tập
quán của người bệnh như: nghiện rượu, nghiện cà phê.
Mục “hỏi bệnh” làm được chu đáo và tỉ mỉ sẽ giúp cho ta rất nhiều trong hướng
khám bệnh và chẩn đoán, thậm chí có những trường hợp "hỏi bệnh” đóng một vai
trò chủ yếu trong chẩn đoán lâm sàng (ví dụ trong loét dạ dày). Chúng ta có thể
nói rằng tiến hành được tốt việc hỏi bệnh là đi được nửa đoạn trên con đường chẩn
đoán bệnh.
B- KHÁM BỆNH

Mục này chủ yếu để ghi chép lại các triệu chứng thực thể phát hiện được bằng các
phương pháp lâm sàng nghĩa là bằng “ sờ, nhìn, gõ, nghe”. Chúng tôi sẽ có một
bài riêng nói về công tác “khám bệnh”.
Việc “hỏi bệnh" chu đáo tỉ mỉ kết hợp với việc khám lâm sàng kỹ lưỡng trong
phần lớn trường hợp có thể giúp cho thầy thuốc tập hợp được thành hội chứng và
từ đó có được một chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng. Từ chẩn đoán sơ bộ đó, mới đề ra
mới đề ra các phương pháp cận lâm sàng để:
- Xác định chẩn đoán (thường viết là ∆ +).
- Loại trừ một số bệnh khác cũng có một bệnh cảnh lâm sàng tương tự. Thường
gọi là chẩn đoán phân biệt (∆ ≠).
- Xác định nguyên nhân.
- Đánh giá tương lai của bệnh, gọi là tiên lượng (p).
II- NỘI DUNG BỆNH LỊCH
Bệnh lịch tiếp tục nhiêm vụ của bệnh án: nội dung chủ yếu của nó bao gồm 3 mục
lớn:
A- GHI CHÉP MỆNH LỆNH ĐIỀU TRỊ
Mệnh lệnh điều trị bao gồm các mặt: thuốc men, hộ lý, ăn uống. Cần phải ghi:
1. Rõ ràng và chính xác:
- Không được viết tắt hoặc viết ký hiệu hoá học.
- Trong lượng của đơn vị và số đơn vị: ví dụ: aspirin 0,05g x 3 viên; emetin
clohydrat 0,04g x 2 ống.
- Đường dùng thuốc: uống; tiêm bắp, dưới da hay tĩnh mạch…
- Cách dùng: chia làm bao nhiêu lần uống, uống lúc nào hoặc tiêm lúc nào.
2. Ghi hằng ngày:
Mặc dù mệnh lệnh điều trị không thay đổi, hằng ngày vẫn ghi lại toàn bộ chứ
không được viết “ như trên”.
B- THEO DÕI DIỄN BIẾN CỦA BỆNH TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
Cần phải ghi lại hằng ngày:
- Diễn biến các triệu chứng cũ.
- Các triệu chứng mới xuất hiện thêm.

- Kết quả các thủ thuật thăm dò đã làm tại giường bệnh, ví dụ: đã chọc màng phổi
trái lúc 9 giờ ngày 23/3 lấy ra được 50ml nước vàng chanh.
- Nhiệt độ và mạch trên biểu đồ. Trên bảng biểu đồ này, thường có thêm các mục
huyết áp, nước tiểu, nhịp thở…
C- THEO DÕI KẾT QUẢ CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
Các xét nghiệm này cần phải:
- Làm lại từng thời kỳ. Nhất là các kết quả không bình thường của những lần làm
trước.
- Các xét nghiệm cùng một loại cần được xếp cùng với nhau theo thứ tự thời gian
để tiện theo dõi diễn biến của bệnh về phương diện cận lâm sàng, tốt hơn hết nên
sao lại các kết quả các xét nghiệm đó trên một tờ giấy có kẻ những cột giành riêng
cho mỗi loại xét nghiệm.
Nếu có những trường hợp dễ dàng mà ngay khi người bệnh vào viện, chẩn đoán
lâm sàng sơ bộ đã có thể đúng hẳng về mọi mặt (∆ +, ∆ nguyên nhân cũng như p),
thì cũng có rất nhiều trường hợp mà chẩn đoán và tiên lượng chỉ có thể làm được
sau một thời gian vào viện, dựa trên:
- Sự diễn biến của bệnh, nhất là sự xuất hiện thêm các triệu chứng lúc đầu chưa có
hoặc không rõ.
- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng.
- Kết quả điều trị.
Nói như thế làm cho ta càng thấy rõ tầm quan trọng của bệnh lịch.
Khi người bệnh khỏi và ra viện hoặc chết, chúng ta phải tổng kết bệnh án bệnh
lịch.
III- TỔNG KẾT HỒ SƠ BỆNH
Trong phần này, cần ghi lại:
- Các nét chính về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
- Các phương pháp điều trị chủ yếu.
- Các diễn biến chủ yếu của bệnh trong quá trình theo dõi theo dõi tại bệnh viện.
Kết quả điều trị: tình trạng người bệnh khi ra viện (hoặc chết) về lâm sàng và cận
lâm sàng. Nếu có mổ tử thi, phải ghi cả chẩn đoán đại thể và vi thể.

Việc tổng kết hồ sơ bệnh làm được tốt sẽ đưa đến một chẩn đoán chính thức (chẩn
đoán khi ra viện) thật chính xác và đầy đủ để có thể chỉ dẫn cho người bệnh các
phương pháp điều trị và theo dõi tại nhà, phòng bệnh tái phát, có biến chứng hoặc
lây truyền sang người khác.
Hồ sơ đã tổng kết xong cần phải được lưu trữ tại một phòng hồ sơ.
IV- LƯU TRỮ HỒ SƠ
Lưu trữ hồ sơ là một côn gtác quan trọng, đảm bảo tốt sẽ giúp rất nhiều cho việc
chẩn đoán trong những lần vào viện sau này của người bệnh cũng như cho công
tác nghiên cứu khoa học.
Không nên quan niệm đếy là một công tác hành chính mà đây thực sự là một công
tác chuyên môn, cho nên khi phân công cán bộ phụ trách phòng hồ sơ, cần chọn
người có trình độ hiểu biết khá về chuyên môn, tương đương với một cán bộ y tế
trung cấp, tốt hơn hết là y sĩ, nếu hoàn cảnh cán bộ cho phép.
Trong công tác lưu trữ hồ sơ ngoài yêu cầu đảm bảo lưu trữ được đầy đủ và vẹn
toàn hồ sơ, không để hư hỏng và mất mát (từ bệnh án, bệnh lịch đến các kết quả
của phòng xét nghiệm, biên bản phẫu thuật hoặc mổ tử thi …), phải coi hồ sơ như
là một tài sản khác (thuốc men, dụng cụ), cần để ra hai yêu cầu chính:
1. Đảm bảo việc sưu tầm hồ sơ được nhanh chóng khi cần đến, không phải
tìm tòi quá nhiều sổ sách.
2. Sắp xếp được theo từng loại bệnh để việc làm thống kê bệnh tật được dễ
dàng.