Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (103.11 KB, 3 trang )
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
…………, ngày……tháng……năm………
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI BẰNG TỔ QUỐC GHI CÔNG
Kính gửi:
- UBND xã, phường, thị trấn…………………………
- Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội huyện (quận, thị xã)……
- Sở Lao động – TB&XH tỉnh, TP………………………………………
Tôi tên là:……………………………… Sinh năm:……………………………………
Hiện đang cư trú tại:……………………………………………………………………….
Tôi là………………….của liệt sỹ…………………………………………………………
Tôi làm đơn xin đề nghị được cấp lại bằng tổ quốc ghi công của liệt sỹ như sau:
1. Họ tên liệt sỹ: ……………………………… …… Sinh năm:……………………
Quê quán: .………………………………………………………………………………
Nhập ngũ:………………………………… ; Hy sinh:…………………………………
Số bằng TQGC …………………… Quyết định số:……………………
Ngày tháng năm ký quyết định……………………………………………
2. Họ tên liệt sỹ: ……………………………… …… Sinh năm:……………………
Quê quán: .………………………………………………………………………………
Nhập ngũ:…………………………………… ; Hy sinh:………………………………
Số bằng TQGC …………………… Quyết định số:……………………
Ngày tháng năm ký quyết định……………………………………………
Nguyên nhân đổi lại bằng TQGC:……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Đề nghị các cấp xem xét giải quyết.
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ (PHƯỜNG, TT) Người làm đơn
(Ký tên, ghi rõ họ tên)