BỆNH KHỚP VÀ ĐIỀU TRỊ - PHẦN 1
BS Đoàn Thị Tuyết Ngân

MỤC TIÊU
1. Nêu nguyên tắc điều trị bệnh khớp
2. Kể tên các nhóm thuốc giảm đau, kháng viêm dùng trong điều trị bệnh
khớp
3. Trình bày cơ chế tác dụng và nguyên tắc sử dụng các thuốc kháng viêm
không Steroides và Corticoides
4. Liệt kê các phương pháp điều trị theo nguyên nhân, cơ địa và cơ chế bệnh
sinh
5. Trình bày chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật và tai biến khi điều trị bằng
thuốc tiêm tại chỗ
6. Áp dụng điều trị cụ thể trên bệnh nhân bệnh khớp
NỘI DUNG
1. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỆNH KHỚP:
Khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng là quan trọng đối với bệnh nhân bệnh
khớp, các xét nghiệm và X quang thường chỉ có giá trị hỗ trợ.
Điều trị tối ưu đối với bệnh nhân bệnh khớp đòi hỏi sự phối hợp của nhiều kỹ năng
và nhiều ngành: nhà thấp học, Phẫu thuật chỉnh hình, vật lý trị liệu . . . nhằm mục
đích giảm đau, kháng viêm, duy trì hoạt động khớp và hạn chế tàn tật.
2. PHÂN LOẠI BỆNH KHỚP
I. BỆNH CỦA TỔ CHỨC LIÊN KẾT
1. Viêm khớp dạng thấp
2. Viêm khớp thiếu niên
3. Lupus ban đỏ hệ thống
4. Xơ cứng bì
5. Viêm đa cơ/ viêm da cơ
6. Viêm mạch hoại tử
7. Hội chứng Sjogren
8. Hội chứng trùng lắp (Bệnh mô liên kết hỗn hợp)

9. Các bệnh lý tự miễn khác
II. VIÊM KHỚP PHỐI HỢP VIÊM CỘT SỐNG
1. Viêm cột sống dính khớp
2. Hội chứng Reiter
3. Viêm khớp vẩy nến
4. Viêm khớp liên quan đến viêm ruột
5. Viêm khớp phản ứng
III. THOÁI HÓA KHỚP
IV. BỆNH KHỚP NHIỄM KHUẨN
1. Trực tiếp
2. Gián tiếp
V. BỆNH KHỚP DO CHUYỂN HÓA, RỐI LOẠN NỘI TIẾT
1. Viêm khớp tinh thể
2. Bất thường về sinh hóa
3. Một số bất thường về chuyển hoá bẩm sinh
4. Bệnh nội tiết
5. Các bệnh do suy giảm miễn dịch
VI. BỆNH LÝ TĂNG SINH
VII. BỆNH LÝ THẦN KINH- MẠCH MÁU
VIII. BỆNH XƯƠNG VÀ SỤN KẾT HỢP VỚI CÁC BIỂU HIỆN Ở KHỚP
IX. CÁC RỐI LOẠN NGOÀI KHỚP
X. MỘT SỐ RỐI LOẠN KHÁC
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Điều trị nội khoa
3.1.1. Các thuốc giảm đau kháng viêm
3.1.1.1. Các thuốc giảm đau nhóm Acetaminophen: giảm đau tốt, ít tác dụng
phụ, liều dùng 650mg mỗi 4 giờ
3.1.1.2. Các thuốc kháng viêm: ức chế men cyclooxygenase (COX), tất cả đều
có tác dụng kháng viêm đặc biệt là khi dùng liều cao
a) Salicylate (Aspirin và dẫn chất Salicylate khác)

- Aspirin (Acetylsalicylic acid): viên 100, 300, 500mg; toạ dược 50, 100mg
- Muối natri - Muối lysin
b) Các thuốc kháng viêm không có steroides khác
* Xếp loại nhóm thuốc theo các gốc hóa học:
- Nhóm pyrazolé: phenylbutazol
- Nhóm indol:Indomethacin (Indocid)
- Nhóm anthranilic
+ Acid flufenamic
+ Acid mefenamic
+ Acid niflumic (Nifluril)
- Nhóm phenylpropionic:
+ Ibuprofen (Bufen)
+ Ketoprofen (Profénid, Biprofenid)
- Các loại khác:
+ Tiaprofenic (surgram, Tiafen)
+ Phenylacetic: Diclofenac (Voltaren)
+ Phenothiazin: Métiazinic
+ Oxicam: Piroxicam (felden)
Tenoxicam (tilcotil)
Meloxicam (Mobic) (ức chế chọn lọc trên COX
2
)
- Nimesulide (ức chế chọn lọc trên COX
2
)
- Celecoxib (ức chế chọn lọc trên COX
2
)
* Một số nguyên tắc chung sử dụng thuốc chống viêm:
1/ Lúc bắt đầu nên dùng loại thuốc ít có tác dụng phụ nhất và với liều thăm

dò từ thấp đến cao để thăm dò đến khi đạt được tác dụng tối đa hoặc đạt đến liều
tối đa
2/ Nếu dùng liều cao tấn công chỉ nên kéo dài 5- 7 ngày, nên sử dụng dạng
tiêm
3/ Với dạng thuốc uống: nên dùng ngay trước lúc ăn để tránh kích thích
niêm mạc dạ dày. Nên dùng thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày nếu có dấu hiệu kích
thích (Misoprostol, là chất đồng vận Methyl tổng hợp của Prostaglandin E1, làm
giảm nguy loét dạ dày tá tràng do NSAID nhưng có thể gây tiêu chảy và sẩy thai
hoặc uống famotidine 40 mg ngày 2 lần, hoặc omeprazole, 20 mg ngày 1 lần)
4/ Ngoài đường tiêm và uống nên dùng thuốc dạng viên đặt hậu môn hay
bôi ngoài, ít gây các tai biến
5/ Dùng thuốc chống viêm nên thận trọng khi bệnh nhân có tiền sử đau
vùng thượng vị, tiền sử dị ứng, có viêm thận và suy gan, với người già yếu, phụ nữ
có thai.
6/ Tai biến (tác dụng phụ) cần phải theo dõi khi dùng thuốc:
- Dạ dày: cơn đau dạ dày, đau bụng, khó tiêu, xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ
dày (thuốc ức chế chọn lọc COX2 ít có tác dụng phụ trên đường tiêu hoá, nhưng
làm gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim đặc biệt là rofecoxib)
- Thận: viêm thận, đái ít và phù, có thể gây đái ra máu và nặng có khi suy
thận
- Phản ứng ngoài da và dị ứng: từ mức độ nhẹ ngứa mẫn đến viêm da nhiễm
độc nặng, dị ứng gây cơn hen phế quản
- Máu: giảm bạch cầu hạt, xuất huyết, suy tủy (nhóm pyrazolé)
- Gan: một số thuốc có thể gây viêm gan và suy gan
- Kéo dài thai kỳ
7/ Chú ý tương tác thuốc khi dùng chung với các thuốc khác:
- Có thể làm tăng tác dụng một số thuốc: chống đông máu, insulin,
sulfamide
- Có thể làm giảm tác dụng một số thuốc: digitalis, meprobamat, androgen
- Không nên dùng phối hợp nhiều loại kháng viêm cùng một lúc vì sẽ làm

tăng thêm nguy cơ tai biến (tiêu hóa, dị ứng, thận)
Kháng viêm nonsteroides và liều lượng
Tên gốc Biệt dược Hàm lượng
(mg)
Khởi đầu
Số lần
Tối đa/ngày
Salicylates

Aspirin 325 650-
1300
4-6 Nồng độ
salicylate/má
u 15- 30mg/dl

NonSalicylate
Diclofenac

Voltaren

25,50,75,10

50

2- 3

200
0
Ibuprofen Motrin 400,600,800 400 4 3200
Ketoprofen Profenid

LP
Chích
25, 50, 150
200
100
75 3
1
2
300
200
200
Indomethacin Indocin
IndocinS
R
25, 50, 75
75
25
75
3-4
1-2
200
150
Piroxicam Felden 10, 20 20 1 20
Tenoxicam Tilcotil 20 20 1 20
Meloxicam
Mobic 7,5 và 15 15 1 15
Celecoxib
Celebrex, 100, 200 200 1-2 200
coxlec
Nimesulide

Mesulid,
Nise
100 200 2 400

3.1.1.4. Corticoides
* Cơ chế tác dụng
- Ức chế sản xuất kháng thể
- Ức chế khả năng di chuyển và tập trung bạch cầu, cản trở thực bào
- Hạn chế việc giải phóng và phát huy tác dụng của các men tiêu thể
- Ức chế quá trình tổng hợp Prostaglandin từ các phospholipid màng
Các tác dụng kể trên chỉ nhất thời không kéo dài, không bền vững. Do đó tác dụng
chống viêm của thuốc rất nhanh chóng và rõ ràng, nhưng bệnh cũng tái phát ngay
sau ngừng thuốc, không ngăn ngừa sự phá hủy khớp tiến triển, thuốc có nhiều tác
dụng phụ và tai biến nhất là khi dùng liều cao và kéo dài.
* Chỉ định
- Viêm khớp mãn sau khi đã sử dụng các thuốc khác mà không có tác dụng
- Một số bệnh cụ thể như: thấp khớp cấp có xu thế viêm tim
- Các bệnh tạo keo
Có 2 đường sử dụng: đường toàn thân (uống, tiêm) và đường tại chỗ
* Những nguyên tắc sử dụng Steroid
a) Liều lượng: lấy prednisolone làm chuẩn (prednisolone 20mg #
prednisone 20mg # methylprednison 16mg)
- Liều thấp 5- 20mg/24giờ
- Liều trung bình 20- 30mg /24giờ
- Liều cao 1-2mg/Kg cân nặng/ ngày
b) Nên uống một lần vào buổi sáng
Có thể uống cách nhật với liều cao hơn
Tiêm bắp 6-15 ngày một lần (loại tan chậm)
c) Dùng liều cao từ 5- 7 ngày rồi giảm dần liều mỗi ngày từ 1- 5mg. Duy trì với
liều 5mg ít gây tai biến

d) Không bao giờ nên cắt thuốc đột ngột khi đang dùng liều cao và trung
bình, phải giảm liều dần rồi ngưng
e) Theo dõi chặt chẽ trong khi dùng thuốc vì có nhiều tai biến
* Những tác dụng phụ khi dùng Steroid
- Tiêu hóa:
- Rối loạn chuyển hóa:
. Giữ nước và muối: gây phù
. Mất Kali: mệt mỏi, liệt nhẹ, rối loạn nhịp tim
. Tăng đường huyết
. Tăng quá trình dị hóa protein trong cơ thể biểu hiện bằng loãng xương, teo
cơ ở gốc chi, teo da và rạn da, sẹo lâu lành.
. Hoại tử vô khuẩn đầu xương đùi; rối loạn phát triển xương ở trẻ con
. Hội chứng Cushing: mặt tròn đỏ, thân béo, rạn da, rậm lông
- Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn cấp do khả năng miễn dịch giảm (viêm phổi,
zona, nhiễm khuẩn huyết); bệnh lao nhất là lao phổi phát triển
- Thần kinh, tâm thần:
. Trạng thái kích thích mất ngủ, run, ăn nhiều
. Tăng nhãn áp, có thể lên cơn Glaucome
. Xuất hiện tình trạng hoang tưởng, trầm cảm
- Tai biến do ngừng thuốc
. Cơn suy thượng thận cấp do ngừng thuốc đột ngột mà không giảm liều từ
từ
. Cơn bệnh đột phát trở lại sau khi ngừng thuốc (tình trạng lệ thuộc vào
thuốc)