BỆNH TỰ MIỄN – PHẦN 1

Bệnh tự miễn xảy ra khi cơ thể khởi phát đáp ứng miễn dịch đối với một
trong những cấu trúc cơ thể. Tổn thương tổ chức xảy ra do đáp ứng miễn dịch tuỳ
thuộc vào vị trí của tự kháng nguyên. Nếu tự kháng nguyên này giới hạn ở tổ chức
hay cơ quan, thì biểu hiện lâm sàng cũng giới hạn ở tổ chức và gọi là bệnh tự miễn
cơ quan. Nếu tự kháng nguyên phân bố rộng rãi trong cơ thể , thì tổn thương cũng
phân tán ở những tổ chức khác nhau và gọi là bệnh tự miễn không đặc hiệu cơ
quan. Bệnh viêm tuyến giáp là bệnh tiêu biểu cho bệnh tự miễn đặc hiệu cơ quan.
Đáp ứng tự miễn chống lại tự kháng nguyên tuyến giáp (thyroglobulin và
thyroperoxydase) và dẫn đến phá huỷ chọn lọc tuyến giáp. Ngược lại, bệnh lupus
ban đỏ hệ thống là bệnh tự miễn không đặc hiệu cơ quan. Trong trường hợp này,
đáp ứng miễn dịch chống lại cấu trúc nhân và dẫn đến tổn thương lan toả, đa dạng,
không giới hạn ở tổ chức hay ở cơ quan đặc biệt; đặc trưng cho bệnh viêm tổ chức
liên kết.
I. Bệnh tự miễn không đặc hiệu cơ quan
1.Viêm tổ chức liên kết
Viêm tổ chức liên kết có thể ảnh hưởng đến tát cả tổ chức cơ thể.Tuy nhiên,
đặc trưng thường nhất là tổn thương da, đau khớp, toàn thân với hội chứng viêm.
Tam chứng này có thể không xuất hiện đồng thời; và mỗi người bệnh có thể có
một hay các triệu chứng khác. Những đặc trưng về lâm sàng, hiện diện tự kháng
thể và có thể kết hợp tổn thương nội tạng cho phép xác định chẩn đoán gián biệt
với các viêm tổ chức liên kết khác nhau: bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa
khớp dạng thấp, xơ cứng bì, viêm da cơ và viêm đa cơ, hội chứng Gougerot-
Sjogren
1.1. Viêm đa khớp dạng thấp: Viêm đa khớp dạng thấp là viêm thấp mãn tính
thường gặp nhất. Xảy ra ở phu nữ gấp 3 lần so với nam giới, ở bất kỳ lứa tuổi nào,
trẻ em hay người già. Tuy nhiên có hai đỉnh cao trong khoảng tuổi 30 và giai đoạn
tiền mãn kinh. Chẩn đoán sớm nhằm tránh thương tổn ở khớp và phát triển các
triệu chứng lâm sàng ngoài khớp. Trong đa số trường hợp khởi đầu bằng một đau
ở khớp xa, đặc biệt là ở ngón tay (cổ tay và ngón), đôi khi ở bàn chân trước. Cơn

đau xuất hiện vào buổi sáng khi thức dậy và giảm dần trong ngày, rồi lại xuất hiện
vào buổi tối. Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp khớp theo Hội thấp khớp học của Mỹ.
Viêm đa khớp dạng thấp gắn liền với sự rối loạn tự miễn cả về đáp ứng miễn dịch
tế bào và dịch thể, cư trú chủ yếu ở khớp. Sự hiện diện của phức hợp miễn dịch tại
khớp đã hoạt hoá bổ thể và tụ tập bạch cầu đa nhân và đại thực bào. Hoạt động
thực bào đã giải phóng các gốc oxy tự do và các enzym khởi phát hiện tượng viêm
và phản ứng của khớp và bao hoạt dịch. Tự kháng thể phát hiện trong huyết thanh
đã biết từ hơn 50 năm qua gọi là yếu tố dạng thấp (RF, rhumatoide factor). Yếu tố
dạng thấp (RF) là một tự kháng thể đặc biệt, phản ứng với nhiều quyết định kháng
nguyên nằm ở mảnh Fc của IgG. Hiện nay có hai kỹ thuật ngưng kết sử dụng phát
hiện chúng với 2 loại giá đỡ khác nhau là hạt latex (RF nhận diện IgG người) và
hồng cầu cừu (Waaler- Rose), trong đó RF phát hiện IgG của thỏ. Gần đây có
nhiều phương pháp nhạy hơn và đặc hiệu hơn nhằm để định lượng RF. RF có
trong viêm khớp dạng thấp tỷ lệ 80% so với nhóm bệnh khớp không viêm chiếm
tỷ lệ không quá 2%. Tuy nhiên có thể phát hiện RF trong những tổn thương khớp
của các bệnh như Sjogren (60%), bệnh lupus ban đỏ hệ thống (10%). Hiệu giá RF
tăng cao trong các thể viêm khớp thấp nặng với tổn thương hạt và viêm mạch. RF
xuất hiện sớm hơn nhiều năm trước khi lâm sàng xuất hiện. Ở giai đoạn tiến triển
nặng có thoái hoá khớp có thể xuất hiện RF thuộc lớp IgA và IgG. Tần suất HLA-
DR4 tăng cao rõ ở nhóm bệnh so với nhóm chứng.
Tự kháng thể thứ hai được sử dụng là kháng thể anti-stratum corneum (anti-
keratine), là kháng thể kháng protein 33 của hệ nâng đỡ nhân. kháng thể này hiện
diện tỷ lệ 50% của trường hợp RF(+) và 20% ở RF(-) nhưng không bao giờ tìm
thấy ở các viêm khớp khác.

Bảng 6.1. Các dấu ấn huyết thanh học của viêm khớp dạng thấp
KHÁNG THỂ KHÁNG
NGUYÊN
ĐÔNHẠY ĐỘ ĐẶC HIỆU
RF IgG (Fc) ++ +

Anti-keratin filaggrin + ++
Kháng thể kháng
màng nhân
filaggrin + +
Anti - RA33 Protein A2 hnRNP + +
1.2. Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (LBĐ): Bệnh xảy ra chừng 15 - 50 trường
hợp/100.000 dân. Bệnh tăng rõ ở người da đen. Xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào,
nhưng biểu hiện lâm sàng phát hiện chủ yếu ở phụ nữ trẻ giữa tuổi 20 - 40 tuổi,
chiếm tỷ lệ chừng 80% là ở nữ. Lâm sàng đa dạng, tổn thương da và phủ tạng, tiến
triển từng đợt.
Hơn nửa trường hợp có biểu hiện sốt, dấu hiệu ở da, biểu hiện ở khớp gợi ý chẩn
đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Sốt không đều thường kèm theo thay đổi toàn
trạng, mệt mỏi, chán ăn và gầy. . Điển hình cho bệnh lupus ban đỏ hệ thống là ban
đỏ ở mặt ảnh hưởng ở gốc mũi và hai má (dấu hiệu cánh bướm), nhạy cảm với ánh
sáng. Dấu hiệu của khớp trong 80% trường hợp, biểu hiện đau khớp toàn thân, đôi
khi thấp khớp thật sự nhưng không bị biến dạng khớp. Dần dần xuất hiện biểu hiện
tổn thương đa phủ tạng: thận hư, viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi, đau cơ,
hội chứng Raynaud và tổn thương thần kinh. Tổn thương thận là dấu hiệu tiên
lượng bệnh.
Bệnh lupus ban đỏ hệ thống đặc trưng bởi sự sản xuất đáng kể của tự kháng thể,
một số trong chúng chống lại cấu trúc nhân tế bào. Một số kháng thể rất đặc hiệu
với bệnh và hiệu giá kháng thể giúp chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Những
kháng thể kháng nhân tương đối ổn định và có thể phát hiện bằng kỹ thuật miễn
dịch huỳnh quang gián tiếp trên tế bào HEp2, điển hình là sự phát quang đồng
chất, đặc thù bởi những sợi chromatin phát quang trong giai đoạn tế bào phân
chia. Trong đa số trường hợp giảm kháng thể tương ứng với sự cải thiện lâm sàng.
Loại kháng thể thứ hai rất đặc hiệu với bệnh lupus ban đỏ hệ thống là anti Sm,
đóng góp vào tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống, tuy nhiên hiếm
gặp (10%). Kháng thể kháng RNP có thể gặp trong chứng 30 -40% trường hợp,
kèm theo sự tăng nhạy cảm với ánh sáng, kết hợp yếu tố dạng thấp và tăng

gammaglobulin đa dòng. Ngoài ra, kháng thể anti SSA có thể phát hiện bởi kỹ
thuật miễn dịch khuếch tán, và đặc biệt trong những trường hợp kháng thể kháng
nhân âm tính.
Sự đa dạng của các tự kháng thể là bằng chứng của sự tăng hoạt đa dòng của
tế bào B. Một số kháng thể chống lại các kháng nguyên nhân hòa tan như anti -
PNCA, anti - Ku, anti -SL, Trong số các kháng thể của bệnh lupus ban đỏ hệ
thống người ta còn phát hiện chứng 5% trường hợp bệnh lupus ban đỏ hệ thống có
kháng thể anti phospholipid và có liên quan với tổn thương thuyên tắc -huyết
khối.
Bảng 6.2. Mối liên quan giữa kháng thể kháng nhân và biểu hiện lâm sàng
KT Lâm sàng
anti -DNA
anti - Sm
anti - RNP
anti - SSA (La, Lane)
anti - SSB (Ro, Robert)

anti - PCNA
anti - Po
Hội chứng thận hư
Hội chứng thận hư, loét miệng
Hội chứng Raynaud
Nhạy cảm ánh sáng
Tổn thương da
Viêm khớp, hội chứng khô tuyến
Giảm tiểu cầu
Tổn thương tâm thần kinh
anti - SL Tổn thương da, thận và giảm bạch cầu
Bệnh nguyên, bệnh sinh: thực nghiêm ở chuột có sự giảm rõ rệt các tế bào
Ts, tăng tỷ lệ tế bào B giống như ở người. Minh hoạ cho giả thuyết bệnh tự miễn

là do dòng tế bào cấm vốn bị tế bào Ts ức chế nay được giải phóng.
Tổn thương của bệnh có cơ chế chung của miễn dịch bệnh lý, trong đó vai trò
của phức hợp miễn dịch (quá mẫn typ III). Phức hợp này đặc biệt là ái tính với
thận nhưng vẫn có thể lắng đọng ở những nơi khác như khớp, da, máu, tiêu hoá,
gan, thần kinh, hô hấp. Sự hoạt hoá bổ thể và sự phóng thích các enzym và hoạt
chất trung gian của bạch cầu trung tính là tác nhân gây tổn thương chủ yếu
1.3. Hội chứng khô tuyến (hội chứng Sjogren)
Hội chứng Sjogren hay Gougerot - Sjogren) là bệnh tự miễn tuyến ngoại tiết
điển hình bởi các tổn thương đặc hiệu. Chẩn đoán dựa trên hai của ba triệu chứng
sau:khô mắt, khô môi và viêm tổ chức liên kết . Hội chứng khô tuyến gọi là tiên
phát khi các triệu chứng lâm sàng biểu hiện chủ yếu là ở tuyến do sự thẩm nhuận
tế bào viêm và dẫn đến sự phá huỷ của tuyến. Tổn thương tuyến thường biểu hiện
bởi tumefaction của một hay hai tuyến mang tai. Triệu chứng khô mắt xuất hiện
bởi cảm giác vật lạ hay nóng rát mắt. Sự vắng mặt của tuyến nước bọt là điển hình
cho sự khô miệng. Tổn thương tuyến ngoại tiết không chỉ giới hạn ở những tuyến
trên.
Biểu hiện ngoài tuyến cũng có thể xảy ra chừng 70% trường hợp. Lách lớn
và/hoặc hạch lớn ngoại vi (10-20%), biểu hiện phổi (xơ phổi kẻ), bệnh ống thận,
trong số biểu hiện ngoài thận thì viêm khiớp đối xứng chiếm tỷ lệ 50-80%. Về mặt
sinh học chú ý hội chứng viêm và tăng gammablobulin đa dòng. Ở những bệnh
nhân này dấu hiệu viêm mạch và hiện tượng Raynaud có thể xảy ra. kháng thể
kháng nhân có thể xảy ra chừìng 70-80%, trong đó có thể có anti SSA và anti SSB.
Hội chứng Sjogren thứ phát xảy ra khi tổn thương khô tuyến kèm bệnh tự
miễn khác. Xảy ra sau viêm khớp dạng thấp chừng 20% trường hợp. Hội chứng
này có thể ở các bệnh xơ gan ứ mật tiên phát, viêm gan mãn tính hoạt động thường
anti SSA không có trong khi nếu kèm bệnh lupus ban đỏ hệ thống thì các kháng
thể anti SSA và SSB dương tính.
1.4. Bênh xơ cứng bì hệ thống (Systemic scleroderma)
Thành phần bị cơ chế tự miễn chống lại là tế bào nội mạc mạch máu, tù đó
gây ra rối loạn chức năng các tế bào xơ non của tổ chức liên kết, làm tăng cường

sản xuất chất collagen. Do đó bệnh còn được xếp vào nhóm “nhiễm collagen”
Biểu hiện chủ yếu ở da và hệ mạch. Tổn thương kiểu da dày lên thẩm nhuận bì bởi
các bó collagen. Bệnh xuất hiện ở tuổi trưởng thành và tỷ lệ nữ gấp 3 lần nam giới.
Phân biệt hai nhóm xơ cứng bì: xơ cứng bì khu trú những tổn thương chủ yếu ở da
không kèm viêm mạch; xơ cứng bì hệ thống hay toàn thân tổn thương da kèm theo
viêm mạch và những tổn thương đa phủ tạng.
Bệnh xơ cứng bì hệ thống được chia làm ba nhóm dựa vào dấu hiệu lâm
sàng và sự phân bố xơ cứng ở da. Tiên lượng và tiến triển khác nhau
· Thể I (thể giới hạn) chiếm tỷ lệ 50% xơ cứng hệ thống, biểu hiện da chủ
yếu ở các chi, tổn thương chủ yếu ở ngón (sclerodactylie). Hiện tượng Raynaud là
biểu hiện thường gặp. Nếu chỉ biểu hiện ở da thì có tên là với hội chứng CREST
do kết hợp can xi hoá (calcinose), Raynaud, tổn thương thực quản (oesophage),
tổn thương ngón (sclerodactylie), và telangectasie (T). Diễn tiến lâm sàng dài hơn
và tổn thương khớp và phổi ít gặp. Hội chứng Raynaud phát hiện 100% trong khi
những hội chứng khác có thể thiếu. Biểu hiện của kháng thể kháng nhân rất đặc
hiệu với hình ảnh phát quang dạng độngđiểm của các nhiễm sắc thể.
· Thể II (acroslerose) thể hiện tổn thương da tiến triển và lan rộng ở mặt
trước cánh tay, mặt phần da hở và các chi. Tổn thương giãn mạch hiếm, tổn
thương Raynaud xuất hiện trước chừng 1 năm đối với sự thay đổi ở da. Tổn
thương khác có thể gặp như đau cơ, thận, phổi, dạ dày ruột. kháng thể kháng nhân
thường gặp là là kháng thể anti Scl 70 chống lại topoisomerase.
· Thể III (xơ cứng bì lan toả) thể nặng nhất của xơ cứng bì hệ thống, điển
hình bởi sự thẩm nhuận da lan toả, tiến triển nhanh. Không kèm hội chứng
Raynauds. Bệnh nặng với tổn thương tiêu hoá, phổi, thận và tim. Những kháng thể
xuất hiện chống lại cấu trúc của hạt nhân. Những kháng thể chống hạt nhân rất đa
dạng:chống lại fibrillagin ở nhóm bệnh có tăng huyết áp ở phổi, giãn mạch toàn
thân đôi khi có viêm cơ. kháng thể anti RNA-polymerase I thường tìm thấy ở xơ
cứng bì lan toả với tổn thương thận.
Như vậy những dấu ấn huyết thanh học kháng thể kháng nhân rất ích lợi
cho việc phát hiện và xếp loại xơ cứng bì. kháng thể kháng động điểm điển hình

cho thể giới hạn, kháng hạt nhân đối với thể nặng có biểu hiện tổn thương phủ
tạng. kháng thể anti Scl70 phát hiện trong thể trung gian.
1.5. Viêm đa cơ (polymyosite)
Biểu hiện một nhóm tổn thương đa dạng ở lâm sàng với tình trạng yếu cơ ở
gốc và tổn thương vi thể là sự thẩm nhuận viêm mãn tế bào lympho ở cơ và hoại
tử các sợi cơ. Bên cạnh là những tổn thương như đau cơ, viêm khớp, xơ phổi và
hiếm hơn là hội chứng Raynaud. Nhóm cơ vùng chậu tổn thương sớm nhất, sự suy
yếu của vùng cơ kèm theo teo cơ ít hoặc nhiều với triệu chứng đau tự nhiên hay do
kích thích. Các enzym của cơ như creatinin kinase và aldolase tăng. Biểu hiện hệ
thống thường gặp nhất là đau cơ, viêm khớp và xơ phổi.
Sự xuất hiện kháng thể kháng bào tương đặc thù với enzym vận chuyển
acid amin ví dụ anti Jo1 kháng histidin-tRNA synthetase, chiếm tỷ lệ 50% trường
hợp có tổn thương phổi, giúp chẩn đoán trong trường hợp có tổn thương phổi
1.6. Bệnh viêm da cơ (dermatomyosite)
Tổn thương kết hợp ở da và cơ, chủ yếu ở vùng da hở (mặt và các chi), tổn
thương quanh mi mắt với phù và ban đỏ tím quanh hốc mắt, gân cơ duổi ngón tay,
lưng bàn tay và khuỷ tay. Hội chứng Raynaud xuất hiện 10-15% trường hợp. Một
vài loại kháng thể kháng nhân có thể tìm kiếm ở đây như anti Mi2 chống lại thành
phần chưa rõ của nhân.
Tình trạng can xi hoá gợi ý ở lâm sàng bởi các nốt cứng dưới da, phát hiện
dễ dàng trên phim ở những vùng cạnh các khớp, thường gặp ở trẻ em, chiếm tỷ lệ
gần 30% những trường hợp viêm da cơ tự miễn
Bệnh lý viêm da cơ hay viêm cơ đơn thuần thường kết hợp trong xơ cứng
bì và tạo thành hội chứng chevauchement. Đó là nhóm bệnh lý đặc hiệu phát hiện
kháng thể kháng nhân đặc hiệu anti -PM/Scl
1.7. Hội chứng SHARP
Điển hình bởi sự kết hợp lâm sàng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống, xơ
cứng bì hệ thống và viêm đa cơ. Khám lâm sàng chủ yếu là hội chứng Raynaud,
đau đa cơ, ngón tay sưng phù. Huyết thanh học có thể phát hiện dấu ấn của bệnh lý
tổ chức liên kết, kháng thể kháng ribonucleoprotein (anti - U1RNP)

2.Viêm mạch máu
2.1.Viêm nút quanh động mạch
Mô tả đầu tiên vào năm 1866 do Kussmaul và Maier, thường gặp ở nhóm
tuổi 40-60 tuổi, phân bố đồng đều cả hai giới. Bệnh gây tổn thương ở các động
mạch kích thước nhỏ hay trung bình. Tấn suất mắc ở các nước Châu Âu khoảng
5/100.000 người dân và tỷ lệ mắc chừng 1/100.000 người trong một năm
2.1.1.Triệu chứng lâm sàng
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng tương đối dễ dàng khi có nhiều triệu chứng
kèm theo, nhưng lại khó khăn khi chỉ có một triệu chứng
-Triệu chứng toàn thân: thường gặp (70% trường hợp), kèm theo sốt, thay
đổi toàn trạng nặng: sút cân, nhão cơ
-Đau cơ: chừng 50% trường hợp, viêm cơ, tăng khi ấn vào khối cơ, nhưng
không tương ứng với sự viêm cơ bởi vì không kết hợp sự gia tăng các enzym của
cơ.
-Đau khớp: kiểu viêm khớp, thường gặp ở khớp vai, khớp gối, hiếm hơn là ở
các khớp nhỏ. Tổn thương không kèm theo biến dạng hay phá huỷ khớp
-Triệu chứng thần kinh: thường gặp nhất là tổn thương đối xứng các dây thần
kinh ngoại vi (60% trường hợp). Viêm đa dây thần kinh cảm giác-vận động và dị
cảm, với giảm hay mất phản xạ gân xương tương ứng với vùng thương tổn (có thể
phù thoáng qua từng đoạn). Điện cơ đồ cho phép xác định chẩn đoán giữa các
triệu chứng thần kinh và giảm điện thế hoạt động sợi thần kinh cảm giác và vận
động. Tổn thương thần kinh trung ương dẫn đến động kinh hay giảm hoạt động
vận động do tổn thương tương ứng. Dịch não tuỷ bình thường.
-Triệu chứng da: đặc trưng bởi những hạt dưới da, thường nằm dọc theo các
động mạch các chi; có thể thấy thẩm nhuận các chấm xuất huyết và viêm mạch
hoại tử các đầu chi, chú ý nằm quanh móng tay và móng chân dẫn đến viêm loét
hoại tử. Biểu hiện gợi ý khác tuy hiếm hơn là ”livedo racemosa” hay ”livedo
reticularis”
-Tổn thương thận: tăng huyết áp (20-30%) do viêm thận thiếu máu dẫn đến
suy thận và tiên lượng nặng, thăm dò động mạch thường xuất hiện các phình động

mạch ở mức độ vi thể, có thể sinh thiết thận với tổn thương động mạch điển hình.
-Đau bụng: chừng 15% trường hợp do viêm mạch ở vùng động mạch mạc
treo tràng trên và có thể phải can thiệp ngoại khoa. Tổn thương viêm mạch có thể
dẫn đến viêm loét đường tiêu hoá và gây thủng.
-Tổn thương tim: viêm cơ tim gắn với viêm mạch vành
-Viêm tinh hoàn: rất mạnh và rất đau cũng là dấu hiệu gợi ý
2.1.2. Chẩn đoán cần gián biệt với viêm đa vi mạch (micropolyangeite, MPA) do
tổn thương phổi điển hình như khó thở, ho, khái huyết với hình ảnh thẩm nhuận
của phim phổi XQ hoặc cắt lớp vi tính. Sinh thiết thận có tổn thương viêm cầu
thận. Thăm dò mạch không có các phình động mạch dạng vi thể
2.1.3.Dấu hiệu sinh học
Bệnh viêm động mạch dạng nút là bệnh tự miễn duy nhất không kèm theo
kháng thể kháng nhân cũng như kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính
(antineutrophilic cytoplasmic antibodies, ANCA). Trong khi khoảng 50% bệnh
viêm đa vi mạch có 50% trường hợp có ANCA đặc hiệu của myeloperoxydase
-Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết động mạch cho thấy hẹp lớp áo trong
(intima), hoai tử thẩm nhuận bạch cầu ái toan với tổn thương sợi đàn hồi. Ngoài
ra, có sự hiện diện của đại thực bào, tế bào lympho, bạch cầu trung tính.
-Sinh thiết thần kinh cơ phải được thực hiện dưới sự hướng dẫn của điện cơ
đồ.
-Công thức máu có tăng nhẹ bạch cầu, chủ yếu bạch cầu ái toan >
1.000/mm3. Tốc độ lắng máu và CRP tăng
Nước tiểu có protein và hồng cầu vi thể khi có tổn thương thận.