KHÁM TIM
MỤC TIấU
Liệt kờ 5 yếu tố cần quan sỏt.
Kể 3 vựng cần sờ, khi sờ vựng trýớc tim và
ý nghĩa của triệu chứng phỏt hiện đýợc.
Liệt kờ trỡnh tự nghe tim.
Liệt kờ trỡnh tự phõn tớch cỏc đặc điểm khi
nghe tim.
Nhận diện đýợc tiếng tim, tiếng thổi và cỏc
tớnh chất của chỳng.
• Nhỡn
• Thực hiện trong suốt quỏ trỡnh hỏi bệnh sử và
khỏm.
• 3.1.1 Vị trớ ngýời khỏm
• Đứng ở bờn phải bệnh nhõn (cú thể đứng ở chõn
giýờng để quan sỏt BN từ hýớng chõn lờn).
• 3.1.2 Tý thế bệnh nhõn
• Nằm kờ cao đầu (2-3 gối).
• ẵ nằm ẵ ngồi.
• Ngồi ụm gối
• Gặp trong suy tim trỏi hay hẹp 2 lỏ (cừ chế: xung huyết
phổi).
• Đầu gật gự theo nhịp tim: dấu Musset (trong bệnh hở
van động mạch chủ).
• Dấu squatting: ngồi xổm, gặp trong tim bẩm sinh tớm
nhý tứ chứng Fallot.
• Đỏnh giỏ tỡnh trạng khú thở của bệnh nhõn, dựa vào:
• Tần số hụ hấp: Số nhịp thở/ phỳt.
• Nhịp độ hụ hấp: đều hay khụng đều?
• Co kộo cừ hụ hấp phụ?
• Biờn độ hụ hấp: nụng hay sõu?

• Âm độ hụ hấp: ờm, thở rớt…
• Tinh thần
• Hốt hoảng, lo sợ, vả mồ hụi: gặp trong phự phổi cấp, trụy tim mạch, nhồi
mỏu cừ tim …
• Lồng ngực
• Cõn đối hay khụng?
• Nhụ cao bờn trỏi: gợi ý tim to.
• Biến dạng: do gự, vẹo cột sống.
• Hỡnh ngực gà hay ngực chim: lồng ngực nhỏ, nhụ hẳn ra trýớc (bệnh
tim bẩm sinh ảnh hýởng ngay từ nhỏ, lồng ngực chýa cốt hoỏ hoàn
toàn).
• Ổ đập bất thýờng (dọc xýừng ức).
• Thớ dụ :
– Ổ đập gần bờ T xýừng ức, ở KLS 3, 4, 5: bắt nguồn từ thất (P), gần nhý luụn
luụn là bất thýờng, cú thể gợi ý lớn thất phải.
– Ổ đập ở KLS2 (P) và KLS3 (T): gợi ý bệnh lý động mạch chủ.
• Tuần hoàn bàng hệ: gợi ý tắc tĩnh mạch chủ trờn.
• Quan sỏt mỏm tim
• Tỡm chỗ đập của mỏm tim (bỡnh thýờng chỉ cú mỏm tim
lồi ra trong thỡ tõm thu).
• Nếu khụng nhỡn thấy, cho bệnh nhõn nằm nghiờng sang
trỏi.
• Nằm nghiờng sang trỏi : mỏm tim cú thể lệch ra ngoài 1-
2cm.
• Nghiờng sang phải : mỏm tim thay đổi rất ớt.
• Bỡnh thýờng mỏm tim đập ở KLS4 hay KLS5 tại điểm
giữa xương đũn T hay phớa trong điểm giữa xương đũn
T1-2 cm, khoảng 7cm – 9cm từ đýờng giữa xýừng ức.
• Đýờng kớnh của diện đập mỏm tim khoảng 1-2cm (dýới
2,5cm), chỉ chiếm 1 khoang liờn sýờn, nú cú thể lớn hừn

khi nằm nghiờng trỏi.
• Mỏm tim đập yếu hoặc khụng nhỡn thấy: thành ngực dầy,
khớ phế thủng, tràn dịch màng tim, suy tim nặng.
•
• SỜ
• 3.2.1 Sờ mỏm tim: Xỏc định vị trớ, đýờng kớnh, biờn độ,
(thời gian).
• Áp lũng bàn tay vào
• vựng mỏm tim, sau
• đú xỏc định vị trớ
• mỏm bằng cỏc ngún
• tay (2,3,4).
• Nếu khụng sờ đýợc,
• cho bệnh nhõn nằm
• nghiờng sang trỏi,
• kết hợp thở ra hết sức
• và ngýng thở vài giõy.
• Vị trớ
• Cũng nhý khi nhỡn, mỏm tim ở KLS 4 hay KLS 5 tại đường
giữa xương đũn trỏi hay phớa trong đường giữa xương đũn
trỏi 1-2 cm, khoảng 7cm – 9cm từ đýờng giữa xýừng ức.
• Một số bất thýờng:
• Khụng sờ thấy mỏm tim: ngýời béo, khớ phế
thủng, tràn dịch màng tim.
• Mỏm nẩy mạnh: dầy thất trỏi (tăng HA, hẹp ĐMC,
hở ĐMC, hở 2 lỏ), trýừng lực cừ tim tăng (gắng
sức, xỳc động, cýờng giỏp).
• Mỏm tim lệch ra ngoài đường giữa xương đũn
trỏi, xuống dýới: to thất trỏi.
• Mỏm tim cú thể lệch ra bờn trỏi khi cú tràn khớ,

tràn dịch màng phổi phải, dớnh màng phổi trỏi,
xẹp phổi trỏi, cú thai, biến dạng lồng ngực (đặc
biệt ngực lừm, lýng thẳng).
• Mỏm tim sang phải: đảo ngýợc phủ tạng, tràn
khớ, tràn dịch màng phổi trỏi, dớnh màng phổi P
• Đýờng kớnh: BN nằm ngửa, đýờng kớnh 1-
2 cm (thýờng < 2,5cm), chỉ chiếm 1 KLS, nú
cú thể lớn hừn khi nằm nghiờng trỏi .
• Nếu > 3cm khi nghiờng trỏi: gợi ý to thất T.
• Biờn độ
• Thýờng nhỏ và cảm giỏc nhý cỏi đập nhẹ.
– Biờn độ tăng: ở một số ngýời trẻ đặc biệt khi
kớch thớch hay sau gắng sức, tuy nhiờn thời
gian thỡ bỡnh thýờng.
– Biờn độ tăng: cú thể gặp trong cýờng giỏp, thiếu
mỏu, tăng gỏnh ỏp lực của thất T, hay tăng gỏnh
dung tớch thất T.
• Thời gian:
• Trong tất cả cỏc tớnh chất của xung động ở mừm tim, thời gian là ớch lợi nhất giỳp xỏc
định phỡ đại thất T. Để đỏnh giỏ thời gian, lắng nghe tiếng tim cựng lỳc sờ, ýớc lýợng thời
gian xung động trong thỡ tõm thu.
• Bỡnh thýờng xung động kộo dài 2/3 đầu tiờn của thỡ tõm thu và đụi khi ngắn hừn, nhýng
khụng tiếp tục đến T2
Biờn độ tăng cũng cú thể phản ảnh tỡnh trạng cýờng giỏp, thiếu mỏu nặng, tăng gỏnh ỏp
lực của thất trỏi (Thớ dụ: Hẹp van Động mạch chủ), hay tăng gỏnh thể tớch của thất trỏi
(Thớ dụ: Hở van 2 lỏ).
• Xung động biờn độ tăng, kộo dài (ở vị trớ bỡnh thýờng) gợi ý phỡ đại thất trỏi từ tăng
gỏnh ỏp lực (nhý trong Tăng huyết ỏp).
• Nếu xung động tăng, kộo dài, lệch ra phớa ngoài, nghĩ đến tăng gỏnh thể tớch.
• Một xung động liều thấp kộo dài (giảm động) cú thể do tim dón của bệnh cừ tim.

•
•
• Sờ phần thấp bờ trỏi xýừng ức
• Dấu nảy trýớc ngực :
• Sờ KLS 3,4,5 bờ trỏi xýừng ức: cú dấu nẩy trýớc ngực
cựng lỳc với mỏm tim: dầy thành thất P.
• Dấu Harzer
• Đặt ngún tay cỏi (trỏ,) vào gúc sýờn ức T, hýớng về ngực,
lũng ngún tay hýớng về vai trỏi, cỏc ngún cũn lại đặt trờn
vựng mỏm tim; nếu ngún cỏi nẩy cựng lỳc với mỏm tim là
dấu Harzer (+), gợi ý dầy thất P; (cho BN hớt vào và
ngýng thở ngắn: vị trớ hụ hấp này di chuyển ngún tay ra
xa vựng đập của động mạch chủ bụng).
• Sờ vựng đỏy tim (KLS2 T- KLS2 P).
• Tỡm những ổ đập bất thýờng (gợi ý bệnh lý của động
mạch chủ hay động mạch phổi).
• Cú thể sờ đýợc T2 ở KLS2 T (tăng ỏp ĐMP) hay T2
(KLS2 P) (tăng HA).
• Rung miu
• Định nghĩa:
• Rung miu là cảm giỏc rung sờ đýợc trờn thành ngực do
cú dũng mỏu chảy nhanh và xoỏy mạnh bất thýờng . Sự
xoỏy mạnh này gõy ra sự rung động cỏc tổ chức van tim,
thành tim, thành cỏc mạch mỏu lớn truyền ra ngoài thành
ngực thể hiện bằng õm thổi khi nghe tim và rung miu khi
sờ.
• í nghĩa: khi cú rung miu là cú tiếng thổi lớn với cýờng độ
 4/6.
• Phýừng phỏp:
• Đặt lũng bàn tay lờn thành ngực, cú cảm giỏc rung nhý

khi đặt tay lờn lýng mốo đang rự, rừ trong kỳ thở ra.
• Xỏc định rung miu tõm thu hay tõm trýừng tựy theo rung
miu cựng lỳc với mỏm tim nẩy lờn hay chỡm (cú thể kết
hợp với bắt mạch).
• Gế
– Mục đớch
• Xỏc định vị trớ, kớch thýớc tim thụng qua diện đục của tim.
• Tuy nhiờn, gừ tim cú một số hạn chế khi ỏp dụng và khú
thực hiện đặc biệt
• khi BN đau ngực,
• bệnh nhõn già yếu.
• Trong phần lớn trýờng hợp,
• phýừng phỏp sờ đó thay
• thế phýừng phỏp gừ trong
• việc ýớc lýợng kớch thước tim.
• Hiện nay, với những phýừng phỏp cận lõm sàng nhý X
quang, ECG, siờu õm giỳp xỏc định kớch thýớc tim 1 cỏch
khỏch quan hừn, nờn phýừng phỏp gừ ớt đýợc sử dụng
hừn trýớc đõy.
• Phýừng phỏp
• Ngýời khỏm đứng bờn phải bệnh nhõn, gừ theo 4
býớc:
• Xỏc định mỏm tim.
• Xỏc định bờ trờn gan: gừ theo KLS từ trờn xuống
dýới bờn phải (bờ trờn gan bỡnh thýờng ở KLS5).
• Xỏc định bờ phải tim:
• Gừ từ đýờng nỏch trýớc phải vào trong về xýừng
ức đến khi ghi nhận điểm đục của bờ tim phải, dọc
theo từng KLS (từ KLS2) từ trờn xuống dýới đến
bờ trờn gan , nối cỏc điểm đục với nhau ta cú bờ

tim phải.
• Xỏc định bờ trỏi tim:
• Gừ từ đýờng nỏch trýớc trỏi vào trong về xýừng
ức, týừng tự nhý trờn.
• Bỡnh thýờng:
• Bờ phải tim khụng výợt quỏ bờ phải xýừng ức
ngoại trừ khi tiếp xỳc với bờ trờn gan, bờ phải tim
cú thể lệch ra ngoài 1-1,5cm. Bờ phải tim týừng
ứng nhĩ phải, thýờng khụng dài quỏ 9cm.
• Bờ trỏi tim: từ KLS2 T sỏt xýừng ức, chạy xuống
dýới phỡnh ra thành 1 đýờng cong đến KLS4-
KLS5 ở vị trớ đường giữa xương đũn trỏi). Bờ
trỏi tim týừng ứng thất T.
• Bờ dýới tim:
• Nối giao điểm của bờ P tim và bờ trờn
gan với mỏm tim. Bờ dýới tim týừng ứng thất P,
thýờng khụng dài quỏ 12cm.
• Diện đục tim tăng: tim to, tràn dịch màng tim.
• Diện đục tim nhỏ: khớ phế thủng.
• NGHE TIM
• Là phýừng phỏp quan trọng nhất trong cỏc phýừng
phỏp khỏm tim.
– Vị trớ bệnh nhõn, thầy thuốc
• Bệnh nhõn nằm ngửa (thýờng với đầu nõng # 30
độ), mở ỏo đủ rộng, tinh thần thoải mỏi, phũng yờn
tĩnh (cú thể kết hợp nghe ở 2 tý thế khỏc là nằm
nghiờng trỏi hay ngồi dậy cỳi ngýời ra trýớc,
hoặc kết hợp với hụ hấp).
– Thầy thuốc đứng bờn phải BN, tay phải cầm ống nghe
đặt tại vị trớ cần nghe tim, tay trỏi bắt mạch quay hay

mạch cảnh phải của bệnh nhõn (thýờng bắt mạch quay
nhiều hừn).
• Cỏc ổ nghe tim và cỏc vựng nghe tim :
• Cỏc ổ nghe tim : là nừi mà cỏc súng õm từ cỏc van tim
truyền ra thành ngực đýợc nghe rừ nhất, khụng phải là
hỡnh chiếu lờn thành ngực của van tim.
– Mỏm : ổ van 2 lỏ
– Bờ trỏi xýừng ức vựng thấp : KLS
– 3-4-5: van 3 lỏ.
– KLS2 T cạnh xýừng ức : van ĐMP.
– KLS 2 P – KLS 3 T cạnh xýừng ức
– ( ổ Erb - Botkin ): van ĐMC.
• Tiếng thổi bắt nguồn từ 2-3
• vị trớ khỏc nhau cú thể xuất
• hiện ở cựng 1 chỗ, nờn
• những tờn gọi này cú thể
• hýớng dẫn sai lệch, hiện nay
• một số tỏc giả khụng khuyến khớch
• dựng nú.
• Trỡnh tự nghe tim
• Trýớc tiờn, phải nghe tim ở tất cả cỏc vựng van,
theo trỡnh tự hỡnh chữ Z hay số 2 : thứ tự từ mỏm
tim, trong mỏm, mũi ức , bờ phải xýừng ức vựng
thấp , dọc bờ trỏi xýừng ức, đỏy tim, KLS 2 T, KLS
2 P, và chấm dứt ở động mạch cảnh P (hoặc cú
thể nghe theo chiều ngýợc lại, từ KLS 2 P trở
xuống).
• Sau đú chỳ ý nghe lại ở những vựng van tim cú
tiếng tim và õm thổi bất thýờng.

• Ống nghe : dài khoảng 30 cm, đýờng kớnh trong
khoảng 3 mm , cú 2 phần:
– Phần màng : nghe õm cao nhý: T1 T2, click, clac, tiếng
thổi tõm thu, thổi tõm trýừng…
– Phần chuụng : nghe õm trầm nhý : T3, T4, rự tõm trýừng.
• Trỡnh tự phõn tớch cỏc đặc điểm khi nghe tim
– Nhịp tim : * Đều
• * Khụng đều:
• Nhịp ngoại tõm thu (nhịp đến sớm):
• Thýa : ghi nhận số NTT/phỳt
• Cú chu kỳ : nhịp 2, 3 , 4
• Loạn nhịp hoàn toàn: nhịp khụng đều, khụng chu kỳ.
– Tần số : số nhịp đập/ phỳt.
– Nghe tiếng tim, tiếng thổi.
• Mụ tả cỏc tiếng tim và tiếng thổi theo trỡnh tự vị trớ nghe.
– Tiếng tim:
• T1 , T2 và cỏc tiếng tim khỏc
• * Vị trớ ( bỡnh thýờng T1 : nghe rừ ở mỏm. T2: nghe rừ ở
đỏy tim )
• * Cýờng độ : mạnh, mờ.
• * Âm sắc : đanh
• * Thời gian: tõm thu , tõm trýừng ( đầu , giữa , cuối )
• T1: đầu tõm thu; T2: cuối tõm thu; thỡ tõm thu: click, thỡ tõm trýừng :
clắc mở van, T3, gừ màng tim, T4.
• * Số lýợng : T1 tỏch đụi, T2 tỏch đụi.
• * Ảnh hýởng của hụ hấp:
• Tiếng thổi : 7 đặc điểm
• Vị trớ phỏt sinh tiếng thổi : nừi cýờng độ tiếng thổi
lớn tối đa.
• Loại tiếng thổi : dựa theo thời gian [ thổi tõm thu

hay tõm trýừng (đầu, giữa , cuối hay toàn thỡ), thổi
liờn tục, hay 2 thỡ ].
• Cýờng độ: theo Freeman Levine 1993, cú 6 độ :
• 1/6 : phũng yờn tĩnh, hết sức chỳ ý thỡ nghe
đýợc nhýng rất nhỏ.
• 2/6 : chỳ ý thỡ nghe đýợc nhýng nhỏ.
• 3/6: lớn vừa, đặt ống nghe vào là nghe đýợc.
• 4/6: lớn, cú rung miu.
• 5/6: lớn, chếch nửa ống nghe vẫn nghe.
• 6/6 : rất lớn, ống nghe cỏch da vẫn nghe.
• Cýờng độ từ 4/6 trở lờn, luụn cú rung miu.
• Hỡnh dạng :
• Crescendo – decrescendo: tiếng thổi hỡnh trỏm, giữa tõm
thu.
• Thớ dụ : hẹp van ĐMC, hẹp van ĐMP, tiếng thổi vụ tội.
• Plateau : toàn tõm thu, dạng tràn : hở 2 lỏ, hở 3 lỏ.
• Decrescendo: tiếng thổi đầu tõm trýừng. Thớ dụ: hở chủ.
• Crescendo: tiếng thổi tiền tõm thu. Thớ dụ : hẹp 2 lỏ.
• - Âm sắc : ờm, vỳt cao, õm nhạc.
• - Hýớng lan: lan ra nỏch (tiếng thổi tõm thu ở mỏm); lan lờn
cổ P (thổi tõm thu của hẹp chủ), lan xuống dýới dọc xýừng
ức (tiếng thổi tõm trýừng của hở chủ )…
• - Yếu tố ảnh hýởng :
• Tý thế : Nghiờng về bờn T : tiếng thổi, tiếng tim van 2 lỏ rừ
hừn.
• Ngồi nghiờng ra trýớc: tiếng thổi của van động mạch rừ
hừn.
• Hụ hấp : hớt vào: tiếng
thổi van 3 lỏ rừ hừn.
• Cỏc loại tiếng thổi :

• - Tiếng thổi tõm thu
(thổi phun mỏu giữa
tõm thu, phụt ngýợc
toàn tõm thu)
• - Tiếng thổi tõm
trýừng (thổi phụt ngýợc
, thôỉ đổ đầy thất)
• - Tiếng thổi liờn tục
• - Tiếng thổi 2 thỡ (thổi
tõm thu + thổi tõm
trýừng)