HỒI SỨC TIM-PHỔI
(REANIMATION CARDIORESPIRATOIRE)

PHẦN IV

KỸ THUẬT HỒI SỨC CAO CẤP (TECHNIQUES
AVANCEES DE REANIMATION)


Ta lấy lại các mẫu tự đầu và thêm vào hai mẫu tự sau đây :
A = Airway (đường khí) ;
B = Breathing (hô hấp) ;
C = Circulation (tuần hoàn) ;
D = Défibrillation (khử rung) ;
E = Epinéphrine (adrénaline)

I/ CÁC DỤNG CỤ ĐỂ OXYGENATION VÀ THÔNG KHÍ

1/ OXY

Liệu pháp oxy phải được thực hiện càng nhanh càng tốt và với luu lượng cao
để làm gia tăng vận chuyển oxy đến các mô và, đặc biệt là đến cơ tim và não
bộ (nơi bệnh nhân suy hô hấp mãn tính nghiêm trọng, chỉ khi tình trạng huyết
động ổn định mới lo ngại về nguy cơ carbonarcose !)

2/ CANUN GUEDEL

Bằng cách ngăn cản sự trụt lưỡi về phía sau họng, canun Guedel có thể làm dễ
sự đi qua các đường hô hấp trên của không khí. Người ta sử dụng canun
Guedel chủ yếu nơi bệnh nhân hôn mê thông khí tự nhiên.

Sự hiện diện của các cỡ canun khác nhau làm cho việc sử dụng nơi trẻ sơ sinh
có thể thuc hiện được. Kích thước của canun có thể được ước tính bằng khoảng
cách giữa khóe môi và thùy tai.

Canun được đưa vào trong miệng với mặt cong được hướng lên trên. Khi mỏ
của nó tiếp xúc với phần sau của vòm miệng, hãy thực hiện một vòng quay 180
độ để ấn canun vào hoàn toàn.

3/ MẶT NẠ VÀ QUẢ BÓNG (MASQUE ET BALLON)

Mặt nạ mặt (masque facial) phải chắc chắn, nếu có thể trong suốt và, nhất là
đảm bảo áp sát vào mặt. Một quả bóng (ballon) được thích ứng vào ngay khi có
thể và được nối với một nguồn oxy. Quả bóng phải được trang bị bởi một
réservoir à oxygène, phải được thổi phồng một phần trong suốt trong thời gian
hồi sức.

4/ MẶT NẠ THANH QUẢN (MASQUE LARYNGE)

Mặt nạ thanh quản được cấu tạo bởi một ống (tube), được nối với một miếng
mềm (pièce molle) lớn. Mặt nạ thanh quản được đặt, mà không nhìn thấy, vào
trong hạ hầu, cho đến khi người ta cảm thấy một sức cản. Sự thổi phồng quả
bóng làm tắc thanh quản. Hệ thống này làm giảm những nguy cơ căng dạ dày
và hít dịch dạ dày.

5/ COMBITUBE

Ống này được đưa vào một cách mù quáng và gồm có hai loại lỗ (orifice) : một
lỗ xa (orifice distal) lớn, được trang bị bởi một quả bóng nhỏ (ballonnet), có
chức năng như một ống nội khí quản (tube endotrachéal), khi Combitude được
đưa vào khí quản. Trái lại, nếu đầu xa được đưa vào trong thực quản (tình

huống thường xảy ra hơn), quả bóng nhỏ này sẽ được dùng để cố định ống nội
khí quản, mà một đầu gần (orifice proximal), đối diện với khí quản, được trang
bị bởi các lỗ cho phép sự thông khí. Do đó tùy theo vị trí của nó, ta thông khí
hoặc qua một ống này, hoặc bằng ống kia.
Resized to 57% (was 799 x 598) - Click image to
enlarge


6/ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN VÀ MỞ KHÍ QUẢN.

Trừ những trường hợp hiếm hoi phải khai thông đường hô hấp trên, nội thông
khí quản không phải là một cấp cứu tuyệt đối bởi vì sự thông khí nhân tạo có
thể được thực hiện một cách thích đáng bằng miệng-miệng (bouche-à-bouche)
hay bằng một quả bóng và một mặt nạ.

Vả lại, nội thông khí quản không được thực hiện nếu bệnh nhân đã không được
thông khí hay cho oxy trước bằng quả bóng. Nội thông khí quản trước hết
nhằm để tránh sự căng trướng bụng do thổi khí vào trong dạ dày cũng như để
phòng ngừa sự hít phải chất dịch dạ dày. Vấn đề chủ yếu là sự gián đoạn tạm
thời của hồi sức tim-hô hấp trong lúc nội thông khí quản. Chính vì thế, nếu
bệnh nhân không được nội thông khí quản sau 30 giây, thì phải ngưng mọi toan
tính và tạm thời tiếp tục trở lại sự thông khí nhân tạo bằng mặt nạ.

Mở khí quản (trachéotomie) có thể cần thiết trong trường hợp chấn thương mặt
trầm trọng hay trong trường hợp tắc các đường hô hấp trên.

Vị trí thích đáng của ống nội thông khí quản phải được xác nhận bằng thính
chẩn phổi và có thể được đảm bảo bằng cách đo PC02 vào cuối thời kỳ thở vào
(capnométrie).


7/ THÔNG KHÍ CƠ HỌC.

Nếu số các thầy thuốc hồi sức (réanimateur) đầy đủ (điều này thường là trường
hợp bên cạnh một máy hô hấp ), thì có vẻ tốt hơn là đừng sử dụng các máy
thở trong khi làm hồi sức tim-hô hấp để tránh những vấn đề giao thoa giữa xoa
bóp tim và thông khí nhân tạo.

II/ DỤNG CỤ XOA BÓP TIM (MATERIEL DE MASSAGE
CARDIAQUE).


1/ ÉP/GIẢM ÉP TÍCH CỰC (COMPRESSION/DECOMPRESSION
ACTIVE).

Ta có thể nhờ đến một hệ thống hút (tương tự với các ventouse được sử dụng
để tháo cống !) cho phép đè ép (compression) và giảm đè ép (décompression)
lồng ngực. Kỹ thuật này có thể làm gia tăng tỷ lệ sinh tồn, chừng nào mà những
người sử dụng quen với kỹ thuật này. Việc sử dụng hệ thống này rất là mệt vì
vậy các người thao tác thường phải thay thế nhau.

2/ NHỮNG MÁY LÀM DỄ XOA BÓP TIM.

Có nhiều hệ thống khác nhau để thay thế sự can thiệp của con người trong xoa
bóp tim : máy xoa bóp tim tự động đảm bảo sự xoa bóp tối ưu (như hệ thống
Lucas) : những hệ thống này đặc biệt hữu ích nếu phải vận chuyển bệnh nhân
trong khi CPR. Sự hạn chế của các hệ thống này là thời gian (ngay cả ngắn) cần
thiết để thiết đặt chúng và phí tổn.
Resized to 57% (was 800 x 589) - Click image to
enlarge



3/ “ VEST-CPR”

Một hệ thống áo vét có thể bơm phồng (veste gonflable), được đặt quanh ngực,
cho phép gia tăng theo chu kỳ các áp suất trong lồng ngực, cũng có hiệu quả
như xoa bóp, mặc dầu không có sự đè ép trước ngực thật sự.

4/ XOA BÓP TIM MỞ LỒNG NGỰC.

Xoa bóp tim trong (massage cardiaque interne) có thể hiệu quả hơn xoa bóp
tim ngực đóng (à thorax fermé), nhưng xâm nhập hơn nhiều !

Những chỉ định là hiếm :
 ngực mở (thorax ouvert) hay tức thời có thể tiếp cận được (ngoại khoa
ngực hay bụng) ;
 chấn thương xuyên ngực (trauma thoracique pénétrant) ;
 nguyên nhân trong ngực : chèn ép tim (tamponade), vỡ động mạch chủ,
nghẽn mạch phổi ;
 xoa bóp trước ngực tức thời không có hiệu quả (biến dạng thành ngực,
sternotomie mới đây).

Tuy nhiên xoa bóp tim ngục mở (massage cardiaque à thorax ouvert) không
được xem như biện pháp cuối cùng trong trường hợp thất bại CPR.

III/ DỤNG CỤ MONITORING VÀ KHỬ RUNG.

Máy khử rung(défibrillateur) là máy chủ yếu để tái lập một hoạt động điện có
tổ chức (une activité électrique organisée) trong trường hợp rung thất. Việc cho
một sốc điện (choc électrique) có thể tức thời trong trường hợp can thiệp rất
sớm, nhưng trong trường hợp phải có thời hạn (nếu như ta không biết chính xác

khi nào tim đã ngừng đập), thì tốt nhất là trước hết thực hiện một hồi sinh tim-
hô hấp cơ bản trong 2 phút.

Các palette được bôi trơn bởi một chất dẫn (matériel conducteur) (gel), làm dễ
sự đi qua của dòng điện. Phải tránh sự hiện diện của chất ướt hay cho quá nhiều
gel, có thể làm dễ sự đi qua của dòng điện theo một hướng khác. Các“ patch
”de nitroglycérine percutanée cũng được khuyên nên lấy đi. Cũng phải tránh
mọi sự tiếp xúc cá nhân với bệnh nhân.

Phải đặc biệt chú ý hai yếu tố góp phần vào sự thành công của sự khử rung :
 Vị trí tốt của các palettes. Các palettes phải được đặt làm sao để được
tiếp xúc chặt với thành ngực và nắm phần lớn nhất của tim trong điện
trường :
 một palette nằm hơi bên phải của phần trên xương ức, phía dưới xương
đòn phải.
 một palette trên đường nách đối diện với đỉnh tim (đồng thời tránh vú
nơi phụ nữ) ;
 Áp chặt các palettes : tiếp xúc tốt giữa palette và da qua chất dẫn (gel
conducteur)


Một sức ép khoảng 5kg phải được đặt trên mỗi palette khi phát sốc điện.

Ngày nay với những máy khử rung hai pha (défibrillateur biphasique) ta chỉ
còn cho một sốc điện mỗi lần. Những máy này có những năng lượng thay đối
tùy theo loại ; ta áp dụng năng lượng tối đa của máy.

Những máy khử rung bán tự động (défibrillateur semi-automatique) chính
chúng nhận biết rung thất và do đó chỉ định của sốc điện.


Những năng lượng được sử dụng bởi các máy khử rung đơn pha (défibrillateur
monophasique), xưa cổ hơn, là 200 J đến 400 J. Trong trường hợp nghi ngờ về
sự hiện hữu của một rung thất trên monitoring tim, cần phải thực hiện một sốc
điện. Thật vậy, thương tổn gây nên bởi một sốc điện vô ích lên một trái tim vô
tâm thu hay phân ly điện cơ là một nguy cơ thấp so với sự đánh mất những giây
phút quý báu nếu một sốc điện bị trì hoãn trong trường hợp rung thất.

IV/ ĐIỀU TRỊ THUỐC.

A. ĐƯỜNG CHO THUỐC.

Người ta phân biệt :
 Đường tĩnh mạch : đó là đường được ưa thích. Trước hết phải thiết đặt
một đường tiêm truyền tĩnh mạch. Việc chọc một tĩnh mạch ngoại biên
là hoàn toàn có thể chấp nhận được chỉ có điều là phải rửa súc mạnh các
ống truyền sau khi tiêm (20mL) để gia tốc đường vào trung ương.
 Đường trong xương : có thể được xét đến nơi trẻ em ;
 Đường nội khí quản : nếu bệnh nhận được nội thông khí quản trước khi
thiết đặt một tiêm truyền tĩnh mạch, ta có thể cho adrénaline, atropine
hay lidocaine (Xylocaine) bằng đường nội khí quản. Tuy nhiên sự hấp
thụ bấp bênh, vì thế cần những lượng 3 lần cao hơn lượng dùng bằng
đường tĩnh mạch. Phải hòa loãng thuốc trong 5-10 mL dung dịch muối
và tiêm càng sâu càng tốt vào trong ống nội khí quản.
 Đường trong tim (voie intracardiaque) : đã bị bỏ không dùng nữa.
Đường này chỉ có thể được thực hiện trong trường hợp không thể sử
dụng những đường khác. Tỷ lệ các biến chứng là quá cao : chấn thương
nơi màng ngoài tim, các phế mạc và những động mạch vành ;
 Đường trong động mạch chủ (quai động mạch chủ) : đang được thăm
dò.



B. LOẠI DỊCH TIÊM TRUYỀN

Mọi tình trạng tăng glucose-huyết có thể làm gia tăng các thương tổn não bộ
sau khi bị thiếu oxy mô (lésions cérébrales postanoxiques), vì thế nói chung
người ta tránh tiêm truyền dung dịch glucose và ưa thích dung dịch muối (sinh
lý) hơn. Tiêm truyền dung dịch NaHC03 phải được cấm chỉ (nguy cơ làm gia
tăng PC02, bất hoạt adrénaline, tăng nồng độ osmol).

Lưu lượng tiêm truyền có thể phụ thuộc vào tình hình lâm sàng trước đó,
nhưng không đặc biệt bị giới hạn, ngay cả nơi một bệnh nhân phù phổi boi vì
các tiêm truyền tĩnh mạch có thể làm dễ sự tái lập một lưu lượng tim nào đó dp
sự gia tăng tiền gánh (précharge).

C. THUỐC MEN

1/ ADRENALINE

Nhờ những tính chất alpha và bêta adrénergique, adrénaline là thuốc được chọn
lựa đầu tiên trong trường hợp ngừng tim. Adrénaline gây nên đồng thời một sự
gia tăng các áp suất trong mạch máu (cho phép tái lập áp suất thông máu động
mạch vành) cũng như một sự cải thiện hoạt động co bóp và điện của tim.

Liều lượng là 1mg tiêm tĩnh mạch mỗi 3-5 phút. Những liều cao hơn đã được
đề nghị, căn cứ trên những nghiên cứu thí nghiệm, nhưng ưu điểm đã không có
thể được xác nhận trong những nghiên cứu lâm sàng. Có cả nguy cơ thiếu máu
cục bộ cơ tim liên kết với một sự gia tăng quá quan trọng của nhu cầu oxy của
cơ tim.

Những thuốc thay thế : những tác nhân thuần alpha-adrénergique hơn

(méthoxamine, phényléphrine) không cho những kết quả tốt hơn.

Vasopressine (40 đơn vị tiêm tĩnh mạch) là một thuốc thay thế có giá trị. Ưu
điểm của nó là thời gian tác dụng dài (khoảng 20 phút) và sự tồn tại của các tác
dụng trong môi trường axít (trái với adrénaline).

2/ CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP.

Trong trường hợp rung thất kéo dài, mặc dầu cho sốc điện liên tiếp và cho
adrénaline, những can thiệp dược lý rất ít có hiệu quả.

Có 3 khả năng :
 Lựa chọn thứ nhất : amiodarone (Cordarone) có thể cho với liều lượng
300 mg (2ampoules).
 Lựa chọn thứ hai : Xylocaine, liều lượng 100mg. Tuy nhiên, vài công
trình nghiên cứu đã chỉ rằng Xylocaine làm gia tăng ngưỡng của khử
rung tâm thất. Xylocaine đặc biệt có hiệu quả để tránh những tái phát
của rung thất.
 Lựa chọn thứ ba : tosylate de bretylium không còn có nữa.


3/ BICARBONATE DE SODIUM.

Sự ngừng tim không tránh được đưa dến biến chứng nhiễm toan lactic (acidose
lactique), chịu trách nhiệm nhiễm toan huyết (acidémie), làm giảm tính co bóp
của cơ tim và có thể làm dễ sự phát triển của những loạn nhịp thất quan trọng.

Tuy nhiên, việc cho bicarbonate de sodium cũng có những vấn đề của nó :
 nó có thể làm gia trọng tạm thời nhiễm toan trong tế bào (CO2 được tạo
thành đi xuyên qua màng tế bào nhanh hơn chính bản thân bicarbonate) ;

 nó là một gánh osmol đối với não bộ ;
 nó có thể làm suy giảm chức năng cơ tim do tình trạng tăng nồng độ
osmol (hyperosmolarité).
 nó biểu hiện một tích nước-muối (une charge hydrosodée).
 nó làm xê dịch đường cong phân ly về phía trái ;
 nó không làm dễ sự khử rung.


Tốt nhất là điều chỉnh tình trạng nhiễm toan chuyển hóa (acidose métabolique)
bằng cách làm tăng sự thông khí phổi (để gây nên một nhiễm kiềm hô hấp) hơn
là bằng cách cho bicarbonate de sodium.

Dầu sao ta có thể cho bicarbonate trong vài trường hợp :
 tăng kali-huyết (được xác nhận hay nghi ngờ)
 ngộ độc tricycliques.
 nhiễm toan nặng (suy thận, CPR kéo dài…)


Liều lượng : 50mEq tĩnh mạch (50mL một dung dịch 8,4%).

4/ ATROPINE

Trong trường hợp phân ly điện cơ (dissociation électromécanique), ta có thể
thử cho atropine liều cao (1-2mg tiêm tĩnh mạch).

5/ CALCIUM

Sự cho calcium đã được khuyến nghị để làm gia tăng tính co bóp và, ở một
mức độ nào đó, hoạt động điện của tim. Tuy nhiên, hiệu quả của calcium trong
ngừng tim đã không bao giờ được chứng minh. Calcium có thể đóng một vai

trò có hại không những do làm dễ sự co thắt động mạch vành, mà nhất là do
làm gia tăng những biến đổi tế bào trong thiếu oxy mô (anoxie) cơ tim (đã
được kèm theo bởi sự tích tụ calcium trong tế bào).

Việc cho calcium được chỉ định trong ba tình huống sau :
 nghi ngờ hạ canxi-huyết (thí dụ : suy thận, CVVH với citrate) ;
 điều trị với anticalcique ;
 tăng kali-huyết (hyperkaliémie)


Liều lượng : 1 ống tiêm 1g chlorure de calcium (CaCl2) tiêm tĩnh mạch.

6/ SULFATE DE MAGNESIUM

Magnésium đặc biệt được chỉ định trong trường hợp các đợt lặp đi lặp lại loạn
nhịp thất (nhất là xoắn đỉnh), hay trong trường hợp nghi lâm sàng giảm
magnie-huyết (điều trị lợi tiểu, nghiện rượu). Sự cho phải chậm do nguy cơ hạ
huyết áp.

Liều lượng : tiêm chậm 2-3g tĩnh mạch trong vài phút.

V/ PACEMAKER

Việc sử dụng một pacemaker transthoracique có thể hữu ích trong trường hợp
tim nhịp chậm quá mức, như là một giải pháp thay thế isoprotérénol. Lợi ích
của pacing trong phân ly điện cơ (DEM) không chắc chắn.
Resized to 57% (was 800 x 550) - Click image to
enlarge




Resized to 74% (was 611 x 669) - Click image to
enlarge


VI/ ĐIỀU CHỈNH NGUYÊN NHÂN

Ngừng tim đôi khi thứ phát một nguyên nhân có thể điều trị, nhất là trong
trường hợp phân ly điện cơ.

Các nguyên nhân ngừng tim có thể đảo ngược
 Giảm thể tích máu (hypovolémie)
 Giảm oxy mô (hypoxie)
 Giảm thân nhiệt (hypothermie)
 Tăng
 hay giảm kali-huyết
 Độc chất (ngộ dộc, thuốc)


VII/ MONITORAGE CRP.

Sự tái lập một mạch tự nhiên là tiêu chuẩn thường được sử dụng nhất của sự tái
tục hoạt tính co bop của tim. Tuy nhiên tiêu chuẩn này không hoàn hảo.
Monitoring C02 thở ra (capnographie) là chính xác hơn. Một sự tái tục lưu
lượng tim được kèm theo bởi một sự gia tăng PetC02. Một PetC02 vẫn dưới 10
mmHg trong CRP là một tiên lượng xấu

VIII/ SAU HỒI SỨC.

1/ Hạ huyết áp


Hạ huyết áp thường là do giảm áp cơ tim. Điều trị trước hết là tiêm truyền, nếu
cần thêm dobutamine nếu nghi ngờ suy tim.

2/ Loạn nhịp thất

Nếu ngừng tim đã là do một rung thất, thì tốt nhất là thiết đặt một cách hệ
thống một tiêm truyền tĩnh mạch amiodarone 300 (2 ống 150 mg) trong 30
phút, tiếp theo sau là một tiêm truyền 900 mg (6 ampoules) trong 24 giờ (tốt
hơn là bằng đường trung tâm)

Lựa chọn thứ hai là lidocaine (Xylocaine) : tiêm 100 mg, lặp lại nếu cần (tối đa
300mg), tiếp theo bởi tiêm truyền liên tục 2mg/phút.

3/ Tim nhịp chậm.

Sự tái tục một hoạt động tim quá chậm thường được gặp. Trong trường hợp
này, thái độ xử trí như sau :
 Cho 0,5mg atropine, được lập lại một lần sau 5 phút (nếu đường tĩnh
mạch chưa được thiết đặt, atropine có thể được cho trong ống nội thông
khí quản)
 nếu đáp ứng không đủ, bắt đầu tiêm truyền isoprénaline (Isuprel) hay
nếu cần một liều thấp adrénaline.
 thiết đặt một pacemaker : sự đặt một pacemaker tĩnh mạch chỉ được thực
hiện trong môi trường bệnh viện. Một pacemaker qua ngực
(transthoracique) hay qua thực quản (transoesophagien) có thể hữu ích
trong môi trường ngoài bệnh viện.

Resized to 60% (was 756 x 658) - Click image to
enlarge



4/ Tim nhịp nhanh

Đó là một hiện tượng thường tạm thời, do sự kích thích adrénergique. Cũng có
thể đó là một sự bù một thể tích phóng máu quá thấp bằng một sự gia tốc của
tần số tim. Một tình trạng giảm thể tích máu phải được loại trừ. Điều trị bằng
thuốc hiếm khi được chỉ định và phải hết sức thận trọng. Trong trường hợp
rung nhĩ nhanh, cho digoxine có thể hữu ích.

5/ Đau

Đau thường xảy ra sau những thủ thuật hồi sức và/hoặc sau một nhồi máu cơ
tim, nguyên nhân của ngừng tim.

Thường cần cho những thuốc giảm đau quan trọng. Một phương thức là trộn 10
mg morphine trong 10 ml dụng dịch muối, để được một dung dịch 1mg/1mL ;
khởi đầu ta cho 3-4 mL bằng đường tĩnh mạch, rồi tiếp tục mỗi mL cho đến khi
cơn đau được kiểm soát.