UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG


I. Đại Cương :

Ung thư đại trực tràng là một bệnh phổ biến tại các nước Âu Mỹ , chiếm
hàng đầu trong các ung thư đường tiêu hóa , tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ
3 ở nam giới và hàng thứ 2 ở nữ giới .

Ở Việt Nam , UTĐTT đứng hàng thứ 2 sau ung thư dạ dày , thường phát
hiện ở giai đoạn muộn , đã có di căn hay biến chứng , do đó điều trị hạn
chế .Điều trị chủ yếu là phẫu thuật , các phương pháp khác chỉ là điều trị
bổ sung để tăng thêm thời gian sống và hạn chế tái phát.

1. Tần suất :
 Bệnh thường gặp ở các nước Âu Mỹ nhưng ngày nay gặp nhiều ở
các nước Châu Á do đời sống được nâng cao.

2. Giới :
 Không có sự khác biệt về giới ở UTTT
 UTĐT :nam > nữ

3. Tuổi :
 phần lớn 50-70

4. Nguyên nhân - Yếu tố thuận lợi :

4.1. Yếu tố môi trường :
 Liên quan(probably) Có thể (Possibly) Bảo vệ(probably) Có thể
bảo vệ
 Ăn nhiều mỡ Rượu/Bia Nhiều chất xơ Dùng rau xanh

 Ít chất xơ Thiếu Selen Gầy ốm Tập TDTT Thức ăn có Caroten
 Amin dị vòng Dùng Aspirin/NSAID Vitamin C , D , E
 Ăn thịt đỏ (thịt , cá chiên) Dùng Estrogen
 Dùng Calcium



4.2.Yếu tố di truyền
 15% bệnh nhân

4.2.1. Hội chứng Lynch:
 Còn gọi là Ung Thư Đại Tràng Do Di Truyền Không Phải Đa
Polyp (HNPCC- Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer).
 Chiếm 5% các trường hợp ung thư trực tràng.
 Người có HNPCC có nguy cơ mắc các bệnh lý ác tính của đại trực
tràng (70-80% trong suốt cuộc đời), nội mạc tử cung (30-60%),
buồng trứng, dạ dày, ruột non, niệu quản, tuyến bã da.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán chặt chẽ nhất hiện nay là tiêu chuẩn
Amsterdam:
o Có tối thiểu ba người trong phả hệ mắc ung thư đại tràng, và
o Một người là trực hệ của một trong hai người còn lại, và
o Ít nhất có một người bị ung thư đại tràng ở độ tuổi dưới 50.

 Chẩn đoán xác định HNPCC dựa vào xét nghiệm máu xác định sự
đột biến của các gene nói trên

4.2.2. Hội chứng đa polyp tuyến có tính cách gia đình (FAP):
 Tần suất 1/6000-1/30000 (Mỹ)
 Nguyên nhân của hội chứng FAP là do có sự đột biến gene APC,
một loại gene có vai trò ức chế sự hình thành của khối u tân sinh ở

đại tràng. Ngoài hội chứng FAP, sự đột biến của gene APC còn
xảy ra trong hội chứng Gardner và hội chứng Turcot.
 Độ tuổi bắt đầu xuất hiện triệu chứng của hội chứng FAP là 16. BN
được chẩn đoán hội chứng FAP trung bình ở độ tuổi 36.
 Chẩn đoán hội chứng FAP dựa vào:
o U quái trong xoang bụng hay vùng sau trực tràng
o Soi đáy mắt: phì đại lớp biểu mô sắc tố võng mạc
o Chẩn đoán dựa vào hình ảnh trên nội soi: hàng trăm đến
hàng ngàn polyp ở đại tràng, nhiều polyp ở dạ dày (polyp
phình vị và polyp tuyến ở hang vị), tá tràng (polyp tuyến, tập
trung chủ yếu ở vùng quanh bóng Vater).

 BN có hội chứng FAP có nguy cơ bị ung thư đại trực tràng (100%
khi đển tuổi 40), ung thư dạ dày, ung thư tá tràng (4%), ung thư
tuyến giáp, u hệ thống thần kinh trung ương và hepatoblastoma.



4.2.3. Hội chứng Peutz-Jegher:
 Tần suất 1/60000-1/300000.
 Nguyên nhân hội chứng Peutz-Jegher là do có sự đột biến gene
STK11.
 Độ tuổi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng của hội chứng Peutz-
Jegher là 25.
 Chẩn đoán hội chứng Peutz-Jegher dựa vào:
o Các polyp (hamartoma) rải rác trong ống tiêu hoá, nhưng tập
trung chủ yếu ở ruột non
o Các sang thương sắc tố ở da và niêm mạc khoang miệng
o U tinh hoàn (u tế bào Sertoli)


 Người có hội chứng Peutz-Jegher có nguy cơ mắc các bệnh lý ác
tính của: ống tiêu hoá (từ thực quản đến trực tràng, cao nhất là ở
đại tràng), tuỵ, phổi, vú, cổ tử cung, buồng trứng.
o Liên quan của polyp với ung thư :

 Có 2 loại polyp : có cuống và không có cuống
 Tính hóa ác của polyp dựa vào :
o Mô học ung thư hóa tăng theo tỷ lệ : 41% u tuyến nhánh ,
22.5% u tuyến ống nhánh , 5% u tuyến ống.
o Kích thước : polyp > 2cm dễ bị ung thư hơn polyp < 1cm .
o Số lượng : số polyp càng nhiều thì nguy cơ ung thư hóa càng
cao .
o Mức độ dị sản : dị sản càng cao thì tỷ lệ ung thư càng nhiều.



4.3. Những tổn thương tiền ung thư :
 UTĐTT có nguồn gốc từ một số thương tổn của đại trực tràng :
bệnh viêm loét đại trực tràng xuất huyết và bệnh Crohn .



5. Giải phẫu :

Đại tràng (khoảng 150 cm):gồm 5 phần :
 Manh tràng - 10 cm
 Đại tràng lên - 15 cm
 Đại tràng ngang - 45 cm
 Đại tràng xuống - 25 cm
 Đại tràng sigma - 15-50cm (trung bình 38 cm)


Trong đó , manh tràng , đại tràng ngang , đại tràng Sigma di động các
đoạn còn lại dính vào thành bụng sau bởi mạc Told.


Trực tràng :12-15 cm gồm :
 1/3 trên : 11-15 cm
 1/3 giữa : 6-10 cm
 1/3 dưới : 0-5 cm

Phân bố mạch máu :
 ĐM chính ĐM nhánh Đoạn đại tràng
 Mạc treo tràng trên Hồi-manh tràng-ruột thừa Manh tràng
 Đại tràng phải Đại tràng lên
 Đại tràng giữa Đại tràng ngang
 Mạc treo tràng dưới Đại tràng trái Đại tràng xuống
 Xích-ma Đại tràng xích-ma
 Trực tràng trên 2/3 trên trực tràng
 Trực tràng giữa 1/3 dưới trực tràng
 Trực tràng dưới

Đi kèm với các động mạch là các nhánh tĩnh mạch tương ứng .

Dẫn lưu bạch mạch của đại tràng và trực tràng đi theo các cuống mạch
chính. Dẫn lưu bạch mạch ở đại tràng và 2/3 trên trực tràng chỉ đi theo
một hướng. Dẫn lưu bạch mạch ở 1/3 dưới trực tràng có thể đi theo nhiều
hướng: lên trên (vào nhóm hạch cạnh động mạch chủ), sang bên (vào
nhóm hạch chậu trong) hay xuống dưới (vào nhóm hạch bẹn).

Một số đặc điểm giải phẫu của trực tràng có liên quan đến phẫu thuật ung

thư trực tràng:
 Mặt sau trực tràng có lớp mỡ khá dày, được gọi là mạc treo trực
tràng. Các tế bào ung thư có thể ăn lan trong mạc treo trực tràng xa
hơn là ăn lan trong thành trực tràng.
 Trực tràng được bao phủ bởi lá tạng của mạc nội chậu (mạc trực
tràng). Lớp mạc tạng này có tác dụng làm cho đường khâu nối trực
tràng được kín.
 Phiá trước, trực tràng liên quan với tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng
quang (nam) hay vách sau âm đạo (nữ). Có một lớp mạc
(Denonvillier) ngăn cách giữa tiền liệt tuyến và túi tinh với trực
tràng.
 Phiá sau, trực tràng liên quan với xương cùng. Mặt trước xương
cùng được phủ bởi lá thành của mạc nội chậu (mạc trước xương
cùng). Mạc cùng chậu (mạc Waldeyer) nối mạc trước xương cùng
với mạc trực tràng. Giữa mạc cùng chậu và mạc trước xương cùng
có đám rối tĩnh mạch trước xương cùng và các nhánh thần kinh
cùng.
 Phúc mạc chỉ phủ 2/3 trước và hai bên trực tràng. Nơi mà nếp phúc
mạc từ mặt trước trực tràng lật lên để phủ mặt sau bàng quang
được gọi là ngách trực tràng-bàng quang. Ngách trực tràng-bàng
quang cách rìa hậu môn khoảng 7,5 cm (cách bờ trên ống hậu môn
3-4 cm), bằng chiều dài của một ngón tay. Khi thăm trực tràng,
ngón tay chạm vào khối u có nghĩa là khối u ở 1/3 dưới trực tràng.

Phẫu thuật ung thư trực tràng có liên quan trực tiếp đến hoạt động chức
năng của cơ thắt và hoạt động sinh dục.

6. Đại thể :
 Thể sùi :thường gặp ở đại tràng phải
 Thể loét : thường gặp ở đại tràng phải

 Thể chai : thường gặp ở đại tràng trái.

7. Hướng lan :

7.1 . Tại chỗ
 Xâm lấn theo chu vi gây hẹp lòng
 Xâm lấn trên dưới không quá 4cm từ bờ thương tổn
 Xâm lấn theo chiều sâu các lớp (liên quan đến tiên lượng)

7.2 . Xâm lấn trực tiếp các cơ quan lân cận :5% các trường hợp tùy
vị trí
 UTĐT phải xâm lấn tá tràng , tụy ,túi mật ,thận phải và niệu quản
phải.
 UTĐT ngang : xâm lấn dạ dày và tụy
 UTĐT trái : xâm lấn thận trái và niệu quản trái , đuôi tụy và lách
 UTĐT chậu hông : xâm lấn bàng quang ở nam và tử cung ở nữ
 UTTT : xâm lấn bàng quang, túi tinh , niệu đạo ở nam và âm đạo ở
nữ .

7.3 . Hệ bạch huyết : 30% các trường hợp
 UTĐT phải : di căn theo nhóm hạch mạc treo tràng trên
 UTĐT trái : di ăn theo nhóm hạch mạc treo tràng dưới
 UTTT : di căn theo nhóm hạch mạc treo tràng dưới , nhóm hạ vị và
nhóm bẹn .

7.4.Di căn xa : 20% các trường hợp
 Di căn theo đường tĩnh mạch cửa để vào gan.Di căn gan gặp nhiều
nhất (75%)




8. Xếp hạng các giai đoan ung thư :

8.1 Theo DUKES (1932)đã cải biên :
 Định nghĩa % sống 5 năm
 A K niêm mạc/dưới niêm 90%
 B1 Xâm lấn CHƯA vượt qua lớp cơ 80%
 B2 Xâm lấn qua lớp cơ/thanh mạc 70%
 C1 B1+di căn hạch 50%
 C2 B2+di căn hạch 50%
 D Có di căn xa <30%

8.2 Theo TNM

T (Tumor = U)
 Tx : U nguyên phát không thể đánh giá được To : không xác định u
 Tis :carcinom tại chỗ còn trong lớp biểu mô T1 : U xâm lấn lớp
dưới niêm T2 : U xâm lấn lớp cơ T3 : U xâm lấn lớp dưới niêm
mạc và lớp thanh mạc hoặc tới phúc mạc quanh ĐTT.
 T4 : U xâm lấn phúc mạc tạng và các cơ quan hay cấu trúc khác

N(Nodule = hạch)
 Nx : hạch không đánh giá được No : không có hạch di căn N1 : di
căn vào 1-3 hạch mạc treo vùng N2 : Di căn hơn 4 hạch mạc treo
N3 : Di căn hạch dọc theo đường đi của thân mạch máu .

M(Metastatis = di căn)
 Mx : Di căn xa không đánh giá được Mo : Không có di căn xa M1 :
Có di căn xa


Giai đoạn theo TNM :

Giai đoạn Thương tổn T N M
 0 Nông Tis No Mo
 I Khu trú T1 hay T2 No Mo
 II Xâm lấn T3 hay T4 No Mo
 III Tới hạch vùng Bất cứ T N1,N2, hoặc N3 Mo
 IV Di căn xa Bất cứ T Bất cứ N M1



II. Triệu chứng lâm sàng :

Cơ năng

1. Rối loạn tiêu hóa (thay đối thói quen đi tiêu-changing bowel habit)
 Tiêu chảy
 Táo bón
 Táo bón xen kẽ những đợt tiêu chảy nhiều lần trong ngày
 Đi cầu chất nhầy giống lỵ
 Cảm giác đi cầu không hết phân , mót rặn liên tục
 Sự thay đổi hình dạng phân : nhỏ như ngón tay , hoặc dẹt dài như
ru băng
 Đi cầu mất tự chủ .

2. Tiêu ra máu
 Tiêu ra máu đỏ tươi hay phân đen
 Chảy máu trực tràng giống trĩ.

3. Đau bụng : thường gặp , đau khu trú theo khối u hoặc dọc theo khung

đại tràng

4. Bán tắc ruột :

Thực thể :

1. Nhìn :
 Thường không thay đổi gì ở giai đoạn sớm.
 Khi thấy báng bụng hay thay đổi hình dạng bụng thì đã ở giai đoạn
muộn

2. Sờ dọc khung đại tràng có thể đau khu trú và sờ được u với tính chất :
 Dễ phát hiện u ở các vị trí : hố chậu phải (u manh tràng) , hố chậu
trái (u đại tràng chậu hông) , thượng vị ( u đại tràng ngang) vì các
đoạn này di động .Khó sờ thấy u ở hông phải (u đại tràng lên) , hạ
sườn phải( u góc gan) , hạ sườn trái ( u góc lách ) và hông trái (u
đại tràng xuống) vì các khối u này cố định dính mạc Told nằm sâu
phía sau, khi sờ được thì thường là ở giai đoạn muộn.
 U lổn nhổn nhiều múi , bờ không đều , mật độ cứng , di động ít
nhiều , gõ đục và ấn không đau .Khi có nhiễm trùng thì u ít di động
và ấn đau.Đôi khi sờ được phân ứ đọng lâu ngày trên u nhấn là ở
hố châu trái.

3. Thăm trực tràng : chẩn đoán 2/3 trường hợp ung thư trực tràng . Ở
phụ nữ kết hợp với thăm âm đạo để đánh giá sự xâm lấn của u và phân
biệt với ung thư cổ tử cung

4. Ở giai đoạn muộn: có di căn thường sờ được một gan to lổn nhổn ,
bụng báng và hạch thượng đòn trái.


Triệu chứng toàn thân :
 Giai đoạn sớm triệu chứng toàn thân thường ít thay đổi
 Ở giai đoạn tiến triển : thể trạng suy sụp với chán ăn , mệt mỏi , da
xanh thiếu máu , sụt cân .
 Đôi khi có sốt nhẹ vì nhiễm trùng.
 UTĐT phải UTĐT trái UTTT
 RLTH Tiêu chảy kéo dài Táo bón gia tăng Táo bón xen kẽ tiêu
chảy nhiều lần/ngày hay phân nhầy giống lỵ
 Mót rặn l/tục
 Thay đổi hình dạng phân đi cầu mất tự chủ
 Tiêu ra máu Đỏ bầm Đỏ trộn với phân Máu tươi bao quanh phân
 Đỏ gạch,máu
 Đau bụng Mơ hồ Đau quặn Cố định , đau thốn châm chích
 Bán tắc ruột/Bón KOENIG(+) (+)/(-) (+++) (+)/(-)
 Gầy sút thiếu máu (+++) (+)/(-) (+)/(-)

III. CLS :

1. Xquang :
 Chụp đại tràng với Baryt : các hình ảnh Xquang điển hình của
ung thư đại trực tràng :
 Hình hẹp : tương ứng với ung thư thể chai , dạng vòng nhẫn , ăn
lan vòng quanh thành đại tràng .Thường nhầm lẫn với hình ảnh đại
tràng co thắt.Hình ảnh đại tràng co thắt thì thay đổi còn ung thư thì
không thay đổi trên phim.
 Hình khuyết : tương ứng với ung thư thể chồi sùi .Phân bitệ với u
ngoài đại tràng đè vào .
 Hình cắt cụt : giống ngọn lửa hoặc có hình ảnh cắt ngang với mặt
cắt nham nhở , tương ứng với ung thư đại tràng gây tắc ruột .Cần
phân biệt với hình ảnh càng cua trong bệnh lý lồng ruột




2. Chụp đại tràng đối quang kép :giúp chẩn đoán chính xác khối u nhỏ
hơn 2 cm


3. Nội soi đại tràng và sinh thiết :là phương pháp rất tốt để chẩn đoán
xác định cũng như sinh thiết.



4. Kháng nguyên ung thư (CEA) : được dùng theo dõi tái phát sau mổ

5. Siêu âm bụng :đánh giá di căn gan , co thấy sự chèn ép đường niệu
với thận ứ nước.



6. Siêu âm qua lòng trực tràng :

7. CT scan:lợi ích trong đánh giá u xâm lấn thành trực tràng và mô
chung quanh vùng chậu.



8. MRI :

9. UIV , nội soi bàng quang : đánh giá di căn đường niệu.


IV. Chẩn đoán phân biệt :
 Ung thư manh tràng và đại tràng phải với :
o
o Viêm ruột thừa giả u : đám quánh , áp xe
o Lao hồi manh tràng
o U a míp
o Crohn
o Thận phải lạc chỗ , thận phải sa

 Ung thư đại tràng ngang với :
o U dạ dày
o U gan trái
o U tụy
o U mạc treo ruột

 Ung thư đại tràng trái với :
o U đườn tiết niệu : u niệu quản trái , thận trái sa
o U buồng trứng trái

 Ung thư trực tràng với :
o Trĩ
o Kiết lỵ
o Viêm loét đại trực tràng
o Ung thư ngoài trực tràng : cổ tử cung , tiền liệt tuyến

V. Biến chứng :
 Tắc ruột : thường gặp (10-30%) , nhất là ở đại tràng trái
 Nhiễm trùng khối u , áp xe quanh khối u (1-7%)
 Viêm phúc mạc: tỷ lệ thủng đại tràng là 1-7%
 Rò : (0.5%)gồm rò từ khối u ra thành bụng và sang các tạng lân cận

tùy vị trí u
 Xuất huyết tiêu hóa (0.5%)