ĐAU BỤNG CẤP

1.Đại cương
- Đau bụng cấp là triệu chứng hàng đầu trong đa số trường hợp cấp cứu hệ
tiêu hĩa.
- Cần chẩn đóan và điều trị nhanh chóng vì tỉ lệ hồi phục bệnh gia tăng theo
việc chẩn đoán và điều trị sớm.
- Khám lâm sàng và hỏi bệnh sử kĩ lưỡng rất quan trọng vì gip chẩn đoán
chính xác trong đa số trường hợp.
- Không phải tất cả các trường hợp đau bụng cấp đều là những cấp cứu ngọai
khoa, vì vậy mục tiêu quan trọng nhất là xác định xem bệnh nhân có cần can
thiệp ngọai khoa khẩn cấp hay khơng.
2. Khám lâm sàng :
Trong tất cả các trường hợp đau bụng cấp cần áp dụng một kế hoạch khám
thứ tự để tránh bỏ sót tổn thương và cần khám lập đi lập lại để ghi nhận những
thay đổi lâm sàng.
2.1 Hỏi bệnh :
1. Cách khởi phát cơn đau: bệnh nhân đang làm gì khi cơn đau bắt đầu?
2. Vị trí cơn đau: trên nguyên tắc thường nằm trước tạng liên hệ: ví dụ
viêm ruột thừa đau ở hố chậu phải, viêm túi mật đau hạ sườn phải. Tuy nhiên
cũng cần biết một số trường hợp ngoại lệ: viêm ruột thừa khởi phát bằng cơn
đau thượng vị, một số bệnh lý tim phổi cĩ cơn đau thể hiện ở vùng thượng vị
hoặc vùng hạ sườn phải.
3. Hướng lan: cơn đau đại tràng đau dọc khung đại tràng, cơn đau quặn
gan thường lan lên vùng bả vai và sang vùng thượng vị, cơn đau quặn thận lan
xuống đùi và bộ phận sinh dục.
Vị trí đau và hướng lan của các cơ quan :
- Thực quản: đau sau xương ức. Vùng thực quản trên có thể gây đau
vùng cổ, đoạn dưới thực quản đau vùng mũi ức.
- Dạ dày tá tràng: đau vùng thượng vị. Vùng hành tá tràng có thể gây
đau thượng vị lệch sang phải hướng lan thường ra sau lưng.

- Ruột non: hỗng tràng đến hồi tràng đau vùng rốn, giữa bụng.
- Đại tràng : đau vùng bụng dưới.
- Túi mật và đường mật: đau thượng vị hoặc hạ sườn phải, hướng lan
lên vai phải.
- Tụy tạng: đau ở đường giữa hoặc thượng vị bên trái, lan ra sau lưng.
- Cơ quan vùng chậu: buồng trứng không có vỏ bao nên ít nhạy cảm
với kích thích. Viêm hoặc khối u buồng trứng thường diễn tiến thầm
lặng. trừ khi bị xoắn hay bị vỡ.
4. Mức độ cơn đau: thường tỉ lệ với mức độ trầm trọng của thương tổn,
do vậy những cơn đau dữ dội nói lên thương tổn nặng cần cấp cứu như
đau do thủng tạng rỗng, nhồi máu mạc treo… nhưng ngược lại. những
cơn đau vừa vừa không phải lúc nào cũng tương ứng với thương tổn
nhẹ.
5. Đặc điểm cơn đau: giúp xác định bản chất hoặc độ nặng bệnh: đau
như dao đâm, đau như xé, đau như bị nén p
6. Yếu tố làm tăng hay giảm cơn đau: giúp chẩn đoán nguyên nhân thí
dụ đau tăng khi hít thở trong cơn đau màng phổi.
7. Triệu chứng lin quan: tình trạng bí trung đại tiện, buồn nôn, nôn ói,
tiêu chảy, sốt, vàng da, tiểu máu …
8. Tiền sử bệnh lý nội ngoại khoa trước đây: viêm phúc mạc, viêm ruột
thừa, viêm phổi, tiền căn vàng da, nôn ra máu, tiểu máu.
9. Tiền căn dùng thuốc corticoides, aspirin, thuốc chống đông.
10. Ở phụ nữ: chu kỳ kinh nguyệt, tiền căn thai nghén.

2.2 Khm thực thể:
2.2.1 Tổng trạng bệnh nhân: lưu ý những dấu hiệu lâm sàng sau đây:
a) mạch nhanh không lý do và kéo dài.
b) nhịp thở nhanh.
c) sốt thường gặp trong hội chứng đau bụng ngoại khoa. Tuy
nhiên lúc đầu có thể bệnh nhân không sốt hoặc sốt nhẹ, sau đó

nhiệt độ mới gia tăng do các tạng bị thủng hoặc hoại tử.
d) Bệnh nhân đột ngột sốt cao 39-40
o
C thường do một bệnh nội
khoa: sốt rét. Thương hàn, viêm hệ niệu Chú ý cơn sốt kèm lạnh
run gây ra do nhiễm trùng huyết.
e) Tìm dấu hiệu trụy tim mạch.
2.2.2 Khám bụng:
NHÌN : đánh giá cử động của thành bụng theo nhịp thở có ý
nghĩa quan trọng.
SỜ: - tìm khối u.
- tìm chỗ đau nhất.
- phản ứng thnh bụng
- co cứng thnh bụng gặp trong vim phc mạc.
G : giúp chẩn đoán tắc ruột
NGHE:- Nhu động ruột
- Dấu óc ách lúc đói trong bệnh lý hẹp môn vị
Luôn kết thúc khám bụng bằng thăm dò trực tràng, âm đạo.
3.Xét nghiệm
Xét nghiệm là cần thiết, nhưng không bao giờ thay thế được phần hỏi bệnh
nhân và khám lâm sàng.
1. Công thức máu, chú ý bạch cầu. Nếu bạch cầu tăng dần thường gợi ý
thương tổn tạo mủ. Tuy nhiên tăng bạch cầu không phải là dấu hiệu
xác định chắc chắn có nhiễm trùng và không tăng bạch cầu cũng
không loại trừ chẩn đoán các tạng bị nhiễm trùng.
2. Hct: thay đổi hct thường chậm hơn biểu hiện lâm sàng.
3. Amylase máu,amylase niệu.
4. Tổng phân tích nước tiểu.
5. Chụp X quang bụng đứng không sửa soạn. Trong trường hợp bệnh
nhân không đứng được thì có thể chụp tư thế nằm nghiêng trái để tìm

hơi tự do trong ổ bụng; Chụp tư thế nằm ngửa tìm mức nước hơi
trong tắc ruột.
6. Siêu âm bụng
7. CT scan bụng.

4. Nguyên nhân của đau bụng cấp :
4.1. Nguyên nhân trong ổ bụng :

4.1.1 Viêm phúc mạc tòan thể :
4.1.1.1 Thủng dạ dày:
4.1.1.2 Viêm phúc mạc mật
4.1.2 Vim phc mạc khu tr:
4.1.2.1 Viêm ruột thừa
4.1.2.2 Viêm túi mật :
4.1.2.3 Loét dạ dày
4.1.2.4 Abces nội tạng : gan, tụy, lách, buồng trứng, túi thừa.
4.1.2.5 Viêm tụy cấp
4.1.3 Đau do tăng áp nội tạng :
4.1.3.1 Tắc ruột : dày dính, thóat vị, xoắn ruột, khối u, lồng ruột.
4.1.3.2 Tắc nghẽn đường mật: sỏi. chít hẹp. khối u, chảy máu đường
mật.
4.1.3.3 Tắc nghẽn niệu quản: sỏi
4.1.3.4 Viêm đài bể thận cấp
4.1.3.5 Phình động mạch chủ
4.1.4 Thiếu máu :
4.1.4.1 Nhồi máu mạc treo
4.1.4.2 Nhồi máu lách.
4.1.5 U sau phúc mạc :
4.2 Bệnh ngòai ruột :
4.2.1 Lồng ngực :

1. Viêm phổi
2. Thuyên tắc phổi.
3. Tràn mủ màng phổi.
4. Nhồi máu cơ tim.
5. Viêm thực quản.
4.2.2 Thần kinh :
1. Đau rễ dây thần kinh (zona)
2. Khối u cột sống.
3. Động kinh tiêu hóa.
4.2.3 Chuyển hóa :
1. Hội chứng tăng urê huyết.
2. Tiểu đường.
3. Suy thượng thận cấp.
4. Ngộ độc chì.




Giá trị chẩn đoán hình ảnh của bệnh lý ổ bụng

Chẩn đoán nghi ngờ XQ Siêu âm CT

Viêm ruột thừa + ++ +++
Thủng tạng rỗng +++ ± ++
Vim tụy cấp + ++ +++
Viêm túi mật + +++ ++
Abces + ++ +++
Bệnh ruột +++ + ++
Tắc ruột +++ + ++
Viêm + ± ++

Nhồi máu ruột + ± ++
Phình ĐMC + +++ +++
Vở phình ĐMC + ++ +++
Cơn đau quặn thận ++ ++ ++
Bệnh phụ khoa + +++ ++
Vỡ u nang +++ +
Thai ngòai tử cung +++ +
Abces buồng trứng + +++ ++

5. Xử trí theo nguyên nhân:
1. Có phản ứng thành bụng:
1.1. Bụng cứng:
Viêm phúc mạc do các nguyên nhân.
Đặc điểm:
 Đau bụng có phản ứng thành bụng
 Dấu Douglas (+)
 Echo bụng: có dịch bất thường ổ bụng
Thủng tạng rỗng:
Tiền căn đau thượng vị hay lóet DD-TT
Bệnh sử vi trùng thương hàn hay sốt thương hàn.
Đau bụng đột ngột dữ dội ± chóang.
Mất vùng đục trước gan.
X quang bụng đứng không sửa sọan: liềm hơi dưới hòanh.
Echo bụng: dịch ổ bụng
Điều trị: phẩu thuật khẩn
VPM mật:
Tiền sử sỏi mật.
Cơn đau quặn mật.
Vàng da niêm sậm.
Sốt cao ± chóang.

Echo: dãn đường mật, sỏi mật, thành túi mật dày, dịch ổ bụng
Điều trị: can thiệp phẩu thuật khẩn
Tắc ruột, lồng ruột, xoắn ruột:
Đau quặn bụng, nôn ói, dấu rắn bò ± tiêu ra máu
Bụng căng chướng.
Muộn: chóang
X quang bụng đứng không sửa sọan: mực nước hơi.
Điều trị: phẩu thuật khẩn
1.2. Bụng mềm:
Dấu Douglas (+): nguyên nhân như trên
Dấu Douglas ( -): kích thích phúc mạc chưa đủ nhiều, thường do
* Thấm mật phúc mạc:
Vàng da niêm, túi mật to và đau.
± chóang
Echo: dịch ổ bụng  chọc dò: có dịch mật
túi mật căng to
Điều trị: can thiệp phẩu thuật khẩn
* Xuất huyết ổ bụng:
Do GEU vỡ, vỡ gan lách.
Dấu thiếu máu cấp
Đau bụng lan tỏa, Douglas ( - )
Tình trạng chóang
Tiền sử: trễ kinh, chấn thương
Echo: dịch ổ bụng  chọc dò ổ bụng có máu.
Điều trị: phẩu thuật khẩn
* Viêm tụy họai tử:
Đau bụng thượng vị đột ngột, ói nhiều.
Dấu Mayo Robson (+)
Dấu thiếu máu do XH nội ± chóang
Amylase máu và nước tiểu tăng .

Điều trị: phẩu thuật khẩn song song với hồi sức ngọai khoa
* Nhồi máu mạc treo:
Do thuyên tắc: đau bụng dột ngột, dữ dội dễ chẩn đóan và ngày càng
nặng.
Do huyết khối: đau từng cơn kéo dài nhiều ngày thường chẩn đóan
muộn.
Đau lan tỏa, đau nhiều quanh rốn kiểu cấu xé hay quặn.
Thường nôn ói
Định hướng nguyên nhân nhờ các dấu chứng tiền sử. Nếu khôpng
chẩn đóan được bệnh sẽ diển biến nặng: chóang, tiêu ra máu, hội chứng tắc
ruột, dấu VPM.
Chẩn đóan dựa trên: Tăng BC, Amylase / máu tăng, X quang bụng
đứng không sửa sọan, echo bụng và chọn lọc mạch máu.
Điều trị: phẩu thuật khẩn
1.3. Bụng ngọai khoa giả:
Đặc điểm:
 Đau bụng, có phản ứng thành bụng.
 Dấu Douglas (-).
 Echo bụng: không tụ dịch trong ổ bụng.
Thường do:
* Hội chứng tăng urea huyết:
Bức rức, hôn mê vật vả.
Nôn ói nhiều
Tiêu chảy
Thiểu hay vô niệu
Urea / máu tăng
Điều trị nội khoa: lợi tiểu, thẩm phân phúc mạc, chạy thận nhân tạo.
* Viêm gan cấp thể giả ngọai khoa:
Đau bụng, phản ứng thành bụng ( + )
Sốt, vàng da niêm

Gan to, mềm, rất đau
Tiểu ít, sậm màu
Chẩn đóan: XN chức năng gan, 5HBV, HAV, HCV, Martin Petit,
cấy máu, echo bụng
Điều trị nội khoa: PNC, nâng đở đối với VGSV
* Sốt rét thể giả ngọai khoa:
Đau bụng, phản ứng thành bụng ( + )
Sốt, lạnh run từng cơn
Lách to
TS ở vùng dịch tể SR hay mới về
Chẩn đóan: phết máu tìm KSTSR
Điều trị nội khoa: thuốc kháng sốt rét
2. Không phản ứng thành bụng
2.1. Thượng vị:
Viêm lóet dạ dày tá tràng:
Đau TVị liên quan đến bửa ăn
Ợ hơi-chua
Chẩn đóan: nội soi bằng ống soi mềm
Điều trị nội khoa: antacid, antiH
2
R, PPI
Viêm tụy cấp:
Đau TVị lan ra sau lưng
Dấu Mayo Robson (+)
Buồn nôn, nôn nhiều
Sốt (+)
Chẩn đóan: Amylase máu và nước tiểu tăng, echo và CT scan bụng
Điều trị nội khoa: giảm đau, kháng tiết tụy, ngừa và chống shock,
chế độ ăn.
Hầu hết diễn biến thuận lợi.

Nhồi máu cơ tim cấp:
Đau Tvị lan lên ngực, vai trái
Buồn nôn, nôn
± chóang
Chẩn đóan: cơ địa > 50 t , có THA, XMĐM
Echo, ECG, men tim
Điều trị nội khoa:nằm nghỉ tại giường, O2, chống chóang, kháng
đông, dãn vành….
2.2. Hạ sườn phải:
Cơn đau quặn mật:
Đau hạ sườn P lan vai P
Buồn nôn, nôn
Cơn đau vài phút đến vài giờ
Do di chuyển của sỏi, giun, cục máu trong đường mật
Chẩn đóan: echo bụng, ERCP
Điều trị nội khoa: tiết chế ăn uống, thuốc giảm đau, giảm co thắt,
thuốc làm tan sỏi như CDCA, UDCA
Thủ thuật ngọai khoa như tán sỏi, gấp sỏi qua nội soi, phẩu thuật.
Abcès gan do amibe:
Đau hạ sườn P, sốt cao hoặc sốt vừa.
Gan to, đau
Rung gan, ấn kẽ sườn (+)
Chẩn đóan: echo bụng, chọc dò, huyết thanh chẩn đóan
Điều trị nội khoa: Emetine, chloroquine, metronidazole
Điều trị ngọai khoa: dẫn lưu, chọc dò
2.3. Hố chậu phải:
Viêm ruột thừa cấp
Đau hố chậu P, Mac Burney (+)
Sốt nhẹ hoặc sốt vừa
Buồn nôn, nôn

Chẩn đóan: Lsàng, CTM, echo bụng
Điều trị: phẩu thuật khẩn
Cơn đau quặn thận
Đau đột ngột vùng thắt lưng P hay T lan xuống bẹn
Đau nhềi, vật vả
Buồn nôn, nôn
Liệt ruột
Tư thế giảm đau: nghiêng người bên đau, co chân
Chẩn đóan: siêu âm, KUB, UIV
Điều trị: trong cơn đau dùng thuốc giảm co thắt, kháng viêm
Tán sỏi, phẩu thuật lấy sỏi
Thai ngòai tử cung
Phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ
Đau bụng hạ vị
Buồn nôn, nôn
Chóang mất máu
Trễ kinh
TV: Douglas (+)
Chẩn đóan: echo có tụ dịch ổ bụng, chọc dò qua túi cùng Douglas
Điều trị: phẩu thuật khẩn
2.4. Đau hạ vị và quanh rốn:
Viêm ruột họai tử
Thường gặp ở trẻ con
Đau bụng, tiêu máu, sốt
Buồn nôn ± chóang
Chẩn đóan: echo bụng
X quang bụng đứng không sửa sọan:dấu đuôi củ cải
Cấy phân : C. perfringen
Điều trị khoa: HSNK chống chóang và can thiệp phẩu thuật
Các nguyên tắc cần nhớ:

Trước 1 bệnh nhân đau bụng cấp, cần xác minh hay lọai trừ nguyên nhân ngọai
khoa. Cụ thể:
1. Theo dõi bệnh sát, khám lại mỗi 30 ph – 1 giờ.
2. Thăm hậu môn – trực tràng – âm đạo.
3. Nếu phát hiện dịch ổ bụng phải chọc dò.
Cần tránh:
1. Lạm dụng thuốc giảm đau, an thần.
2. Dùng kháng sinh khi chua có chẩn đóan rõ ràng.

Tài liệu tham khảo:
1. Texbook of Gastroenterology, 5
th
edition, Yamada, 2009.
2. Principle of Clinical Gastroenterology, Tadataka Yamada, 2008
3. Gastrointestinal Emergency, 2
nd
edition, 2009
4. Harrison’s principle of medicin, 17
th
edition, 2008
5. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33
rd
edition