14
STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt
4 Triệu chứng kèm
theo:
+ Đau đầu
+ Mờ mắt
+ Khó thở
+ Đau ngực
+ Hồi hộp, đánh
trống ngực
+ Tê bì
+ Tiểu tiện ít
+ Đi tiểu nhiều lần
về đêm
Chẩn đoán biến chứng,
nguyên nhân
Xác định:
Có đau đầu không?
- Có mờ mắt không?
- Có khó thở không? Mức độ khó thở.
- Có đau ngực không? Mức độ, tính
chất của
đau ngực.
- Có hay thấy hồi hộp, đánh trống ngực
không?
- Có thấy cảm giác tê bì ở mặt, tay,
chân, thân mình không? Tê bì thường
gặp ở 1/2 mặt hoặc 1/2 người trong tai
biến mạch máu não
- Tiểu tiện bao nhiêu một ngày? Lượng

nước tiểu có tương xứng với lượng
nước đưa vào?
- Biểu hiện khả năng cô đặc nước tiểu
của thận giảm.

Bảng kiểm thăm khám bệnh nhân tăng huyết áp

STT Nội dung Mục đích Yêu cẩu phải đạt
1 Giao tiếp Hợp tác của bệnh nhân Tạo sự tin tường và yên tâm
2
Khám:
- Đo huyết áp





- Nghe tim

- Khám mạch
Chuẩn đoán xác định
Xác định được trị số huyết áp
- Quấn băng huyết áp cách nếp gấp
khuỷu 2cm, bơm băng huyết áp lên, xả
từ từ và xác định trị số huyết áp?
Tăng huyết áp là huyết áp tối đa ≥ 140
mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu ≥ 90
mmHg
- Nghe tim: tìm tiếng T1 mạnh, tiếng
thổ

i tâm thu. loạn nhịp tim.
- Tìm dấu hiệu mạch xe điếu
3
Các triệu chứng
kèm theo:
+ Mờ mắt
+ Đau đầu
+ Phù

+ Liệt nửa người
Biến chứng, tiên lượng
Xác định được:
+ Có mờ mắt không?
+ Đau đầu hai bên thái dương, như có
mạch đập?
+ Có phù không? Vị trí?
+ Giảm vận động hay mất vận động
nửa người bên nào?

Bảng kiểm chỉ định và phân tích xét nghiệm, chẩn đoán biến chứng

STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt
Chỉ định xét nghiệm phù hợp: Chỉ định và phân tích được các kết
quả cận lâm sàng:
- Điện tâm đồ
+ Dầy thất trái
+ Thiếu máu cục bộ cơ tim
Điện tâm đồ
+ RV5 + SVI ≥ 35mm
+ ST chênh

1

- X quang tim phổi
Xác định biến
chứng

- Quai động mạch chủ phồng
- Hình tim to

15
- Soi đáy mắt Động mạch võng mạc nổi rõ, ngoằn
ngoèo, phù gai thị
- Sinh hoá máu
+ Urê, creatinin
+ Lipid
- Nếu ảnh hưởng tới chức năng thận
thì creatinin máu tăng
- Tăng lipid máu và rối loạn thành
phần lipid

- Nước tiểu

Nhận định được giá trị protein niệu.
Xét nghiệm chẩn đoán nguyên
nhân
Phát hiện và phân tích được các kết
quả xét nghiệm nếu có
Nước tiểu Tìm: hồng cầu, trụ, protein
Siêu âm hệ tiết niệu Tìm : u tuyến thượng thận, hẹp eo
động mạch thận

Thận teo
2
Siêu âm tim
Chẩn đoán
nguyên nhân
Tìm:
- Hẹp eo động mạch chủ
- Hở van động mạch chủ
3
Chẩn đoán được các bệnh kèm
theo:
+ Đái tháo đường
+ RLCH lipid
Chẩn đoán
bệnh kèm theo
và tiên lượng
Xác định được các bệnh kèm theo:

+ Đái tháo đường
+ Rối loạn chuyển hoá lipid


16



















































Phác đồ điều trị THA (theo JNC VI)
TĂNG HUYẾT ÁP
Bắt đầu hoặc tiếp tục thay đổi lối sống
Không đạt được đích điều trị THA (<140/90 mmHg)
Hạ huyết áp thấp hơn với bệnh nhân đái tháo đường hay
Lựa chọn thuốc điều trị ban đầu (trừ khi có chống chỉ định)
Tăng huyết áp không có biến chứng:
Thuốc lợi tiểu
Thuốc chẹn thụ thể β giao cảm
Chỉ định bắt buộc:
- ĐTĐ typ 1 có protein niệu: Thuốc ức chế men chuyển
- Suy tim: Thuốc ức chế men chuyển, lợi tiểu.
- THA tâm thu đơn độc (ngườ
i già): ưu tiên thuốc lợi tiểu, chẹn kênh calci loại
dihydropyridin tác dụng kéo dài.
- NMCT:Thuốc chẹn β giao cảm (không có ISA), thuốc ức chế men chuyển (khi rối
loạn chức năng tâm thu)
Các chỉ định đặc biệt cho các loại thuốc sau:

- Thuốc ức chế men chuyển
- Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II
- Thuốc chẹn thụ thể α giao cảm
- Thuốc chẹn thụ thể
β giao cảm
- Thuốc chẹn thụ thể α - β giao cảm
- Thuốc chẹn kênh calci
- Thuốc lợi tiểu
Bắt đầu bằng loại thuốc tác dụng kéo dài, tiểu duy nhất trong ngày, liều thấp.
Điều chỉnh liều. Có thể kết hợp liều thấp các thuốc khác nhau

17
Bảng kiểm điều trị và tư vấn bệnh nhân tăng huyết áp

STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt
Điều trị tăng huyết áp Hướng dẫn được chế độ ăn, lựa chọn
thuốc đều trị
Chế độ ăn Ăn nhạt
- Thuốc hạ huyết áp
+ Chẹn bê ta giao cảm

+ Ức chế men chuyển


+ Chẹn kênh calci
+ Thuốc giãn mạch
+ Thuốc tác động lên hệ giao
cảm trung ương

+ Propranolon, không dùng khi có nhịp

chậm, block nhĩ thất, suy tim nặng
+ Captopril, Enalapril, Prindopril. Không
dùng khi có hẹp eo động mạch thận, phụ
nữ có thai
+ Nifedipin, Amlordipin. Không dùng khi
có suy tim nặng, block nhĩ thất
+ Dihydralazin. Dùng tốt khi có suy thận
+ Methyldopa
- Lợi tiểu
+ Thiazid

+ Lợi tiểu quai
+ Lợi tiểu kháng Aldosterol

+ Hypothiazid: Chú ý tác dụng làm giảm
kim, tăng đường máu và acid ước.
+ Furosemid: Chú ý, có thể gây hạ kim
+ Aldacton
1
An thần
Điều trị
tăng huyết
áp

+ Seduxen
Chỉ định điều trị biến chứng Điều trị
biến chứng
Xác định, điều trị được các biến chứng
- Suy tim


+ Trợ tim: Digoxin, uabain
+ Lợi tiểu: Furosemid
- Suy thận mạn tính

+ Hạn chế protid, muối
+ Đào thải urê
+ Thận nhân tạo
2
- Tai biến mạch máu não

Dùng các thuốc tăng tuần hoàn não:
+ Cerebrolysin
+ Piracetam
+ Gliatilin
3
Điều trị được các bệnh kèm
theo: - Đái tháo đường
- Rối loạn chuyển hoá lipid
Điều trị
bệnh kèm
theo
Xác định được các bệnh kèm theo
+ Chế độ ăn giảm glucid. sulfamid hạ
đường huyết, insulin
4
Phòng bệnh:

+ Chế độ ăn

+ Tư vấn dùng thuốc, theo dõi

huyết áp
Phòng cơn
tăng huyết
áp phòng
biến chứng
Xác định được các vấn đề cần dự phòng +
ăn nhạt
+ Kiêng các chất kích thích: rượu. bia,
thuốc lá
+ Dùng thuốc thường xuyên theo đơn,
theo dõi huyết áp hàng ngày. hàng tuần.
TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Bài tập tình huống
Bệnh nhân nam, 60 tuổi đến trạm y tế khám vì lý do đau đầu, hoa mắt chóng mặt.
Khám thấy huyết áp 160/100 mmHg, không hệt, tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân hay
xuất hiện khó thở về đêm. Tiền sử bệnh nhân bị tăng huyết áp 5 năm nay. Bạn nghĩ tới
bệnh nhân này tăng huyết áp mức độ nào?
+ Bệnh nhân có tăng huyết áp, độ I?

18
+ Bệnh nhân có tăng huyết áp, độ II?
- Trường hợp này bạn xử trí như thế nào? Thái độ xử trí?
+ Điều trị tại tuyến cơ sở (cho thuốc hạ huyết áp, an thần)?
+ Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để xác định chẩn đoán?
+ Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để điều trị?
2. Công cụ lượng giá
Thang điểm đánh giá kỹ năng hỏi bệ
nh sử, tiền sử bệnh nhân tăng huyết áp

Thao tác Điểm chuẩn Điểm đạt

Lý do vào viện 2
Tiền sử.
+ Thời gian phát hiện bệnh
+ Biến chứng

2
2

Quá trình điều trị trước đây:
+ Thời gian
+ Thuốc
+ Theo dõi

2
2
2

Triệu chứng kèm theo:
+ Đau đầu
+ Mờ mắt
+ Tiểu tiện ít
+ Khó thở
+ Phù

2
2
2
2
2


Đánh giá cho điểm:
+ Không làm, không làm được: 0 điểm
+ Làm chưa đầy đủ, cần hỗ trợ: 1 điểm
+ Làm tốt: 2 điểm
Đánh giá kết quả:
Tổng số điểm: 24
< 12: Kém 12 - 16: Trung bình 15 - 20: Khá 20 - 24: Giỏi
Thang điểm đánh giá kỹ năng khám người bệnh tăng huyết áp

Thao tác Hệ số Điểm chuẩn Điểm đạt
Giao tiếp 2 2
Khám:
+ Đo huyết áp
+ Nghe tim
+ Khám mạch
2

2
2
2

Các triệu chứng kèm theo:
+ Mờ mắt
+ Đau đầu
+ Liệt nửa người
1

1
1
1



19
Đánh giá cho điểm:
Không khám: 0 điểm
Khám không hoàn chỉnh, phát hiện triệu chứng không đúng: 1 điểm
Khám đúng, phát hiện triệu chứng đúng: 2 điểm
Đánh giá kết quả:
Tổng số điểm: 19
< 9: Kém 10 - 14: Trung bình 15 - 17: Khá 17- 19: Giỏi

Thang điểm đánh giá kỹ năng chẩn đoán bệnh tăng huyết áp

Nội dung Hệ số Điểm chuẩn Điểm đạt
Chỉ định xét nghiệm chẩn đoán biến chứng:
- Điện tim đồ
- X quang tim phổi
- Soi đáy mắt
- Sinh hoá máu
- Nước tiểu
2

2
2
2
2
2

Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân:
- Nước tiểu

- Siêu âm tuyến thượng thận
- Siêu âm tim
1

2
2
2

Chẩn đoán được các bệnh kèm theo:
+ Đái tháo đường
+ Rối loạn chuyển hóa lipid
1

2
2


Đánh giá cho điểm:
Không đưa ra được chẩn đoán: 0 điểm
Chẩn đoán chưa chính xác, thiếu triệu chứng: 1 điểm
Chẩn đoán đúng, đủ triệu chứng: 2 điểm
Đánh giá kết quả:
Tổng số điểm: 30
< 15: Kém 15 - 20: Trung bình 21 - 26: Khá 27 - 30: Giỏi


20
Bảng kiểm đánh giá kỹ năng ra quyết định điều trị tăng huyết áp

Nội dung Hệ số Điểm chuẩn Điểm đạt

Điều trị tăng huyết áp:
- Chế độ ăn
- Thuốc hạ huyết áp
- Lợi tiểu
- An thần
2

2
2
2
2


Chỉ định điều trị biến chứng:
- Suy tim
- Suy thận mạn tính
- Tai biến mạch máu não
1

2
2
2


Điều trị được các bệnh kèm theo:
- Đái tháo đường
- Rối loạn chuyển hoá lipid
1

2

2


Phòng bệnh:
- Chế độ ăn, nghỉ, hoạt động thể lực
- Tư vấn dùng thuốc. theo dõi huyết áp
2

2
2


Đánh giá cho điểm:
Không ra được quyết định: 0 điểm
Ra quyết định chưa chính xác, thiếu: 1 điểm
Quyết định đúng, đủ yêu cầu: 2 điểm
Đánh giá kết quả:
Tổng số điểm: 34
<17: Kém 17 - 23: Trung bình 24 - 30: Khá 31 - 34: Giỏi
2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá
Sinh viên sử dụng bảng kiểm lượng giá để tự lượng giá quá trình học bằng cách
đối chiếu nhữ
ng điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm
theo hướng dẫn. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh
viên khác.
HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ
1. Phương pháp học
- Đọc trước tài liệu
- Thực hành khai thác bệnh sử và thăm khám bệnh nhân tại phòng khám và khoa
nộ

i.
- Quan sát bác sĩ khám phân độ tăng huyết áp, thái độ của thầy thuốc khi tiếp xúc
với bệnh nhân tăng huyết áp.
- Tham khảo hồ sơ bệnh án về chẩn đoán và điều trị.

21
- Thảo luận với sinh viên khác và sau đó cả nhóm thảo luận với giảng viên để tìm
được câu trả lời thoả đáng.
- Dùng hệ thống bảng kiểm để thực hành khám bệnh.
- Tư vấn cho bệnh nhân khi họ ra viện.
2. Vận dụng thực tế
Chẩn đoán tăng huyết áp dễ vì chỉ cần đo huyết áp. Chẩn đoán nguyên nhân, biến
chứng, phân độ rất cần thiế
t cho điều trị và tiên lượng. Vì vậy trước một bệnh nhân
tăng huyết áp cần làm:
- Khai thác các yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp.
- Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp.
- Chọn thuốc điều trị cụ thể, hợp lý (Phù hợp với bệnh, với điều kiện của bệnh
nhân và với điều kiện của bệnh viện).
- Tư vấn
điều trị phải làm cho bệnh nhân đánh giá đúng mức độ nguy hiểm của
bệnh. Cần dùng thuốc suốt đời, cần được theo dõi thường xuyên tại cơ sở y tế.
- Tư vấn cho bệnh nhân và gia đình về thực hiện chế độ ăn uống, chế độ sinh
hoạt và lao động hợp lý với điều kiện của từng bệnh nhân nhằm nâng cao hiệu quả
quản lý tăng huyết áp.
3. Tài liệu tham khảo
1. Bệnh học nội khoa (1998), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2. Triệu chứng học nội khoa (1998), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
3. Điều trị tăng huyết áp, Phạm Tử Dương (2001), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
4. Hướng dẫn đọc điện tâm đồ, Trần Đỗ Trinh (1998), Nhà xuất bản Y học, Hà

Nội.
5. Cấp cứ
u nội khoa, Vũ Văn Đính (2001), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

22
TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng:
1. Chẩn đoán được bệnh nhân tai biến mạch máu não
2. Xử trí được bệnh nhân tai biến mạch máu não

1. Định nghĩa
Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh,
thường là khu trú hơn là lan toả, theo từng vùng động mạch tổn thương, tồn tại quá 24
giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ. Không do nguyên nhân chấn thương sọ não.
2. Phân loại
Tai biến mạch máu não gồm 2 loại chính:
- Nhồi máu não hoặc thiếu máu não cục bộ (nhũn não): Xảy ra khi một nhánh của
mạch máu não bị tắ
c, nghẽn, khu vực tưới máu bởi nhánh đó bị thiếu máu và hoại tử.
- Xuất huyết não: Xảy ra khi máu thoát khỏi thành mạch chảy vào nhu mô não.
Tụ máu não và xuất huyết não không có gì khác nhau, tụ máu não là danh từ của các
nhà ngoại khoa mang ý nghĩa cần xem xét điều trị phẫu thuật.
3. Triệu chứng
3.1. Hỏi bệnh
Bảng kiểm hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh nhân tai biến mạch máu não

STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt
1 Chào hỏi, làm quen. Giao tiếp Bệnh nhân tin tưởng, hợp tác

2 Lý do đến khám (triệu
chứng chính)
Hướng tới chẩn đoán
được bệnh tai biến
mạch máu não
Hỏi được triệu chứng bắt buộc bệnh
nhân phải vào viện như liệt nửa người,
đột ngột hôn mê
3 Bệnh sử Chẩn đoán được
bệnh tai biến mạch
máu não
Hoàn cảnh, diễn biến, tính chất của
triệu chứng bắt buộc bệnh nhân phải
đến viện.
3.1 Diễn biến của triệu
chứng hôn mê, liệt hoặc
đau đầu



3.2 Các triệu chứng khác, rối
loạn thần kinh thực vật

- Nếu tỉnh cần hỏi kỹ xem có hay
không triệu chứng đau đầu, nôn, táo
bón và yếu nửa người.
- Nếu hôn mê, phải hỏi gia đình hoàn
cảnh xuất hiện, diễn biến, tính chất của
triệu chứng hôn mê.
- Các triệu chứng sốt, ra mổ hôi, tiết

đờm dãi.
- Hỏi xem đã dùng thuốc gì? Có các

23
STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt
3.3 Điều trị tại nhà


3.4 Tình trạng đến viện
thuốc hạ huyết áp, truyền dịch, kháng
sinh hay không? Liều lượng, thời gian
dùng, hiệu quả dùng thuốc?
- Khai thác được tiến triển triệu chứng
của lí do vào viện. Các triệu chứng
khác kèm theo: đau ngực, khó thở,
4


4.1

4.2

4.3

4.4



4.5
Tiền sử



Nghề nghiệp

Dinh dưỡng

Sang chấn tâm lý

Các bệnh đã mắc và các
thuốc đã dùng


Gia đình, xung quanh
Chẩn đoán được
nguyên nhân tai biến
mạch máu não
Hỏi được tiền sử của bệnh nhân có liên
quan đến tai biến mạch máu não:
- Nhằm phát hiện những nghề nghiệp
có nguy cơ cao như làm việc căng
th
ẳng, trí óc )? Có dùng thuốc gì gây
tăng huyết áp không?
- Phát hiện bệnh nhân có ăn mặn, uống
rượu. thích ăn mỡ?
- Có sang chấn gì trước khi bị bệnh
không?
- Các bệnh khác mà bệnh nhân mắc
(tăng huyết áp, bệnh bẩm sinh, đái
tháo đường )? Đã điều trị bằng những

thuốc gì?
- Gia đình có ai bị tăng huyết áp
không?
5 Thái độ (ân cần, niềm
nở, tự tin)
Rèn kỹ năng giao
tiếp
Kỹ năng giao tiếp tốt, hỏi được đầy đủ,
chính xác các vấn đề cần quan tâm.


3.2. Khám bệnh
Bảng kiểm kỹ năng khám bệnh nhân tai biến mạch máu não

STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt
1 Chào hỏi, làm quen Hợp tác của bệnh
nhân và người nhà
Tạo sự tin tưởng và hợp tác của bệnh
nhân và người nhà.
2 Khám đánh giá toàn
trạng
Phân loại bệnh Nhận định được tinh thần của bệnh nhân
có hôn mê không?
3 Cặp nhiệt độ Đánh giá tình
trạng sất
Nhận anh được mức độ sốt, xem có phải
bội nhiễm? Hay bệnh nhân bị rối loạn
thần kinh thực vật. Đo nhiệt độ 1 giờ
/lần.
4 Đo mạch, huyết áp Đánh giá mạch,

huyết áp của bệnh
nhân, giúp tìm
nguyên nhân
Nhận anh được các chỉ số sinh tồn của
bệnh nhân (Mạch và huyết áp thường
tăng trong tai biến mạch máu não), nhận
định mức độ tăng, nếu tăng thì ngh
ĩ

nhiều đến nguyên nhân do tăng huyết
áp. Đo mạch, huyết áp hai lần liên tục ở
hai tay trong tư thế nằm, sau đó đo định
kỳ 3 giờ/lần.
5 Đếm nhịp thở và đánh
giá khó thở
Đánh giá mức độ
suy hô hấp
Đặt tay lên bụng bệnh nhân hoặc quan
sát đếm số lần hít vào trong một phút,
xem khó thở chậm hay khó thở nhanh
nông, nếu khó thở là tiên lượng xấu.

24
STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt
6 Tìm dấu hiệu rối loạn
thần kinh thực vật
Đánh giá mức độ
tai biến mạch máu
não
Xem có rối loạn thần kinh thực vật hay

không: vã mồ hôi, mặt lúc đỏ lúc tái,
tăng tiết đờm dãi và sốt cao.
7 Khám phát hiện hôn mê Đánh giá hôn mê Dựa vào:
- Ba còn: tim còn đập, phổi còn thở,
thận còn bài tiết nước tiểu
- Ba mất: mất ý thức, trị giác, vận động
8 Khám phát hiện mức độ
hôn mê
Đánh giá mức độ
hôn mê
Dựa vào bảng phân mức độ hôn mê
GLASGOW để phân ra được mức độ
hôn mê.
9 Khám cơ quan thần kinh
phát hiện các triệu
chứng bệnh lý
Phát hiện được
triệu chứng bệnh
lý giúp chẩn đoán
bệnh
Khám đúng và phát hiện được:
- Có dấu hiệu thần kinh khu trú không?
Hội chứng não, màng não?
- Các đôi dây thần kinh sọ não có tổn
thương không?
10 Khám các cơ quan khác Đánh giá mức độ
và biến chứng của
bệnh
Khám đúng và phát hiện được triệu
chứng có trên bệnh nhân của các bệnh

kèm theo. Đặc biệt phát hiện các triệu
chứng, đánh giá biến chứng của tai biến
mạch máu não.

4. Chẩn đoán
Bảng kiểm kỹ năng chẩn đoán bệnh nhân tai biến mạch máu não

STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt
1 Chuẩn bị Nêu được các triệu
chứng có giá trí
giúp cho chẩn
đoán.
Đầy đủ tư liệu, tập hợp đủ các triệu chứng bệnh
nhân có
2 Chẩn đoán xác
định
Rèn luyện kỹ năng
lập luận chẩn đoán
Sử dụng triệu chứng đột quị hoặc diễn biến từ từ,
liệt nửa người hoặc hôn mê để chẩn đoán xác
định.
Tìm các hội chứng bổ sung cho chẩn đoán:
- Hội chứng não, màng não
- Hội chứng bó tháp.
- Hội chứng tổn thương các dây thần kinh sọ não.
- Kết quả
xét nghiệm có được (tuỳ đểu kiện cơ sở)
3 Chẩn đoán phân
biệt
Chẩn đoán phân

biệt được với các
bệnh khác
Đưa ra các lý do cần phân biệt với:
- Viêm não, màng não.
- Áp xe não.
- U não
4 Chẩn đoán xuất
huyết não hay
nhồi máu não
Chẩn đoán được
các thể bệnh
Đưa ra triệu chứng có giá trị quyết định là bệnh
cảnh xẩy ra có đột ngột hay không? Diễn biến
xuất huyết não thường nhanh và nặng nề.
- Chẩn đoán dựa vào kết quả chụp CT Scanner.
5 Chẩn đoán
nguyên nhân
Chẩn đoán được
(hoặc nghĩ đến) do
nguyên nhân nào
Khám tỷ mỹ, kỹ để tìm nguyên nhân có thể do:
Tăng huyết áp
- Bệnh tim
- Vỡ phình mạch não bẩm sinh
- Bệnh máu tăng đông

25
STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt
6 Chẩn đoán biến
chứng

Chẩn đoán được
biến chứng của tai
biến mạch máu não
và biến chứng của
bệnh chính
- Tử vong do suy hô hấp và suy tuần hoàn.
- Nhiễm trùng do bội nhiễm tại phổi, tiết niệu.
- Loét do nằm lâu và vệ sinh, chăm sóc không tốt.
- Để lại di chứng nặng nề
7 Chẩn đoán giai
đoạn
Giúp tiên lượng và
điều trị theo giai
đoạn
- Giai đoạn 1iệt mềm: cơ lực, trương lực cơ, phản
xạ gân xương giảm.
- Giai đoạn 1iệt cứng (hồi phục). cơ lực, trương
lực cơ phản xạ gân xương tăng.

5. Điều trị
Bảng kiểm kỹ năng ra quyết định điều trị bệnh nhân tai biến mạch máu não

STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt
1 Chào hỏi, giải thích
với gia tỉnh
Chuẩn bị về tâm lý cho
bệnh nhân
Tạo sự tin tưởng. hợp tác của bệnh nhân
2 Điều trị Cân nhắc sử dụng các thuốc, đưa ra một
số thuốc cụ thể cho mỗi bệnh nhân

2.1



Chống phù não



Giúp điều trị có hiệu
quả an toàn


- Dung dịch manitol, glucose ưu trương
đường tĩnh mạch cho đến khi bệnh nhân
hết triệu chứng phù não: đỡ đau đầu, hết
dấu hiệu mắt nhìn mờ
- Chuẩn bị dụng cụ, thuốc. oxy, dịch
truyền
2.2 Dùng thuốc chống
đông
Giúp điều trị có hiệu
quả an toàn
Tốt nhất là dùng Aspirin suốt đời
100mg/24 giờ.
2.3 Hồi phục tế bào não Giúp điều trị có hiệu
quả an toàn
Tăng quá trình vận chuyển oxy và đường
cho tế bào não:
Duxil, Stugeron, Cerebrolysin
2.4 Điều trị nguyên

nhân

Giúp điều trị triệt để
bệnh

- Tăng huyết áp: khống chế và ổn định
huyết áp.
- Bệnh tim, điều trị bệnh chính
- Vỡ phình mạch não bẩm sinh có thể
phẫu thuật
- Bệnh máu tăng đông điều trị theo cơ
chế bệnh sinh
2.5 Điều trị triệu chứng
(sốt"khó thở, nôn )
chuẩn bị dụng cụ,
thuốc
Giúp điều trị có hiệu
quả an toàn
- Chống suy hô hấp: thở oxy, hút đờm
dãi, nếu nặng thì đặt nội khí quản, thở
máy.
- Hạ sốt: Paracetamol, Aspirin
- Chống nhiễm trùng: kháng sinh.
3 Chăm sóc, ăn uống,
theo dõi và diễn
biến của bệnh
- Giúp điều trị có hiệu
quả hơn
Chế độ hộ lý cấp 1 :
- Nếu tỉnh, cho ăn chế độ giầu dinh

dường. đủ vitamin qua đường miệng.
- Nếu hôn mê thì bơm súp rau, thịt qua
sonde 300ml/1ần, 7-8 lần/24giờ.
- Vệ sinh phòng chống loét.
- Tập vận động sớm.
- Theo dõi toàn trạng, sự hồi phục của các
dấu hiệu thần kinh.


26
Đối với tuyến cơ sở, nơi không có các phương tiện kỹ thuật hiện đại, chẩn đoán
tai biến mạch máu não dựa vào triệu chứng lâm sàng, diễn biến của bệnh và tìm cách
chuyển lên tuyến trên, nơi có điều kiện chẩn đoán sâu hơn.
TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Bài tập tình huống
Mục tiêu
- Phát hiện được các dấu hiệu bệnh.
- Chẩn đoán đúng được tai bi
ến mạch máu não.
- Chẩn đoán đúng được thể bệnh của tai biến mạch máu não.
- Điều trị được một bệnh nhân tai biến mạch máu não tại cơ sở y tế.
Trường hợp:
Bệnh nhân nam 74 tuổi, gần đây bệnh nhân đau đầu nhiều, đau đầu tăng về đêm
và khi thay đổi thời tiết. Thời gian gần đây bệnh nhân có cơn đau đầu d
ữ dội. Sáng
hôm trước khi vào viện sau khi ngủ dậy ra ngoài đi vệ sinh gia đình thấy bệnh nhân
ngã gục xuống, gọi hỏi không biết. Ở nhà chưa dùng thuốc gì được đưa vào viện.
Khám thấy bệnh nhân không tỉnh, vã mồ hôi, có khó thở, tăng tiết nhiều đờm dãi, nhiệt
độ 40,8
o

C, nôn liên tục, liệt nửa người phải, liệt mặt trung ương bên phải, dấu hiệu
Babinski (+) bên phải, hội chứng màng não (+). Nghe phổi thấy nhiều ran ẩm, nhịp thở
30 lần/phút, tim nhịp nhanh 120 lần}phút, huyết áp 190/100 mmHg, không có gan to.
Ngoài ra không có triệu chứng gì khác.
Câu hỏi:
- Chẩn đoán thể bệnh cho bệnh nhân.
- Xử trí cấp cứu ngay lúc bệnh nhân vừa vào viện.
2. Bài tập thực hành đóng vai
Mục tiêu: Sử dụng khả n
ăng giao tiếp tốt để khuyên bệnh nhân dùng thuốc điều
trị phòng bệnh tai biến mạch máu não do tăng huyết áp tại nhà. Nêu những dấu hiệu
nặng mà bệnh nhân cần đến khám ngay tại các cơ sở y tế.
NỘI DUNG:
- Tình huống: Cán bộ y tế đã điều trị bệnh tăng huyết áp cho bệnh nhân 74 tuổi,
bệnh ổn định và được ra viện. Trong thời gian bệnh nhân mắc bệnh, b
ệnh nhân lo nghĩ
nhiều, cán bộ y tế tư vấn và giải thích cho bệnh nhân, đồng thời hướng dẫn cách sử
dụng thuốc phòng tăng huyết áp tại nhà và những dấu hiệu bệnh nặng cần đến khám
ngay tại các cơ sở y tế.
- Phân công vai diễn:

27
+ Vai cán bộ y tế. Hướng dẫn bệnh nhân biết cách sử dụng thuốc tại nhà, cách
cho ăn, uống và các dấu hiệu cần đến khám ngay tại các cơ sở y tế.
+ Vai bệnh nhân: Nêu các thông tin bổ sung thực tế nếu cảm thấy hợp lý với tình
huống và nên cư xử như một bệnh nhân thực sự.
+ Các sinh viên khác: không gây cản trở người đóng vai, quan sát vai cán bộ y tế
khi hướng dẫn cho bệ
nh nhân, chuẩn bị thảo luận sau khi quan sát.
- Sau khi đóng vai: tiến hành thảo luận.

+ Cán bộ y tế có hoàn thành việc đưa ra các thông tin về sử dụng thuốc tại nhà,
chế độ ăn, uống và những dấu hiệu đưa bệnh nhân đến khám ngay không?
+ Cán bộ y tế có đưa ra lời khuyên thích hợp đối với trường hợp của bệnh nhân
không? Có lời khuyên nào không thích hợp không?
+ Cán bộ y tế có sử dụng kỹ n
ăng giao tiếp tốt không? Có sử dụng các ngôn từ
đơn giản, rõ ràng, dễ hiểu không?
+ Cán bộ y tế có đặt ra những câu hỏi kiểm tra thích hợp không?
+ Đối với các lời khuyên đã đưa ra, liệu các bệnh nhân có thực hiện không? Nếu
không, bạn có thể nghĩ ra cách nào để các bệnh nhân có thể cải thiện việc ăn, uống và
có thể làm theo ?
- Cuối cùng giảng viên cho ý kiến và kết luận.
3. Công cụ lượng giá
Thang đ
iểm đánh giá phân loại, điều trị bệnh tai biến mạch máu não

Nội dung Điểm chuẩn Điểm đạt
1. Hỏi bệnh
- Thời gian xuất hiện bệnh: đột quị. hôn mê
- Tính chất có đột ngột không
- Triệu chứng khác kèm theo
- Đã dùng thuốc gì ở nhà (hoặc cơ sở y tế)
- Diễn biến của các triệu chứng chính
- Tình trạng khi vào viện
- Đã điều trị thuốc gì ở bệnh viện? Thời gian bao lâu?
- Hiện tại

1
1
1

1
1
1
1
1

2. Khám:
- Khám hôn mê
- Khám hội chứng não, màng não
- Khám hội chứng bó tháp, liệt mặt
- Các dấu hiệu khác: suy hô hấp, thân nhiệt, đo huyết áp. mạch
và khám các cơ quan khác.

2
2
2
2

3. Chẩn đoán:
- Tai biến mạch máu não.
- Xuất huyết não
- Nhũn não

3
3
3


28
- Chẩn đoán nguyên nhân 3

4. Điều trị:
- Chống phù não
- Hồi phục tế bào não
- Khống chế và ổn định huyết áp
- Dùng thuốc chống đông.
- Chống rối loạn thần kinh thực vật
- Điều trị các triệu chứng khác.

2
2
2
2
2
2

Tổng số điểm: 40
Đánh giá: 22- 26: Đạt 27-36: Khá 37-40: Giỏi
2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá
Sinh viên sử dụng bảng kiểm lượng giá để tự lượng giá quá trình học bằng cách
đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm
theo hướng dẫn. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ nă
ng của sinh
viên khác.
HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ
1. Phương pháp học
Sinh viên nên học tập tại phòng khám nội và khoa hồi sức cấp cứu vì sẽ có nhiều
bệnh nhân, sinh viên sẽ thực hành khai thác triệu chứng, tiền sử và chẩn đoán bệnh tai
biến mạch máu não, tư vấn cho bệnh nhân về điều trị và phòng bệnh tai biến mạch
máu não do tăng huy
ết áp tại nhà.

- Đánh giá các dấu hiệu: hôn mê, hội chứng não, màng não, hội chứng bó tháp.
tăng huyết áp Sử dụng phác đồ để chẩn đoán cho bệnh nhân.
- Thực hành đọc phim CT Scanner, chọc dịch não tuỷ
- Chỉ định các phác đồ điều trị tai biến mạch máu não do tăng huyết áp.
- Thực hành điều trị các thể của tai biến mạch máu não.
- Thực hành hướng dẫn cho bệnh nhân uống thuốc tạ
i khoa.
- Theo dõi kết quả điều trị tai biến mạch máu não tại khoa.
2. Vận dụng thực tế
Hiện nay tai biến mạch máu não tương đối thường gặp, nhất là bệnh nhân có tăng
huyết áp, chụp CT Scanner rất có ý nghĩa cho chẩn đoán nhưng không phổ biến tại các
cơ sở điều trị. do vậy chẩn đoán tai biến mạch máu não chủ yếu dựa vào lâm sàng. Đột
quỵ, hôn mê ho
ặc liệt nửa người là các triệu chứng quan trọng gợi ý đến tai biến mạch
máu não.
Do đó, sinh viên cần phải biết tư vấn cho những bệnh nhân có tiền sử tăng huyết
áp cần thận trọng khi thay đổi nhiệt độ và áp suất đột ngột hoặc sử dụng các thuốc có