Điều trị nội khoa - HÔN MÊ part 1 pps
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (81.05 KB, 5 trang )
HÔN MÊ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Vai trò của Não:
Chỉ huy mọi hoạt động có ý thức và vô thức giúp con người thích ứng với môi
trường nhằm duy trì sự sống.
Để làm được nhiệm vụ đó, não cần có những khả năng:
1.1.1. Thu nhận tín hiệu từ môi trường (nhờ giác quan – đường cảm giác nhận
tín hiệu vào).
1.1.2. Vỏ não nhận tín hiệu, phân tích tổng hợp…đánh giá -> lệnh đáp ứng.
1.1.3. Hành động đáp ứng (bó tháp + hệ thống xương, cơ…)
Khi hai giai đoạn 1 và 2 suy giảm con người bò giảm khả năng giao tiếp với môi
trường, bò hôn mê.
1.2. Hôn mê (coma)
1.2.1. Đònh nghóa
Là giảm khả năng giao tiếp của não với môi trường do suy giảm
o Khả năng thức giấc
o Khả năng nhận biết
1.2.2. Các yếu tố để duy trì ý thức
Khả năng thức giấc (wakefulness) mở mắt
Khả năng nhận biết (awareness) hiểu và làm theo yêu cầu
1.2.3. Liên hệ giữa cấu trúc não và các yếu tố của ý thức:
1.2.3.1. Hệ thống lưới hoạt hoá
Có gốc nằm giữa thân não (nếu tổn thương hay buồn ngủ)
Và các chi nhánh toả lên võ não và đồi thò kích thích vỏ não và tăng
192
1.2.3.2. Vỏ não: nhận tín hiệu,
phân tích (hiểu biết) biết đau ở đâu, nói gì…
1.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến ý thức do ảnh hưởng đến
1.2.4.1. Hệ thống lưới (thân và các nhánh)
Làm giảm khả năng thức giấc (do phù não, tổn thương trức tiếp thân não, các thuốc
ngủ…)
1.2.4.2. Bán cầu não (các tế bào võ não + các nhánh của hệ thống)
khả năng nhận biết giảm.
khả năng thức giấc giảm (nhận tín hiệu chậm chạp, buồn ngủ…)
Gặp trong những trường hợp hôn mê do chuyển hoá, giai đoạn cấp của viêm não
(chỉ tổn thương tế bào của võ não)
Khả năng nhận biết giảm
Khả năng thức giấc còn duy trì
Khi bò mất oxy não kéo dài, viêm não (khi đã qua khỏi giai đoạn cấp).
1.3. Tỉnh
Khi bệnh nhân đònh hướng được không gian, thởi gian và bản thận.
Lâm sàng: mở mắt lanh lẹ khi lay gọi, trả lời làm một số động tác theo yêu cầu.
1.4. Chẩn đoán phân biệt hôn mê với một số tình trạng khác
1.4.1. Ngủ
1.4.2. Hội chứng lặng thinh bất động (mutisme akinetique):
Do tổn thương rải rác ở vùng trán, gian não.
Bệnh nhân còn mở chớp mắt (còn khả năng thức giấc) chớp mắt khi bò đe dọa, còn
khả năng nhận biết, co tay khi bò đau nhưng không hiểu được.
1.4.3. Hội chứng khóa trong (locked in syndrome)
Tổn thương ở cầu não nhưng còn nguyên vein:
Vỏ não (nhận biết)
193
Hệ thống lưới hoạt hoá ở mesencephalon
Thần kinh sọ số III
Bệnh nhân bò liệt tứ chi và các thần kinh sọ còn lại: chỉ còn chớp mắt, chuyển động
mắt thoe chiều dọc, hoạt động thần kinh phức tạp. Hiểu được câu hỏi nhưng không
đáp ứng.
1.4.4. Đời sống thực vật
Do tổn thương lan toả võ não (nhận biết = 0)
Hệ thống lưới và các phản xạ ở thần kinh não còn bình thường (thức giấc
(+))
1.4.5. Hôn mê do nguyên nhân tâm lý:
Do biến đổi những rối loạn về cảm xúc nguồn gốc bên trong thành những
rối loạn về cảm giác và vận động (biểu lộ bên ngoài).
Bệnh nhân có các rối loạn về cảm giác, vận động…không phù hợp với cấu
trúc giải phẫu. Không có tổn thương thực thể.
2. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU – SINH LÝ
2.1. Giải phẫu
2.1.1. Nảo
Mềm, nặng khoảng 1200-1400g (2% tor5ng lượng cơ thể nhưng nhận 1/6 cung
lượng tim, 1/5 oxy).
2.1.2. Hộp sọ
Cứng không giãn nở được. Bất lợi:
Do nhẹ hơn não
Các gờ xương cứng
2.1.3. Màng não
2.1.3.1. Màng nuôi, màng nhện (khoảng dưới nhện chứa nước nảo tủy)
2.1.3.2. Màng cứng
2.1.3.3. Liềm não
194
2.1.3.4. Lều tiểu não
2.1.4. Các hệ thống mạch máu
2.1.4.1. Động mạch màng não = động mạch màng não giữa
2.1.4.2. Đông mạch não
Nảo giữa
Nhánh xuyên (sâu) đến đồi thò bao trong thể vân
Nhánh lentriculo-striate
Nhánh bề mặt (nông): đến phần lớn vùng trung tâm của mặt
ngoài bán cầu nào (vùng vận động, cảm giác, nghe)
Động mạch não trước
Nhánh nông: đến 2/3 trước của mặt trong bán cầu não và phầ
biên của mặt ngoài bán cầu não.
Nhánh sâu: đến phần trước bao trong, phần đầu nhân đuôi và
vùng dưới đồi
Động mạch não sau: nhận máu từ động mạch cột sống
Nhánh nông đến trung tâm thò giác của thuỳ chẩm
Nhánh sâu đến đám rối mạch mạc của não thất bên và giữa
Vòng động mạch Willis
Cần lưu ý đến khu vực được tưới máu của từng động mạch vì từ các triệu chứng
lâm sàng của vùng não đó (do mạch máu bò tắc …) ta suy đoán ra đông mạch nào bò
tắc…
2.1.4.3. Hệ thống tónh mạch
2.1.4.3.1. Hệ thống nông: đổ vào xoang tónh mạch
Dọc trên
Dọc dưới
Xoang hang
2.1.4.3.2. Hệ thống sâu Tónh mạch Galien Xoang thẳng
2.1.4.3.3. Hệ thống ở đáy Tónh mạch Galien
195
Các tónh mạch ở mặt, mắt, màng não đổ vào tónh mạch xoang hang.
Tất cả các hệ thống tónh mạch đổ vào xoang tónh mạch ngang vào tónh mạch cổ
trong
2.1.5. Nước não tủy: khoảng 135ml
Sự lưu thông: tạo ra từ đám rối mạch mạc ở 4 não thất (chủ yếu là não
thất bên) não thất 4 chui qua lỗ Magendie, Luschka vào khoảng dưới nhện ở
đáy sọ chui qua khe lều tiểu não lên khoảng dưới nhện quanh bán cầu não
được các hạt Pachioni hấp thu vào các xoang tónh mạch. Khi đường lưu thông bò tắc
hay hấp thụ giảm, nước não tũy tăng.
Vai trò: đệm trung gian làm giảm sự va chạm
Hàng rào máu não và hàng rào máu nước não tủy (ngoại trừ ở vùng
hypothalamus).
2.2. Tuần hoàn não và áp lưc nội sọ (ALNS)
2.2.1. Sự liên quan giữa huyết áp hệ thống với áp lưc tưới máu não và áp lưc
nội sọ
Áp lực tưới máu não = áp lực hệ thống – áp lưc nội sọ
CPP = SABP – ICP
CPP: cerebral perfusion pressure
SABP: systemic arterial pressure
ICP: intracranial pressure
2.2.2. Sự điều hoà tuần hoàn não: do 2 yếu tố
2.2.2.1. Yếu tố thể dòch
Bởi nồng độ O 2 và CO 2 trong máu
Khi nồng độ CO 2 tăng, O 2 giảm: dãn mạch, tăng áp nội sọ
CO 2 giảm, O 2 tăng: co mạch thiếu máu não
2.2.2.2. Do huyết áp
2.2.2.2.1. Khả năng tự điều hoà lượng máu đến não (hê thống tự điều
chỉnh)
Khi HA động mạch (mean arterial pressure) trong khoảng 140-
196
