NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Dùng thiazolidinedione có thể bị gãy xương
Kết quả nhiều nghiên cứu lâm sàng gợi ý thuốc chống tiểu đường
nhóm thiazolidinedione rosiglitazone và pioglitazone liên quan đến tăng
nguy cơ gảy xương, nhưng những nghiên cứu này không đủ mạnh, theo tiến
sĩ Ian J. douglas ở đại học vệ sinh và bệnh nhiệt đới Luân-đôn. Tăng nguy
cơ hình như chỉ giới hạn ở phụ nữ và liên quan đến gảy xương cánh tay, cổ
tay, bàn tay và bàn chân. Nhóm của tác giả muốn nghiên cứu sâu hơn về ảnh
hưởng của thizolidinedione lên nguy cơ gãy xương.
Dùng dữ liệu về chăm sóc tuyến đầu (primary care) trong dữ liệu y
khoa của hơn 6 triệu bệnh nhân gặp ở hơn 400 phòng khám đa khoa, các nhà
điều tra nhận diện 1819 cá nhân ít nhất 40 tuổi đã ghi nhận gảy xương và
được cho dùng thiazolidinedione ít nhất một lần. Trong nghiên cứu ca tự
kiểm chứng,, so sánh tỷ lệ gảy xương ở người dùng thiazolidinedione so với
những người không uống thiazolidinedione. kết quả được điều chỉnh theo
tuổi lúc bị gảy xương trong 1 năm. Người ta thấy tỷ lệ gảy xương bất cứ chỗ
nào ngang nhau giữa hai phái nam nữ khi dùng rosiglitazone hay
pioglitazone. Tăng nguy cơ gãy xương với thiazolidinedione rõ hơn ở vị trí
gảy xương, gồm xương đùi, xương sống, cánh tay, bàn chân và cổ tay. Nguy
cơ gãy xương còn tăng cao hơn khi tăng thời gian dùng thiazolidinedione.
Phơi nhiễm thuốc từ 4 năm trở lên, tỷ số là 2.0 (khoảng tin cậy 95% 1.48-
2.70).
Giữa những người đã bị gảy xương, nguy cơ gảy xương tăng cao
trong thời gian uống thuốc thiazolidinedione (cả hai rosiglitazone và
pioglitazone) so với thời gian không uống thuốc.
Đây là một hồi cứu,nên có thể còn có những yếu tố ảnh hưởng khác
tăng nguy cơ gảy xương mà nhóm nghiên cứu chưa biết được. cần một
nghiên cứu lớn hơn mù đôi và có kiểm chứng để xác nhận điều này.
Theo PLoS Medicine tháng 9 năm 2009
Thiazolidinedione trong hội nghị quốc tế bệnh tiểu đường năm

2009 :
Cách đây 2 năm, nghiên cứu RECORD (Rosiglitazone Evaluated for
Cardiac Outcomes and Regulation of Glycemia in Diabetes tạm dịch là
Rosiglitazone đánh giá về kết quả nghiên cứu bệnh tim và điều hòa mức
đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường) là một phân tích meta, phát hiện
Rosiglitazone tăng nguy cơ suy tim và gảy xương.
Trong hội nghị quốc tế về bệnh tiểu đường năm nay, bác sĩ Henning
Beck-Nielsen đại học Odense ở Đan-mạch bảo nghiên cứu RECORD cho dữ
liệu rất rõ về tính ngang hàng của rosiglitazone với metformin và
sulfonylurea khi dùng như là chất làm nhạy cảm insulin để hạ glucose. Tuy
nhiên, rosiglitazone không được khuyên dùng cho người có nguy cơ suy tim
và nguy cơ gảy xương, nhất là phụ nữ. Ông bảo hiện nay người ta không
những nhìn vào tử vong và nhập viện do tim mạch mà còn nhìn vào tất cả
loại bệnh tim mạch, như hội chứng động mạch vành cấp, bệnh đau thắt
ngực, và rosiglitazone không thua kém thuốc căn bản điều trị giảm glucose.
RECORD phân phối ngẩu nhiên 4447 người bệnh tiểu đường type 2 dùng
metformin và sulfonylurea thêm rosiglitazone hay không. Thời gian theo dõi
trung bình là 5 năm rưởi. 321 người trong nhóm rosiglitazone và 323 người
trong nhóm kiểm chứng phải vào bệnh viện vì phát sinh lần đầu bệnh tim
mạch hay chết vì bệnh tim mạch-cho thấy không thua kém. Tuy nhiên, 10
người trong nhóm rosiglitazone so với 2 người trong nhóm kiểm chứng
metformin/sulfonylurea chết vì suy tim. Những yếu tố tiên đoán đáng kể
chết do suy tim gồm tuổi trên 60, vòng bụng trên 104 cm, đi tiểu ra albumin
và đang điều trị với beta-blocker.
Nghiên cứu BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization
Investigation Type 2 Diabetes) cho thấy ngay cả bệnh nhân tiểu đường với
nhồi máu cơ tim cũng hưởng lợi với rosiglitazone. Tuy nhiên, ông ta bảo bác
sĩ cần phải đánh giá nguy cơ gảy xương cho mỗi bệnh nhân, nếu cần, phải
dùng thêm biphosphonat.
Bác sĩ Lawrence A Leiter đại học Toronto, cho biết để làm sáng tỏ tác

dụng nghịch của nhóm Thiazolidinedione, nghiên cứu TIDE
(Thiazolidinedione Intervention with Vitamin D Evaluation tạm dịch là
nghiên cứu đánh giá can thiệp bằng thiazolidinedione với vitamin D) đang
tiến hành, để trả lời câu hỏi “ thêm thiazolidinedione trong 5.5 năm có giảm
được nhồi máu cơ tim, đột quỵ hay chết vì tim mạch không”?
Bác sĩ Ian Richard Reid, đaị học Auckland Tân-tây-lan, góp ý nên
đánh giá nguy cơ gảy xương cho nhiều bệnh nhân dùng thizolidinedione.
Mật độ xương chiếm 50% nguy cơ gảy xương, những nguy cơ khác gồm
tuổi tác (phụ nữ trên 80 tuổi tăng nguy cơ gấp 10 đến 20 lần so với phụ nữ
50 tuổi), cân nặng, trước dó có gảy xương không, hút thuốc và lịch sử gia
đình. FRAX là dụng cụ đánh giá nguy cơ gảy xương của tổ chức y tế thế
giới có thể tìm trên Internet.
Metformin có thể giảm ung thư tụy tạng và ruột già ở bệnh nhân
tiểu đường: báo cáo trong buổi họp của hội nghiên cứu bệnh tiểu đường Âu
châu (EASD) lần thứ 45. Mục tiêu của nghiên cứu là quan sát nguy cơ phát
sinh ung thư trong vòng 5 năm với insulin và metformin.
Đây là hồi cứu ở 300 bệnh nhân ngưới Anh khám bác sĩ toàn khoa.
bệnh nhân bị loại nếu họ đã có triệu chứng ung thư trước đó và chỉ thu dữ
liệu của bệnh nhân điều trị sau năm 2000. Phơi nhiễm với insulin được ước
lượng bằng số lần nhận thuốc mỗi năm ( hạng < 7, 7-10, 11-15,hay > 15).
Các nhà nghiên cứu phân tích dữ liệu từ 4829 bệnh nhân dùng một mình
insulin (11 415 bệnh nhân-năm), 5035 người dùng insulin + metformin (15
725 bệnh nhân-năm), và 30 421 dùng metformin một mình (71 261 bệnh
nhân-năm). kết quả chính là chẩn đoán khối u lần đầu.
Tỷ lệ thô ung thư cho thấy 60 ung thư cho 1000 bệnh nhân-năm trong
nhóm phơi nhiễm cao với insulin một mình, so với 34 ca ung thư cho 1000
bệnh nhân-năm trong nhóm dùng insulin + metformin. Sau khi điều chỉnh
với tuổi tác, giới tính và tình trạng hút thuốc, tỷ số nguy cơ ung thư là 5.73
cho dùng insulin một mình và 3.20 cho nhóm dùng insulin +metformin.
Tiến sĩ Craig Currie, chuyên viên dịch bệnh học đại học Cardiff tại xứ

Wales của vương quốc Anh và là đồng tác giả nghiên cứu này, bảo trong
nhóm chỉ dùng insulin, rõ ràng có liên quan giữa liều lượng và đáp ứng, tăng
gấp 6 lần tất cả các dạng ung thư ở nhóm cao nhất, so với dùng metformin
một mình. Metformin có vẽ giảm nguy cơ ung thư.
Theo EASD 10.01.09
Thuốc ức chế bơm proton và thuốc chống tiểu cầu: Tương tác này
có ý nghĩa lâm sàng không?
Thuốc ức chế bơm proton có giảm một phần hiệu quả của thuốc chống
tcầu, nhưng kết quả lâm sàng không khác biệt khi dùng hay không dùng
thuốc ức chế bơm proton.
Những nghiên cứu mới đây gợi ý thuốc ức chế bơm proton có thể ảnh
hưởng đến hiệu quả thuốc chống tiểu cầu và hiệu quả của clopidogrel sau
khi can thiệp động mạch vành qua da (PCI), có lẽ do ức chế gan chuyển tiền
dược clopidogrel sang chất chuyển hóa hoạt động. Để đánh giá tương tác
những người dùng thuốc chống bơm proton, chức năng tiểu cầu và kết quả
tim mạch, các nhà nghiên cứu xem lại dữ liệu của 2 thử nghiệm ngẩu nhiên
do công ty sản xuất tài trợ, trong đó clopidogrel so sánh với thuốc prasugrel,
chất thienopyridine mới, ở bệnh nhân với hội chứng động mạch vành được
can thiệp bằng PCI.
Trong một nghiên cứu, 201 bệnh nhân được phân phối ngẩu nhiên
dùng prasugrel hay liều cao clopidogrel; 53 bệnh nhân (26%) dùng thuốc ức
chế bơm proton theo ngẩu nhiên. Chức năng tiểu cầu được đo ngày đầu và
sau 2 tuần. Ở cả 2 nhóm , dùng thuốc ức chế bơm proton liên quan với ức
chế tiểu cầu kết dính yếu hơn; nhưng phần lớn vẫn đạt mục tiêu.
Trong nghiên cứu thứ hai, 13 608 bệnh nhân được phân phối ngẩu
nhiên dùng prasugrel hay liều clopidogrel chuẩn và theo dõi trong vòng 1
năm. 33% dùng thuốc ức chế bơm proton theo lối ngẩu nhiên. Không thấy
liên quan giữa việc dùng thuốc ức chế bơm proton và kết quả chính về chết
do tim mạch, nhồi máu cơ tim không chết hay đột quỵ không chết ở bệnh
nhân cả 2 nhóm.

Theo Lancet 2009; 09.19.2009
Không chứng minh được selenium có lợi cho người ung thư tuyến
tiền liệt
Selenium đã được nhiều công ty sản xuất chất bồi dưỡng sức khoẻ
quảng cáo là có tiềm năng bảo vệ chống ung thư tuyến tiền liệt, nhưng một
nghiên cứu lớn năm ngoái cho thấy selenium không có lợi ích, và một
nghiên cứu nhỏ hơn gợi ý selenium gây hại nếu đã có ung thư tuyến tiền liệt.
Selenium đóng vai trò then chốt cho enzym chống oxyt hóa
glutathione Peroxidase, tăng cường hệ miển nhiễm, và tiêu diệt tế bào ung
thư. Suy rộng ra, người ta nghĩ selenium có thể chống ung thư tuyến tiền
liệt.
Nghiên cứu SELECT (Selenium and Vitamin E Cancer Prevention
Trial tạm dịch là nghiên cứu phòng ngừa ung thư do Selenium và vitamin E)
gồm 35 000 bệnh nhân cho thấy selenium cũng như vitamin E, dùng một
mình hay kết hợp, không ngừa được ung thư tuyến tiền liệt sau 5 năm. Các
nhà nghiên cứu của viện nghiên cứu ung thư Dana-Farber tại Boston, tìm
thấy mức cao selenium trong máu liên quan với hơi tăng cao nguy cơ ung
thư xâm lấn tuyến tiền liệt ở đàn ông bị bệnh này.
Một công ty dược nổi tiếng trên thế giới vẫn còn in trên nhãn thuốc
“One a day men’s Health Formula” vẫn bảo Selenium trong thuốc bảo vệ
chống ung thư tuyến tiền liệt nên bị nhóm bảo vệ người tiêu thụ kiện vế
quảng cáo sai lạc này.
Kết hợp Gabapentin và Nortriptylin có thể giảm đau thần kinh
Khoảng 3% bệnh nhân đau nhức do đau nhức thần kinh. Những thuốc
chửa đau thông thường, ngay cả kết hợp với thuốc giảm đau gốc thuốc
phiện, thường không kiểm soát được cơn đau. Một nghiên cứu mù đôi, thay
đổi chéo, dùng kết hợp Gabapentin và Nortriptylin cho thấy kết quả khả
quan.
Gabapentin (biệt dược Neurontin) là chất tương tự 3-alkyl GABA
(Gamma-Amino-Butyric Acid), được sáng chế đầu tiên để điều trị động

kinh, nhưng bây giờ thường dùng rộng rãi cho chỉ định đau nhức.
Nortriptylin là chất chuyển hóa của amitriptylin và ngăn chặn tái hấp
thu Noradrenalin, serotonin và chẹn kênh Natri, và thụ thể N-Methyl-D-
Aspartate Glutamate. Nortriptylin cũng là thuốc trị trầm cảm như
amitriptylin nhưng ít tác dụng phụ hơn, và trong trường hợp này dùng cho
chỉ định đau nhức thay vì trầm cảm.
Trong nghiên cứu này, các nhà nghiên cứu tuyển mộ 56 bệnh nhân bị
đau nhức thần kinh nhiều nơi do bệnh tiểu đường hay bệnh đau nhức thần
kinh sau khi nhiễm herpes, và điểm đau nhức hàng ngày ít nhất là 4 trong
thang điểm từ 0 đến 10.
Bệnh nhân được phân phối ngẩu nhiên theo tỷ lệ 1: 1: 1. Mỗi người
tham dự sẽ dùng 1 trong 3 chuổi điều trị hàng ngày gabapentin, nortriptylin
hay kết hợp 2 thuốc này. Trong thời gian điều trị mỗi 6 tuần, bác sĩ sẽ tăng
liều lên dần cho đến mức cao nhất mà bệnh nhân chịu được.
Kết quả điều trị chính là điểm đau nhức hàng ngày ở liều tối đa dung
nạp được. Phân tích dựa theo số người có ý định phải điều trị. Bác sĩ Gilron
và cộng sự, ở đại học Queen Ontario, Canada tìm thấy kết hợp thuốc giảm
đau đáng kể so với dùng riêng rẻ.
Điểm đau nhức ở liều tối đa dung nạp được:
Điều trị Điểm
đau nhức
trung
bìnhhàng
ngày
Khoảng
tin cậy 95%
Gabapentin 3.2 2.5-3.8
Nortriptylin 2.9 2.4-3.4
Kết hợp 2.3 1.8-2.8
Các nhà điều tra báo cáo không thấy tác dụng nghịch đáng kể ở bất cứ

bệnh nhân nào trong thử nghiệm. Tác dụng phụ thường gặp nhất là khô
miệng, và người tham dự báo cáo lên cân trong nhóm dùng Gabapentin.
Điểm yếu của nghiên cứu này là do phải tiết kiệm chi phí, nên giới
hạn bệnh nhân gia nhập. Họ dùng nghiên cứu chéo, mỗi người tham dự cũng
thành mẫu chứng để so sánh.
Theo Lancet 09.30.09
Cocticoit trong chứng liệt mặt (Bell’s Palsy)
Bệnh liệt mặt là bệnh xảy ra khá thường xuyên và sau đó sẽ phục hồi
hoàn toàn hay một phần trong nhiều tuần đến nhiều tháng. Điều trị đề nghị
giúp phục hồi cần cocticoit và/hay thuốc chống siêu vi kiểu như acyclovir.
Một phân tích meta trên báo JAMA ngày 09.02.09 chứng tỏ điều trị
với cocticoit cải thiện phục hồi trong khi điều trị với thuốc chống siêu vi một
mình không có hiệu quả, nhưng có thể nghĩ đến kết hợp với cocticoit.
Mẫu điều trị thông thường với glucococticoit cho chỉ định này là
Prednisone 60-80 mg uống mỗi ngày trong 5 ngày, sau đó giảm liều dần
trong 5 ngày. Tác dụng có lợi của glucococticoit sẽ làm giảm phù đè lên dây
thần kinh mặt.
Theo BMJ ngày 10.07.09, căn cứ trên dữ liệu ở Cochrane, thuốc
chống siêu vi như acyclovir, không có lợi trong điều trị chứng liệt mặt.
Thuốc bơm họng steroid cho COPD: lợi bất cập hại
Lợi ích khi dùng lâu ngày thuốc bơm họng corticosteroid thêm vào
thuốc đồng vận beta-2 tác dụng dài để điều trị COPD giới hạn, hơn nữa, kèm
theo nguy cơ viêm phổi hay những bệnh nhiễm trùng khác. Bảng hướng dẫn
hiện nay vẫn còn khuyên dùng kết hợp này để giảm mức trầm trọng ở bệnh
nhân bị COPD quá nặng, theo bác sĩ Gustavo J. Rodrigo, bệnh viện Central
de las Fuerzas Armadas thành phố Montevideo, Uruguay và cộng sự, nêu ra
trên báo Chest số tháng 10 năm 2009.
Trong một hồi cứu lớn, bác sĩ Rodrigo và cộng sự so sánh an toàn và
hiệu quả khi dùng đều đặn cả 2 thuốc so với dùng một mình thuốc đồng vận
beta-2 tác dụng dài.

Họ tìm trong y văn có 18 nghiên cứu ngẩu nhiên kiểm chứng gồm 12
446 bệnh nhân ổn định với bệnh COPD từ vừa phải đến hết sức nghiêm
trọng.
Trong phân tích tập hợp, điều trị kết hợp liên hệ với giảm đáng kể
nguy cơ COPD vừa phải trở nặng so với thuốc đồng vận beta-2 tác dụng dài
một mình (17.55 so với 20.1%), với số người cần phải điều trị 31. Tuy nhiên
điều trị kết hợp không có tác dụng lên tỷ lệ sinh COPD trở nặng nghiêm
trọng.
So sánh với điều trị một món thuốc, kết hợp thuốc cải thiện nhiều
FEV1 trước và sau khi dãn phế quản, điểm không thở được sau khi điều trị,
và điểm giá trị cuộc sống liên quan đến sức khoẻ. Tác giả ghi chú, là kích
thước những lợi ích này không đạt khác biệt tối thiểu lâm sàng đề nghị.
Các nhà điều tra cũng thấy thêm thuốc bơm họng corticosteroid trong
chế độ điều trị tăng đáng kể nguy cơ nhiễm trùng phổi (63%), nhiễm siêu vi
đường hô hấp (22%), nhiễm nấm candida miệng và họng (59%). Không thấy
liên quan với tỷ số nhồi máu cơ tim ở cả 2 nhóm.
Điều trị với thuốc đồng vận beta-2 tác dụng dài/thuốc bơm họng
corticosteroid không có tác dụng đáng kể lên tử suất, tử suất bệnh hô hấp
hay tử suất tim mạch.
Bác sĩ rodrigo và cộng sự gợi ý: có vẻ phần lớn bệnh nhân COPD với
mức nghiêm trọng này phải được điều trị chỉ bằng thuốc đồng vận beta-2 tác
dụng dài, ít nhất cho đến khi những nghiên cứu trong tương lai tìm được
phenotype COPD có nhiều phần lợi ích khi bơm họng corticosteroid.
Theo Chest 2009;136:1029-1038
Statin có thể có ích cho bệnh nhiễm trùng
Kết quả một phân tích meta mới gợi ý statin có thể có ích trong điều
trị và phòng ngừa nhiều bệnh nhiễm khác nhau, gồm nhiễm huyết, viêm phổi
và nhiễm khuẩn.
Bác sĩ Imad Tleyjeh, bệnh viện vua Fahd ở Ả-rập Saudi và cộng sự,
tác giả bài phân tích đăng trên Arch of Intern Medicine 01.12.09 bảo nghiên

cứu quan sát dữ liệu tập trung gợi ý bệnh nhân nhiễm khuẩn và đang dùng
statin, có kết quả điều trị tốt hơn, kể cả cơ may sống sót. Hơn nữa, dữ liệu
tập hợp ước lượng từ điều trị cũng như phòng ngừa gợi ý dùng statin liên
quan vớigiảm nguy cơ nhiễm trùng mặc dầu có tiềm năng thiếu phẩm chất
và thiếu vô tư trong bài công bố.
Những nghiên cứu trước đây gợi ý statin có thể giảm nghuy cơ nhiễm
trùng và biến chứng do nhiễm trùng. Trong phân tích này, các nhà nghiên
cứu thực hiện phân tích meta những nghiên cứu ngẩu nhiên và trên nhóm
người bệnh tìm liên quan giữa sử dụng statin và nguy cơ nhiễm trùng.
Trong 9 nghiên cứu về điều trị nhiễm trùng với statin, tác dụng tập
hợp chuộng dùng nhóm thuốc này, kể cả tác dụng lên điểm chấm dứt như tử
suất trong vòng 30 ngày và tử suấtdo nhiễm trùng trong vòng 30 ngày.
Tương tự, trong 7 nghiên cứu phòng ngừa, gồm cả người suy thận mãn, bệnh
mạch máu, và trại ICU, điều trị với statin giảm nguy cơ phát sinh nhiễm
trùng.
Cơ chế chính xác phía sau quan sát không biết được, nhưng có thể do
tác dụng điều hòa miển nhiễm và chống viêm của statin, theo các tác giả.
Tuy nhiên, họ dè dặt gợi ý là cần có những nghiên cứu ngẩu nhiên có kiểm
chứng trước khi statin được chấp thuận cho dùng trong bệnh nhiễm. đặc biệt,
statin cần phải được nghiên cứu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn (sepsis) vì rối
loạn chức năng gan và chứng đau cơ có thể xảy ra với nhóm thuốc này, và
những tác dụng phụ này có thể nguy hiểm trong nhiễm khuẩn trầm trọng vì
suy gan phổ thông trong trường hợp này.
Dược sĩ Lê-văn-Nhân