suy gan cấp

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (368.79 KB, 53 trang )

Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT...ii

DANH MỤC CÁC BẢNG...iv

1. Tổng quan suy gan cấp...1

2. Định nghĩa, phân loại...1

3. Dịch tễ...2

4. Nguyên nhân...3

5. Tiếp cận bệnh nhân suy gan gấp...9

5.1. Đánh giá ban đầu...9

5.2. Sinh thiết gan...13

6. Điều trị suy gan cấp...14

6.1. Điều trị dinh dưỡng và hỗ trợ...14

6.2. Điều trị theo nguyên nhân...15

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Acute-on-chronic liver failure

Suy gan cấp trên nền xơ gan mạn tính

Acute fatty liver of pregnancy

gan nhiễm mỡ cấp tính ở thai kỳ

APOLLTAuxiliary Orthotopic Liver TransplantationGhép Gan Chính Hình Phụ

Continuous Renal

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

OPTN Organ Procurement and Transplantation Network Mạng lưới Hiến tạng và Ghép tạng

TIPS Transjugular intrahepatic portosystemic shunt Thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1. Phân loại suy gan cấp theo O'Grady...2

Bảng 2. Nguyên nhân suy gan cấp...4

Bảng 3. Phân biệt suy gan cấp và suy gan cấp trên nền xơ gan mạn tính...8

Bảng 4. Mức độ hơn mê gan theo West-Haven...11

Bảng 5. Các xét nghiệm cần thực hiện...12

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

2. Tổng quan suy gan cấp

Suy gan cấp (ALF) là một tình trạng đe dọa đến tính mạng xảy ra ở những bệnhnhân khơng có tiền sử bệnh gan trước đó và được đặc trưng bởi tổn thương gan (xétnghiệm chức năng gan bất thường), rối loạn đông máu (INR > 1,5) và bệnh não gan(HE). Bệnh có nhiều nguyên nhân và các biểu hiện lâm sàng khác nhau có thể ảnhhưởng đến hầu hết mọi hệ thống cơ quan. Bác sĩ lâm sàng cần phải nhận biết sớm bệnhALF ngay khi bệnh nhân đến khám vì việc bắt đầu điều trị và xem xét ghép gan có thểcứu sống bệnh nhân.1

3. Định nghĩa, phân loại

ALF là một bệnh hiếm gặp, cấp tính, có khả năng hồi phục được gây ra bởi suygan nặng và tình trạng lâm sàng xấu đi nhanh chóng ở những bệnh nhân khơng có bệnhgan trước đó.1 Bệnh được mơ tả lần đầu tiên vào năm 1970 và định nghĩa của nó đãđược tinh chỉnh qua nhiều năm. Định nghĩa về ALF khác nhau trên toàn cầu. Địnhnghĩa được sử dụng nhiều nhất ở Hoa Kỳ và Châu Âu là thời gian mắc bệnh dưới 26tuần ở bệnh nhân khơng có bệnh gan trước đó hoặc xơ gan kèm theo bất kỳ mức độthay đổi trạng thái tinh thần (bệnh não gan) và rối loạn đông máu (INR ≥1,5). Có mộtsố ngoại lệ đối với yêu cầu khơng có bệnh gan nền. Các bệnh có thể có biểu hiện cấptính trong mơi trường xơ gan gan tiến triển bao gồm viêm gan tự miễn (AIH), hội

Bảng phân loại ALF theo mức độ nhanh chóng của HE (O'Grady) được trìnhbày chi tiết hơn ở Bảng 1.1

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

Bảng 1. Phân loại suy gan cấp theo O'Grady (Nguồn: ACG 2023)1

> 21 ngàyvà < 26tuần

Tổn thương gan do thuốc khôngphải APAP

● Tối cấp (Hyperacute): thường gặp trong viêm gan A do virus, viêm gan E do

virus (HEV), ngộ độc acetaminophen (N-acetyl-p-aminophenol [APAP]), và tổnthương thiếu máu cục bộ. Mặc dù có nguy cơ cao phù não (CE), nhưng đây lạilà dạng có tiên lượng tốt nhất mà khơng cần ghép gan.2,3

● Cấp tính (Acute): có thể gặp trong viêm gan B virus (HBV).3

● Bán cấp (Subacute): thường gặp hơn với tổn thương gan do thuốc khơng phải

APAP. Các loại cấp tính và bán cấp tính diễn biến chậm hơn này có thể chồngchéo nhau, do đó tính hữu ích của chúng trong việc quản lý lâm sàng có thể íthiệu quả hơn. Mặc dù các loại này có nguy cơ CE thấp hơn, nhưng tiên lượnglại kém hơn nếu không ghép gan. Cần lưu ý để khơng nhầm lẫn ALF bán cấptính với suy gan mạn tính.4

4. Dịch tễ

ALF là một bệnh hiếm gặp và dữ liệu về tỷ lệ mắc bệnh thực sự của nó khơngchính xác. Các nghiên cứu được cơng bố có những hạn chế như sử dụng các nhóm

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

nghiên cứu nhất định, nguồn gốc của quần thể bệnh nhân (ví dụ: dân số nói chung sovới cơ sở dữ liệu bảo hiểm) hoặc chỉ bao gồm một nguyên nhân duy nhất gây suy gancấp (ví dụ: tổn thương gan do thuốc).5,6 Rất ít nghiên cứu trên diện rộng được cơng bố.Hầu hết dữ liệu có sẵn đến từ các sổ đăng ký lớn ở Hoa Kỳ và Châu Âu. Ngoài ra, dữliệu thường bị sai lệch do mã hóa khơng chính xác của bệnh xơ gan mất bù hoặc suygan cấp trên nền xơ gan mạn tính (ACLF) thành ALF.6

Tỷ lệ mắc suy gan cấp trên toàn thế giới được báo cáo khoảng 1-6 ca trên 1 triệudân ở các nước phát triển.7 Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 2.000-3.000 ca mắc mớimỗi năm.7 Dữ liệu từ các nhóm nghiên cứu theo dân số ở Anh và Scotland cho thấy tỷlệ mắc lần lượt là 0,8 trên 100.000 người/năm và ~ 0,62 trên 100.000 người/năm.8

Nghiên cứu gần đây tại Đức cho thấy tỷ lệ mắc lên tới 1,13 trên 100.000 người/năm.9

Tỷ lệ mắc suy gan cấp do thuốc ở Mỹ là 0,161 trên 100.000 người/năm.10 Con số nàythấp hơn so với Đài Loan (8,02 trên 100.000 người/năm) và Thái Lan (6,29 trên100.000 người/năm).11 Hiện tại, dữ liệu về gánh nặng kinh tế của bệnh cịn hạn chế.Chưa có nhiều thử nghiệm lâm sàng có kiểm sốt về phương pháp điều trị. Do thiếu dữliệu đáng tin cậy, các hướng dẫn và bài báo về suy gan cấp, chủ yếu dựa trên ý kiến củachuyên gia thay vì y học dựa trên bằng chứng.4

5. Nguyên nhân

Nguyên nhân gây ALF thay đổi theo từng vùng. Ở Bắc Mỹ, Nhật Bản và ChâuÂu, các nguyên nhân phổ biến nhất ở người lớn bao gồm tổn thương gan do thuốc(DILI), viêm gan virus và suy gan nguồn gốc không rõ (suy gan không xác định).6 Tỷlệ suy gan cấp do nguyên nhân không xác định chiếm tỷ trọng khác nhau trên toàn cầu,từ 5% đến 70%. Ở các nước đang phát triển, viêm gan siêu vi cấp (AVH) vẫn lànguyên nhân chính.3

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Xác định nguyên nhân gây bệnh là yếu tố quan trọng để tiên lượng và lựa chọnchiến lược điều trị, đặc biệt là cần thiết cho việc ghép gan (LT). Một nghiên cứu gầnđây trên nhóm bệnh nhân tồn quốc tại Hoa Kỳ cho thấy nguyên nhân gây suy gan cấplà yếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ tử vong khi chờ ghép gan nhưng không ảnh hưởng đếnkết quả sau ghép gan. Sau khi hiệu chỉnh theo mức độ nghiêm trọng của suy gan cấpkhi vào danh sách chờ ghép, tỷ lệ tử vong khi chờ ghép và tỷ lệ sống sót tự nhiên đốivới tổn thương gan do thuốc (DILI), viêm gan tự miễn (AIH) và viêm gan B (HBV)thấp hơn so với ngộ độc acetaminophen.12

ALF có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao nếu khơng được ghép gan. Tỷ lệ sống sótnói chung và không ghép gan đã được cải thiện trong vài thập kỷ qua nhờ việc cải thiệnquản lý chăm sóc chun khoa. Do đó, việc xác định chính xác bệnh là rất cần thiết đểbệnh nhân được chuyển đến trung tâm ghép gan kịp thời.6

Ngộ độc acetaminophen

liều (≥ 10g)

Tổn thương tế bào gan (AST, ALT ↑), bilirubin ↑, hạ đường huyết, nhiễm lactic toan, suy thận (trong 72-96 giờ)

Tổn thương gando thuốc

Không phụ thuộc liều, tiềm ẩn biếnđổi

Kiểu tổn thương ganthay đổi

Tổn thương gan (kiểu tổn thương thay đổi), tùy thuộc vào thuốc

Kém

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Viêm gan virus Cấp tính Viêm A, B,E (phổ biếnnhất)

Tổn thương tế bào gan (AST, ALT ↑), bilirubin ↑

Tùy theo virus

Liên quan đến thai nghén

HELLP, AFLP (phổ biến nhất)

Tam cá nguyệt thứ 3 hoặc sau sinh

Tổn thương tế bào gan

(AST/ALT ↑ > 10x), bilirubin ↑,HELLP (tan máu, giảm tiểu cầu), AFLP (gan nhiễm mỡ)

Tùy theo nguyên nhân

Viêm gan tự miễn

(Autoimmune hepatitis)

Cấp đến báncấp

Mới mắc hoặc do bệnh gan mạn tính bùng phát dữ dội

Men gan tăng cao, đặc biệt ASTvà ALT, cùng với kháng thể ANA, SMA và IgG

Bệnh Wilson (Wilson's disease)

Cấp đến báncấp

Mới mắc hoặc do ngừng điềutrị thải đồng

Men gan tăng cao, đặc biệt ASTvà ALT, phosphatase kiềm tính bình thường hoặc rất thấp. Vàngda, tan máu trong tế bào hồng cầu và suy thận cấp.

ăn phải nấm

Men gan tăng cao, đặc biệt ASTvà ALT. Tiêu chảy, nôn mửa sau 6-12 giờ ăn nấm, sau đó suy

Tốt

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Amanita gan và suy đa cơ quan trong 4-7ngày.

Hội chứng Budd-Chiari (Budd-Chiari syndrome)

Cấp đến báncấp

Thường gặp ở phụ nữ 40-50 tuổi

Men gan tăng cao, đặc biệt ASTvà ALT, tỷ lệ AST/ALT vượt quá 1. Đau bụng và cổ trướng.

Tổn thương thiếu máu cục bộ gan

(Ischemic liver injury)

suy tim sung huyết,nhiễm trùng huyết, chấnthương hoặc phẫu thuật nặng.

Men gan tăng cao, đặc biệt AST, thường vượt quá ALT 10 lần.

Tốt (vớiđiều trị phục hồi huyết động)

Thâm nhiễm áctính

bệnh bạch cầu, ung thư vú và ung thư ruột già

Men gan tăng cao, có thể kèm theo phosphatase kiềm tính và gamma-glutamyl transferase tăng. Chẩn đoán cần sinh thiết gan hoặc tủy xương.

Kém

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

ALF có thể dễ bị nhầm lẫn với giai đoạn cấp của xơ gan mất bù hoặc suy gancấp trên nền xơ gan mạn tính. Xơ gan là bệnh lý rất phổ biến, gây ra khoảng 1 triệu catử vong mỗi năm trên toàn thế giới.13 Bệnh nhân xơ gan còn bù cuối cùng sẽ tiến triểnđến giai đoạn mất bù với các biến chứng như báng bụng, xuất huyết giãn tĩnh mạch vàHE.14 Do đó, khả năng bệnh nhân nhập viện do suy gan là do xơ gan mất bù cao hơnnhiều so với ALF. Những bệnh nhân này nhìn chung dễ phân biệt với bệnh nhân suygan cấp thực sự và việc điều trị của họ cũng khác biệt đáng kể.15

Suy gan cấp trên nền xơ gan mạn tính (ACLF) là tình trạng bệnh nhân xơ ganmất bù cấp tính và có tỷ lệ tử vong trong thời gian ngắn (dưới 28 ngày) rất cao. ACLFthường xảy ra ở bệnh nhân xơ gan do tổn thương gan cấp tính chồng lên gây ra tìnhtrạng viêm tồn thân nặng (ví dụ: nhiễm virus, tổn thương gan do thuốc, viêm gan dorượu và nhiễm trùng do vi khuẩn).16,17 ACLF được đặc trưng bởi 3 yếu tố chính: viêmtồn thân dữ dội, mối liên quan chặt chẽ về thời gian với các yếu tố khởi phát và liênquan đến suy một hoặc nhiều cơ quan.16 Đơi khi có thể khó phân biệt ACLF với ALFnếu bệnh nhân khơng biết hoặc khơng được chẩn đốn xơ gan nền. Tuy nhiên, việcphân biệt này rất quan trọng vì việc điều trị cho mỗi bệnh lý này là hoàn toàn khácnhau (Bảng 3).

Bảng 3. Phân biệt suy gan cấp và suy gan cấp trên nền xơ gan mạn tính

(ACLF)Định nghĩa Tổn thương gan cấp tính dẫn đến

suy giảm chức năng gan nhanh chóng (INR ≥ 1,5 trong vòng 48 giờ) và các dấu hiệu não gan mà

Xơ gan mất bù cấp tính với suy gan và các dấu hiệu não gan xảy ra trong vòng28 ngày sau một sự kiện khởi phát

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

khơng có tiền sử bệnh gan mạn tính

Xét nghiệm INR ≥ 1.5, bilirubin tăng, AST,

ALT tăng, não gan INR ≥ 1.5, bilirubin tăng, AST, ALT tăng, não gan, suy đa cơ quan

Sinh thiết gan

Áp lực nội

Nhiễm trùng

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Suy thận Giảm tưới máu, ATN HRS-AKI

Danh sách ưu tiên ghép gan

Không ưu tiên trong hệ thống MELD

6. Tiếp cận bệnh nhân suy gan gấp5.1. Đánh giá ban đầu

Đánh giá ban đầu cho bệnh nhân ALF cần tập trung phân biệt giữa suy gan cấptính và suy gan mạn tính hoặc suy gan cấp trên nền suy gan mạn tính. Các xét nghiệmmáu và hình ảnh chi tiết sẽ hỗ trợ phân biệt này.

Đối với bệnh nhân ALF, việc khai thác tiền sử bệnh lý tồn diện là vơ cùngquan trọng, đặc biệt tập trung vào:

● Thời gian xuất hiện triệu chứng

● Các yếu tố nguy cơ nhiễm virus

● Kiểm tra chi tiết các đơn thuốc đang dùng và thuốc không kê đơn

● Xem xét tiền sử kê đơn thuốc, sử dụng thuốc bổ sung và thay thế (CAM)

● Kiểm tra cơ sở dữ liệu theo dõi chất gây nghiện (nếu có)

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Cần nỗ lực tối đa để liên lạc với người thân hoặc những người tiếp xúc với bệnhnhân trước khi nhập viện nếu không thể khai thác được tiền sử bệnh từ chính ngườibệnh.

Bệnh nhân ALF cần được chuyển tham khảo ý kiến của bác sĩ gan mật hoặc tiêuhóa càng sớm càng tốt sau khi xác định. Đánh giá tiên lượng và quyết định liên quanđến chuyển viện và ghép gan nên được thực hiện sớm nhất. Đối với những bệnh nhâncó khả năng khơng qua khỏi nếu chỉ điều trị nội khoa, việc chuyển bệnh nhân sớm đếntrung tâm ghép gan là rất cần thiết vì việc sắp xếp chuyển viện có thể mất thời gian vàtình trạng bệnh nhân có thể xấu đi nhanh chóng.

Khám lâm sàng chi tiết cho bệnh nhân ALF cần tập trung vào:

● Các dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt)

● Vàng da (dấu hiệu gan yếu)

● Các dấu hiệu của bệnh gan mạn tính (nếu có)

● Đánh giá cẩn thận tình trạng tinh thần

Bảng hơn mê gan do ALF (cịn gọi là HE type A) có thể được phân loại theoTiêu chí West-Haven (Bảng 4). Bệnh nhân với hôn mê gan mức độ 2 cần được chuyểnđến khoa Hồi sức tích cực (ICU), trong khi bệnh nhân hôn mê gan mức độ 3 và 4 cầncân nhắc đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở.

Mức độ 1 Nhận thức bình thường Theo dõi chặt chẽ

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

Mức độ 2 Lơ mơ hoặc thờ ơ Chuyển đến khoa Hồi sức tích cực (ICU)

Mức độ 3 Buồn ngủ rõ rệt, phảnứng chậm chạp

Chuyển đến khoa Hồi sức tích cực (ICU),cân nhắc đặt nội khí quản

Mức độ 4 Hơn mê, khơng đáp ứngkích thích

Chuyển đến khoa Hồi sức tích cực (ICU),đặt nội khí quản

Ngồi ra, cần đánh giá tình trạng đơng máu cho tất cả bệnh nhân. Các xétnghiệm ban đầu và đánh giá chẩn đoán được trình bày chi tiết hơn trong Bảng 5.

Bảng 5. Các xét nghiệm cần thực hiện (Nguồn: ACG 2023)1

Xét nghiệm:

● Tổng qt: Cơng thức máu tồn bộ (CBC), xét nghiệm chuyển hóa tồn diện

(CMP), điện giải đồ, lactate dehydrogenase (LDH), creatine kinase (CK), tỷ lệchuẩn hóa quốc tế (INR), fibrinogen, thời gian prothrombin (PT), khí máu độngmạch, lactate máu, ni cấy máu, ni cấy nước tiểu, xét nghiệm nhóm máuABO, hCG beta huyết thanh (đối với phụ nữ)

● Virus: Xét nghiệm viêm gan A, B, C, E, EBV, CMV, HSV, VZV

● Độc tố học: Acetaminophen huyết thanh, salicylate (ASA) huyết thanh, sàng lọc

ma túy trong nước tiểu

● Tự miễn: Anti-nuclear antibody (ANA), F-actin, globulin miễn dịch

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

kháng nguyên nấm men mật, kháng thể giang mai, HLA B và C lần thứ hai phùhợp

Tham khảo ý kiến:

● Chuyên khoa phẫu thuật gan mật (nếu có chỉ định)

5.2. Sinh thiết gan

Mặc dù sinh thiết gan có thể tiềm ẩn nguy cơ nhưng vẫn là cơng cụ hữu íchtrong việc chẩn đoán nguyên nhân gây ALF và tiên lượng cho một số bệnh nhân. Sinhthiết gan được thực hiện nhằm (1) chẩn đốn chính xác ngun nhân gây suy gan cấp,hỗ trợ điều trị hiệu quả; (2) Loại trừ các bệnh lý thâm nhiễm hoặc ung thư gan; (3) Xácđịnh bệnh nhân chống chỉ định ghép gan; (4) Chẩn đoán viêm gan tự miễn (AIH) -bệnh có thể đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch và giúp bệnh nhân tránh được các biếnchứng lâu dài của ghép gan. Hoại tử tế bào gan được dự đoán là yếu tố tiên lượng tửvong cao hơn. Do đó, sinh thiết gan qua đường tĩnh mạch xuyên gan (TJLB) có thể

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

giúp ích trong việc quyết định có nên ghép gan hay không ở bệnh nhân suy gan cấpkhông do acetaminophen.18

Sinh thiết gan qua da tiềm ẩn các nguy cơ như chảy máu, thủng nội tạng, nhiễmtrùng và tử vong, đặc biệt ở bệnh nhân rối loạn đông máu. Cần lưu ý rằng chưa cónghiên cứu so sánh trực tiếp giữa độ chính xác chẩn đốn hoặc tiên lượng của sinh thiếtgan với chẩn đoán lâm sàng đơn thuần. Một số nghiên cứu quan sát nhỏ cho thấy sinhthiết gan, đặc biệt là sinh thiết gan qua đường tĩnh mạch xuyên gan (TJLB), an toàn vàhiệu quả trong chẩn đoán và cả tiên lượng cho bệnh nhân suy gan cấp.19

Các phương pháp sinh thiết gan:

● TJLB: An toàn và hiệu quả, mặc dù mẫu sinh thiết có thể nhỏ hơn các phương

pháp khác.20

● Nội soi ổ bụng kết hợp sinh thiết gan: An tồn nhưng ít trung tâm y tế thực

hiện được do tính phẫu thuật xâm lấn.21

● Sinh thiết gan qua da: Nguy cơ cao hơn ở bệnh nhân rối loạn đông máu.22

Một nghiên cứu so sánh 3 phương pháp TJLB, mini nội soi ổ bụng và sinh thiếtgan qua da cho thấy TJLB vẫn an toàn và hiệu quả trong việc xác định hoại tử tế bàogan ở bệnh nhân suy gan cấp, mặc dù mẫu sinh thiết nhỏ hơn.23 Một nghiên cứu kháccho thấy sinh thiết gan giúp chẩn đốn chính xác 5 trường hợp nghi ngờ có tổn thươnggan do bệnh ngồi gan và loại trừ 8 trường hợp khác.24 Sinh thiết gan bằng siêu âm nộisoi và đo áp lực tĩnh mạch cửa chưa được nghiên cứu hoặc kiểm chứng trên bệnh nhânsuy gan cấp.21,22

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

7. Điều trị suy gan cấp

6.1. Điều trị dinh dưỡng và hỗ trợ

ALF gây ra rối loạn nghiêm trọng chức năng gan, ảnh hưởng đến quá trìnhchuyển hóa đường, protein và chất béo. Đồng thời, nhu cầu năng lượng tăng 18-30% sovới người khỏe mạnh.25

Hỗ trợ dinh dưỡng cần thiết cho bệnh nhân ALF dự kiến không thể ăn uống

qua đường miệng trong 5-7 ngày.26 Đường uống có thể áp dụng cho bệnh nhân tỉnh táonhẹ. Nếu khơng, ni ăn đường tiêu hóa được ưu tiên khi có thể và đảm bảo an tồn.Chưa có đủ bằng chứng về công thức dinh dưỡng đặc hiệu cho ALF, vì vậy có thể sửdụng các sản phẩm dinh dưỡng tiêu chuẩn.

Chất đạm: Tăng cường chất đạm không làm nặng HE ở bệnh nhân xơ gan. Liều

khuyến cáo là 1,0-1,5 g/kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày. Cần theo dõi chặt chẽ nồng độamoniac máu khi bổ sung đạm cho bệnh nhân ALF có tình trạng tăng amoniac máunặng (>150 μMol/L) và HE.Mol/L) và HE.27 Có thể trì hỗn bổ sung đạm trong 24-48 giờ đầu, sau đóbắt đầu lại với liều thấp hơn (1,0 g/kg/ngày) và theo dõi thường xuyên nồng độamoniac máu.27

Các chất khác: Do thời gian diễn tiến của ALF thường ngắn, việc hỗ trợ dinh

dưỡng có thể ít quan trọng hơn. Quan trọng hơn là cung cấp glucose, dịch và điện giải.Hạ đường huyết thường gặp ở bệnh nhân ALF do giảm dự trữ glycogen gan, giảm tânsinh đường và kháng insulin. Hạ đường huyết có thể góp phần gây bệnh não gan vàlàm tăng tỷ lệ tử vong. Do đó, cần theo dõi tình trạng tỉnh táo của bệnh nhân mỗi 1-2giờ. Để điều trị hạ đường huyết, truyền dịch liên tục dung dịch dextrose 10% giúp duytrì đường huyết trong khoảng 150-180 mg/dL. Tránh truyền dịch giảm trương lực vì có

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

nguy cơ hạ natri máu và làm nặng thêm tình trạng CE. Cần theo dõi nồng độ magie vàphốt pho mỗi 8-12 giờ và bổ sung nếu cần thiết.28

6.2. Điều trị theo nguyên nhân

6.2.1. Nguyên nhân tổn thương gan do thuốc

Acetaminophen: Là thuốc phổ biến có mặt trong hầu hết các gia đình trên thế

giới. An tồn khi dùng liều điều trị thông thường (≤ 4.000 mg/ngày) nhưng lại lànguyên nhân hàng đầu gây tổn thương gan do thuốc (DILI) và ALF ở Mỹ và nhiềunước phương Tây.29 Quá liều acetaminophen khi liều đơn trên 10-15g thường do cốtình uống thuốc tự tử. Uống nhiều lần với liều cao (>10g) trong vài ngày để điều trịbệnh cấp hoặc mãn tính, thường do dùng nhiều loại thuốc chứa acetaminophen cùnglúc. Nhịn ăn hoặc uống rượu có thể làm tăng độc tính ngay cả khi dùng liều khuyếncáo.29 Acetaminophen gây độc theo liều lượng. Liều cao vượt quá khả năng giải độccủa cơ thể qua đường sulfat hóa và glucuronid hóa, thuốc chuyển hóa qua cytochromP450 thành chất độc N-acetyl-p-benzoquinonimin (NAPQI). NAPQI phản ứng vớiprotein tế bào, gây tổn thương oxy hóa tế bào gan và viêm, dẫn đến hoại tử gan. Bệnhnhân có thể khơng có triệu chứng hoặc triệu chứng tồn thân khơng đặc hiệu lúc đầunhưng suy gan tiến triển nhanh trong vòng 72-96 giờ sau khi uống thuốc độc. Xétnghiệm máu cho thấy tổn thương gan tế bào gan chủ yếu với men gan tăng cao (>3.000 U/L), rối loạn đông máu và vàng da nhẹ.30

Hầu hết bệnh nhân hồi phục với điều trị tích cực, đặc biệt khi phát hiện sớm vàđiều trị kịp thời. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do suy gan cấp do acetaminophen khoảng28% và 1/3 bệnh nhân cần ghép gan. Vì vậy, bệnh nhân nghi ngờ ngộ độcacetaminophen cần được can thiệp ngay lập tức. Rửa dạ dày sớm bằng than hoạt tínhliều 1-2 g/kg trong một lần nếu thực hiện trong vịng 4 giờ sau khi uống thuốc. Cónghiên cứu cho thấy than hoạt tính vẫn có hiệu quả ngay cả khi dùng sau 4 giờ, đặc biệt

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

khi dùng kết hợp với N-acetylcysteine (NAC). Cần lưu ý mức độ tỉnh táo và khả nănghợp tác của bệnh nhân để tránh nguy cơ sặc phổi khi sử dụng than hoạt tính.31

N-acetylcysteine là thuốc giải độc hiệu quả duy nhất cho ngộ độcacetaminophen. Dạng uống được sử dụng trước đây nhưng hiện nay dạng tiêm tĩnhmạch được ưa chuộng hơn do dễ dùng và dung nạp tốt.32 Điều trị có thể kéo dài hơn sovới phác đồ ban đầu nếu bệnh nhân vẫn cịn rối loạn đơng máu (INR> 1,5) và bệnh nãogan. Fontana và cs đề xuất phác đồ điều trị kéo dài đặc biệt trong trường hợp suy gancấp.33 Thời điểm dùng NAC bắt đầu ngay khi nghi ngờ ngộ độc, đặc biệt nếu không rõthời gian uống thuốc vì NAC có hiệu quả ngay cả khi dùng muộn. Quyết định điều trịphụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân và có thể tiến hành điều trị trong khi chờ kết quảxét nghiệm. Liều dùng có thể dựa vào biểu đồ Rumack-Matthew để đánh giá nguy cơngộ độc dựa trên thời gian uống thuốc và nồng độ acetaminophen trong máu.34 Biểu đồnày hiệu quả nhất với trường hợp uống thuốc một lần và ít chính xác với trường hợpuống nhiều lần hoặc uống thuốc giải phóng chậm. Điểm dừng điều trị thường là khiINR giảm xuống dưới 1,5. Một số ý kiến khác cho rằng có thể dừng điều trị khi ALTgiảm xuống dưới 50% giá trị đỉnh (hoặc 3 lần xét nghiệm liên tiếp đều dưới 1.000IU/L), INR dưới 2, và/hoặc nồng độ acetaminophen không còn phát hiện.33

Các phương pháp điều trị mới đang được nghiên cứu. 4-Methylpyrazole cho kếtquả khả quan trong việc ức chế NAPQI trong các thử nghiệm lâm sàng ban đầu trêntình nguyện viên khỏe mạnh. Calmangafodipir cũng cho thấy an toàn và dung nạp tốt ởbệnh nhân điều trị đồng thời với NAC, nhưng cơ chế hoạt động và lợi ích vẫn chưađược biết rõ.35

Ngộ độc thuốc không phải acetaminophen: Ngộ độc gan do thuốc không theo

liều lượng (idiosyncratic DILI - I-DILI) là nguyên nhân hàng thứ hai gây ALF sau ngộđộc acetaminophen ở Mỹ và nhiều nước phương Tây. Khác với ngộ độc

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

acetaminophen, I-DILI không phụ thuộc vào liều lượng và thời gian khởi phát triệuchứng sau khi dùng thuốc có thể rất khác nhau tùy thuộc vào loại thuốc gây hại.36

Các loại thuốc thường gây I-DILI bao gồm (1) Thuốc kháng sinh: là nhóm thuốcthường gặp nhất gây I-DILI ALF, bao gồm thuốc chống lao, sulfa, nitrofurantoin,terbinafine và thuốc kháng nấm azole;37 (2) Thực phẩm chức năng (CAM): bao gồmmultivitamin, thảo dược, các sản phẩm bổ sung thể hình, ăn kiêng và giảm cân, lànhóm thứ hai thường gây I-DILI ALF. Tỷ lệ suy gan cấp do CAM tăng 8 lần trong 25năm qua, từ 2,9% lên 24,1% các trường hợp I-DILI ALF.38

Dữ liệu từ Mỹ cho thấy phần lớn bệnh nhân I-DILI là nữ (66% - 71%). Trong 20năm qua, biểu hiện của bệnh nhân I-DILI đã thay đổi.38 Trước đây, hầu hết bệnh nhâncó hơn mê nặng (độ 2 trở lên) (68%). Nhưng gần đây, xu hướng giảm, với đa số(66,4%) chỉ bị bệnh não gan nhẹ. Hầu hết bệnh nhân có vàng da nặng, bilirubin thườnglớn hơn 15 mg/dL.39 Xét nghiệm men gan của hầu hết bệnh nhân (72,9% - 78%) chothấy tổn thương gan tế bào gan chủ yếu với phosphatase kiềm nhẹ. Xét nghiệm men

gan thường dưới 1.000 IU/L. I-DILI thường có tiên lượng tốt, nhưng bệnh nhân tiến

triển thành ALF có tỷ lệ sống sót sau 3 tuần mà khơng cần ghép gan rất thấp (23,5% 38,7%) và tỷ lệ sống tổng thể là 66%. Nghiên cứu gần đây cho thấy suy gan cấp doCAM có thể nặng hơn do thuốc kê đơn, với tỷ lệ ghép gan cao hơn đáng kể (61% sovới 36%, p < 0,005) và tỷ lệ sống sót sau 21 ngày không cần ghép gan thấp hơn (17%so với 34%, p = 0,044).40

-Sau khi chẩn đoán cần ngưng ngay nghi ngờ thuốc gây hại. Chưa có thuốc điềutrị đặc hiệu cho I-DILI và bằng chứng về cách điều trị suy gan cấp do I-DILI còn hạn

chế. Nghiên cứu của US ALFSG cho thấy NAC đường tĩnh mạch giúp cải thiện tỷ lệ

sống sót sau 3 tuần (TFS) ở bệnh nhân suy gan cấp không do acetaminophen và hônmê nhẹ (độ I-II); 52% nhóm điều trị so với 30% nhóm giả dược.41 Phân tích tổng hợp

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

và đánh giá hệ thống trên 883 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ sống tổng thể, tỷ lệ sống saughép gan và TFS đều tốt hơn ở nhóm điều trị NAC so với nhóm đối chứng. 5% trongsố these patients had drug-induced liver failure (trong số các bệnh nhân này có 5% bịsuy gan do thuốc).42

Corticosteroid có thể hiệu quả với bệnh nhân có triệu chứng dị ứng hoặc tự miễnmà minocycline và nitrofurantoin là những thuốc thường gây ra tình trạng này.43 Hiệuquả của corticoid ở bệnh nhân khơng có triệu chứng liên quan đến miễn dịch chưa rõràng. Nghiên cứu cịn ít và khơng thống nhất nên khó đưa ra khuyến cáo chắc chắn.Một số nghiên cứu cho thấy corticoid rút ngắn thời gian bilirubin đạt đỉnh từ 17 xuống12 ngày nhưng không ảnh hưởng đến tiên lượng. Nghiên cứu khác so sánh liềuprednisone 40mg với dưới 40mg và nhóm đối chứng cho thấy nhóm dùng liều thấp cótỷ lệ sống sót tốt hơn nhóm đối chứng (100% vs 91,7%; p = 0,35).44

Viêm gan do thuốc ức chế miễn dịch: Báo cáo xảy ra ở 20% bệnh nhân sử

dụng thuốc này. Ngưng thuốc ngay khi chẩn đoán và điều trị corticoid được chỉ địnhcho bệnh nhân có men gan hoặc bilirubin tăng liên tục độ 2 hoặc bất kỳ độ 3, 4 nào.Cho đến nay, suy gan cấp do thuốc ức chế miễn dịch hiếm gặp. Trong trường hợp ngộđộc gan nghiêm trọng, ghép gan có thể khơng phải lựa chọn khả thi do bệnh ác tínhtiềm ẩn và nguy cơ thải ghép cấp tính.45

Hội chứng DRESS là một phản ứng thuốc nghiêm trọng hiếm gặp, biểu hiện

phát ban da rộng, sốt, tăng bạch cầu ái tính và rối loạn chức năng nhiều cơ quan. Triệuchứng thường xuất hiện 2-8 tuần sau khi tiếp xúc với thuốc gây hại với các vấn đề vềgan thường gặp là tình trạng ứ mật và viêm gan ứ mật. Nghiên cứu cho thấy 9/16 bệnhnhân bị tổn thương gan cấp nhưng may mắn hồi phục tự nhiên. Trong 7 bệnh nhân suygan cấp, 2 tử vong và 5 cần ghép gan.46

6.2.2. Viêm gan siêu vi

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Trên toàn thế giới, viêm gan virus là nguyên nhân hàng đầu gây ALF. Mặc dùcác chương trình tiêm chủng và sàng lọc máu được thực hiện rộng rãi ở các nướcphương Tây, viêm gan virus vẫn chiếm một tỷ lệ đáng kể các trường hợp suy gan cấp.Dựa trên ước tính gần đây của US ALFSG, viêm gan virus chiếm 12% các trường hợpsuy gan cấp, với viêm gan A, B và E lần lượt chiếm 3%, 7% và 2%.5 Một số quốc giavẫn có nguy cơ cao bị suy gan cấp do viêm gan virus, bao gồm Nhật Bản ( viêm gan Bchiếm 40% ) và Ấn Độ / Bangladesh ( viêm gan E chiếm gần một nửa ). Viêm gan C(HCV) cấp tính thường khơng liên quan đến suy gan cấp. Mặc dù hiếm gặp, các trườnghợp suy gan cấp do virus herpes simplex (HSV) và zoster, cytomegalovirus (CMV),Epstein-Barr virus (EBV) và adenovirus đã được báo cáo, thường xảy ra ở nhữngngười suy giảm miễn dịch. Người ta nghi ngờ rằng viêm gan virus gây suy gan cấp cóthể bị chẩn đoán thiếu và một tỷ lệ đáng kể các trường hợp suy gan cấp khơng xác địnhthực sự có thể do nhiễm virus chưa xác định.5,47

Hầu hết bệnh nhân viêm gan virus thường có biểu hiện cấp tính đến bán cấp vớicác triệu chứng tiền triệu như sốt, rét, buồn nơn, nơn, tiêu chảy, mệt mỏi tồn thân, đaunhức cơ thể hoặc cảm cúm trước khi có các dấu hiệu và triệu chứng của suy gan cấp,

bao gồm vàng da, rối loạn đông máu và bệnh não gan. Xét nghiệm máu của hầu hết các

loại virus liên quan thường cho thấy tổn thương gan tế bào chủ yếu với men gan tăngcao rõ rệt.48

Diễn biến lâm sàng và tiên lượng phụ thuộc vào từng loại virus cụ thể. Do tỷ lệsống sót tự nhiên thấp (25%) ở bệnh nhân viêm gan virus gây suy gan cấp, tổn thươnggan hoặc suy gan cấp nên được điều trị tại trung tâm ghép gan.49

Viêm gan A: Viêm gan A cấp thường có tiên lượng tốt, chỉ một tỷ lệ nhỏ bệnh

nhân (dưới 1% người lớn) tiến triển thành ALF. Tuy nhiên, tỷ lệ sống sót sau 3 tuần màkhơng cần ghép gan ở bệnh nhân viêm gan A suy gan cấp chỉ bằng 70%. Nhóm nghiêncứu US ALFSG đã theo dõi 29 bệnh nhân viêm gan A suy gan cấp và đề xuất mơ hình

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

tiên lượng dựa trên các yếu tố vào ngày đầu nhập viện bao gồm (1) Men gan (ALT) <2.600 IU/L; (2) Creatinine > 2,0 mg/dL; (3) Cần đặt nội khí quản và (4) Cần dùngthuốc vận mạch. Bệnh nhân có ít nhất 2 trong 4 yếu tố này có tỷ lệ dự báo tử vong hoặccần ghép gan cao (độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 88%, giá trị dự báo dương tính 86%).50

Ngồi ra, 25% bệnh nhân có kết quả xét nghiệm PCR âm tính, tỷ lệ sống sót tự nhiênthấp hơn đáng kể. Điều này gợi ý rằng phản ứng miễn dịch mạnh mẽ với virus có thểdẫn đến tổn thương gan nặng hơn ở những người có cơ địa dễ mắc bệnh.51

Vắc xin viêm gan A có sẵn và có thể sử dụng để dự phịng sau phơi nhiễm.Khơng có thuốc kháng virus đặc hiệu nào được chứng minh hiệu quả cho viêm gan Asuy gan cấp. Ghép gan sớm mang lại kết quả tốt trong một số trường hợp hiếm gặp.51

Viêm gan B: Có thể gây ra suy gan cấp tính ở 1% trường hợp mắc bệnh. Nguy

cơ này đặc biệt cao ở những người có hệ miễn dịch suy yếu hoặc mới bị nhiễm bệnhgần đây. Nhiễm đồng thời virus viêm gan D (HDV) làm tăng đáng kể nguy cơ ALF vàtỷ lệ tử vong. Tiêm phòng là cách tốt nhất để phịng ngừa viêm gan B.52

Về điều trị, có thể khó phân biệt giữa nhiễm trùng mới và bùng phát nhiễmtrùng mãn tính. Việc sử dụng thuốc kháng virus cho viêm gan B cấp tính cịn nhiềutranh cãi, vì hệ miễn dịch đóng vai trị chính trong tổn thương gan. Một số nghiên cứucho thấy lợi ích của lamivudine trong các trường hợp nặng, trong khi một số nghiêncứu khác không thấy khác biệt về kết quả. Thuốc kháng virus được khuyến nghị choviệc tái hoạt động nghiêm trọng của viêm gan B mãn tính để giảm tải lượng virus vàcải thiện tỷ lệ sống sót. Khơng có cách điều trị cụ thể nào cho HDV ngoài việc điều trịviêm gan B.53 Hiện tại, Myrcludex B hứa hẹn cho việc điều trị HDV nhưng chưa được

thử nghiệm trong ALF.54 Lonafarnib đang được phát triển cho HDV ngoài ALF.55

Viêm gan E: Gây ra tới 40% các trường hợp suy gan cấp tính (ALF) ở các nước

đang phát triển và có thể bị chẩn đoán thiếu ở các nước phương Tây. Một số nghiên

</div>

suy gan cấp

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về