<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>NÔNG DIỆU THUẦN </b>

<b>THỰC TRẠNG TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG ĐẦY ĐỦ, ĐÚNG LỊCH Ở TRẺ DƯỚI 12 THÁNG TUỔI TẠI HUYỆN BẢO LÂM, TỈNH CAO BẰNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN </b>

<b>LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC </b>

<b> </b>

<b>THÁI NGUYÊN - NĂM 2022</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

<b>TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC </b>

<b>NÔNG DIỆU THUẦN </b>

<b>THỰC TRẠNG TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG ĐẦY ĐỦ, ĐÚNG LỊCH Ở TRẺ DƯỚI 12 THÁNG TUỔI TẠI HUYỆN BẢO LÂM, TỈNH CAO BẰNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN </b>

<b>LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Chuyên ngành: Y học dự phòng </b>

<b>Mã số: 87.20.110 </b>

<b><small>HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. LÊ THỊ THANH HOA </small></b>

<b>THÁI NGUYÊN - NĂM 2022</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CẢM ƠN </b>

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của quý Thầy/Cô, đồng nghiệp, bạn bè, cơ quan và gia đình.

Trước hết tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới

<b>TS. Lê Thị Thanh Hoa, Cô đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tơi </b>

trong suốt q trình thực hiện luận văn này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến các Thầy/Cô trong Khoa Y tế Công cộng, Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên, các Thầy/Cô đã dùng những tri thức và tâm huyết của mình để truyền đạt cho chúng tôi những kiến thức quý báu trong suốt thời gian học tập tại trường.

<i><b>Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn trân trọng nhất tới Ban Giám đốc, lãnh đạo </b></i>

các Khoa/phòng chức năng và các đồng nghiệp tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Cao Bằng, nơi tôi đang công tác đã tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập nâng cao trình độ chun mơn.

Tơi xin chân thành cảm ơn tới Ban lãnh đạo, các cán bộ và nhân viên y tế của TTYT huyện Bảo Lâm đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu nghiên cứu.

Với tất cả tấm lịng kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn đến các Thầy/Cô trong Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp những ý kiến quý báu để tơi có thể hồn thành tốt luận văn này.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, cổ vũ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong q trình học tập.

Tơi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới những người thân trong gia đình tơi, những người đã hết lịng vì tơi trong cuộc sống.

<i>Thái Ngun, ngày tháng năm 2022 </i>

<b>Học viên </b>

<b>Nông Diệu Thuần </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>LỜI CAM ĐOAN </b>

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu mà tơi đã thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trên bất cứ tài liệu khoa học nào.

<i>Thái Nguyên, ngày tháng năm 2022 </i>

<b>Học viên </b>

<b>Nông Diệu Thuần </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

1.1.1. Khái niệm vắc xin ... 3

1.1.2. Khái niệm tiêm chủng ... 3

1.1.3. Tiêm chủng đầy đủ, tiêm chủng đúng lịch ... 4

1.3. Một số yếu tố liên quan đến tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch ở trẻ em ... 14

1.3.1. Trình độ học vấn, kiến thức về tiêm chủng của người chăm sóc chính 14 1.3.2. Tiền sử sinh đẻ của bà mẹ và thứ tự sinh ... 15

1.3.3. Một số yếu tố khác ... 16

1.4. Một vài nét về huyện Bảo Lâm tỉnh Cao Bằng ... 18

<b>CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 20 </b>

2.1. Đối tượng nghiên cứu... 20

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ... 20

2.3. Phương pháp nghiên cứu ... 20

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ... 20

2.4.1. Cỡ mẫu ... 20

2.4.2. Phương pháp chọn mẫu ... 21

2.5. Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu ... 22

2.6. Biến số, chỉ số nghiên cứu ... 22

2.6.1. Biến số, chỉ số về thông tin chung của đối tượng nghiên cứu ... 22

2.6.2. Biến số, chỉ số cho mục tiêu 1 ... 24

2.6.3. Biến số, chỉ số cho mục tiêu 2 ... 28

2.9. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ... 33

2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ... 33

<b>CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 34 </b>

3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu ... 34

3.2. Thực trạng tiêm chủng mở rộng đầy đủ, đúng lịch ở trẻ dưới 12 tháng tuổi tại huyện Bảo Lâm, tỉnh Cao Bằng năm 2021 ... 37

3.3. Một số yếu tố liên quan với tiêm chủng mở rộng đầy đủ, đúng lịch ở trẻ dưới 12 tháng tuổi tại huyện Bảo Lâm, tỉnh Cao Bằng năm 2021 ... 41

<b>CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ... 45 </b>

4.1. Thực trạng tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch 8 loại vắc xin của trẻ ... 45

4.2. Một số yếu tố liên quan đến tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch của trẻ ... 50

<b> ẾT LUẬN ... 56 </b>

<b>KHUYẾN NGHỊ ... 57 </b>

<b>DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ ... 58 </b>

<b>TÀI LIỆU THAM KHẢO ... 59 </b>

<b>PHỤ LỤC ... 66 </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC BẢNG </b>

Bảng 1.1. Lịch tiêm chủng trong chương trình TCMR ở trẻ dưới 1 tuổi ... 10

Bảng 3.1. Một số thông tin chung của trẻ ... 34

Bảng 3.2. Đặc điểm của trẻ khi sinh ... 34

Bảng 3.3. Tình trạng sức khoẻ của trẻ ... 35

Bảng 3.4. Một số thông tin chung của người chăm sóc chính ... 35

Bảng 3.5. Mối quan hệ của người chăm sóc chính với trẻ... 36

Bảng 3.6. Thực trạng tiêm chủng từng loại vắc xin ở trẻ ... 37

Bảng 3.7. Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch từng loại vắc xin ở trẻ ... 38

Bảng 3.8. Tỷ lệ trẻ sử dụng vắc xin tiêm chủng dịch vụ và TCMR ... 39

Bảng 3.9. Lý do trẻ sử dụng vắc xin trong chương trình TCMR... 39

Bảng 3.10. Lý do trẻ không tiêm hoặc tiêm không đầy đủ, đúng lịch ... 40

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa giới tính, thứ tự sinh của trẻ với tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch ... 41

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tình trạng sức khoẻ của trẻ với tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch ... 41

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tuổi của người chăm sóc chính với tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch của trẻ ... 42

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa giới của người chăm sóc chính với tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch của trẻ ... 42

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa học vấn của người chăm sóc chính với tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch của trẻ ... 42

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nghề nghiệp của người chăm sóc chính với tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch của trẻ ... 43

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa kiến thức về tiêm chủng của người chăm sóc chính với tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch ... 43

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa quan hệ của người chăm sóc chính với tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch của trẻ ... 43Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tình trạng cư trú của người chăm sóc chính với

tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch của trẻ ... 44Bảng 3.20. Mối liên quan giữa khoảng cách đến điểm tiêm chủng gần nhất

với tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch ... 44Bảng 3.21. Phân tích hồi quy logistic một số đặc điểm của người chăm sóc

với tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch ... 44

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ </b>

Hình 1.1. Bản đồ huyện Bảo Lâm tỉnh Cao Bằng ... 19Biểu đồ 1.1. Kết quả tiêm chủng đầy đủ toàn quốc giai đoạn 1985 – 2012 ... 11Biểu đồ 3.1. Đặc điểm cư trú của người chăm sóc chính ... 36Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ trẻ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch 8 loại vắc xin ... 38

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ </b>

Nhằm hướng đến mục tiêu bảo vệ trẻ em khỏi các bệnh truyền nhiễm phổ biến và gây tử vong cao, Chương trình tiêm chủng mở rộng (CTTCMR) đã bắt đầu được triển khai ở Việt Nam từ năm 1981 với sự hỗ trợ của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF). Trong nhiều năm tỷ lệ bao phủ vắc xin ở trẻ dưới 1 tuổi luôn đạt trên 90%. Nhờ tiêm vắc xin, tỷ lệ mắc các bệnh truyền nhiễm giảm hàng chục đến hàng trăm lần, qua đó đã giúp thanh tốn được bệnh bại liệt (năm 2000), loại trừ uốn ván sơ sinh (năm 2005), tiến tới thanh toán, loại trừ từng bệnh có vắc xin sử dụng trong Chương trình tiêm chủng mở rộng ở những năm tiếp theo [7].

Tuy nhiên, trong những năm gần đây, do tình hình dịch bệnh COVID-19 ở trong nước và trên thế giới diễn biến phức tạp, dẫn đến tỷ lệ tiêm chủng ở trẻ em có mức sụt giảm cao nhất trong khoảng 30 năm qua. Tại Việt Nam, theo UNICEF ước tính, năm 2021 Việt Nam có khoảng 251.972 trẻ đã bỏ lỡ một hoặc nhiều liều vắc xin phòng bệnh Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván (DPT) trong CTTCMR, số trẻ bỏ lỡ một hoặc nhiều liều DPT đã tăng gần gấp bốn lần so với năm 2019 (trước đại dịch COVID-19). Hiện tại, 52 trong số 63 tỉnh thành chưa đạt được tiến độ mục tiêu 90% trẻ em được tiêm chủng đầy đủ các loại vắc xin cơ bản trong CTTCMR [30].

Ngồi ra, trong những năm gần đây vẫn có sự bùng phát dịch của một số bệnh đã có vắc xin ở một số địa phương, đặc biệt phải kể đến dịch sởi xảy ra cuối năm 2014 và dịch bạch hầu ở các tỉnh Tây Nguyên năm 2020 là rất đáng báo động, đa số ca mắc không rõ tiền sử tiêm chủng hoặc không được tiêm vắc xin dự phòng [8], [29].

Huyện Bảo Lâm là một huyện miền núi thuộc tỉnh Cao Bằng, nằm xa trung tâm thành phố. Người dân chủ yếu là dân tộc thiểu số, điều kiện kinh tế khó khăn, khả năng tiếp cận với các dịch vụ y tế cịn nhiều hạn chế. Vì vậy

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

việc tìm hiểu thực trạng tiêm chủng mở rộng của huyện Bảo Lâm là rất cần thiết để nâng cao hiệu quả của chương trình, đồng thời có thể đưa ra được những khuyến nghị phù hợp với địa phương, góp phần quan trọng để làm giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do bệnh truyền nhiễm. Câu hỏi được đặt ra ở đây là thực trạng tiêm chủng mở rộng đầy đủ, đúng lịch của trẻ dưới 12 tháng tuổi tại huyện Bảo Lâm, tỉnh Cao Bằng hiện nay như thế nào? Những yếu tố nào liên quan đến thực trạng tiêm chủng mở rộng đầy đủ, đúng lịch của trẻ? Để trả lời

<i><b>cho câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng tiêm chủng mở rộng đầy đủ, đúng lịch ở trẻ dưới 12 tháng tuổi tại huyện Bảo Lâm, tỉnh Cao Bằng và một số yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu: </b></i>

<i>1. Mô tả thực trạng tiêm chủng mở rộng đầy đủ, đúng lịch ở trẻ dưới 12 tháng tuổi tại huyện Bảo Lâm, tỉnh Cao Bằng năm 2021. </i>

<i>2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tiêm chủng mở rộng đầy đủ, đúng lịch ở trẻ dưới 12 tháng tuổi tại huyện Bảo Lâm, tỉnh Cao Bằng. </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Một số khái niệm </b>

<i><b>1.1.1. Khái niệm vắc xin </b></i>

Vắc xin là chế phẩm chứa kháng nguyên tạo cho cơ thể khả năng đáp ứng miễn dịch, được dùng với mục đích phịng bệnh. Vắc xin được chủ động đưa vào trong cơ thể để kích thích cơ thể sinh miễn dịch chủ động phòng bệnh [22].

Ngày nay, khái niệm về vắc xin đã được mở rộng, không chỉ là chế phẩm từ vi sinh vật được dùng để phòng bệnh, mà vắc xin còn được làm từ vật liệu sinh học không vi sinh vật và được dùng với các mục đích khác nhau như: vắc xin chống khối u được làm từ các tế bào sinh khối u, vắc xin chống thụ thai được làm từ thụ thể (receptor) của trứng dùng để ngăn cản điều kiện thụ thai…

<i><b>1.1.2. Khái niệm tiêm chủng </b></i>

Tiêm chủng là việc đưa vắc xin vào cơ thể con người với mục đích tạo cho cơ thể khả năng đáp ứng miễn dịch để dự phòng bệnh tật [6].

Tiêm chủng là hình thức gây miễn dịch chủ động nhờ vắc xin. Mũi tiêm chủng đầu tiên cho người chưa bao giờ tiếp xúc với kháng nguyên thường tạo ra kháng thể loại IgM. Tùy thuộc vào khả năng đáp ứng và thời gian tiêm, mũi thứ 2 sẽ kích thích đáp ứng miễn dịch nhanh hơn, cao hơn và thường là kháng thể loại IgG. Sau tiêm đủ các mũi cơ bản, miễn dịch sẽ duy trì ở mức độ cao trong thời gian dài và cho dù lượng kháng thể giảm xuống nhưng do cơ chế trí nhớ miễn dịch nên đa số trường hợp vẫn có khả năng kích thích cơ thể đáp ứng nhanh khi tiếp xúc lại với mầm bệnh [14].

Tiêm chủng là một biện pháp can thiệp rộng lớn mang tính cộng đồng. Quá trình này gồm nhiều cơng đoạn với quy mơ khác nhau, trong đó chương trình TCMR với vai trị cung cấp dịch vụ tiêm chủng, còn người dân chủ yếu là trẻ em - đối tượng được hưởng dịch vụ tiêm chủng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

Tác động của việc tiêm chủng vô cùng to lớn đối với sức khỏe của con người trên tồn thế giới mà khơng có một phương thức hay một kháng sinh nào có thể ảnh hưởng lớn đến việc làm giảm tỷ lệ chết cho cộng đồng như vắc xin [37].

<i><b>1.1.3. Tiêm chủng đầy đủ, tiêm chủng đúng lịch </b></i>

Theo Thông tư số 38/2017/TT-BYT ngày 17/10/2017 của Bộ Y tế về việc Ban hành danh mục bệnh truyền nhiễm, phạm vi và đối tượng phải sử dụng vắc xin, sinh phẩm y tế bắt buộc. Một trẻ dưới 1 tuổi được tiêm đầy đủ là được nhận đủ 8 loại vắc xin và đủ các liều như sau: Vắc xin BCG, vắc xin VGB sơ sinh, 3 liều vắc xin phối hợp có chứa thành phần VGB, 3 liều vắc xin DPT, 3 liều vắc xin Hib, 3 lần uống vắc xin OPV, 1 lần tiêm vắc xin IPV và tiêm 01 mũi sởi [3].

Tiêm chủng đúng lịch là trẻ được tiêm chủng đầy đủ và theo đúng thời gian quy định của Bộ Y tế, cụ thể:

- Vắc xin BCG:

+ Tiêm trong vòng 01 tháng tuổi

+ Trẻ được tiêm phòng bệnh Lao muộn là trẻ tiêm BCG trên 01 tháng tuổi - Vắc xin Viêm gan B:

+ Tiêm đủ 04 mũi, mũi VGB sơ sinh tiêm trong vòng 24 giờ sau sinh, mũi thứ 1 đến mũi thứ 3 từ đủ 02 tháng tuổi đến trước 06 tháng tuổi, các mũi cách nhau tối thiểu 01 tháng.

+ Trẻ tiêm không đúng lịch là khơng hồn thành 04 mũi trước 06 tháng hoặc khơng đúng lịch ở trên.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

+ Tiêm khi trẻ đủ 09 tháng tuổi.

+ Trẻ tiêm khơng đúng lịch là tiêm khi trẻ ngồi 9 tháng tuổi.

Một trẻ được tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch mới có miễn dịch cho trẻ đó phịng bệnh. Khoảng cách giữa các liều vắc xin phải tuân thủ theo quy định của nhà sản xuất của từng vắc xin, khoảng cách đó là tối thiểu. Khơng được tiêm chủng trước lịch tiêm, vì như vậy trẻ sẽ không được miễn dịch tốt nhất.

<i><b>1.1.4. Phản ứng sau tiêm chủng </b></i>

Phản ứng sau tiêm chủng là hiện tượng bất thường về sức khỏe bao gồm các biểu hiện tại chỗ tiêm chủng hoặc toàn thân xảy ra sau tiêm chủng không nhất thiết do việc sử dụng vắc xin, bao gồm phản ứng thông thường sau tiêm chủng và tai biến nặng sau tiêm chủng [6].

Phản ứng sau tiêm chủng là tình trạng bệnh xảy ra sau khi tiêm chủng được nghĩ là do tiêm chủng gây ra. Các trường hợp này có thể do vắc xin hoặc liên quan tới q trình tiêm chủng.

Có nhiều cách phân loại phản ứng sau tiêm, nhưng trong thực hành tiêm chủng chủ yếu phân loại theo 2 cách sau:

<i> - Phân loại phản ứng theo vị trí: </i>

+ Phản ứng tại chỗ: là những phản ứng xảy ra tại vị trí tiêm chủng như

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

sưng, đỏ, đau, áp xe tại vị trí tiêm. Những phản ứng này thường xảy ra trong

<i>vòng 48 giờ sau khi tiêm chủng. </i>

+ Phản ứng toàn thân là những phản ứng của cơ thể sau khi tiêm vắc xin như: sốt, kích thích (quấy khóc), nơn mửa, tiêu chảy, sốc phản vệ …

<i>- Phân loại phản ứng theo mức độ: </i>

+ Phản ứng sau tiêm nhẹ: gồm những phản ứng tại chỗ nhẹ như: sưng, nóng, đỏ, đau, sốt, dễ bị kích thích, cảm giác khó chịu và những phản ứng toàn thân (phát ban, tiêu chảy, đau cơ). Phản ứng này thường gặp khi tiêm chủng bất kì loại vắc xin nào, biểu hiện cụ thể tùy theo từng loại vắc xin.

+ Phản ứng sau tiêm nặng: Bất kì 1 phản ứng sau tiêm nào dẫn đến tình trạng: tử vong, đe dọa tính mạng hoặc để lại hậu quả lâu dài. Nó gây ra tác hại cho bệnh nhân ngay cả khi không liên quan đến tiêm chủng, có thể làm mất lịng tin đối với tiêm chủng. Sai sót trong tiêm chủng cũng rất nguy hiểm và cần được điều ttra làm rõ để phòng xảy ra trong tương lai.

<b>1.2. Thực trạng tiêm chủng mở rộng ở trẻ em dưới 12 tháng tuổi trên thế giới và Việt Nam </b>

<i><b>1.2.1. Thực trạng tiêm chủng mở rộng ở trẻ em dưới 12 tháng tuổi trên thế giới </b></i>

Năm 1974, WHO đã đề xướng chương trình nhằm thực hiện mục tiêu “Sức khoẻ cho mọi người vào năm 2000”. Đó là chương trình tiêm chủng mở rộng, viết tắt theo tiếng Anh là EPI (Expanded Programe on Immunization) CTTCMR đã nhận được sự ủng hộ của tất cả các nước thành viên, các tổ chức trên thế giới. Sau khi thông qua Nghị quyết tại đại hội đồng Y tế thế giới (WHA 27.57). Các vắc xin đầu tiên được đưa vào chương trình TCMR là: Lao, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, sởi. Đây là 6 bệnh truyền nhiễm nguy hiểm có tỷ lệ mắc và chết cao nhất ở trẻ em. Mục tiêu của chương trình là phổ cập tiêm chủng cho trẻ em vào năm 1990. Đó cũng là mục tiêu chủ yếu của WHO trong chiến lược phấn đấu thực hiện sức khỏe cho mọi người vào năm

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

2000. Thời gian đầu chỉ có khoảng 5% trẻ em ở các nước phát triển được tiêm chủng. Trong năm 2014, khoảng 86% (115 triệu) trẻ em trên toàn thế giới được tiêm đầy đủ 3 liều vắc xin DPT. Tính đến năm 2014, có 129 quốc gia có ít nhất 90% trẻ được tiêm chủng vắc xin DPT3 [4].

Trong hơn 4 thập kỉ qua, thơng qua các văn phịng khu vực của WHO chương trình TCMR thực hiện chiến lược mở rộng diện triển khai và tăng tỷ lệ tiêm chủng ở các khu vực và các quốc gia. Các vắc xin: viêm gan B, viêm màng não mủ do Hib lần lượt được bổ sung vào chương trình TCMR của hầu hết các nước, kể cả các nước đang phát triển. Riêng vắc xin Quinvaxem đã được triển khai trên 91 nước trên thế giới. Chương trình TCMR đã góp phần quan trọng đẩy lùi nhiều bệnh tật và giảm tỷ lệ tử vong của con người và hạn chế những di chứng gây tàn phế dai dẳng cho bệnh nhân, tiết kiệm chi phí cho gia đình và xã hội. Tại các nước đang phát triển, trẻ em là đối tượng được quan tâm hàng đầu về vấn đề tiêm chủng để phòng tránh bệnh tật và di chứng do các bệnh truyền nhiễm. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 3 triệu người được cứu sống nhờ chương trình TCMR. Đến nay bệnh bại liệt đã được thanh toán ở nhiều nước trên thế giới, và chỉ còn lưu hành ở 1 số nước Châu Phi, Châu Á như: Ấn Độ, Công gô, Pakistan, Băng la đét, … Năm 2002, có 135 nước đã loại trừ được uốn ván sơ sinh, giảm 1,55 lần so với năm 1980. Cơng tác phịng chống bệnh Sởi đã được đẩy mạnh. Số trẻ em chết vì bệnh Sởi đã giảm khoảng 80%, từ 733.000 trường hợp tử vong vào năm 2000 xuống 164.000 trường hợp tử vong năm 2008.

Năm 1999, Liên minh toàn cầu về vắc xin và tiêm chủng (GAVI) được thành lập với mục đích cải thiện sức khỏe trẻ em ở các nước nghèo nhất bằng cách mở rộng tầm với của chương trình TCMR. GAVI tập hợp thành 1 liên minh lớn và đã giúp đổi mới quan tâm và duy trì tầm quan trọng của tiêm chủng trong đấu tranh chống lại gánh nặng bệnh tật do các bệnh truyền nhiễm

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

gây ra. GAVI là tổ chức đã tài trợ cho chương trình TCMR trong công tác triển khai tiêm vắc xin Viêm gan B sơ sinh từ 2003 và Quinvaxem từ 2010. Nhờ có liên minh GAVI, trẻ em Việt Nam đã có cơ hội tiếp cận với Vắc xin mới được sản xuất với công nghệ cao trong CTTCMR [44].

Mặc dù đã có nhiều nỗ lực cải thiện tỷ lệ tiêm chủng các loại vắc xin trong những năm qua. Tuy nhiên, vẫn có một khoảng cách lớn giữa các quốc gia có tỷ lệ tiêm chủng cao và quốc gia có tỷ lệ tiêm chủng thấp. Theo một nghiên cứu (2016) tổng hợp 11 nghiên cứu từ ba quốc gia (Trung Quốc, Ấn Độ và Nigeria) cho thấy, có sự khơng đồng nhất thống kê giữa các nghiên cứu và nghiên cứu này chỉ ra rằng có mối liên hệ giữa thành thị và nông thôn với tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch ở trẻ [37]. Tác giả Catherine Arsenault và cộng sự (2017) sử dụng điều tra tại 45 quốc gia được GAVI hỗ trợ cho thấy, sự bất bình đẳng trong tiêm chủng đầy đủ vẫn tồn tại ở phần lớn các quốc gia được GAVI hỗ trợ [35].

Năm 2011 tại Kenya, bằng phương pháp chọn mẫu chùm trên 380 trẻ em từ 12 đến 23 tháng tuổi và bà mẹ/ người giám hộ trẻ đó cho thấy tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ là 76,6%. Tỷ lệ tiêm chủng các loại vắc xin riêng cao (trên 90%), thấp nhất là tỷ lệ tiêm chủng vắc xin Sởi (77,4%). Tỷ lệ bỏ mũi tiêm giữa mũi đầu tiên và mũi thứ 3 vắc xin DPT là 8,9% [48].

Năm 2013, nghiên cứu cắt ngang dựa vào cộng đồng tại 15 quận huyện tại miền nam Ethiopia trên 630 trẻ trong độ tuổi 12 tháng đến 23 tháng tuổi cho kết quả gần 3/4 trẻ em được tiêm chủng đầy đủ (73,2%), 20,3% trẻ được tiêm chủng 1 lần [51].

Một nghiên cứu năm 2017 nhằm đánh giá tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ ở trẻ em từ 12 đến 23 tháng tuổi của một vùng nông thông Tripura cho thấy, tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ ở trẻ là 91,67% [41].

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

Theo số liệu từ Điều tra Y tế Quốc gia (NHMS) tại Malaysia năm 2016: Có 8.920 (86,4%) trẻ em từ 12-23 tháng tuổi được tiêm chủng đầy đủ. Các yếu tố dân tộc, trình độ học vấn của người mẹ, chủ hộ gia đình có mối liên quan đến việc tiêm chủng đầy đủ. Trong khi đó hoạt động tình dục, quốc tịch, thu nhập hộ gia đình, tuổi của mẹ và tình trạng hơn nhân lại khơng liên quan đáng kể với phạm vi tiêm chủng đầy đủ [45].

Năm 2021, một nghiên cứu từ 21.448 trẻm em ở 9 quốc gia của Châu Phi cho thấy, tỷ lệ trẻ được tiêm chủng đầy đủ là 59,4% [42].

Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ (2021) cho thấy, tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ ở trẻ em từ 12 đến 23 tháng trên toàn quốc đã tăng từ 43,65% trong giai đoạn 2005-2006 lên 62,46% trong giai đoạn 2015-2016. Trong cả 2 giai đoạn trên, những trẻ từ các hộ gia đình nghèo ở tất cả các bang đều thấp nhất [50].

Nghiên cứu của Getachew Asmare và cộng sự (2022) trên 635 người chăm sóc trẻ em từ 12-23 tháng tuổi tại vùng Tây Nam Ethiopia cho thấy, tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ là 66,1%; tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm trẻ ở thành thị (74,3%) và trẻ ở nơng thơn (59,2%) [36].

Chương trình tiêm chủng mở rộng trên thế giới cũng đang đứng trước rất nhiều thách thức lớn: bệnh bại liệt chưa được thanh tốn trên quy mơ tồn cầu, cơng tác loại trừ uốn ván sơ sinh cịn gặp khó khăn ở các nước nghèo tại khu vực châu Phi và châu Á.

<i><b>1.2.2. Thực trạng tiêm chủng mở rộng ở trẻ em dưới 12 tháng tuổi tại Việt Nam </b></i>

Chương trình TCMR bắt đầu được triển khai ở Việt Nam từ năm 1981 do Bộ Y tế khởi xướng với sự hỗ trợ của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên hiệp Quốc (UNICEF). Việt Nam là nước thứ 2 trên thế giới ký cơng ước về quyền trẻ em đưa Chương trình TCMR là một trong sáu chương trình quốc gia y tế ưu tiên với mục tiêu phổ cập tiêm chủng cho toàn thể trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ 6 loại vắc xin (lao, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt và sởi) vào năm 1990 [7].

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

Sau một thời gian thí điểm, chương trình từng bước được mở rộng dần cả về địa bàn và đối tượng tiêm chủng. Từ năm 1985 tới nay toàn bộ trẻ em dưới 1 tuổi trên toàn quốc đã có cơ hội được tiếp cận với Chương trình TCMR. Sau khi có chủ trương đưa vắc xin mới phòng bệnh viêm phổi/viêm màng não mủ do vi khuẩn Hib cũng như bổ sung các mũi tiêm nhắc lại của các vắc xin sởi và vắc xin DPT vào chương trình [7].

Ngày 17/3/2010 Bộ Y tế có Quyết định số 845/2010/QĐ-BYT thay đổi về lịch tiêm các vắc xin phòng bệnh viêm gan B, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, sởi và Hib [4].[4]. Ngày 17/10/2017 Bộ Y tế có Thơng tư số 38/2017/TT-BYT ban hành danh mục vắc xin bắt buộc và lịch tiêm chủng trong CTTCMR như sau [3]:

<i><b>Bảng 1.1. Lịch tiêm chủng trong chương trình TCMR ở trẻ dưới 1 tuổi </b></i>

<b>STT Tuổi trẻ Lịch tiêm chủng vắc xin </b>

1 Sơ sinh ^{Viêm gan B sơ sinh trong vòng 24 giờ sau sinh}BCG trong vòng 1 tháng sau sinh

2 02 tháng DPT-VGB-Hib 1, bOPV1 3 03 tháng DPT-VGB-Hib 2, bOPV2 4 04 tháng DPT-VGB-Hib 3, bOPV3 5 05 tháng IPV

6 09 tháng Sởi 1

Nhờ có chính sách Y tế và sự thành công trong việc xã hội hóa tiêm chủng mà ngày nay chương trình TCMR đã trở thành 1 dịch vụ quan trọng không thể thiếu trong cơng tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại Việt Nam. Chất lượng tiêm chủng ngày càng được chú trọng và nâng cao. Từ năm 1993 đến năm 2010, tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ dưới 1 tuổi luôn đạt trên 90%, riêng năm 2007 chỉ đạt 81,8% do ảnh hưởng của các phản ứng sau tiêm viêm gan B; tỷ lệ tiêm chủng vắc xin Uốn ván cho phụ nữ có thai và phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ ln đạt trên 80% đến 90%. Đó là nền tảng để Việt

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Nam đạt được những mục tiêu chiến lược về khống chế, loại trừ, thanh toán các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm ở trẻ em [7].

Sự thành cơng của chương trình TCMR đã làm thay đổi cơ cấu bệnh tật ở trẻ em. Năm 2000, Việt Nam chính thức được WHO cơng nhận thanh tốn bệnh bại liệt. Năm 2005, Việt Nam tiếp tục được công nhận loại trừ uốn ván sơ sinh trên đơn vị huyện. Các hoạt động tiêm chủng vắc xin uốn ván cho phụ nữ có thai, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ vẫn được duy trì đều đặn [7].

Kể từ năm 1994, sau khi 100% số xã phường được bao phủ Chương trình TCMR, tỷ lệ số trẻ dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ trở thành một trong những chỉ tiêu quan trọng nhất để đánh giá chất lượng của Chương trình. Tỷ lệ này liên tục tăng lên theo các năm, kể từ năm 1995 ln được duy trì ở mức trên 90% ở quy mô tuyến tỉnh. Từ năm 2004 tỷ lệ này luôn được duy trì ở mức trên 90% ở quy mô tuyến huyện [7].

Trong giai đoạn này, Việt Nam tiếp tục duy trì các thành quả đã đạt được trong những năm vừa qua. Tỷ lệ trẻ dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ năm 2011 và 2012 là 96% với 8 loại vắc xin được tiêm. Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ trẻ dưới 1 tuổi giai đoạn 2013-2016 tăng đến 97,2% (2015). Kết quả tiêm chủng đã đạt được mục tiêu phát triển thiên niên kỷ.

<i><b>Nguồn: Bộ Y tế [7] </b></i>

<b>Biểu đồ 1.1. Kết quả tiêm chủng đầy đủ toàn quốc giai đoạn 1985 – 2012 </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Năm 2014, Phạm Thị Kim Dung nghiên cứu tại 4 huyện vùng cao phía Bắc của tỉnh Hà Giang cho kết quả: Tỷ lệ trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ các loại vắc xin trong CTTCMR là 84,5%. Trong đó tỷ lệ tiêm chủng BCG (88%), Viêm gan B sơ sinh (12,8%), sởi (90,5%), DPT - VGB - Hib (88%), OPV3 (90,5%) [10].

Theo báo cáo của tác giả Nguyễn Trần Hiển, năm 2014 có 1.699.072 trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ đạt 97,1%, tỷ lệ tiêm chủng hầu hết các loại vắc xin đều tương đương hoặc cao hơn năm 2013 và đều đạt trên 95%, riêng vắc xin Quinvaxem đạt ở mức cao (95,2%) tăng so với năm 2013 (82,9%). Có 61/63 tỉnh, thành phố đạt tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ dưới 1 tuổi trên 90%, có 648/704 (92%) quận, huyện đạt tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ dưới 1 tuổi > 90%, tăng mạnh so với năm 2013 (60,3%) [9].

Nghiên cứu tại Hải Phòng của Lê Trần Tuấn Anh và cộng sự năm 2015, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ dưới 12 tháng tuổi được tiêm vắc xin của chương trình TCMR là 100%. Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ 8 loại vắc xin là 64,8%; tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch cả 8 loại vắc xin là 51,9%. Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ từng loại vắc xin là: VGB - 0 đạt 67,3%; BCG đạt 98,1%; Quinvaxem đạt 97,5%, OPV đạt 97,5%; sởi - 1 đạt 98,8%, tỷ lệ trẻ có sẹo lao đạt tiêu chuẩn 92%. Tỷ lệ trẻ nam được tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch đạt 41,1% thấp hơn tỉ lệ ở trẻ nữ (67,2%) (p = 0,001) [1].

Một nghiên cứu khác tại Hà Nội của Nguyễn Nhật Cảm và cộng sự năm 2016, kết quả nghiên cứu cho thấy 84,3% trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm đầy đủ 8 loại vắc xin và tỷ lệ tiêm đúng lịch là 42,3%. Lý do chủ yếu khiến trẻ không được tiêm đúng lịch là do trẻ ốm chiếm 52% và do gia đình chờ đợi để tiêm vắc xin dịch vụ chiếm 21,7%. Có mối liên quan giữa yếu tố tuổi mẹ, học vấn của mẹ, số thứ tự con, số lần nằm viện của trẻ và khu vực sinh sống của trẻ với việc trẻ được tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch [5].

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Nghiên cứu của Phạm Vương Ngọc tại Hà Nam năm 2016 cho thấy, tỷ lệ trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ đạt 91,2% và tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch đạt 53%, lý do chủ yếu trẻ không được tiêm chủng đúng lịch là do trẻ bị ốm (48,2%) và mẹ không nhớ lịch tiêm (33,9%). Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch là kiến thức của bà mẹ, bà mẹ được khám thai định kỳ [21].

Năm 2019, theo Nguyễn Hồ Mai và cơng sự nghiên cứu tại Phường Ơ Chợ Dừa, quận Đống Đa, Hà Nội cho thấy, tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ dưới 1 tuổi là 77,6% và tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch là 28,9% [19].

Nghiên cứu của Lê Thị Thuý Vân và cộng sự năm 2020 tại huyện Bình Liêu, tỉnh Quảng Ninh trên 210 trẻ từ 12-23 tháng tuổi cùng các bà mẹ cho thấy, tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ đạt 85,7%, tỷ lệ đầy đủ và đúng lịch chỉ chiếm 4,3%. Các yếu tố học vấn của bà mẹ, thu nhập hộ gia đình, khoảng cách từ nhà đến điểm tiêm chủng, kiến thức của bà mẹ, số nguồn thơng tin đưa trẻ đi tiêm chủng có liên quan có ý nghĩa thơng kê với tỷ lệ TCĐĐ trong kết quả hồi quy đơn biến. Phân tích hồi quy đa biến cho thấy chỉ có yếu tố nguồn thông tin để đưa trẻ đi tiêm chủng mà bà mẹ nhận được có mối liên quan đến tỷ lệ TCĐĐ của trẻ [31].

Như vậy các nghiên cứu đều chỉ ra tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ ở Việt Nam trên 75%, tuy nhiên tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch chưa cao, dao động khoảng 50%, thậm chí có nghiên cứu chỉ đạt gần 30%. Việc tiêm chủng không đúng lịch sẽ khiến cho hiệu quả ngăn ngừa bệnh tật không cao, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ, thậm chí tính mạng của trẻ em. Do đó cần phải có các nghiên cứu nhằm tìm ra nguyên nhân, lý do của việc tiêm chủng chưa đầy đủ, đúng lịch của trẻ em.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<b>1.3. Một số yếu tố liên quan đến tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch ở trẻ em </b>

<i><b>1.3.1. Trình độ học vấn, kiến thức về tiêm chủng của người chăm sóc chính </b></i>

Nghiên cứu năm 2010 của một nhóm tác giả tại Bungudu, Zamfara, miền bắc Nigeria (nơi có tỷ lệ tiêm chủng rất thấp 5,4%) với cỡ mẫu 450 trẻ em từ 12 đến 23 tháng tuổi bằng phương pháp chọn mẫu cụm lại cho kết quả là kiến thức và tình trạng học vấn của bà mẹ là một trong những yếu tố quan trọng quyết định tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ [38].

Năm 2011, tại Kenya trên 380 trẻ em từ 12 đến 23 tháng tuổi và bà mẹ/ người giám hộ trẻ chỉ ra một số yếu tố liên quan đến tình trạng tiêm chủng đầy đủ của trẻ bao gồm số lượng trẻ em trong gia đình, nơi sinh của trẻ, lời khuyên của các nhân viên tiêm chủng tại các cơ sở tiêm chủng cho các bà mẹ về ngày tiêm chủng tiếp theo, các bà mẹ/người giám hộ tham gia đánh giá các dịch vụ tiêm chủng tại khu vực là rất tốt có khả năng tiêm chủng đầy đủ cho trẻ cao hơn 2,21 lần những người cho ý kiến là tốt [48].

Năm 2013, nghiên cứu cắt ngang dựa vào cộng đồng tại 15 quận huyện tại miền nam Ethiopia trên 630 trẻ cho thấy một số yếu tố liên quan đến tình trạng tiêm chủng của trẻ là trình độ học vấn của mẹ, hiểu biết của mẹ về các loại vắc xin, kiến thức của bà mẹ về lịch tiêm chủng [51].

Cũng năm 2013, một nghiên cứu về các yếu tố hạn chế tỷ lệ tiêm chủng ở đô thị Dili, Timor-Leste bằng nhiều phương pháp kết hợp ở đối tượng người chăm sóc trẻ từ 6 tháng đến 23 tháng tuổi đã chỉ ra những lý do chính cho tỷ lệ tiêm chủng thấp gồm: kiến thức, thái độ của người chăm sóc trẻ thấp; tiếp cận với các dịch vụ, thông tin tiêm chủng hạn chế; lo ngại về tác dụng phụ sau tiêm chủng; một số yếu tố về gia đình như đông thành viên trong gia đình, thiếu sự hỗ trợ của chồng, ông bà…yếu tố quan trọng khác được chỉ ra trong nghiên cứu này là thái độ và thực hành của nhân viên y tế trong lĩnh vực tiêm chủng [34].

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

Một nghiên cứu đánh giá và phân tích tổng hợp bao gồm các nghiên cứu quan sát được thực hiện từ năm 2013 đến năm 2020 tại Ethiopia năm 2021 cho thấy, tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ ở trẻ em từ 12-23 tháng đạt 65%. Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ đó là: thời gian đến điểm tiêm chủng <2 giờ (OR: 2,43; 95%CI: 1,97-3,00), kiến thức tốt của bà mẹ về về tiêm chủng (OR: 2,12; 95%CI: 1,78-2,52), đã nhận được ít nhất 1 lần khám thai (OR:3,2; 95%CI: 2,46-4,1), sống ở khu vực thành thị [38].

Theo tác giả Hứa Hoàng Tây yếu tố ảnh hưởng đến việc trẻ được tiêm chủng đủ liều đúng lịch trong tiêm chủng mở rộng là trình độ học vấn của bà mẹ. Những bà mẹ có trình độ học vấn càng cao thì trẻ được tiêm chủng đủ liều và đúng lịch có tỷ lệ càng cao [24].

Năm 2018, Đào Anh Sơn và cộng sự nghiên cứu thực trạng tiêm chủng mở rộng đủ liều, đúng lịch cho trẻ dưới 1 tuổi tại phường Giảng Võ, quận Ba Đình, Hà Nội, tỷ lệ tiêm chủng đủ liều là 70,7%, số trẻ tiêm đúng lịch là 37,9%, số trẻ tiêm đủ liều và đúng lịch thấp chiếm 32,8%. Với một số yếu tố liên quan bà mẹ: Tỉ lệ trẻ tiêm đủ liều đúng lịch ở trẻ đạt mức cao khi bà mẹ có tuổi lớn hơn 30, có trình độ học vấn càng cào; có nghề nghiệp là cán bộ công nhân viên chức; khi bà mẹ biết đầy đủ kiến thức về hoãn tiêm và biết đầy đủ các chống chỉ định tiêm [23].

<i><b>1.3.2. Tiền sử sinh đẻ của bà mẹ và thứ tự sinh </b></i>

Nghiên cứu của Eugene Budu và cộng sự (2021) tại Benin năm 2018 đã cho thấy, tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ ở Benin là 85,4%. Khả năng tiêm chủng đầy đủ thấp hơn ở những đứa trẻ có mẹ khơng được chăm sóc trước khi sinh, so với những trẻ có mẹ được thăm khám từ 1 đến 3 lần (aOR: 0,11; 95%CI: 0,08-0,15). Ngồi ra các yếu tố tơn giáo, trình độ học vấn của bà mẹ cũng có mối liên quan với tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ [39].

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lý năm 2016 tại thị xã Chí Linh – Hải Dương trên 312 trẻ và bà mẹ/người chăm sóc trẻ để đánh giá tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch của trẻ dưới 1 tuổi và một số yếu tố ảnh hưởng cho kết quả: tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ 8 loại vắc xin là 91,7%, trong đó, cao nhất là tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của vắc xin BCG chiếm 99,4%, thấp nhất là vắc xin OPV (93,6%). Tỷ lệ tiêm chủng đúng lịch của 8 loại vắc xin là 22,9%. Yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ ở trẻ là: khu vực sống, kiến thức của mẹ, chăm sóc trước sinh của mẹ [18].

Nghiên cứu của Đào Thị Minh An và cộng sự năm 2016 đã chỉ ra những trẻ là con đầu tiêm chủng đúng lịch nhiều hơn so với những trẻ là con thứ [40].

Năm 2015, Hứa Hồng Tây đã nghiên cứu mơ tả cắt ngang tại quận Cái Răng, TP. Cần Thơ, phỏng vấn 320 bà mẹ có con từ 12 đến 24 tháng tuổi, phối hợp hồi cứu hồ sơ tiêm chủng cá nhân của trẻ nhắm đánh giá tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch của trẻ và xác định một số yếu tố liên quan cho kết quả: tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ đạt 92,2%, chỉ có 7,8% trẻ được tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch các loại vắc xin có trong chương trình TCMR. Trẻ tiêm đủ liều và đúng lịch mũi Sởi 1 và BCG chiếm tỷ lệ cao nhất là 62%, viêm gan B sơ sinh là vắc xin có tỷ lệ tiêm chủng đủ liều và đúng lịch thấp nhất 26,3%. Nghiên cứu chỉ ra một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch là: thứ tự con, trình độ học vấn của mẹ [24].

<i><b>1.3.3. Một số yếu tố khác </b></i>

Năm 2019, Nguyễn Hồ Mai và công sự nghiên cứu tại Phường Ô Chợ Dừa, quận Đống Đa, Hà Nội cho thấy các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch ở trẻ ngoài học vấn của mẹ thì cịn có yếu tố khoảng cách từ nhà đến chỗ tiêm gần nhất, có giữ sổ tiêm, nguồn thơng tin từ về tiêm chủng, tình trạng sức khoẻ trong năm của trẻ và loại hình tiêm chủng [19].

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Nghiên cứu của Vũ Thị Thúy năm 2022 cho thấy trẻ có sổ tiêm chủng có tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ 8 loại vắc xin trong chương trình TCMR cao hơn gấp 4.81 lần so với trẻ khơng có sổ tiêm chủng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0.05) KTC 95% (1,36 - 17,06). Ngồi ra có mối liên quan giữa lựa chọn cơ sở tiêm chủng với tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ 8 loại vắc xin cho trẻ dưới 1 tuổi khi bà mẹ chọn cơ sở tiêm là trạm y tế cao hơn so với bà mẹ chọn cơ sở tiêm dịch vụ là 2.23 lần (KTC 95% (1,86 - 2,66) [26].

Năm 2021, tác giả Hồ Thị Ly Lan đã chỉ ra yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ TCĐĐ và đúng lịch trong địa bàn nghiên cứu là chưa nhận được sự quan tâm, phối hợp của các ban ngành địa phương trong chương trình tiêm chủng, ảnh hưởng của truyền thơng khiến bà mẹ trì hỗn hoặc khơng dám cho con đi tiêm chủng [16].

Như vậy có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ dưới 1 tuổi như yếu tố thuộc về bà mẹ bao gồm: trình độ học vấn, số trẻ, thứ tự trẻ, nơi sống, khoảng cách từ nhà đến địa điểm tiêm chủng, thiếu kiến thức về sự cần thiết của tiêm chủng, lịch tiêm chủng, các loại vắc xin cần tiêm, sợ phản ứng phụ sau tiêm chủng; yếu tố thuộc về dịch vụ bao gồm: thái độ và thực hành của nhân viên y tế, tư vấn không đầy đủ; yếu tố môi trường xã hội như truyền thông chưa đạt hiệu quả; yếu tố cá nhân trẻ như bị ốm đúng ngày tiêm chủng, thậm chí yếu tố chính trị cũng là một trong các nguyên nhân làm giảm tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch.

Đa số các nghiên cứu đã chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ dưới 1 tuổi như yếu tố thuộc về bà mẹ bao gồm: trình độ học vấn, số trẻ, thứ tự trẻ, nơi sống, khoảng cách từ nhà đến địa điểm tiêm chủng, thiếu kiến thức về sự cần thiết của tiêm chủng, lịch tiêm chủng, các loại vắc xin cần tiêm, sợ phản ứng phụ sau tiêm chủng; yếu tố thuộc về dịch

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

vụ bao gồm: thái độ và thực hành của nhân viên y tế, tư vấn không đầy đủ; yếu tố môi trường xã hội như truyền thông chưa đạt hiệu quả; yếu tố cá nhân trẻ như bị ốm đúng ngày tiêm chủng.

<b>1.4. Một vài nét về huyện Bảo Lâm tỉnh Cao Bằng </b>

Cao Bằng là tỉnh miền núi, biên giới nằm ở vùng Đông Bắc, đây là một tỉnh nghèo có hơn 11 dân tộc cư trú trong tỉnh: dân tộc Tày, dân tộc Nùng, dân tộc H’Mông, dân tộc Dao, dân tộc Sán Chay, ....

Bảo Lâm là huyện vùng cao, vùng sâu, vùng xa và là huyện biên giới nằm ở phía Tây tỉnh Cao Bằng.Phía Đơng giáp huyện Bảo Lạc; phía Tây giáp tỉnh Hà Giang; phía Nam giáp tỉnh Tuyên Quang và tỉnh Bắc Kạn; phía Bắc giáp tỉnh Hà Giang và Cộng hòa nhân dân Trung Hoa.

Huyện Bảo Lâm có 13 đơn vị hành chính, bao gồm thị trấn Pác Miầu và 13 xã: Đức Hạnh, Lý Bôn, Vĩnh Quang, Vĩnh Phong, Nam Cao, Nam Quang, Mông Ân, Quảng Lâm, Thạch Lâm, Thái Học, Thái Sơn và n Thổ. Ngồi thị trấn Pác Miầu thì tồn bộ 12 xã còn lại của huyện đều thuộc diện xã đặc biệt khó khăn nằm trong Chương trình 135 giai đoạn II.

Dân số của huyện trên 64.964 người (2020) với 9 thành phần dân tộc khác nhau: Kinh, Tày, Nùng, H’Mông, Dao, Sán Chỉ, Lô Lô... cùng chung sống. Trong đó dân tộc Hmơng chiếm tới 48,6% tổng dân số toàn huyện.

Trung tâm Y tế huyện Bảo Lâm được đầu tư xây dựng 55 giường bệnh, ngồi ra 01 phịng khám đa khoa khu vực tại Bản Bó xã Thái Học được đầu tư xây dựng năm 1998 tuy nhiên đến nay đã bị xuống cấp. Chỉ có 4/13 trạm y tế đạt chuẩn, còn lại 10 xã và thị trấn xây dựng nhà cấp 4 từ 2012. Các trạm y tế còn thiếu trang thiết bị, thiếu cán bộ y tế, các trạm y tế đã xuống cấp cần được đầu tư nâng cấp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<b>Hình 1.1. Bản đồ huyện Bảo Lâm tỉnh Cao Bằng </b>

Như vậy, với đặc điểm là huyện vùng cao, vùng sâu, vùng xa, người dân có trình độ dân trí thấp, phong tục tập quán còn lạc hậu, cơ sở hạ tầng thiếu đồng bộ, kinh tế chưa phát triển, đời sống nhân dân cịn gặp nhiều khó khăn. Do đó việc nghiên cứu về thực trạng tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch cho trẻ là cần thiết.

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

- Sổ sách theo dõi tiêm chủng tại các Trạm Y tế.

<i><b>* Tiêu chuẩn loại trừ: </b></i>

- Người nuôi dưỡng chính của trẻ khơng đồng ý tham gia nghiên cứu. - Người ni dưỡng chính của trẻ bị hạn chế về khả năng nghe, đọc, trả lời phỏng vấn.

- Đối tượng vắng nhà quá 03 lần trong thời gian nghiên cứu.

<b>2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu </b>

- Địa điểm: huyện Bảo Lâm, tỉnh Cao Bằng.

<b>- Thời gian: Từ tháng 06/2021 đến tháng 09/2022. 2.3. Phương pháp nghiên cứu </b>

- Phương pháp: Nghiên cứu mơ tả.

n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần có

Z= 1,96 (Tương ứng với độ tin cậy 95% hay α=0,05)

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

p: Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, lấy p = 0,85 (theo Nguyễn Thanh Hải, tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ tất cả các loại vắc xin trong chương trình tiêm chủng mở rộng ở trẻ em dưới 1 tuổi là 84,8%) [12].

Chọn d = 0,03

Từ công thức trên, số trẻ từ 12 đến 24 tháng được tính n=544 trẻ.

Trên thực tế nghiên cứu đã thực hiện được với 545 trẻ và người chăm sóc chính của các trẻ được chọn.

<i><b>2.4.2. Phương pháp chọn mẫu </b></i>

- Chọn huyện: Chọn chủ đích huyện Bảo Lâm, tỉnh Cao Bằng vào nghiên cứu. Đây là một huyện miền núi, trình độ dân trí khơng đồng đều, giao thơng đi lại khó khăn, hệ thống thơng tin, điện tử chưa đáp ứng được nhu cầu, vì vậy việc cập nhật các thơng tin của người dân cịn nhiều hạn chế, việc thực hiện cơng tác tiêm chủng cịn khó khăn.

- Chọn xã: Để đảm bảo tính đại diện cho toàn huyện, chia 12 xã và 1 thị trấn làm 3 khu vực:

+ Khu vực 1: Khu vực trung tâm huyện, ta chọn được thị trấn Pác Miầu. + Khu vực 2: Khu vực gần trung tâm huyện (<25km), có 7 xã gồm: Mơng Ân, Quảng Lâm, Nam Quang, Thái Học, Lý Bôn, Thạch Lâm, Thái Sơn. Chọn ngẫu nhiên lấy 3 xã bằng cách bốc thăm ngẫu nhiên. Kết quả chọn được 3 xã gần trung tâm huyện là Mông Ân, Lý Bôn, Thái Sơn vào nghiên cứu.

+ Khu vực 3: Khu vực xa trung tâm huyện (>25km), có 5 xã gồm: Thạch Lâm, Vĩnh Phong, Nam Cao, Vĩnh Quang, Yên Thổ, Đức Hạnh. Chọn ngẫu nhiên lấy 3 xã bằng cách bốc thăm ngẫu nhiên. Kết quả được 3 xã xa trung tâm huyện là Vĩnh Quang, Đức Hạnh, Yên Thổ vào nghiên cứu.

- Chọn đối tượng nghiên cứu:

+ Chọn trẻ: Dựa trên danh sách tất cả trẻ từ 12 đến 24 tháng tuổi của 7 xã nghiên cứu theo thống kê của Trung tâm Y tế huyện Bảo Lâm (715 trẻ), trẻ được chọn vào nghiên cứu theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn, chọn

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

trẻ ngẫu nhiên theo số thứ tự và đến tiếp cận các hộ gia đình để thu thập số liệu từ người chăm sóc về trẻ cho đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết.

<i>+ Chọn người chăm sóc trẻ chính: Chọn tồn bộ người chăm sóc chính </i>

các trẻ đã được điều tra ở trên.

<b>2.5. Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu </b>

- Phỏng vấn trực tiếp người ni dưỡng chính của trẻ dựa trên phiếu phỏng vấn được thiết kế sẵn. Bộ phiếu phỏng vấn đuợc xây dựng theo các tài liệu, công văn tập huấn của CTTCMR Quốc gia có chỉnh sửa cho phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.

- Nguời thực hiện: Điều tra viên là các cán bộ y tế. Các điều tra viên đã đuợc tập huấn trước khi điều tra. Để thu thập số liệu, các điều tra viên đến nhà đối tượng nghiên cứu sau đó tiến hành phỏng vấn người ni dưỡng chính của trẻ ngay tại nhà đồng thời kiểm tra phiếu tiêm chủng cá nhân và sẹo lao của trẻ. Các trường hợp chưa phỏng vấn đuợc thì sẽ ghi lại và sẽ đến 3 lần để phỏng vấn sau. Trong trường hợp vắng nhà trên 3 lần hoặc đã mất thì loại trẻ đó ra khỏi nghiên cứu.

- Số liệu về tiêm chủng của trẻ sẽ được đối chiếu với sổ sách tài liệu được lưu trữ tại trạm y tế.

<b>2.6. Biến số, chỉ số nghiên cứu </b>

<i><b>2.6.1. Biến số, chỉ số về thông tin chung của đối tượng nghiên cứu </b></i>

1 Giới tính trẻ Giới: Nam, nữ ^{Biến danh}mục

Phỏng vấn

2 Trẻ sinh đủ tháng Trẻ có tuổi thai ≥ 38 tuần ^{Biến nhị}phân

Phỏng vấn

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<b>TT Biến số Định nghĩa biến ^{Phân loại}</b>

3 Thứ tự con ^{Là số thứ tự khi sinh của trẻ}ở trong gia đình

Biến thứ hạng

Phỏng vấn

4 ^{Trẻ mắc bệnh dị}dạng, bẩm sinh

Trẻ mắc các bệnh từ khi còn trong bào thai, trước khi sinh như tim bẩm sinh, sứt môi, hở hàm ếch, não úng thuỷ, thiếu hụt chi, hội chứng Down...

Biến nhị phân

Phỏng vấn

5 Số lần trẻ ốm/năm

Được tính là số lần trẻ gặp các vấn đề về sức khoẻ phải sử dụng đến thuốc.

Biến thứ hạng

Phỏng vấn

6 ^{Số lần trẻ đi}viện/năm

Là số lần trẻ đến viện khám hoặc điều trị trong 1 năm.

Biến thứ hạng

Phỏng vấn

7

Nghề nghiệp của người chăm sóc chính

Là nghề nghiệp mang lại thu nhập cao nhất

Biến thứ hạng

Phỏng vấn

8 ^{Tuổi của người}chăm sóc chính

Là số năm từ khi sinh ra tính đến thời điểm phỏng vấn

Biến danh mục

Phỏng vấn

9

Trình độ học vấn người chăm sóc chính

Là bậc học cao nhất đã hoàn thành

Biến thứ hạng

Phỏng vấn

10 Số con Tổng số con trong gia đình ^{Biến thứ}hạng

Phỏng vấn

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<b>TT Biến số Định nghĩa biến ^{Phân loại}</b>

11 Tình trạng cư trú

- Thường trú: nơi trẻ sinh sống thường xuyên, ổn định khơng có thời hạn tại một chỗ ở nhất định và đã đăng kí thường trú.

- Tạm trú: nơi trẻ sinh sống tạm thời, ngoài nơi đăng kí thường trú và trẻ đã đăng kí tạm trú.

Biến thứ hạng

Phỏng vấn

12

Khoảng cách đến điểm tiêm chủng gần nhất

Quãng đường tính từ nhà của trẻ đến điểm tiêm chủng gần nhất, tính bằng kilomet.

Biến thứ hạng

Phỏng vấn

<i><b>2.6.2. Biến số, chỉ số cho mục tiêu 1 </b></i>

<i><b>TT Biến số Định nghĩa biến Phân loại biến TTSL </b></i>

<i><b>1 Tiêm đầy đủ </b></i>

Trẻ tiêm đầy đủ 1 loại vắc xin là khi được tiêm đủ các mũi theo hướng dẫn của

<i><b>Chương trình TCMR. </b></i>

<i><b>Biến nhị phân </b></i>

Phỏng vấn và kiểm tra sổ

<i><b>tiêm </b></i>

<i><b>2 Tiêm đúng lịch </b></i>

Trẻ tiêm đúng lịch 1 loại vắc xin là khi được tiêm đầy đủ các mũi và đúng thời gian

<i><b>Biến nhị phân </b></i>

Phỏng vấn và kiểm tra sổ

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<i><b>TT Biến số Định nghĩa biến Phân loại biến TTSL </b></i>

- Trẻ được tiêm phòng bệnh Lao muộn là trẻ tiêm BCG trên 01 tháng tuổi.

Biến nhị phân

Phỏng vấn và kiểm tra sổ

tiêm

4 Tiêm vắc xin DPT

- Tiêm 03 mũi, từ đủ 02 tháng tuổi đến trước 06 tháng tuổi, các mũi cách nhau tối thiểu 01 tháng.

- Trẻ tiêm không đúng lịch là khơng hồn thành 03 mũi trước 06 tháng.

Biến nhị phân

Phỏng vấn và kiểm tra sổ

tiêm

5 Tiêm vắc xin VGB

- Tiêm đủ 04 mũi, mũi VGB sơ sinh tiêm trong vòng 24 giờ sau sinh, mũi thứ 1 đến mũi thứ 3 từ đủ 02 tháng tuổi đến trước 06 tháng tuổi, các mũi cách nhau tối thiểu 01

Biến nhị phân

Phỏng vấn và kiểm tra sổ

tiêm

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<i><b>TT Biến số Định nghĩa biến Phân loại biến TTSL </b></i>

tháng.

- Trẻ tiêm khơng đúng lịch là khơng hồn thành 04 mũi trước 06 tháng hoặc không đúng lịch ở trên.

6 Vắc xin Bại liệt

- Uống/tiêm đủ 04 liều, từ đủ 02 tháng tuổi đến trước 06 tháng tuổi, các liều cách nhau tối thiểu 01 tháng.

- Trẻ uống/tiêm không đúng lịch là khơng hồn thành 04 liều trước 06 tháng

Biến nhị phân

Phỏng vấn và kiểm tra sổ

tiêm

7 ^{Vắc xin viêm màng}não mủ do Hib

- Tiêm 03 mũi, từ đủ 02 tháng tuổi đến trước 06 tháng tuổi, các mũi cách nhau tối thiểu 01 tháng.

- Trẻ tiêm không đúng lịch là khơng hồn thành 03 mũi trước 06 tháng

Biến nhị phân

Phỏng vấn và kiểm tra sổ

tiêm

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<i><b>TT Biến số Định nghĩa biến Phân loại biến TTSL </b></i>

8 Vắc xin Sởi mũi 1

- Tiêm khi trẻ đủ 09 tháng tuổi.

- Trẻ tiêm không đúng lịch là tiêm khi trẻ ngoài 9 tháng tuổi.

Biến nhị phân

Phỏng vấn và kiểm tra sổ

tiêm

9 Vắc xin dịch vụ ^{Là loại vắc xin khi sử}

dụng phải trả phí ^{Biến nhị phân}

Phỏng vấn và kiểm tra sổ

tiêm

10 Vắc xin TCMR

Là loại vắc xin sử dụng trong chương trình tiêm chủng mở rộng, khi sử dụng không phải trả phí.

Biến nhị phân

Phỏng vấn và kiểm tra sổ

tiêm

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<i><b>2.6.3. Biến số, chỉ số cho mục tiêu 2 </b></i>

<b>TT Biến số phụ thuộc </b>

<b>Biến số </b>

<b>độc lập ^{Đánh giá mối liên quan}^PPTTSL</b>

<i><b>Mối liên quan giữa một số yếu tố của trẻ đến tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch </b></i>

1

Tiêm chủng đầy

đủ, đúng lịch

<b>Giới tính </b> ^{Liên quan giữa gới tính trẻ với}<b>tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch </b>

Phân tích OR, 95%CI, p 2 <b>Thứ tự sinh </b> ^{Liên quan giữa thứ tự sinh với}

đủ, đúng lịch

<b>Tuổi </b>

Liên quan giữa tuổi của người chăm sóc chính với tiêm

chủng đầy đủ, đúng lịch ^{Phân tích}OR, 95%CI, p

Liên quan giữa giới của người chăm sóc chính với tiêm

<b>chủng đầy đủ, đúng lịch </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

<b>TT Biến số phụ thuộc </b>

<b>Biến số </b>

<b>độc lập ^{Đánh giá mối liên quan}^PPTTSL</b>

8

Tiêm chủng đầy

đủ, đúng lịch

Trình độ

<b>học vấn </b>

Liên quan giữa trình độ học vấn của người chăm sóc chính với tiêm chủng đầy đủ, đúng

<b>chủng </b>

Liên quan giữa kiến thức về tiêm chủng của người chăm sóc chính với tiêm chủng đầy

<b>lịch 2.7. Tiêu chí đánh giá </b>

Căn cứ theo Thơng tư số 38/2017/ QĐ-BYT ngày 17/10/2017 - Bộ Y tế, tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch được quy định như sau [3]:

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<i><b>2.7.1. Tiêm chủng đầy đủ </b></i>

- Tiêm chủng đầy đủ với 1 loại vắc xin: là khi trẻ tiêm đủ tất cả các liều của loại vắc xin đó, cụ thể như sau: 1 liều vắc xin BCG, 1 liều vắc xin VGB sơ sinh, 3 liều vắc xin phối hợp có chứa thành phần VGB, 3 liều vắc xin DPT, 3 liều vắc xin Hib, 3 lần uống vắc xin OPV, 1 lần tiêm vắc xin IPV và tiêm 01

- Tiêm chủng không đầy đủ 8 loại vắc xin: là khi trẻ thiếu 1 trong các liều trên.

<i><b>2.7.2. Tiêm chủng đúng lịch </b></i>

- Tiêm chủng đúng lịch với 1 loại vắc xin: Trẻ tiêm đủ tất cả các liều của loại vắc xin đó và các liều đều tiêm đúng lịch theo khuyến cáo của CTTCMR Quốc gia. Cụ thể như sau:

- Vắc xin BCG:

+ Tiêm trong vòng 01 tháng tuổi.

+ Trẻ được tiêm phòng bệnh Lao muộn là trẻ tiêm BCG trên 01 tháng tuổi. - Vắc xin Viêm gan B:

+ Tiêm đủ 04 mũi, mũi VGB sơ sinh tiêm trong vòng 24 giờ sau sinh, mũi thứ 1 đến mũi thứ 3 từ đủ 02 tháng tuổi đến trước 06 tháng tuổi, các mũi cách nhau tối thiểu 01 tháng.

</div>