nguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc kạn

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.91 MB, 117 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN BÍCH HỒNG

THÁI NGUN - NĂM 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

Tôi là Hà Minh Huấn, học viên lớp CKII K14, chuyên ngành Nhi khoa, Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Nguyễn Bích Hồng.

2. Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Thái Nguyên, ngày 10 tháng 3 năm 2023

Học viên

Hà Minh Huấn

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

dẫn, giúp đỡ và động viên của tất cả thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và gia đình. Lời đầu tiên tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc nhất tới TS Nguyễn Bích Hồng - người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, dìu dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa học.

Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các Thầy giáo, các Cô giáo trong Hội đồng, Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tận tình truyền đạt, trang bị cho tôi những kiến thức trong chuyên môn cũng như phương pháp nghiên cứu khoa học và giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, các Bộ môn của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện vô cùng thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các Khoa, Phòng, đặc biệt là Trung tâm Nhi Khoa BV Trung Ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn tới BCHĐU, BGĐ, Các Khoa, Phòng của Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bắc Kạn đã hỗ trợ về tinh thần cũng như về vật chất, tạo mọi điều kiện cho tơi trong q trình học tập và thực hiện luận văn.

Tơi xin dành tình cảm chân thành lòng biết ơn sâu sắc đến Bố, Mẹ, Vợ, Con và những người thân trong gia đình đã luôn động viên, lo toan giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành bản luận văn này.

Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới Anh, Em, Bạn bè, Các đồng nghiệp ln dành những tình cảm, chia sẻ kinh nghiệm để giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn này.

Hà Minh Huấn

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

B. cepacia Burkholderia cepacia Một nhóm Vi khuẩn gram âm CI Continuous Integration Phương pháp tích hợp tái diễn CRP C- reactive protein Protein C phản ứng

hóa

H. influenzae Haemophilus influenzae

ICU Intensive care Unit Khoa Điều trị tích cực

K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae

M. catarrhalis Moraxella catarrhalis Song cầu gram âm

Reaction

Kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase

S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae Phế cầu

TMP-SMZ Trimethoprim - Sulfamethoxazol

Kháng sinh đường tiêu hóa

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1

CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN ... 3

1.1. Tỷ lệ và nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi ... 3

1.2. Kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi ... 18

CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 31

2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ... 31

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 32

2.3. Biến số và chỉ tiêu nghiên cứu ... 34

2.4. Bộ công cụ sử dụng trong nghiên cứu ... 36

2.5. Phương pháp thu thập số liệu ... 39

2.6. Phương pháp xử lý số liệu ... 40

2.7. Phương pháp hạn chế sai số ... 41

2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ... 41

CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ ... 42

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ... 42

3.2. Tỷ lệ viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi ... 44

3.3. Kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ... 51

CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN ... 62

4.1. Tỷ lệ viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi ... 62

4.2. Kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi ... 77

KẾT LUẬN ... 90

KHUYẾN NGHỊ ... 92

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ...

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ... 42

Bảng 3.2: Phân bố đối tượng theo độ nặng của bệnh ... 43

Bảng 3.3: Tình hình sử dụng kháng sinh trước nhập viện ... 43

Bảng 3.4. Phân bố viêm phổi do căn nguyên vi khuẩn theo nhóm tuổi ... 44

Bảng 3.5. Phân bố viêm phổi do căn nguyên vi khuẩn theo giới tính ... 45

Bảng 3.6. Phân bố viêm phổi do căn nguyên vi khuẩn theo địa dư ... 45

Bảng 3.7. Phân bố viêm phổi do căn nguyên vi khuẩn theo mức độ nặng của viêm phổi ... 45

Bảng 3.8: Phân nhóm nguyên nhân theo nhóm tuổi ... 47

Bảng 3.9: Phân nhóm ngun nhân theo giới tính ... 47

Bảng 3.10: Phân nhóm nguyên nhân theo địa dư ... 48

Bảng 3.11: Nguyên nhân gây bệnh VP tại cộng đồng, bệnh viện ... 48

Bảng 3.12: Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi theo mức độ nặng ... 49

Bảng 3.13. Sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em ... 51

Bảng 3.14. Sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi do căn nguyên

vi khuẩn ... 52

Bảng 3.15. Thời gian điều trị theo nhóm tuổi ... 53

Bảng 3.16. Thời gian điều trị theo giới tính ... 53

Bảng 3.17. Thời gian điều trị theo mức độ nặng của bênh ... 54

Bảng 3.18. Thời gian điều trị theo hoàn cảnh mắc bệnh ... 54

Bảng 3.19. Thời gian điều trị theo nguyên nhân viêm phổi ... 54

Bảng 3.20. Thời gian điều trị theo nhóm vi khuẩn ... 55

Bảng 3.21. Thời gian điều trị theo căn nguyên vi khuẩn (n = 82) ... 55

Bảng 3.22. Thời gian điều trị trung bình với tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ... 56

Bảng 3.23: Kết quả điều trị ... 57

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

Bảng 3.26. Kết quả điều trị theo mức độ viêm phổi ... 58

Bảng 3.27. Kết quả điều trị theo hoàn cảnh viêm phổi ... 59

Bảng 3.28. Kết quả điều trị theo nguyên nhân viêm phổi ... 59

Bảng 3.29. Kết quả điều trị theo căn nguyên viêm phổi do vi khuẩn ... 60

Bảng 3.30. Kết quả điều trị với sử dụng kháng sinh ... 61

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ viêm phổi do vi khuẩn ... 44 Biểu đồ 3.2. Phân lập vi khuẩn gây viêm phổi ... 46 Biểu đồ 3.3. Kháng kháng sinh của S.pneumonia ... 50

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là bệnh thường gặp gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới, theo WHO năm 2019 trên tồn thế giới có 740.180 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi, chiếm 14% tổng số ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, chiếm 22% tổng số ca tử vong ở trẻ em từ 1 đến 5 tuổi [78]. Theo báo cáo của Haris, ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc mới bệnh viêm phổi hàng năm được ước tính vào khoảng 3,3 trên 1000 trẻ ở đối tượng trẻ dưới 5 tuổi [48]. Tại các nước đang phát triển tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi hàng năm ở trẻ em dưới 5 tuổi vào năm 2015 được ước tính khoảng 231 trường hợp trên 1000 trẻ [57]. Tại Việt Nam, theo báo cáo của tác giả Rudan và cộng sự, Việt Nam được xếp vào nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật viêm phổi cao nhất, với ước tính 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt viêm phổi/trẻ dưới 5 tuổi/ năm [66].

Vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ biến gây bệnh viêm phổi ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Ở trẻ dưới 5 tuổi, các nguyên nhân

hàng đầu gây viêm phổi là S. pneumoniae, H. influenza và Staphylococcus

aureus [7], [42], [74]. Hiện nay vi khuẩn không ngừng biến đổi, làm tăng khả

năng kháng thuốc gây ra nhiều khó khăn trong việc điều trị. Kháng thuốc kháng sinh là một vấn đề trên toàn thế giới, làm gia tăng mối đe dọa của thời kỳ hậu kháng sinh, dẫn đến nguy cơ trẻ em có thể tử vong vì những bệnh nhiễm trùng mà trước đây có thể điều trị được [65]. Trong nghiên cứu nhằm

đánh giá gánh nặng của vấn đề kháng kháng sinh toàn cầu, S.Pneumoniae và

H. Influenza được xác định là một trong những mầm bệnh hàng đầu gây tử

vong và có tỷ lệ kháng kháng sinh cao [59]. Do đó, xác định được căn nguyên gây viêm phổi không những hạ thấp được tỷ lệ tử vong, mà còn giúp thầy

thuốc lựa chọn đúng thuốc trong thuốc giúp giảm thiểu việc kháng kháng sinh.

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn mỗi năm tiếp nhận khoảng 4000 đến 5000 trẻ vào điều trị, trong đó tỉ lệ mắc bệnh đường hô hấp chiếm khoảng 84,5% và có khoảng 500 trẻ dưới 5 tuổi nhập viện vì viêm phổi. Việc điều trị viêm phổi tại khoa Nhi chủ yếu vẫn dựa vào kinh nghiệm lâm sàng và theo phác đồ của Bộ Y tế, hầu như chưa xác định được nguyên nhân gây bệnh viêm phổi, vấn đề xác định ngun nhân dựa vào ni cấy tìm nguyên nhân gây bệnh và làm kháng sinh đồ vẫn cịn nhiều hạn chế.

Ngồi ra, tỷ lệ chuyển tuyến do các bệnh về hô hấp tại Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn vẫn còn cao, trong đó chủ yếu là viêm phổi khơng đáp ứng với điều trị. Điều này cho thấy viêm phổi ở trẻ em độ tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bắc Kạn đang là vấn đề y tế quan trọng. Câu hỏi đặt ra là nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp ở nhóm trẻ này là gì? Mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn đó ra sao? Kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở nhóm trẻ này như thế nào? Nhận thức được tầm quan

trọng của vấn đề đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Nguyên nhân và kết

quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn” với 2 mục tiêu sau:

1. Xác định tỷ lệ viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Kạn năm 2020-2021.

2. Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở nhóm bệnh nhân nêu trên.

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1.Tỷlệ và nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi

1.1.1. Một số khái niệm liên quan

1.1.1.1. Định nghĩa

Viêm phổi là tình trạng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [7]. Tác nhân gây viêm phổi có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc các nguyên nhân khác [27].

1.1.1.2. Phân loại viêm phổi

* Theo hình thái tổn thương viêm phổi được chia làm 3 loại:

- Viêm phế quản phổi: là tình trạng viêm các phế quản nhỏ, phế nang

và các tổ chức xung quanh phế nang. Tổn thương viêm rải rác khắp phổi làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và tử vong [27].

- Viêm phổi thùy: tình trạng tổn thương nhu mô bất thường chiếm một

thùy phổi. Xquang có hình ảnh đơng đặc khu trú tại một thùy phổi [27].

- Viêm phổi kẽ: chỉ những bệnh phổi có tổn thương ở khoảng kẽ ở

phổi, bệnh thường lan tỏa, tổn thương không đồng nhất, được xếp chung vào một nhóm do có biểu hiện lâm sàng, Xquang phổi, tổn thương mô bệnh học gần tương tự nhau [27].

* Theo hoàn cảnh mắc bệnh viêm phổi được chia thành 2 loại [79]:

- Viêm phổi cộng đồng: Viêm phổi cộng đồng hay còn gọi là viêm phổi

mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đạu ngực... Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi. Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi ở ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nằm viện [6].

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

- Viêm phổi bệnh viện: là những viêm phổi xuất hiện ở người bệnh sau

khi nhập viện ≥ 48 giờ, không ở trong gia đoạn ủ bệnh hoặc mắc bệnh vào thời điểm nhập viện. Viêm phổi bệnh viện là loại viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế [5].

* Theo căn nguyên gây bệnh: Tác nhân gây viêm phổi có thể là vi

khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc các nguyên nhân khác [27].

* Theo mức độ nặng của bệnh: Theo WHO phân loại thành 02 loại

(viêm phổi và viêm phổi nặng) [76].

- Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)

- Nghe phổi có tiếng bất thường: ran ẩm nhỏ hạt, ran phế quản, ran nổ, giảm thơng khí khu trú [7].

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

+ Co giật

- Dấu hiệu suy hô hấp nặng + Thở rên,

+ Rút lõm lồng ngực rất nặng + Tím tái hoặc SpO2 < 90% - Trẻ dưới 2 tháng tuổi [7].

1.1.2.3. Cận lâm sàng

X-quang tim phổi thẳng: đám mờ ranh giới không rõ lan toả hai phổi

hoặc hình mờ hệ thống bên trong có hình ảnh phế quản chứa khí. Có thể thấy tổn thương đa dạng trong viêm phổi không điển hình [7].

Cơng thức máu và CRP: Bạch cầu máu ngoại vi, bạch cầu đa nhân

trung tính, CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn; bình thường nếu do virus hoặc do vi khuẩn khơng điển hình [7].

Xét nghiệm tìm ngun nhân gây bệnh: Dịch hơ hấp (dịch tỵ hầu, dịch

nội khí quản, dịch rửa phế quản): soi tươi, ni cấy. Với vi khuẩn khơng điển hình, có thể chẩn đốn xác định nhờ PCR tìm nguyên nhân từ dịch hô hấp hoặc ELISA tìm kháng thể trong máu [7].

1.1.3. Tỷ lệ mắc viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi

1.1.3.1. Tỷ lệ mắc

Viêm phổi là nguyên nhân gây bệnh thường gặp và gây tử vong ở trẻ em trên tồn thế giới. Trong năm 2019 có 740.180 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi, chiếm 14% tổng số ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, chiếm 22% tổng số ca tử vong ở trẻ em từ 1 đến 5 tuổi [78].

Ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc mới bệnh viêm phổi hàng năm được ước tính vào khoảng 3,3 trên 1000 trẻ ở đối tượng trẻ dưới 5 tuổi [48]. Nghiên cứu của Madhi và cộng sự năm 2013 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ em <1 tuổi dao động trong khoảng từ 6 đến 85 trường hợp trên 1000 trẻ em. Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ em <5 tuổi là từ 2 đến 69 trường hợp trên

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

1000 trẻ em mỗi năm, tỷ lệ này có sự thay đổi cả trong và giữa các quốc gia [56]. Nghiên cứu của Lange và cộng sự năm 2021 nhằm đánh giá tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ em nhập viện tại Ba Lan cho thấy có tổng số 68.543 trẻ nhập viện do viêm phổi, chiếm tỷ lệ 68% tổng số trẻ nhập viện do các bệnh hơ hấp cấp tính [55]. Tại Châu Á, nghiên cứu tại Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ viêm phổi trẻ em hàng năm tăng từ 30.521 ca năm 2007 lên 68.451 ca năm 2014. Trong số 329.380 ca, 45,6% (150.110 bệnh nhân) phải nhập viện và 1,1% (3.770 bệnh nhân) được đưa vào khoa chăm sóc đặc biệt (ICU) [69].

Tại các nước đang phát triển tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi hàng năm ở trẻ em dưới 5 tuổi vào năm 2015 được ước tính khoảng 231 trường hợp trên 1000 trẻ. Tỷ lệ này có xu hướng giảm xuống so với năm 2000 vào khoảng 329 trường hợp trên 1000 trẻ. Tỷ lệ trẻ em bị viêm phổi nặng phải nhập viện vào khoảng 50 đến 80 phần trăm [57]. Nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi nặng ước tính là 30,7 (95% CI: 28,1–33,5) trên 1000 trẻ em mỗi năm ở trẻ dưới 5 tuổi và 87,3 (95%: 80,1–95,2) ở trẻ dưới 1 tuổi [45].

Tại các nước khu vực châu phi, tỷ lệ viêm phổi có xu hướng gia tăng. Nghiên cứu của tác giả Beletew và cộng sự năm 2020 cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi tại các nước khu vực Đông Phi vào khoảng 33,4% trong giai đoạn 2000 đến 2015 tăng lên 34,29% trong giai đoạn 2016 – 2019 [37]. Nghiên cứu tại Ethiopia của tác giả Demis và Mekonnen năm 2022 cho thấy trong 343 trẻ tham gia nghiên cứu, viêm phổi gặp ở 99 trẻ chiếm tỷ lệ 28,9% (95% CI: 24.2-33.5) [41]. Theo tác giả Abebaw và Damtie nghiên cứu tại quận Goncha Siso Enesie, tây Bắc Ethiopia, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm phổi chung ở trẻ em dưới 5 tuổi trong nghiên cứu này là 24,3% (95% CI: 20,1, 28,3) [32]. Nghiên cứu tại Congo của tác giả Okoko và cộng sự năm 2017 cho thấy trong thời gian nghiên cứu, có 1934 trẻ dưới 5 tuổi nhập viện, trong đó có 237 trẻ viêm phổi chiếm tỷ lệ 12,3%. Kết quả nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng viêm phổi là nguyên nhân nhập viện đứng hàng thứ ba sau sốt rét và

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

viêm phế quản [63]. Trong các bệnh nhi mắc viêm phổi dưới 2 tuổi trong nghiên cứu của Sun và cộng sự năm 2021, cho thấy rằng bệnh nhi viêm phổi do căn nguyên vi rút chiếm 51,7% [70].

Tại Việt Nam, cho đến nay số liệu về tỷ lệ mắc viêm phổi ở trẻ em trên tồn quốc cịn hạn chế. Tuy nhiên theo báo cáo của tác giả Rudan và cộng sự năm 2008, Việt Nam được xếp vào nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật viêm phổi cao nhất (2008), với ước tính 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt viêm phổi/trẻ dưới 5 tuổi/ năm [66]. Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ em nhập viện và là gánh nặng rất lớn cho hệ thống chăm sóc sức khỏe. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Phương và cộng sự cho thấy nhiễm trùng đường hơ hấp cấp tính chiếm 27,9% (37.436/134.061) trong tổng số trẻ em nhập viện, trong đó cúm/viêm phổi chiếm 69,4% tổng số [62]. Mặc dù đạt được nhiều tiến triển tốt trong thời gian gần đây, gánh nặng bệnh tật viêm phổi Việt Nam vẫn cao gần gấp 10 lần các nước phát triển trong cùng khu vực như Úc, Nhật [23]. Năm 2015, Tổ chức Y tế thế giới ước tính nhiễm trùng hơ hấp cấp tính chiếm 11% tử vong dưới 5 tuổi tại Việt Nam, trong khi đó tử vong do suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV) và sốt rét cộng lại chiếm ít hơn 2% [77]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Phương và cộng sự năm 2019 cho thấy, trong giai đoạn nghiên cứu có 4206 bệnh nhi nhập viện, trong đó tỷ lệ

bệnh nhi mắc viêm phổi chiếm 52,2%, bệnh nhi viêm phổi nặng chiếm 6% [61].

Đối với tỷ lệ mắc theo căn nguyên gây bệnh, có thể thấy rằng các lứa tuổi khác nhau thường gặp phải các tác nhân gây bệnh khác nhau. Đa số trường hợp gây ra viêm phổi ở trẻ em là virus hoặc vi khuẩn. Một nghiên cứu thuần tập tiến cứu được thực hiện trên đối tượng trẻ từ 1 tháng đến 5 tuổi nhập viện vì viêm phổi nặng của WHO, kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng căn nguyên do vi rút đã được phát hiện ở 23,7% (n = 71), căn nguyên do vi khuẩn được phát hiện ở 25% (n = 75) [60]. Nghiên cứu nhằm xác định căn nguyên

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

vi khuẩn ở trẻ dưới 2 tuổi được Sun và cộng sự thực hiện vào năm 2021 cho thấy trong số 5581 trẻ bị viêm phổi, căn nguyên do vi rút hoặc vi khuẩn được phát hiện ở 3768 trường hợp (67,5%). Căn nguyên chỉ do vi rút được phát hiện ở 1810 trường hợp (32,4%), chỉ có một mầm bệnh do vi rút được phát hiện ở 810 trường hợp (14,5%). Căn nguyên chỉ do vi khuẩn gây bệnh được phát hiện trong 1958 trường hợp (35,1%) [70]. Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu của Đỗ Ngọc Quỳnh và Nguyễn Thành Trung tại Thái Nguyên cho thấy căn nguyên vi khuẩn thường hay gặp nhất chiếm tỉ lệ cao 86,3%, sau đó đến virus, ít gặp nhất là đồng nhiễm virus và vi khuẩn chiếm tỷ lệ lần lượt là 9,1% và 4,6% [13]. Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa của Lê Thu Hồi và cộng sự cho thấy Có 213 (36,4%) trường hợp phân lập được vi khuẩn gây bệnh trong dịch tỵ hầu [17].

Tổng quan tài liệu cho thấy mặc dù tỷ lệ mắc mới và lỷ lệ lưu hành của bệnh viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi có xu hướng giảm tuy nhiên đây vẫn là vấn đề y tế quan trọng, việm phổi vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi.

1.1.3.2. Tỷ lệ mắc theo giới tính

Ở các nước trên thế giới, nghiên cứu của tác giả Chanie và cộng sự

thực hiện ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi cho thấy, trong số bệnh nhân nhóm bệnh (296 bệnh nhân), trẻ trai chiếm tỷ lệ 52,7%, tỷ lệ trẻ gái là 47,3% [39]. Kết quả nghiên cứu của Demis và Mekonnen năm 2022 tại Ethiopia chỉ ra rằng trong số 99 trẻ mắc viêm phổi, có 58 trẻ nam chiếm tỷ lệ 55,6% [41]. Trẻ nam chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ nữ cũng được tác giả Sun và cộng sự báo cáo. Trong nghiên cứu trên đối tượng trẻ dưới 2 tuổi mắc viêm phổi, tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu này là 1,87 [70]. Nghiên cứu bệnh chứng được tác giả Seramo và cộng sự thực hiện năm 2022 cho thấy, có 76 trẻ trai chiếm tỷ lệ 52,4%, trẻ gái chiếm tỷ lệ 47,6% [68]. Nghiên cứu tại Congo của tác giả Okoko và cộng sự cho thấy trẻ trai chiếm trai chiếm tỷ lệ 56%, tỷ lệ trẻ gái chiếm 44% [63].

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Phương và cộng sự cho thấy tỷ lệ trẻ trai chiếm ưu thế so với trẻ gái. Ở nhóm trẻ có viêm phổi tỷ lệ trẻ trai chiếm 59,2% trog khi đó tỷ lệ này ở nhóm viêm phổi nặng là 56,3% [61]. Nghiên cứu của Đỗ Ngọc Quỳnh và Nguyễn Thành Trung năm 2021 tại Thái Nguyên cho thấy trong 197 trường hợp bệnh nhi viêm phổi từ 2 tháng đến 5 tuổi phân lập được vi khuẩn tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tỷ lệ trai là 59,7% cao hơn 1,4 lần so với tỷ lệ bệnh nhân gái là 42,1% [13]. Tuy nhiên, nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu trên 216 trẻ dưới 5 tuổi viêm phổi điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Mai Châu của Vũ Thị Tâm và cộng sự năm 2021 cho thấy tỷ lệ trẻ gái cao hơn trẻ trai mắc bệnh viêm phổi trong nghiên cứu này [31].

Có thể thấy rằng hầu hết các kết quả nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam trong lĩnh vực viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi đều cho thấy rằng trẻ trai có tỷ lệ mắc cao hơn trẻ gái.

1.1.3.3. Tỷ lệ mắc theo độ tuổi

Kết quả các nghiên cứu được thực hiện trước đây trên thế giới cũng như ở Việt Nam chỉ ra rằng viêm phổi ở trẻ em có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi trong giai đoạn từ 2 tháng đến 5 tuổi.

Nghiên cứu của tác giả Demis và Mekonnen tại Ethiopia, trong số trẻ mắc viêm phổi, có 21/99 trẻ ở độ tuổi 2 – 11 tháng tuổi, 43/99 trẻ ở độ tuổi 12 – 23 tháng tuổi và 35/99 trẻ ở độ tuổi 24 đến 59 tháng tuổi [41]. Tác giả Chanie và cộng sự cho thấy, trong số bệnh nhân nhóm bệnh (296 bệnh nhân), trẻ ở nhóm tuổi 12 – 23 tháng chiếm 31,1%, từ 24 – 35 tháng chiếm 21,7%, từ 2 – 11 tháng chiếm 20,9%, trẻ từ 36 – 47 tháng và 48 – 59 tháng chiếm tỷ lệ lần lượt 16,2% và 10,1% [39]. Tác giả Okoko và cộng sự báo cáo độ tuổi trung bình của trẻ viêm phổi trong nghiên cứu trên 237 trẻ độ tuổi từ đến 59 tháng tuổi mắc viêm phổi là 15,9 ± 13,8 tháng trong đó nhỏ nhất là 1 tháng tuổi và cao nhất là 59 tháng tuổi [63]. Kết quả nghiên cứu của Shin và cộng

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

sự năm 2018 tại Hàn Quốc cho thấy, nhóm tuổi hay gặp nhất là 1–3 tuổi (48,6%) và tiếp theo là dưới 12 tháng tuổi (17,4%) [69]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Phương và cộng sự cho thấy trong nhóm trẻ mắc viêm phổi độ tuổi từ 12 – 23 tháng chiếm 44,1%, từ 2 – 11 tháng chiếm 30,6%, từ 24 – 59 tháng chiếm 25,3%. Trong khi đó ở nhóm viêm phổi nặng trẻ từ 2 – 11 tháng tuổi chiếm 55,2%, từ 12 – 23 tháng chiếm 31,3%, từ 24 –

59 tháng chiếm 13,5% [61].

Một số nghiên cứu lại cho thấy rằng ở trẻ em mắc bệnh viêm phổi ở nhóm tuổi từ 1 tuổi trở xuống chiếm tỷ lệ cao. Trong một nghiên cứu từ 2014 đến 2017 tại Xiamen, tác giả Sun và cộng sự thấy rằng, trong số trẻ em dưới 2 tổi mắc viêm phổi, tỷ lệ trẻ dưới 6 tháng tuổi nhập viện do viêm phổi cao nhất chiếm tỷ lệ 58,2% [70]. Tác giả Seramo và cộng sự báo cáo năm 2022 cho thấy nhóm tuổi từ 2 tháng đến 11 tháng chiếm cao nhất ở cả nhóm bệnh và nhóm chứng. Cụ thể tỷ lệ trẻ thuộc nhóm tuổi từ 2 tháng đến 11 tháng ở nhóm bệnh (57,2%) và nhóm chứng (62,4%), với độ tuổi trung bình lần lượt là 14,6 ± 12,8 tháng tuổi và 12,6 ± 12,7 tháng tuổi đối với nhóm bệnh và nhóm chứng [68]. Trong nghiên cứu của tác giả Farooqui và cộng sự cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm 0–1 tuổi (51%), tiếp theo là nhóm 1–2 tuổi (22%) [45]. Một số nghiên cứu tại Việt Nam cũng cho thấy lứa tuổi hay gặp của trẻ em mắc viêm phổi từ 2 tháng đến 11 tháng tuổi. Nghiên cứu của Đỗ Ngọc Quỳnh và Nguyễn Thành Trung năm 2021 tại Thái Nguyên cho thấy trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng chiếm 46,7%, trẻ từ 13 đến 36 tháng chiếm 45,2%, từ độ tuổi 37 đến 60 tháng chiếm tỷ lệ 8,1% [13]. Kết quả nghiên cứu tại Thái Bình của Đặng Thị Thùy Dương và cộng sự cho thấy, trẻ trong độ tuổi 2 tháng đến dưới 12 tháng chiếm 46%, từ 12 đến 60 tháng chiếm 40%, trẻ dưới 2 tháng chiếm 14%. Trong nhóm trẻ viêm phổi nặng, trẻ từ 2 tháng đến dưới 12 tháng chiếm cao nhất (42,4%), trong khi đó trong nhóm trẻ viêm phổi tỷ lệ trẻ từ 12 đến 60 tháng chiếm cao nhất (51,9%) [11]. Nghiên cứu của Nguyễn Đăng

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Quyệt năm 2022 cho thấy nhóm tuổi từ 2 đến dưới 12 tháng tuổi viêm phổi do phế cầu có tỷ lệ cao nhất, chiếm 50% trong tổng số trẻ bị viêm phổi của nhóm, sau đó đến nhóm trẻ từ 12 tháng đến dưới 24 tháng (48,41%) [24].

Như vậy có thể thấy rằng Viêm phổi có thể gặp ở tất cả các độ tuổi nhưng chủ yếu gặp ở trẻ dưới 2 tuổi sau đó giảm dần.

1.1.3.4. Tỷ lệ mắc theo địa dư

Trên thế giới, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi ở

trẻ vùng nông thôn cao hơn thành thị. Theo tác giả Demis và Mekonnen năm

2022, cho thấy trong 99 trẻ mắc viêm phổi, có 55/99 trẻ ở vùng nông thôn [41]. Kết quả nghiên cứu của Kasundriya và cộng sự năm 2020 tại Ấn Độ cho thấy trong số các đối tượng nghiên cứu bệnh nhi vùng nông thôn chiếm 63%, trong số bệnh nhi viêm phổi tỷ lệ trẻ ở nông thôn chiếm 55%, tỷ lệ này ở trẻ viêm phổi nặng là 67%. Hơn nữa trẻ sống ở vùng nơng thơn có nguy cơ mắc viêm phổi cao hơn vùng thành thi gấp 1,68 lần (OR = 1,68; 95% CI: 1,01 – 2,81; p < 0,05) [52].

Tại Việt Nam, một số tác giả cũng báo cáo tỷ lệ trẻ em viêm phổi ở vùng nông thôn cao hơn thành thị. Nghiên cứu của Lê Văn Tráng năm 2012 tại Thanh Hóa cho thấy chủ yếu bệnh nhi nhập viện là vùng nông thôn chiếm tỷ lệ 69,9% ở nhóm viêm phổi chung và 72,2% ở nhóm viêm phổi phân lập được do căn nguyên vi khuẩn [28]. Nghiên cứu của Dương Thị Hồng Ngọc năm 2020 trên bệnh nhi dưới 5 tuổi mắc viêm phổi cho thấy trẻ ở khu vực ngoại thành chiếm tỷ lệ 67,1%, ở khu vực nội thành chiếm tỷ lệ 32,9% [21].

Ngược lại kết quả nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới cũng như ở Việt Nam lại cho thấy rằng trẻ ở vùng thành thị có tỷ lệ mắc viêm phổi cao hơn ở vùng nông thôn. Kết quả nghiên cứu của tác giả Chanie và cộng sự năm 2022 lại cho thấy tỷ lệ trẻ sống ở vùng thành thị chiếm đa số (70,9%), trẻ sống ở vùng nông thôn chiếm tỷ lệ 29,1% [39]. Nghiên cứu tại Ai cập cho thấy, bệnh nhi ở vùng thành thị chiếm tỷ lệ 80,6% trong khi đó ở vùng nơng thơn

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

có tỷ lệ 19,4% [44]. Cùng quan điểm trên, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đăng Quyệt năm 2022 tại Bệnh viên Nhi Trung ương cho thấy viêm phổi phế cầu ở trẻ em hay xảy ra ở thành thị hơn nông thôn, tỷ số giữa thành thị/nông thôn là 2,8/1 [24].

Tổng quan tài liệu cho thấy chưa có sự thống nhất trong kết quả của các nghiên cứu; kết quả về địa dư đối với bệnh viêm phổi ở trẻ em tùy thuộc vào địa điểm tiến hành nghiên cứu có thể cho các kết quả khác nhau.

1.1.4. Căn nguyên gây viêm phổi

1.1.4.1. Phương pháp xác định căn nguyên gây viêm phổi

Nhuộm Gram là một trong những kỹ thuật cơ bản và quan trọng nhất trong phân tích vi khuẩn ở giai đoạn đầu nhằm định hướng sơ bộ vi khuẩn có trong mẫu đờm dựa vào tính chất bắt mầu Gram và hình thể của chúng. Đây là xét nghiệm đơn giản, dễ làm và có kết quả nhanh hơn các xét nghiệm chẩn đoán khác, được sử dụng trong chẩn đoán viêm phổi để làm tăng độ chính xác của chẩn đốn và tiết kiệm chi phí [8], [30].

Ni cấy, phân lập, xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn với các kháng sinh là xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi. Dịch tỵ hầu hoặc dịch tiết đường hô hấp dưới của bệnh nhi viêm phổi là bệnh phẩm quan trọng giúp chẩn đoán căn nguyên gây bệnh. Dịch tiết từ đường hơ hấp dưới có thể là dịch rửa phế quản, dịch hút nội khí quản ở bệnh nhi viêm phổi nặng hoặc đờm khạc [8], [30].

Phân lập vi sinh vật là quá trình tách riêng các loài vi sinh vật từ quần thể ban đầu và đưa về dạng thuần khiết. Đây là một khâu có ý nghĩa rất quan trọng trong việc nghiên cứu và ứng dụng vi sinh vật. Vi sinh vật ở dạng thuần khiết là giống vi sinh vật được tạo ra từ 01 tế bào ban đầu. Trong tự nhiên hoặc trong các vật phẩm nghiên cứu, vi sinh vật thường tồn tại ở dạng hỗn hợp gồm nhiều loài khác nhau. Muốn nghiên cứu về hình thái, sinh lý, lý hố

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

hoặc sử dụng vào thực tiễn một lồi nào đó thì cần phải đưa về dạng thuần khiết. Nguyên tắc: Tách rời các tế bào vi sinh vật, nuôi cấy các tế bào trên trong môi trường dinh dưỡng đặc trưng để cho khuẩn lạc riêng rẽ, cách biệt nhau [8], [30].

1.1.4.2. Một số nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi

Vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ biến gây bệnh viêm phổi ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Ở trẻ dưới 5 tuổi, các nguyên nhân

hàng đầu gây viêm phổi là S. pneumonia, H. influenza và Staphylococcus

aureus [7], [42], [74]. Một số vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp được trình

bày dưới đây.

1.1.4.2.1. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae – Phế cầu)

Phế cầu là song cầu khuẩn Gram dương có dạng hình trứng, hình lưỡi mác hay hình ngọn nến, khơng di động, kích thước 0,5 đến 1 µm. Phế cầu có lớp vỏ polysaccarid, đặc trưng theo típ là yếu tố quyết định kháng nguyên và độc lực của vi khuẩn [38]. Vi khuẩn hiện có hơn 90 nhóm huyết thanh khác nhau, nhưng chỉ khoảng 20 nhóm gây ra 60 – 80% các bệnh lý, trong đó các serotypes 6,14,18,19,23 là phổ biến nhất [23].

Phế cầu là một trong những tác nhân vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi, được xác định vào khoảng 30–50% trường hợp viêm phổi [66]. Kết quả nghiên cứu của Okoko và cộng sự năm 2017 cho thấy cấy máu dương tính 74

trường hợp (31%). Các vi khuẩn được xác định là Streptococcus pneumoniae

thường gặp nhất, gặp ở 42 trường hợp chiếm tỷ lệ 17,5% [63]. Kết quả nghiên cứu của tác giả Bajraktarevic và cộng sự tại Bosnia và Herzegovina chỉ ra rằng phế cầu là nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ e phổ biến nhất, được tìm thấy ở 250 trẻ em chiếm tỷ lệ 49,8% [33]. Tác giả Onwuchekwa và cộng sự năm 2022 thực hiện nghiên cứu ở châu Phi khu vực cận Sahara cho thấy rằng

Streptococcus pneumoniae là vi khuẩn phổ biến nhất được xác định trong kết

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

quả cấy máu ở trẻ em bị viêm phổi (8%, 95% CI: 4-14%) [64]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của Sun và cộng sự thực hiện vào năm 2021 cho thấy trong

số 5581 trẻ bị viêm phổi, căn nguyên do vi khuẩn S. pneumoniae đứng vị trí

thứ 4 (12,3%) [70].

Tại Việt Nam, kết quả một số nghiên cứu cũng cho thấy rằng phế cầu là nguyên nhân gây viêm phổi hàng đầu ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi. Kết quả nghiên cứu của Đỗ Ngọc Quỳnh và Nguyễn Thành Trung tại Thái Nguyên cho thấy căn nguyên vi khuẩn thường hay gặp nhất chiếm tỉ lệ cao 86,3%, trong 179 trường hợp vi khuẩn được định danh, vi khuẩn thường gặp là

S.pneumoniae chiếm tỷ lệ 55,3% [13]. Kết quả nghiên cứu của Dương Thị

Hồng Ngọc năm 2020 chỉ ra rằng căn nguyên vi khuẩn thường gây viêm phổi

cộng đồng đứng hàng đầu là S. pneumoniae chiếm 48,6% [21]. Nghiên cứu

của Vũ Thị Tâm và cộng sự năm 2021 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm phế cầu chiếm cao nhất, nhóm hồi cứu (8,4%), nhóm tiến cứu (18,3%) [31].

Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa của Lê Thu Hồi và cộng sự cho thấy Có 213 (36,4%) trường hợp phân lập được vi khuẩn gây bệnh trong dịch tỵ hầu. Trong đó, vi khuẩn Gram dương chiếm 54,5%, vi

khuẩn Gram âm chiếm 45,5%. S. pneumoniae (29,6%) là vi khuẩn thường gặp

đứng thứ 2 [17]. Cùng kết quả trên, tác giả Đặng Thị Thùy Dương và cộng sự

năm 2018 báo cáo vi khuẩn S.pneumoniae (28,8%) là nguyên nhân gây viêm

phổi thường gặp đứng thứ 2 ở những trẻ từ 2 tháng đến 60 tháng tuổi [11]. Đối với viêm phổi nặng, một nghiên cứu thuần tập tiền cứu của WHO, chỉ ra rằng căn nguyên do vi khuẩn được phát hiện ở 25% các trường hợp (n =

75), trong đó Streptococcus pneumoniae chiếm tỷ lệ 22,7% là căn nguyên vi

khuẩn phổ biến thứ ba [60].

Tổng quan tài liệu cho thấy phế cầu là nguyên nhân gây viêm phổi hàng đầu ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi trên thế giới cũng như ở Việt Nam.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

1.1.4.2.2. Haemophilus Influenzae (H. influenzae)

Haemophilus Influenzae là trực khuẩn Gram âm, có 6 nhóm huyết

thanh khác nhau (từ a đến f) phân loại dựa trên polysacharide vỏ của chúng, trong đó các bệnh xâm lấm chủ yếu là do tuýp b gây ra, nhưng phần lớn các

phân lập đường hô hấp là H. influenzae không định tuýp (một nguyên nhân có

tiềm năng gây bệnh đang tiếp tục được nghiên cứu). Sự lây truyền thông qua các giọt bắn hoặc tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp [53].

H. Influenzae là một trong những tác nhân vi khuẩn hàng đầu gây viêm

phổi, được xác định vào khoảng 10 - 20% trường hợp viêm phổi [66]. Nghiên cứu thuần tập tiền cứu của WHO, cho thấy đối với căn nguyên do vi khuẩn

Haemophilus influenzae được xác định ở 29,3% các trường hợp chiếm tỷ lệ

cao nhất [60]. Cùng kết quả trên, nghiên cứu của Sun và cộng sự thực hiện

vào năm 2021 cho thấy đối với căn nguyên do vi khuẩn, H. influenzae

(16,6%) có tỷ lệ phát hiện cao nhất [70].

Kết quả nghiên cứu của tác giả Bajraktarevic và cộng sự chỉ ra rằng

Haemophilus influenzae gặp ở 51 trường hợp chiếm tỷ lệ 20,4% là vi khuẩn

gây viêm phổi phổ biến đứng thứ 2 sau S.pneumoniae gặp trong nghiên cứu

này [33]. Tác giả Onwuchekwa và cộng sự năm 2022 thực hiện nghiên cứu cho thấy H. influenza là tác nhân gây viêm phổi đứng thứ hai (3%, 95% CI: 1-17%) [64].

Tại Việt Nam, Haemophilus Influenzae cũng được một số tác giả xác

định là một trong những nguyên nhân gây viêm phổi phổ biến. Nghiên cứu

của Đào Minh Tuấn và cộng sự cho thấy H. inﬂuenza chiếm tỷ lệ cao nhất

53% [12]. Kết quả nghiên cứu của Lê Thu Hoài và cộng sự cho thấy căn

nguyên thường gặp nhất là H. influenzae (34,7%) [17]. Theo tác giả Đặng Thị

Thùy Dương và cộng sự năm 2018 cho thấy vi khuẩn hay gặp nhất được xác

định gây viêm phổi ở trẻ trên 2 tháng tuổi là H.inﬂuenzae (30%) [11].

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Kết quả nghiên cứu của Đỗ Ngọc Quỳnh và Nguyễn Thành Trung tại

Thái Nguyên cho thấy trong 179 trường hợp vi khuẩn được định danh, H.

Influenzae (23,5%) là nguyên nhân gây viêm phổi phổ biến đứng thứ 2 sau S. Pneumoniae [13]. Cùng quan điểm trên, kết quả nghiên cứu của Dương Thị

Hồng Ngọc năm 2020 chỉ ra rằng H. Influenzae với tỷ lệ 32,2% là căn nguyên gây viêm phổi cộng đồng dứng thứ 2 sau S. Pneumoniae ở trẻ em từ 2 tháng

đến 5 tuổi [21].

Như vậy, kết quả các nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam

cho thấy rằng Haemophilus Influenzae là nguyên nhân gây viêm phổi hàng

đầu ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi.

1.1.4.2.3. Staphylococcus aureus (S. aureus – Tụ cầu vàng)

Staphylococcus aureus là cầu khuẩn Gram (+), thường tập trung thành

từng đám hình chùm nho, có thể đứng riêng lẻ, thành từng đôi một hoặc thành từng chuỗi ngắn; khơng có vỏ, khơng có lơng và khơng sinh nha bào. Tụ cầu gây bệnh bằng các yếu tố tan máu, yếu tố đông huyết tương, yếu tố gây hoại tử da. Tụ cầu hay gặp ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và áp xe phổi, có thể thấy tràn mủ màng phổi và hình ảnh bóng khí trên X-quang ngực thẳng. Thường xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy giảm miễn dịch, tụ cầu theo dịch tiết đường hô hấp vào phổi, là căn nguyên của các trường hợp viêm phổi nặng cả viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và viêm phổi bệnh viện [71].

Nghiên cứu của Kulkarni và cộng sự năm 2022 chỉ ra rằng trong tổng số các trường hợp viêm phổi nhập viện trong quần thể này, tỷ lệ gộp các

trường hợp viêm phổi do Staphylococcus aureus là 3% (KTC 95% 2% đến

4%; I2=96%). Trong số 12 nghiên cứu có chất lượng xét nghiệm vi sinh cao hơn, ước tính gộp là 6% (KTC 95% 2% đến 10%; I2

= 98%). Dựa trên các ước

tính tồn cầu gần đây về bệnh viêm phổi nhập viện ở nhóm tuổi này, ước tính 3% và 6% tương ứng với 738 nghìn và 1,48 triệu ca nhập viện vào năm

2019 [54].

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Kết quả nghiên cứu của Okoko và cộng sự năm 2017 cho thấy

Staphylococcus aureus là nguyên nhân phổ biến thứ 2 gây viêm phổi ở trẻ em

gặp ở 23 trường hợp chiếm tỷ lệ 9,6% [63]. Cùng quan điểm trên nghiên cứu của Nathan và cộng sự cho thấy đối với căn nguyên gây viêm phổi do vi

khuẩn, Staphylococcus aureus được xác định khoảng 24%, là nguyên nhân phổ biến thứ 2 sau H. Influenza [60]. Kết quả nghiên cứu của Sun và cộng sự năm 2021 cho thấy vi khuẩn S. aureus là căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em phổ biến đứng thứ 3 sau H. influenzae và M. catarrhalis, chiếm tỷ lệ

13% [70].

Tại Việt Nam, Staphylococcus aureus là nguyên nhân gây viêm phổi

phổ biến cũng được một số tác giả báo cáo. Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện

Nhi Thanh Hóa của Lê Thu Hồi và cộng sự cho thấy S. aureus gặp ở 14,1%

các trường hợp [17]. Tác giả Dương Thị Hồng Ngọc năm 2020 báo cáo trong

nhóm vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất là S. aureus

33,3% [21].

1.1.4.2.4. Một số căn ngun khác

Ngồi 3 loại căn ngun chính được xác định gây viêm phổi ở trẻ em bao

gồm Streptococcus pneumonia, Haemophilus Influenzae và Staphylococcus

aureus tổng tổng quan tài liệu cũng cho thấy một số nhóm vi khuẩn khác và

virus cũng được xác định là căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em.

Nghiên cứu của Bathla cho thấy trực khuẩn Gram âm được xác định ở 26,09% các trường hợp viêm phổi [34]. Kết quả nghiên cứu của Okoko và cộng sự năm 2017 cho thấy Klebsiella pneumoniae 9 trường hợp (3,7%) [63]. Tại Việt Nam một số vi khuẩn gram âm cũng được xác định là căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em. Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn và cộng sự cho thấy

K. pneumonia 16,5%, P. aeruginosa 8,2%, M. catarrhalis 3,5%, các vi khuẩn

khác chiếm 18,8% [12]. Kết quả nghiên cứu của Đỗ Ngọc Quỳnh và Nguyễn

Thành Trung tại Thái Nguyên cho thấy M.catarhalis (15,1%). Trong 27 bệnh

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

nhân xác định được nguyên nhân do virus, virus RSV (77,8%), cúm A, B chiếm (22,2%) [13]. Kết quả nghiên cứu của Lê Thu Hoài và cộng sự tại Bệnh

viện Nhi Thanh Hóa, cho thấy P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, B.

cepacia là các vi khuẩn hay gặp hơn ở nhóm trẻ < 2 tháng tuổi [17]. Theo tác

giả Đặng Thị Thùy Dương và cộng sự năm 2018 M.catarrhalis gặp ở 16,8%

nguyên vi khuẩn ở trẻ dưới 2 tuổi được Sun và cộng sự thực hiện vào năm

2021 cho thấy đối với căn nguyên vi rút, RSV là loại vi rú đường hô hấp phổ biến nhất (26,0% trường hợp), tiếp theo là parainfluenza (4,8%) và

adenovirus (3,2%). Đáng chú ý, RSV được phát hiện thường xuyên hơn ở

viêm phổi nặng (35,0%) so với viêm phổi nhẹ (25,6%) [70].

1.2. Kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Amoxicillin – clavulanic 90mg/kg/24 giờ (tính theo liều Amoxicillin, tối đa 4g/ngày), chia 2-3 lần x 5 ngày.

Cefdinir 14mg/kg/ngày chia 2 lần (tối đa 600 mg/ngày).

- Nếu trẻ dị ứng với nhóm Beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn khơng điển hình thì dùng nhóm Macrolide:

Azithromycin: 10 mg/kg/ngày (tối đa 500 mg/ ngày) trong ngày đầu, sau đó 5 mg/kg/ngày trong 4 ngày sau (tối đa 250mg/ngày). Hoặc:

Clarithromycin: 15 mg/kg/ngày chia 2 lần (tối đa 1g/ngày) x 10 ngày, hoặc Erythromycin: 40-50 mg/kg/ngày chia 4 lần (tối đa 2g/ngày) x 10 ngày.

+ Trẻ trên 5 tuổi:

Viêm phổi do vi khuẩn khơng điển hình rất thường gặp: kháng sinh lựa chọn ban đầu là nhóm Macrolid (liều như trên) hoặc Doxycyclin 4mg/kg/ngày chia 2 lần.

Nếu viêm phổi do vi khuẩn điển hình: phác đồ như viêm phổi nhóm 6 tháng - 5 tuổi.

1.2.1.2. Điều trị viêm phổi nặng [3], [7], [26]

Trẻ viêm phổi nặng được điều trị tại bệnh viện.

- Chống suy hơ hấp: thơng thống đường thở, thở oxy khi SpO2 < 90%. - Điều trị triệu chứng

+ Hạ sốt khi nhiệt độ ≥ 38.5ºC, dùng Paracetamol 10 – 15 mg/kg/lần cách mỗi 6 giờ. Cho trẻ nằm trong phịng thống, lau người bằng nước ấm.

+ Chống hạ nhiệt độ: khi thân nhiệt đo ở nách dưới 36 độ C, điều trị bằng ủ ấm.

+ Cung cấp đủ nước, điện giải và dinh dưỡng. + Phòng lây chéo và nhiễm khuẩn bệnh viện. - Điều trị kháng sinh.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

+ Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm Beta lactam (phân nhóm Penicilin, Ampicilin, Amoxicilin…) kết hợp một thuốc thuộc nhóm Aminosid. Lựa chọn:

Ampicillin 150 - 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm cách mỗi 6 giờ (tối đa 12g/ngày). Hoặc:

Amoxicillin-clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ.

Kết hợp với Gentamicin 7,5mg/kg hoặcAmikacin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần.

Khi thất bại với các thuốc trên hoặc có thể dùng ngay từ đầu hoặc trẻ ≤ 6 tháng:

Ceftriaxon 100 mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1-2 lần/ngày (tối đa 4g/ngày), hoặc:

Cefotaxim 100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm (tối đa 8g/ngày); Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày.

+ Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methicilline (cộng đồng), dùng Oxacillin hoặc Cloxacillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm kết hợp với Gentamycin 7,5mg/kg /24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm.

- Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi.

+ Có bằng chứng của phế cầu, tụ cầu kháng methicillin hoặc trong cộng đồng có tỷ lệ kháng cao chọn một trong các kháng sinh sau:

Clindamycin: 30- 40 mg/kg/ ngày chia 3-4 lần (tối đa 1,8g/ngày). Hoặc: Vancomycin 40-60 mg/kg/ngày chia 3-4 lần x 10 ngày (tối đa 4g/ngày). - Trường hợp trẻ dị ứng với Vancomycin có thể thay thế bằng Linezolid 30 mg/kg/ngày chia 3 lần cho trẻ < 12 tuổi, 20mg/kg/ngày cho trẻ ≥12 tuổi.

+ Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn khơng điển hình: Uống Macrolide nếu trẻ khơng suy hấp.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Nếu trẻ suy hô hấp, hoặc sau 48h dùng Macrolide trẻ còn sốt dùng Levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 16-20 mg/kg/24h với trẻ < 5 tuổi, 10mg/kg/ngày 1 liều duy nhất với trẻ ≥ 5 tuổi.

1.2.1.3. Điều trị viêm phổi bệnh viện [3], [7]

- Thường là vi khuẩn gram âm, có thể kết hợp Aminosid với một trong các nhóm sau:

+ Meropenem: 60 mg/kg chia 3 lần/ngày (tối đa 6g/ngày). + Cefepim: 150mg/kg/ngày chia 3 lần.

+ Piperacillin- tazobactam: 300mg/kg/ngày chia 4 lần (tối đa 4g). + Ceftazidim: 125-150 mg/kg/ngày chia 3 lần (tối đa 6g/ngày).

+ Clindamycin: 30-40mg/kg/ngày chia 3-4 lần (cho bệnh nhân dị ứng với nhóm beta lactam).

Kết hợp Meropenem + Amikacin được dùng điều trị cho nhiều chủng gram âm.

Có thể kết hợp thêm Vancomycin nếu nghi ngờ tụ cầu kháng Methicillin, Clindamycin.

1.2.3. Sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh

1.2.3.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em

Sử dụng kháng sinh có lợi ích to lớn trong điều trị, chăm sóc người bệnh và cả khi được kê đơn và điều trị đúng. Tuy nhiên, những loại thuốc này đã được sử dụng rộng rãi, kéo dài, lạm dụng, làm cho các vi sinh vật thích nghi với thuốc, tạo điều kiện cho nhiều loại vi khuẩn trở thành kháng thuốc, làm cho thuốc kém hiệu quả hoặc không hiệu quả. Các nghiên cứu cho thấy bệnh tỷ lệ bệnh nhi sử dụng thuốc trước khi vào viện còn chiếm tỷ lệ cao. Nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Huế và cộng sự tiến hành tại Thái nguyên, chỉ ra rằng 71,0% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện, trong đó 28,0% gia đình tự mua kháng sinh [15]. Nghiên cứu của Trần Thị Kiều Anh và Nguyễn Văn Tuấn thực hiện tại Bệnh viện Sản nhi Nghệ An năm

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

2021, cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện là 51,1%, có 17,8% tự ý dùng thuốc kháng sinh tại nhà [2]. Kết quả nghiên cứu của Dương Thị Hồng Ngọc năm 2020 tại Thái Nguyên cho thấy trẻ dùng kháng sinh trước khi nhập viện chiếm tỷ lệ 74,8% trong đó có 37,4% trẻ dùng kháng sinh trên 3 ngày trước khi vào viện [21]. Kết quả nghiên cứu của tác giả Trịnh Thị Ngọc tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa, cho thấy trẻ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện chiếm tỷ lệ 75,5%, trong đó tỷ lệ tự sử dụng kháng sinh chiếm 43,7% [22].

Đối với nhóm kháng sinh sử dụng trong điều trị, theo tác giả Hoàng Thị

Huế và cộng sự trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp Cephalosporin thế hệ III là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất với 916 trẻ (68,5%), tiếp đến là Cephalosporin thế hệ I với 415 BN (31,0%). Có 527 trẻ (39,4%) được sử dụng Aminosid ngay khi vào viện [15]. Đối với điều trị viêm phổi, Cephalosporin cũng được các tác giả báo cáo là nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến. Kết quả nghiên cứu của Trần Thị Kiều Anh và Nguyễn Văn Tuấn thực năm 2021 cho thấy kháng sinh chủ yếu được sử dụng là Cephalosporin thế hệ III [2]. Cũng trong năm 2021 Châu Long và Trần Công Luận thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ, chỉ ra rằng kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là Cefotaxim (79,40%), phác đồ phối hợp hai kháng sinh chủ yếu là Cephalosporin thế hệ III kết hợp với Aminosid (12,56%) [18]. Nghiên cứu của Đặng Thị Kiều Sa và cộng sự, cho thấy cephalosporin thế hệ 3 sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 92,4% [10].

Đối với điều trị nhiễm khuẩn hơ hấp cấp nói chung việc phối hợp

kháng sinh trong điều trị tương đối phổ biến. Theo nghiên cứu của tác giả

Hoàng Thị Huế và cộng sự cho thấy 100% bệnh nhi đều được sử dụng kháng sinh, trong đó có 451 trẻ (33,7%) được điều trị một loại, 527 trẻ (39,4%) dùng ngay từ đầu 2 loại, 185 trẻ (13,8%) được dùng 3 loại, đặc biệt có 175 trẻ (13,1%) sử dụng đến 4 loại kháng sinh [15]. Tuy nhiên đối với điều trị viêm

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

phổi, sử dụng 1 loại kháng sinh trong điều trị vẫn chiếm tỷ lệ cao. Nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc năm 2020 tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa cho thấy số bệnh nhân chỉ dùng 1 loại kháng sinh chiếm tỉ lệ cao 72,9%, có 23,5% bệnh nhi dùng 2 loại kháng sinh [22]. Trần Thị Kiều Anh và Nguyễn Văn Tuấn thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2021, cho thấy tại thời điểm vào viện có 90% (81/90 trẻ) điều trị bằng 1 loại kháng sinh, 10% trẻ được chỉ định dùng từ 2 loại kháng sinh [2]. Kết quả nghiên cứu của Châu Long và Trần Công Luận năm 2021 tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ cho thấy tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu phần lớn sử dụng phác đồ đơn trị liệu chiếm (85,18%). Hầu hết các trường hợp trong mẫu nghiên cứu không thay đổi phác đồ điều trị (76,38%). Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 7,00 ± 2,6 đối với viêm phổi, 10,61 ± 3,26 đối với viêm phổi nặng [18].

Trong điều trị nhiễm khuẩn hơ hấp nói riêng và viêm phổi nói chung việc sử dụng kháng sinh đóng vai trò quan trọng giúp cho các nhà lâm sàng có chiến lược sử dụng kháng sinh an tồn, hợp lý, qua đó nâng cao hiệu quả điều trị. Tuy nhiên kết quả các nghiên cứu cho thấy tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh còn hạn chế. Nghiên cứu của Bùi Đặng Phương Chi và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh, thành phố Hồ Chí Minh năm 2019, chỉ ra rằng tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp tương đối cao 95,26%. Có 120 trường hợp kháng sinh được kê liều khơng phù hợp: 86 kháng sinh được dùng có liều cao hơn khuyến cáo, 24 trường hợp thấp hơn khuyến cáo. Ngoài ra, đối với trẻ viêm phổi mức sử dụng kháng sinh chưa hợp lý chiếm 95,05%, tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhi viêm phổi nặng chiếm 97,56% [9]. Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Kiều Anh và Nguyễn Văn Tuấn tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Sản nhi Nghệ An năm 2021 khi nhập viện đúng theo khuyến cáo của Bộ Y tế chiếm tỷ lệ 64,4% [2]. Nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Kiều Sa và cộng sự tại khoa Nhi Trung tâm Y tế thị xã Giá Rai năm 2021, cho thấy kháng sinh nhóm

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

cephalosporin sử dụng hợp lý chung là 37,1%. Trong đó, hợp lý về chỉ định, liều dùng, đường dùng, khoảng cách dùng và thời gian dùng lần lượt là 99,4%, 57,1%, 98,8%, 72,4% và 84,7% [10]. Khác biệt với kết quả của Đặng Thị Kiều Sa và cộng sự, nghiên cứu của Châu Long và Trần Công Luận năm 2021 lại cho thấy trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ Sự phù hợp trong sử dụng kháng sinh đối với liều dùng rất cao chiếm 98,15%, đối với tần suất đưa thuốc phù hợp khuyến cao chiếm 99,83% [18].

1.2.3.2 Tình hình kháng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em

Kháng thuốc kháng sinh là một vấn đề trên toàn thế giới, làm gia tăng mối đe dọa của thời kỳ hậu kháng sinh, dẫn đến nguy cơ trẻ em có thể tử vong vì những bệnh nhiễm trùng mà trước đây có thể điều trị được [65]. Trong nghiên cứu nhằm đánh giá gánh nặng của vấn đề kháng kháng sinh toàn cầu,

S. Pneumoniae và H. Influenzae được xác định là một trong những mầm bệnh

hàng đầu gây tử vong và có tỷ lệ kháng kháng sinh cao [59].

Trong điều trị viêm phổi ở trẻ em, một số nghiên cứu trên thế giới và

tại Việt Nam cho thấy S. Pneumoniae có tỷ lệ kháng kháng sinh cao. Nghiên cứu của Zhang và cộng sự năm 2022 cho thấy Streptococcus pneumoniae

kháng với erythromycin 97,4%, tetracycline 87,7%, clindamycin 86,8%, sulfamethoxazole 82,5%, penicillin 64,9%, cefotaxime 49,1%, amoxicillin 21,9%, chloramphenicol 10,5%. Không thấy đề kháng với levofloxacin và vancomycin [81]. Tại Việt Nam, kháng kháng sinh của phế cầu cũng được nhiều tác giả báo cáo. Nghiên cứu của Nguyễn Đăng Quyệt và cộng sự cho thấy Phế cầu có tỷ lệ kháng rất cao, trên 95% với các kháng sinh của nhóm macrolid, 90% với cotrimoxazol, 95,3% với clindamycin, 73,5% với penixillin V. Phế cầu giảm nhạy cảm với penicillin, 56,1% không nhạy cảm với penicillin G, có 58,4% nhạy cảm với cefotaxim và 62% nhạy cảm với ceftriaxon. Tuy nhiên phế cầu còn nhạy cảm 95% với amoxicillin, 100% với rifampycin, linezolid, vancomycin và oﬂoxacin. Phế cầu đã kháng với

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

levoﬂoxacin. Phế cầu đa kháng chiếm 64% [25]. Nghiên cứu của Trần Quang

Khải và cộng sự tại Cần Thơ cho thấy 89 chủng S. pneumoniae được phân lập từ 239 bệnh nhi. Tất cả các chủng S. pneumoniae được phân lập là các chủng

đa kháng thuốc với kháng ≥3 kháng sinh. Các chủng này hồn tồn khơng nhạy với penicillin (1,1% trung gian, 98,9% kháng), đề kháng cao với erythromycin (96,6%), trimethoprim/sulfamethoxazole (89,9%), clindamycin

và clarithromycin (cùng 88,8%). Tuy nhiên, các chủng S. pneumoniae được

phân lập vẫn còn nhạy với chloramphenicol, levoﬂoxacin, ciproﬂoxacin, ceftriaxone với tỷ lệ lần lượt là 94,4%, 80,9%, 59,6%, 46,1%; 100% chủng nhạy hoàn toàn với vancomycin và linezolid. Kháng sinh thay thế có thể là levoﬂoxacin, vancomycin hoặc linezolid [16]. Kết quả nghiên cứu của Trần

Thị Kiều Anh và Nguyễn Văn Tuấn cho thấy S. pneumoniae có tỷ lệ đề kháng

cao 100% với Azithromycin, Erythromycin, Clarithromycin. Tiếp đến là Tetracyclin với 79,2%. Tỷ lệ đề kháng với Cefotaxime, Ceftriaxone, Chloramphenicol lần lượt là 45,8%, 41,7%, 12,5% [1]. Nghiên cứu của

Dương Thị Hồng Ngọc năm 2020 cho thấy S. pneumoniae đề kháng cao đối

với erythromycin, clindamycin, TMPSMZ tương ứng 98,6%, 95,8%, 90,3%,

tiếp đến là chloramphenicol 62,5%. S. pneumoniae còn tương đối nhạy với

ceftriaxone, linezonid và vancomycin [21].

H. Influenzae là một trong những vi khuẩn gây viêm phổi hàng đầu,

trong những năm gần đây, tỷ lệ kháng thuốc của H. influenzae ngày càng gia tăng. Kết quả nghiên cứu của Wang và cộng sự nhằm đánh giá tính kháng kháng sinh của H. influenza trong điều trị viêm đường hô hấp ở trẻ em chỉ ra rằng tỷ lệ β-lactamase dương tính là 92,0%, tỷ lệ đề kháng với ampicillin là 92,0%, độ nhạy với amoxicillin/clavulanate là 70,2% và độ nhạy với cefotaxime, ofloxacin, tetracycline, cloramphenicol và rifampicin là hơn

90,0% [75]. Tại Việt Nam, tình hình gia tăng kháng kháng sinh của H.

influenzae cũng được ghi nhận. Kết quả nghiên cứu cuả Trần Thị Kiều Anh

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

và Nguyễn Văn Tuấn nhằm mơ tả tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn trong điều trị Viêm phổi ở trẻ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Sản nhi Nghệ

An năm 2021 chỉ ra rằng H.Influenzae đề kháng cao với nhóm Ampicillin,

Ampicillin-Sulbactam, Amoxicilin-Acid Clavulanic lần lượt là 98,5%, 95,5%, 78,8%. Tỷ lệ đề kháng với Cefuroxime, Cefotaxime, Ceftazidime, Ceftriaxone lần lượt là 97%, 33,3%, 22,7%, 21,2%. Azithromycin tỷ lệ là 75,8%. Đã ghi nhận đề kháng Imipenem với tỷ lệ 3% [1]. Nghiên cứu của Trương Thị Việt Nga và cộng sự nhằm xác định tình hình đề kháng kháng

sinh của H. Influenzae và kết quả điều trị viêm phổi do H. Influenzae ở trẻ em

tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh của H. Influenzae rất cao với kháng sinh Ampicillin 92,1%; Amoxicillin 92,7%; Cefaclor 84,4%; Cefuroxime 80,1%; Co-trimoxazol 94,7%; giảm nhạy cảm với Amoxicilin/A.Clavunanic (60,3%); khơng cịn nhạy cảm với Cefixime

71,9%; Azithromycin 54,4%. Tuy nhiên, H. Influenzae vẫn còn nhạy cảm với

Ceftriaxone (98,7%); Ciproflozaxin (95,4%) và Meropenem (100%) [20].

Nghiên cứu của Dương Thị Hồng Ngọc năm 2020 cho thấy H. Influenzae đề

kháng kháng sinh rất cao với nhiều loại kháng sinh: ampicillin, cefotaxim, ceftazidim với tỷ lệ kháng 95,8%; đối với ceftriaxone, TMP-SMZ là 93,8% và còn tương đối nhạy với carbapenem và quinolone [21].

Kháng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em không chỉ được báo

cáo ở nhóm căn nguyên gây viêm phổi hàng đầu như S. Pneumonia và

H.influenzae mà còn được ghi nhận ở các căn nguyên vi khuẩn khác. Nghiên

cứu của Chisty và cộng sự tại Bangladesh nhằm đánh giá tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi cho thấy Kháng đa

thuốc là phổ biến trong Enterobacteriaceae. Trong số 30 chủng E coli, K.

Pneumoniae và Enterobacter, 12 chủng (40%) kháng tất cả các loại kháng

sinh được sử dụng thường quy theo kinh nghiệm. Hầu hết các chủng

Enterococcus (4 trong số 5) đều kháng Ampicillin và Ciprofloxacin. Ngược

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

lại, hầu hết các vi khuẩn khác, bao gồm nhiều chủng Pseudomonas và

Acinetobacter, không đa kháng thuốc. Trong số các chủng Pseudomonas

được kiểm tra kháng ceftazidime, chỉ có 2 trong số 20 chủng được thử nghiệm biểu hiện kháng thuốc [40]. Kết quả nghiên cứu của Dương Thị Hồng Ngọc năm 2020 nhằm xác định căn nguyên vi khuẩn và kết quả điều trị viêm phổi ở

trẻ em cho thấy S. aureus đã kháng 100% với penicillin, kháng rất cao 86,7%

đối với các kháng sinh ceftriaxone, oxacillin; kể cả với kháng sinh mạnh

meronem 73,3%, clindamycin 66,7%. S. aureus còn nhạy cảm với

vancomycin và quinolone [21].

Tổng quan tài liệu cho thấy rằng kháng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hơ hấp nói chung và viêm phổi nói riêng đang là vấn đề y tế quan trọng trên thế giới cũng như ở Việt Nam.

1.2.3. Thời gian điều trị

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy rằng thời gian điều trị viêm phổi

ở trẻ em phần lớn trong khoảng từ 5 ngày điều trị trở xuống. Kết quả nghiên

cứu của Worku và cộng sự năm 2020 cho thấy trẻ có thời gian điều trị từ 3 ngày trở xuống chiếm 49,1%, tỷ lệ trẻ có thời gian điều trị từ 4 đến 5 ngày chiếm 27,7%, thời gian điều trị từ 6 đến 7 ngày và từ 8 ngày trở lên lần lượt 13,4% và 9,8% [80]. Kết quả nghiên cứu của Tsegaw và cộng sự năm 2021 tại Ethiopia cho thấy bệnh nhi có thời gian điều trị từ 4 đến 5 ngày chiếm 39%, từ 6 đến 7 ngày chiếm 30,4%, có 17,4% bệnh nhi điều trị từ 8 ngày trở lên, tỷ lệ bệnh nhi có thời gian điều trị từ 3 ngày trở xuống chiếm 13% [73]. Đặc biệt báo cáo của tác giả Bekele và cộng sự chỉ ra rằng trẻ viêm phổi nặng có thời gian điều trị từ 3 ngày trở xuống chiếm 76,6%, từ 4 đến 10 ngày chiếm 14% và chỉ có 9,3% trường hợp có thời gian điều trị trên 10 ngày [36].

Khi so sánh với các nghiên cứu được thực hiện ở Việt Nam chúng tôi thấy rằng thời gian điều trị dài hơn so với các nghiên cứu trên thế giới. Kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Huế và cộng sự tại Thái nguyên cho thấy thời

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

gian điều trị kháng sinh trung bình 8,4±3,6 ngày (2 đến 28 ngày) [15]. Đối với thời gian điều trị viêm phổi ở trẻ em, kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa năm 2020 cho thấy Số ngày điều trị ngắn nhất 1 ngày, nhiều nhất 25 ngày, thời gian điều trị trung bình 6,58 ± 3,03 ngày [22]. Tác giả Trần Thị Kiều Anh và Nguyễn Văn Tuấn nghiên cứu kết quả điều trị Viêm phổi ở trẻ 2 tháng đến 5 tuổi, kết quả nghiên cứu cho thấy rằng hời gian điều trị của các bệnh nhi trung bình là 8,6 ± 2,8 ngày [1]. Nghiên cứu về kết quả điều trị viêm phổi tại Thái Nguyên cho thấy thời gian điều trị trung bình của nghiên cứu là 9,22 ± 2,83 ngày, dao động từ 5 đến 21 ngày [21]. Nguyễn Thị Thanh Bình và Bùi Thị Thúy Nhung năm 2017 cho thấy thời gian nằm viện trung bình là 11,3 ± 6,2 ngày [4].

Ngoài ra, kết quả các nghiên cứu cho thấy rằng thời gian điều trị ở trẻ viêm phổi ngắn hơn so với viêm phổi nặng. Nghiên cứu về kết quả điều trị viêm phổi tại Thái Nguyên cho thấy thời gian điều trị trung bình của nhóm viêm phổi nặng là 10,23 ± 3,36 ngày, của nhóm viêm phổi là 8,67 ± 2,34 ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [21]. Nghiên cứu của Châu Long và Trần Công Luận năm 2021 tại Cần Thơ cho thấy số ngày điều trị trung bình của bệnh nhi ở nhóm bệnh nhi viêm phổi thời gian điều trị trung bình 7,16 ± 2,68 và ở nhóm viêm phổi nặng là 10,64 ± 3,26 [18].

Đối với thời gian điều trị viêm phổi trẻ em ở các nhóm căn nguyên vi khuẩn, Kết quả nghiên cứu của Lê Thu Hoài và cộng sự tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa cho thấy số ngày điều trị trung bình của nhóm viêm phổi do vi khuẩn gram âm là 11,61 ± 6,34 ngày dài hơn nhóm gram dương là 9,59 ± 6,31 ngày. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 [17]. Nghiên cứu của Nguyễn Đăng Quyệt và cộng sự cho thấy thời gian điều trị của nhóm viêm phổi do phế cầu là 8,56 ± 4,11 ngày [25]. Trong khi đó nghiên cứu của Trương Thị Việt Nga và cộng sự đánh giá kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em do căn nguyên vi khuẩn H.influenzae cho thấy thời gian điều trị trung bình

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

của đối tượng nghiên cứu là 7,1 ± 4,4 ngày, bệnh nhi dưới 1 tuổi có thời gian điều trị 6,9 ± 3,9 ngày trong khi đó nhóm bệnh nhi từ 1 – 5 tuổi có thời gian điều trị 7,5 ± 5,1 ngày [20].

1.2.4. Kết quả điều trị

Kết quả các nghiên cứu trên thế giới cho thấy điều trị viêm phổi ở trẻ em phần lớn đều đạt được những kết quả khả quan. Nghiên cứu của Worku và cộng sự chỉ ra rằng có 102 (91,1%) có kết quả điều trị tốt, 10 trường hợp (8,9%) không cải thiện tình trạng sau quá trình điều trị [73]. Kết quả nghiên cứu tại Ethiopia cho thấy trong số 207 bệnh nhi, phần lớn bệnh nhi chiếm tỷ lệ 92,3% cho thấy có kết quả điều trị tốt. Ngược lại, có 16 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,7% có kết quả điều trị kém [73].

Tuy nhiên trẻ tử vong do viêm phổi cũng được một số tác giả trên thế giới báo cáo. Nghiên cứu của Bayisa và cộng sự năm 2016 cho thấy có 154 bệnh nhi chiếm tỷ lệ 69,4% được điều trị khỏi hoàn toàn, tỷ lệ bệnh nhi xuất hiện biến chứng chiếm 25,7%, có 8 bệnh nhi (14%) tử vong [35]. Nghiên cứu hồi cứu tại Maroc của Jroundi và cộng sự cho thấy tỷ lệ bệnh nhi có kết quả điều trị tốt chiếm 72,8%; tỷ lệ tử vong chiếm 15%, số trẻ phải chuyển sang can thiệp hồi sức tích cực chiếm tỷ lệ 29,4% [50].

Kết quả điều trị tốt đối với trẻ viêm phổi nặng cũng được nhiều tác giả báo cáo trên thế giới. Nghiên cứu của Bekele và cộng sự năm 2017 cho thấy rằng trong số 107 trẻ, 87,9% (94 trường hợp) được xuất viện trong tình trạng được cải thiện tốt hơn, 4,7% (5 trường hợp) tử vong và 3,7% (4 trường hợp) xuất viện theo đề xuất của gia đình [36]. Tác giả Tegenu và cộng sự cho thấy rằng trong tổng số trẻ dưới 5 tuổi nhập viện do viêm phổi nặng, 84 trẻ chiếm tỷ lệ 16,1% tử vong và 438 trẻ chiếm tỷ lệ 83,9% cải thiện tình trạng bệnh sau điều trị [72].

Kết quả các nghiên cứu tại Việt Nam trong lĩnh vực điều trị viêm phổi ở trẻ em cho thấy đa số trẻ đáp ứng tốt với điều trị và có kết quả khả quan.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em do căn nguyên vi khuẩn H.influenzae tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy có 92,1% điều trị đỡ, thuyên giảm và được kê đơn về nhà hoặc chuyển tuyến điều trị tiếp. Bệnh nhi khỏi bệnh hoàn toàn ra viện là 7,9%. Khơng có bệnh nhi nào diễn biến nặng hơn hoặc tử vong [20]. Nghiên cứu của Nguyễn Đăng Quyệt và cộng sự tại Bệnh viện Nhi Trung ương nhưng đối với căn nguyên gây viêm phổi là phế cầu, cho thấy có 141 bệnh nhi khỏi bệnh hoàn toàn (chiếm 83,4%), 24 bệnh nhi đỡ (chiếm 14,2%) và 4 bệnh nhi di chứng dày màng phổi (chiếm 2,4%), khơng có bệnh nhi tử vong [25].

Khi so sánh các kết quả điều trị giữa các vùng miền của Việt Nam, kết quả các nghiên cứu không cho thấy sự khác biệt về kết quả điều trị. Nghiên cứu của Dương Thị Hồng Ngọc năm 2020 tại Thái Nguyên cho thấy kết quả điều trị ghi nhận 86,1% trẻ khỏi bệnh, 12,6% trẻ đỡ giảm, tỷ lệ trẻ cần chuyển viện là 1,3% và khơng có trường hợp nào tử vong. Đối với trẻ viêm phổi tỷ lệ khỏi là 91,8% trong khi đó ở trẻ viêm phổi nặng tỷ lệ khỏi là 75,5% [21]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2021 cho thấy kết quả điều trị có tỷ lệ khỏi là 86,7%, 13,3% bệnh giảm chậm hoặc có xu hướng nặng lên [1]. Trong khi đó kết quả nghiên cứu của Châu Long và cộng Trần Công Luận trên đối tượng trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi mắc viêm phổi tại Cần Thơ chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh nhi điều trị khỏi chiếm 18,34%, có 321 bệnh nhi chiếm tỷ lệ 80,65% có kết quả đỡ hoặc giảm bệnh, tỷ lệ trẻ khơng thay đổi tình trạng sau điều trị chiếm 1,01% [18].

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Trẻ được chẩn đoán xác định viêm phổi điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn.

Hồ sơ bệnh án trẻ được chẩn đoán xác định là viêm phổi theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế trong giai đoạn nghiên cứu.

2.1.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Viêm phổi do sặc sữa, sặc bột, hít xăng dầu

- Hồ sơ bệnh án của trẻ không đủ thông tin

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn, đây là Bệnh viện hạng II với quy mô 500 giường bệnh. Khoa Nhi được biên chế 80 giường bệnh chia thành 2 bộ phận: Đơn nguyên sơ sinh bố trí 15 giường bệnh, Khoa Nhi chung bố trí 65 giường bệnh. Hiện nay Khoa Nhi là đơn vị khám chữa bệnh chuyên sâu tuyến cao nhất của tỉnh về khám chữa bệnh trẻ em (Từ 01 tháng đến 15 tuổi).

2.1.3. Thời gian nghiên cứu

Thời gian thu thập số liệu từ tháng 8 năm 2021 đến tháng 7 năm 2022

</div>