nghiên cứu về kết quả điều trị tiền sản giật trong 3 tháng cuối tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2021 2022

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.98 MB, 98 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VŨ HOÀNG YẾN

NGHIÊN CỨU VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TIỀN SẢN GIẬT TRONG 3 THÁNG CUỐI

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI, NĂM 2021 - 2022

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

THÁI NGUYÊN – 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: BSCKII. ĐỖ XUÂN VINH

THÁI NGUYÊN – 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tơi là Vũ Hồng Yến, học viên chuyên khoa II khóa 14, trường Đại học

Y Dược - Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của BSCKII. Đỗ Xn Vinh.

2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Thái Nguyên, ngày 05 tháng 01 năm 2023

Vũ Hoàng Yến

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

Tôi xin gửi đến BSCKII Đỗ Xuân Vinh với sự kính trọng và lịng biết

ơn sâu sắc, người Thầy đã hết lịng dạy dỗ, dìu dắt và hướng dẫn tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu, thực hiện luận văn này.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn của tôi tới Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Nghiên cứu Khoa học, ban Lãnh đạo và tập thể khoa Sản thường A3 và các bạn đồng nghiệp tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình thực hiện luận văn này.

Cuối cùng, cho phép tơi được bày tỏ lịng cảm ơn sâu sắc tới gia đình tơi, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, khuyến khích, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập.

Thái Nguyên, ngày 05 tháng 01 năm 2023

Vũ Hoàng Yến

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

huyết áp trong thai kỳ

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1

Chương 1. TỔNG QUAN ... 3

1.1. Định nghĩa tiền sản giật ... 3

1.2. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh học ... 3

1.3.6. Đái tháo đường ... 8

1.3.7. Người có tiền sử tiền sản giật ở những lần mang thai trước ... 9

1.4.3. Tiêu chu n ch n đoán tiền sản giật ... 17

1.4.4. Phân loại tiền sản giật ... 18

1.5. Biến chứng của tiền sản giật ... 21

1.5.1. Biến chứng của tiền sản giật ở mẹ ... 21

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

1.5.2. Biến chứng ở con ... 22

1.6. Điều trị và dự phòng tiền sản giật... 24

1.6.1. Điều trị ... 24

1.6.2. Dự phòng tiền sản giật ... 27

1.7. Các nghiên cứu về tiền sản giật tại Việt Nam và thế giới ... 28

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 32

2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu ... 32

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ... 32

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ... 32

2.1.3. Thời gian nghiên cứu ... 32

2.2. Phương pháp nghiên cứu... 32

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 32

2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ... 32

2.3. Biến số, chỉ số nghiên cứu ... 33

2.3.1. Biến số, chỉ số nghiên cứu ... 33

2.3.2. Các tiêu chu n đánh giá ... 36

2.4. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu ... 41

2.4.1. Công cụ thu thập số liệu ... 41

2.4.2. Phương pháp thu thập số liệu ... 41

2.5. Phương pháp phân tích số liệu ... 41

2.6. Sai số và biện pháp khống chế ... 41

2.7. Đạo đức nghiên cứu ... 42

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 43

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ... 43

3.1.1. Tuổi của thai phụ ... 43

3.1.2. Nghề nghiệp ... 44

3.1.3. Tiền sử ... 45

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

3.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của các thai phụ tiền sản giật ... 46

3.2.1. Phân loại tiền sản giật ... 46

3.2.2. Hai triệu chứng chính của tiền sản giật ... 47

3.2.3. Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng khác của tiền sản giật .. 48

3.2.4. Tình trạng thai khi vào viện ... 51

4.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của các sản phụ tiền sản giật... 60

4.2.1. Phân loại tiền sản giật ... 60

4.2.2. Hai triệu chứng chính của tiền sản giật ... 61

4.2.3. Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng khác của tiền sản giật .. 63

4.2.4. Các triệu chứng cận lâm sàng của tiền sản giật ... 63

4.2.5. Tình trạng thai khi vào viện ... 65

4.2.6. Tuổi thai khi vào viện ... 66

4.3. Điều trị tiền sản giật ... 66

4.3.1. Thái đ điều trị ... 66

4.3.2. Thời gian điều trị n i khoa trước khi đình chỉ thai nghén ... 67

4.3.3. Xử trí sản khoa ... 68

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

4.4. Các biến chứng trong tiền sản giật ... 69

KẾT LUẬN ... 72 KHUYẾN NGHỊ ... 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại Tăng huyết áp... 11

Bảng 1.2. Tiêu chu n ch n đoán tiền sản giật ... 17

Bảng 1.3. Phân loại tiền sản giật – sản giật theo Hướng dẫn quốc gia –B Y Tế ... 19

Bảng 1.4. Phân loại rối loạn tăng huyết áp theo C G năm 2 13 ... 20

Bảng 2.1. Bảng biến số, chỉ số nghiên cứu ... 33

Bảng 2.2. Phân loại Tăng huyết áp... 37

Bảng 2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng ... 38

Bảng 2.4. Điều trị n i khoa và ngoại khoa ... 38

Bảng 3.1. Tuổi của thai phụ ... 43

Bảng 3.2. Phân bố tuổi thai phát hiện tiền sản giật theo nghề nghiệp ... 44

Bảng 3.3. Số lần mang thai của thai phụ ... 45

Bảng 3.4. Tiền sử sản khoa ... 45

Bảng 3.5. Huyết áp trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ... 47

Bảng 3.6. Đặc điểm protein niệu ... 48

Bảng 3.7. Triệu chứng cơ năng ... 48

Bảng 3.8. Triệu trứng phù ... 49

Bảng 3.9. Tiểu cầu, SGOT, SGPT huyết thanh ... 49

Bảng 3.10. Protein huyết thanh ... 50

Bảng 3.11. Ure, Creatinin, acid Uric huyết thanh ... 50

Bảng 3.12. Tình trạng thai khi vào viện ... 51

Bảng 3.13. Tuổi thai khi được ch n đoán ... 51

Bảng 3.14. Liên quan giữa m t số yếu tố về đặc điểm chung của sản phụ với tiền sản giật ... 52

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Bảng 3.15. Liên quan giữa m t số yếu tố về đặc điểm lâm sàng của sản phụ

với tiền sản giật ... 52

Bảng 3.16. Tỷ lệ thai phụ điều trị n i khoa trước đình chỉ thai nghén ... 53

Bảng 3.17. Thời gian điều trị n i khoa trước đình chỉ thai nghén ... 53

Bảng 3.18. Các thuốc được sử dụng trong điều trị tiền sản giật ... 53

Bảng 3.19. Xử trí sản khoa ... 54

Bảng 3.20. Chỉ định đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai ... 55

Bảng 3.21. Trọng lượng sơ sinh ... 55

Bảng 3.22. Tuổi thai khi đình chỉ thai nghén ... 56

Bảng 3.23. Apgar của trẻ ... 56

Bảng 3.24. Biến chứng mẹ ... 57

Bảng 3.25. Các biến chứng cho trẻ sơ sinh ... 57

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Nghề nghiệp của thai phụ ... 44

Biểu đồ 3.2. Tiền sử n i khoa ... 46

Biểu đồ 3.3. Phân loại tiền sản giật ... 46

Biểu đồ 3.4. Phân đ tăng huyết áp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ... 47

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Đ ng mạch ở tình trạng bệnh khác nhau ... 4

Hình 1.2. Tiểu đ ng mạch trong tiền sản giật ... 4

Hình 1.3. Tuần hồn tử cung – rau thai ... 5

Hình 1.4. Tuần hồn mẹ và thai ... 6

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiền sản giật là m t biến chứng phổ biến khi mang thai và cũng là nguyên nhân của 10-15% các trường hợp tử vong ở mẹ [42]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF), Quỹ Dân số Liên hiệp quốc (UNFPA) và Ngân hàng thế giới, vào năm 2 1 , trên thế giới có 287.000 bà mẹ tử vong [62]. Ngoài ra, tiền sản giật cũng là nguyên nhân hàng đầu của các trường hợp có chỉ định chủ đ ng chấm dứt thai kì trên thai nhi non tháng; 15% các trường hợp sinh non có nguyên nhân tiền sản giật [46].

Tiền sản giật bao gồm 2 triệu chứng chính là tăng huyết áp và protein niệu. Đây là m t bệnh l phức tạp thường xảy ra trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén và có thể gây nên những biến chứng nguy hiểm đến sức khoẻ và tính mạng của thai phụ và trẻ sơ sinh.

Theo báo cáo của WHO (2014), tỷ lệ mới mắc của tiền sản giật trên toàn thế giới là 2,16% [24]. Tại Thái Lan (2018), tỷ lệ tiền sản giật là 5,2% và tiền giản giật nặng 8,0/10.000 ca sinh [41]. Tỷ lệ này có sự chênh lệch giữa các nước, các v ng khác nhau trong m t quốc gia và đặc biệt giữa các năm. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi t y theo t ng khu vực trên thế giới, khoảng t 2-10%. Đặc biệt ở Việt Nam, tiền sản giật là m t trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở thai phụ với tỉ lệ mắc là 4-8%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trung, tỷ lệ mắc tiền sản giật là 4,4% [21].

Tiền sản giật thường được ch n đoán dựa trên huyết áp, protein niệu và m t số các xét nghiệm cận lâm sàng như c ng thức máu Hematocrit, Hemoglobin, tiểu cầu , chức năng thận, chức năng gan, dự trữ kiềm toan máu , áp lực keo, soi đáy mắt, siêu âm thai đánh giá tình trạng thai,.. [20, 22]

Tiền sản giật có thể gây những biến chứng nặng cho mẹ như: sản giật, rau bong non, rối loạn đ ng máu, suy gan, suy thận, chảy máu, ph phổi cấp. Đặc biệt đối với thai nhi, tiền sản giật có thể gây ra những hậu quả như: thai

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

chậm phát triển, suy thai,thai lưu, ngoài ra tiền sản giật cũng là nguyên nhân làm tăng tỉ lệ bệnh và di chứng về thần kinh, vận đ ng và trí tuệ cho trẻ sau này [22, 26].

Đối với thai phụ có tiền sản giật nặng nếu khơng được điều trị kịp thời, tích cực có thể xảy ra nguy cơ sản giật, khi đó nguy cơ tử vong cho mẹ và thai nhi sẽ tăng lên rất nhiều. Vì vậy việc phát hiện sớm, điều trị kịp thời, tích cực các rối loạn do tiền sản giật nặng, sản giật gây ra là rất cần thiết để giảm tai biến cho mẹ và con. Chính vì l do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Nghiên cứu về kết quả điều trị tiền sản giật trong 3 tháng cuối tại

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, năm 2021-2022” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của các thai phụ tiền sản giật xuất hiện ở 3 tháng cuối thai kì tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong 2 năm 2021-2022.

2. Nhận xét thái độ xử trí đối với các trường hợp tiền sản giật xuất hiện ở 3 tháng cuối thai kì tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong 2 năm 2021-2022.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa tiền sản giật

Theo Quyết định 1911 của B Y tế về về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn sàng lọc và điều trị dự phòng tiền sản giật, tiền sản giật là rối loạn chức năng nhiều cơ quan liên quan đến thai nghén đặc trưng với sự xuất hiện triệu chứng tăng huyết áp (THA) và protein niệu hoặc các triệu chứng lâm sàng liên quan đến tổn thương nhiều cơ quan do ảnh hưởng của tiền sản giật [3]

Theo hiệp h i sản phụ khoa ỹ C G năm 2 14, tiền sản giật được định nghĩa là h i chứng bệnh l đặc trưng bởi tăng huyết áp ở nửa sau của thai kỳ k m theo protein niệu. Tiền sản giật có thể biểu hiện với nhiều dấu hiệu khác: đau đầu, đau thượng vị và ph tăng nhanh [32].

Theo ước tính của WHO, tỷ lệ tiền sản giật ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 7 lần so với các nước phát triển. Tỷ lệ tiền sản giật dao đ ng t 1,8 đến 16,7% ở các nước đang phát triển [40]. Tỷ lệ tiền sản giật khác nhau ở các nghiên cứu nhưng nhìn chung dao đ ng xung quanh 2- 8% [63]. Tỷ lệ tiền sản giật trong nghiên cứu tại Châu là 1,4% [44]. Báo cáo của hiệp h i sản phụ

khoa Mỹ năm 2 14 tỷ lệ tiền sản giật đã tăng 25% trong 2 thập kỷ qua [32].

1.2. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh học

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

Hiện nay, nguyên nhân sinh bệnh tiền sản giật thuyết phục nhất là yếu tố di truyền và các rối loạn chức năng miễn dịch trong cơ thể người mẹ [22, 43].

1.2.2. Cơ chế sinh bệnh học - ếu tố nội m mạch máu

Hình 1.1 Động mạch ở t nh trạng ệnh hác nh u [10]

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan giữa các tế bào n i m và yếu tố miễn dịch trong tiền sản giật, nó có thể là kết quả của sự tương tác giữa các yếu tố miễn dịch, tim mạch và yếu tố chuyển hóa. Ở các thai phụ mắc tiền sản giật người ta thấy có sự rối loạn xâm lấn của tế bào nu i vào thành đ ng mạch xoắn ốc ở bánh rau dẫn đến giảm tưới máu tử cung - rau gây ra tình trạng thiếu máu cục b rau thai. Hậu quả của việc thiếu máu cục b rau thai là tạo ra các cytokine phản ứng viêm và các sản ph m xy hóa gây rối loạn chức năng n i m của người mẹ.

Hình 1.2. Tiểu động mạch trong tiền sản giật [10]

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

- S m nhập củ tế o lá nu i trong tiền sản giật

Sự hạn chế xâm nhập của tế bào nu i dẫn đến việc giữ nguyên cấu tr c mạch của đ ng mạch xoắn ốc tử cung, t đó dẫn đến sự thiếu máu tử cung - rau trong thai kì và hậu quả của nó là làm hoạt hóa hệ thống Renin - Angiotensin gây co mạch, tăng huyết áp [18, 45, 47].

Hình 1.3. Tuần ho n tử cung – rau thai [10]

- Sự xâm lấn của tế bào lá nuôi và n i mô mạch máu:

Trong thai kỳ bình thường có khoảng 100- 300 đ ng mạch xoắn ốc đổ vào các gai rau, phần tận cùng của các đ ng mạch xoắn ốc bị thay đổi cấu trúc do tác đ ng xâm lấn của tế bào lá nuôi vào n i mạc mạch máu khi phôi làm tổ. Các tế bào lá nu i làm cho thành đ ng mạch xoắn ốc mềm mại, giãn ra, tháo xoắn, không co thắt lại được và đặc biệt không nhạy cảm với các chất gây co hoặc giãn mạch tạo nên đ ng mạch tử cung- rau. Đ ng mạch tử cung - rau có đặc điểm là thành mỏng, mềm mại và kích thước lớn hơn rất nhiều so với đ ng mạch xoắn ốc ban đầu, đây chính là thay đổi giải phẫu quan trọng của hệ thống tuần hoàn tử cung, dẫn đến những thay đổi quan trọng về huyết đ ng, làm giảm mạnh trở kháng ngoại biên, giúp cho tuần hoàn tử cung trở nên dễ dàng hơn so với trước khi có thai.

Ở bệnh nhân tiền sản giật khơng có hiện tượng xâm lấn của tế bào lá nuôi vào n i mô mạch máu. Các đ ng mạch xoắn ốc vẫn tồn tại các lớp cơ

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

chun giãn, hoặc q trình xâm lấn của các tế bào ni chỉ xảy ra ở đoạn mạch máu nằm ở trong lớp màng rụng làm cho thành mạch không mềm mại và vẫn cịn nhậy cảm với những chất có tác dụng co và giãn mạch làm tăng trở kháng của mạch dẫn đến giảm tưới máu bánh rau.

Hình 1.4. Tuần ho n mẹ v th i [10]. - Str ss o h r u th i trong tiền sản giật

Các hoạt đ ng của m t số chất chống xy hóa các enzyme trong tế bào rau thai bình thường tăng lên song song với sự gia tăng áp lực của oxy xảy ra l c 1 - 12 tuần tuổi thai. Các tác giả đưa ra giả thuyết rằng có sự giảm phản ứng chống xy hóa đã tạo nên tình trạng stress oxy hố. Điều này có thể dẫn đến thối hóa lá nu i ph i và có thể góp phần dẫn đến sự suy giảm xâm nhập lá nu i ph i [56].

- ếu tố i tru ền

Các nghiên cứu về dịch tễ học và phả hệ chứng minh tiền sản giật có tính chất gia đình. Tiền sản giật là bệnh đa yếu tố do nhiều gen chi phối. Cho đến nay, ước tính có hơn 7 gen được nghiên cứu có liên quan đến sự phát triển bệnh l tiền sản giật. Các gen này thu c năm nhóm chức năng có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật : sinh huyết khối, thương tổn oxy hóa và chuyển hóa lipid, chức năng n i mạc và sinh mạch máu, điều h a miễn dịch, huyết đ ng học [53].

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

1.3. Một số yếu tố nguy cơ của tiền sản giật

Theo khuyến cáo của C G các yếu tố nguy cơ của tiền sản giật bao gồm tiền sử những lần mang thai trước bị tiền sản giật, tăng huyết áp mãn tính hoặc bệnh thận mãn tính, bệnh chảy máu di truyền, đa thai, IVF, tiền sử gia đình bị tiền sản giật, đái tháo đường, béo phì, mẹ lớn tuổi, hoặc mẹ bị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống.

1.3.1. ếu tố gi đ nh

Nhiều nghiên cứu cho rằng tiền sản giật là hậu quả của m t rối loạn di truyền đa nhân tố. Do vậy, kh ng chỉ là m t gen có l i mà có thể là nhiều gen. Tuy nhiên, người mang gen bệnh kh ng chắc chắn sẽ xuất hiện bệnh mà còn chịu tác đ ng bởi các yếu tố khác như: tuổi, bệnh l khác k m theo, m i trường sống và điều kiện sinh hoạt. Điều này được chứng minh qua các nghiên cứu về yếu tố gia đình trong tiền sản giật. Người phụ nữ có tiền sử gia đình bị tiền sản giật thì có nguy cơ tăng gấp 3 lần và tỷ lệ tiền sản giật ở chị em gái trong m t gia đình là 37% [61].

1.3.2. Yếu tố miễn dịch

Giả thuyết về có m t sự rối loạn đáp ứng miễn dịch trong bệnh l tiền sản giật được đa số tác giả đưa ra. Tuy nhiên cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ ràng. Biểu hiện của các yếu tố miễn dịch trong bệnh sinh tiền sản giật được thể hiện sau đây:

- Hiện nay người ta chưa thống nhất được về tỷ lệ mắc bệnh giữa hai nhóm thai phụ là con so và con rạ, có thể do phương pháp thống kê khác nhau. Mặc dù có sự khác nhau như vậy nhưng các tác giả đều nhận thấy rằng những thai phụ chửa con so có tỷ lệ bị sản giật cao hơn hẳn so với những thai phụ chửa con dạ. Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Thuấn ghi nhận: Tỷ lệ tiền sản giật ở người mang thai con so cao hơn ở người con rạ tuy nhiên biến chứng tiền sản giật ở người con rạ lại nặng hơn ở người con so [19].

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

- Thay đổi người chồng và bạn tình làm tăng nguy cơ tiền sản giật: nghiên cứu của Simon .P và c ng sự cho thấy tỷ lệ mắc tiền sản giật ở người con so và người con rạ có thay đổi bạn tình là tương đương nhau lần lượt là 3,2% và 3, %. Trong khi đó tỷ lệ tiền sản giật ở người con rạ kh ng thay đổi bạn tình là khoảng 1,9% [59]. Vì vậy nhiều giả thuyết cho rằng kh ng chỉ con so mới là yếu tố nguy cơ của tiền sản giật mà người tình mới cũng là yếu tố nguy cơ cao gây bệnh.

- Khoảng cách giữa các lần có thai trên 1 năm: m t số nghiên cứu đã chứng minh lần có thai sau cách lần có thai trước trên 1 năm thì nguy cơ tiền sản giật cao như các trường hợp con so [33].

1.3.5. Tăng hu ếp áp mãn tính

M t nghiên cứu khác đã chứng minh huyết áp cao trước 2 tuần tuổi thai có liên quan với sự hình thành của bệnh tiền sản giật. Ở những người phụ nữ có HA bình thường, khi có thai trong 3 tháng đầu mà huyết áp cao hơn khi chưa có thai thì sau đó thường là có biểu hiện tiền sản giật. Theo nghiên cứu của Emily Bartsch ở những người có tăng huyết áp mãn tính nguy cơ tiền sản giật cao gấp 5,1 lần so với người kh ng có cao huyết áp mãn tính [28].

1.3.6. Đái tháo đường

Ở những người phụ nữ đái tháo đường type 1 và type 2 đều làm tăng nguy cơ tiền sản giật. Garner P.R. và c ng sự đã nghiên cứu 334 phụ nữ bị đái

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

tháo đường (ĐTĐ) và thai kỳ so sánh với nhóm chứng kh ng bị ĐTĐ, kết quả cho thấy tỷ lệ tiền sản giật là 9,9% ở nhóm có bệnh so với 4,3% ở những người kh ng mắc bệnh. Tỷ lệ này tăng lên 3 % ở những phụ nữ có bệnh ĐTĐ phụ thu c insulin và bệnh THA trước đó [54].

1.3.7. Người có tiền sử tiền sản giật ở những lần m ng th i trước

M t số nghiên cứu cho rằng khi mẹ có tiền sử bị tiền sản giật ở lần mang thai đầu tiên thì nguy cơ bị tiền sản giật cao gấp 7 lần ở lần mang thai thứ 2 [33].

1.3.8. Béo phì

th a cân hoặc béo phì có nguy cơ tiền sản giật nhẹ gấp 3 lần và 5 lần (OR, 3,20; KTC 95%, 2,02-5,06 và OR, 5,12; KTC 95%, 3,82-6,86 và nguy cơ tiền sản giật nặng gấp2 lần và 4 lần (OR, 2,12; KTC 95%, 1,49-3,03 và OR, 4,01; KTC 95%; 2,96-5,43) so với phụ nữ có cân nặng chu n [65].

1.3.9. Bệnh mãn tính

Các trường hợp có bệnh thận mạn tính thường có tổn thương ở cầu thận gây protein niệu, những tổn thương này thường nặng lên khi có thai do lưu lượng lọc của thận tăng và protein niệu tăng cao trong quá trình thai nghén dẫn tới ph , huyết áp cao gây tiền sản giật sớm và nặng.

1.3.10. Các bệnh về máu

Nhiều nghiên cứu đưa ra kết luận rằng m t số bệnh l rối loạn đ ng máu có tính chất di truyền và mắc phải cũng là m t yếu tố làm tăng nguy cơ tiền sản giật. Nghiên cứu của MJ Kupferminc và c ng sự cho thấy yếu tố V Leiden xuất hiện ở 20% thai phụ tiền sản giật có biến chứng rau bong non, thai chậm phát triển trong tử cung hoặc thai chết lưu, so với 6% thai phụ tiền sản giật khơng có biến chứng này [50].

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

1.3.11. Sử dụng các chất kích thích

Nhiều nghiên cứu chứng minh phụ nữ có thai h t thuốc lá làm tăng nguy cơ tiền sản giật do nicotin có trong thuốc lá ức chế sản xuất ra Thromboxan A2. Và nếu những phụ nữ có thai h t thuốc lá mà bị tiền sản giật thì tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung, rau bong non và thai chết lưu tăng cao hơn đáng kể [25].

1.3.12. Bệnh lý tế bào nuôi

Tăng huyết áp và protein niệu thường hay xuất hiện sớm trong các trường hợp chửa trứng vì vậy có giả thuyết cho rằng chửa trứng có c ng bản chất với tiền sản giật vì người ta đã tìm được tổn thương đặc trưng của tiền sản giật trong các sinh thiết thận ở m t số bệnh nhân chửa trứng [22].

1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Tiền sản giật

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng

Hầu hết bệnh nhân bị tiền sản giật trong giai đoạn đầu là kh ng có triệu chứng điển hình, đa số được ch n đốn m t cách tình cờ qua việc khám thai định kỳ. Tuy nhiên, khi bệnh nhân có biểu hiện khó chịu như đau đầu, ph tăng nhanh, tai, buồn ngủ, lơ mơ, th ng thường đó là các dấu hiệu của tiền sản giật nặng [55].

1.4.1.1. Tăng huyết áp (THA)

Phân loại Tăng huyết áp (Theo khuyến cáo ch n đoán và điều trị THA của VNHA/VSH 2018) [12].

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Bảng 1.1. Phân loại Tăng hu ết áp [12].

Phân loại HA tâm thu (mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

* Nếu HA khơng cùng mức để phân loại thì chọn mức HATT hay HATTr cao nhất ** Tiền tăng huyết áp: khi HATT > 120- 139 mmHg và HATTr > 80- 89 mmHg

Tăng huyết áp là triệu chứng chủ yếu để ch n đoán, phân loại và tiên lượng của tiền sản giật . Nhiều tổ chức quốc tế đưa ra định nghĩa và phân loại THA trong tiền sản giật. Năm 1991, h i Sản phụ khoa ỹ đưa ra định nghĩa và phân loại TH trong thời kỳ có thai và được bổ sung vào năm 1994 như sau: THA là khi HATT và HATTr tăng ≥ 14 9 mmHg nếu như trước đó thai phụ kh ng biết số đo HA của mình hoặc HATT tăng ≥ 3 mmHg và HATTr tăng ≥ 15 mmHg nếu thai phụ biết trước số đo HA của mình, hoặc H đ ng mạch trung bình tăng trên 2 mmHg [5, 55, 58].

Để ch n đoán THA cần phải đo HA ít nhất hai lần cách nhau 4 giờ sau khi thai phụ đã được nghỉ ngơi ít nhất 15 ph t, kết quả được coi là THA khi số đo H tăng liên tục ở cả 2 lần đo.

Định nghĩa về TH trong thai kỳ đã được hiệp h i quốc tế về TH trong thai kỳ sửa đổi vào năm 2 như sau:

Tăng huyết áp là khi HATT ≥ 14 mmHg, HATTr ≥ 9 mmHg hoặc cả hai xuất hiện sau tuần 2 của quá trình mang thai.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

+ Được gọi là THA nặng khi HATT ≥ 16 mmHg và HHTTr ≥ 11 mmHg.

+ Đo HA cũng phải được thực hiện 2 lần liên tiếp cách nhau 4 giờ sau khi thai phụ đã được nghỉ ngơi ít nhất 5 ph t và kết quả HA tăng ở cả 2 lần đo.

Trong trường hợp HATT tăng ≥ 16 mmHg và HATTr tăng ≥ 11 mmHg chỉ cần đo lại trong thời gian ngắn hơn có thể chỉ cần vài ph t [52, 58].

Đặc điểm của TH trong tiền sản giật:

Có thể chỉ tăng HATT hoặc chỉ tăng HATTr hoặc tăng cả hai.

TH theo nhịp sinh học t y m i bệnh nhân có nhịp sinh học TH riêng, điều này gi p cho bác sỹ điều trị biết thời điểm cho thuốc hạ áp làm tăng hiệu quả điều trị tránh những biến chứng cho mẹ và cho thai [22, 55, 58]. Tăng H là đặc trưng cơ bản của tiền sản giật và có liên quan tới việc phân loại, nhưng cho đến nay c n tồn tại nhiều cách phân loại và định nghĩa khác nhau. Người ta cho rằng H TTr d ng làm tiêu chu n của tăng huyết áp trong tiền sản giật là dựa vào quan điểm HA tăng lên ở nửa sau của thai kỳ có nguyên nhân là co mạch chứ kh ng phải là do thay đổi cung lượng tim, vì HATTr thể hiện sức cản ngoại vi nên H TTr được sử dụng để ch n đoán tăng huyết áp. Cần phải đo H ít nhất là 2 lần à cách nhau 4h sau khi thai phụ đã được nghỉ. Kết quả thu được là H TTr ≥ 9 mmHg.

1.4.1.2. Protein niệu

à m t dấu hiệu quan trọng của tiền sản giật . Protein niệu khi xuất hiện sớm trước khi có THA thì phải coi đó là biến chứng thận của thai nghén. Nồng đ protein trong nước tiểu có thể thay đổi nhiều trong ngày do đó mẫu nước tiểu muốn chính xác phải lấy cả 24 giờ.

Người ta có thể xác định protein niệu bằng phương pháp định lượng (+) đến (++++), trong đó:

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

tương đương với 0,3-0,5g/l tương đương với 0,5-1g/l

tương đương với trên 1g l đến <3g/l tương đương với trên 3g/l

Về định nghĩa, được coi là có protein trong nước tiểu khi định lượng nồng đ protein ≥ ,3g l ở mẫu nước tiểu 24 giờ hoặc ≥ ,5g l ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên [22, 55].

1.4.1.3. hù và tăng cân

Ph là m t trong những dấu hiệu phổ biến và xuất hiện sớm ở bệnh nhân tiền sản giật nhưng đây là triệu chứng kh ng đặc hiệu vì 85% phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối có tình trạng ph . Ph trong tiền sản giật là ph : trắng, mềm, ấn lõm, ph kh ng giảm khi nằm nghỉ, có nhiều mức đ ph khác nhau: ph nhẹ ở chi; ph trung bình ở chi, bụng; ph nặng - ph toàn thân và tràn dịch đa màng [22, 58, 63].

Để đánh giá m t sản phụ có ph hay kh ng trong quá trình thai nghén cần theo dõi cân nặng ở sản phụ. Nếu trọng lượng cơ thể sản phụ tăng lên trên 5 gam trong 1 tuần hoặc trên 225 gam trong 1 tháng thì sản phụ này được coi là có ph trong khi mang thai [22]. Mặc d dấu hiệu ph và sự thay đổi cân nặng của người mẹ có thể ít ảnh hưởng đến tiên lượng của thai sản về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sinh, người ta vẫn kh ng thể bỏ qua dấu hiệu này, nhất là khi sản phụ có ph tồn thân và nguy cơ ph phổi.

1.4.1.4. Các triệu chứng cơ năng khác

Ngoài 03 dấu hiệu trên của bệnh lý tiền sản giật có thể xuất hiện các triệu chứng khác như:

- Đau đầu, chóng mặt. - Tăng phản xạ.

- Nhìn mờ do phù hay xuất huyết võng mạc.

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

- Buồn nôn, nôn.

- Đau v ng thượng vị do chảy máu dưới bao gan. - Tràn dịch đa màng phổi, bụng, tim… .

- ượng nước tiểu ít dần.

Khi các triệu chứng này xuất hiện thường báo hiệu m t tình trạng nặng của bệnh nhân, đó là các biến chứng tiền sản giật nặng, suy gan, suy thận [5].

1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng

1.4.2.1. rotid và Albumin huyết thanh

Khi có m t lượng máu đi qua thận, ở cầu thận, protein được tái hấp thu hoàn toàn. Vì vậy, protein niệu thường âm tính và protein huyết thanh tồn phần ln hằng định 60 -80g/l.

Trong bệnh lý tiền sản giật, thận màng đáy của tiểu cầu thận) bị tổn thương, protein ở trong huyết tương được lọc qua thận, bị lọt qua màng đáy của tiểu cầu thận ra nước tiểu nên xét nghiệm protein nước tiểu dương tính và protein huyết thanh toàn phần giảm.

Nhiều nghiên cứu cho thấy giữa protid huyết thanh toàn phần và protein niệu có sự liên quan mật thiết với nhau trên bệnh nhân tiền sản giật. Trong tiền sản giật, protein niệu càng cao thì protid huyết thanh tồn phần càng giảm, vì vậy, áp lực keo trong máu giảm dẫn tới ph tăng.

Protid và Albumin huyết thanh càng giảm càng làm tăng nguy cơ ph nặng và nguy cơ suy dinh dưỡng do năng lượng cung cấp cho thai nhi không đủ. Hiện nay nồng đ của Albumin giảm rất được quan tâm,bởi Albumin giảm sẽ làm tăng nguy cơ gây ph não.

1.4.2.2. Ure huyết thanh

Ure là m t trong những sản ph m của chuyển hóa protein được thối hóa ở gan và đào thải ra nước tiểu.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Nồng đ Ure huyết thanh ở người bình thường dưới 8,3 mmol/l.Thai nghén bình thường, sự thanh thải ure toàn phần và ure nitơ huyết thanh tăng lên, vì thế, nồng đ của chúng ở trong huyết thanh bị giảm xuống. Trong bệnh lý tiền sản giật, đ thanh thải ure giảm, mức đ giảm tùy thu c vào sự trầm trọng của bệnh và thể tích nước tiểu dẫn đến nồng đ ure trong huyết thanh tăng. Các triệu chứng biểu hiện ure huyết thanh cao bao gồm: mệt mỏi, chán ăn, n n mửa, rối loạn tâm thần, co giật và nặng hơn có thể dẫn đến hơn mê.

Nếu chỉ tăng ure đơn thuần thì chưa đủ tiêu chu n ch n đoán chức năng của thận mà nó phải kết hợp với m t số hóa sinh huyết thanh khác như creatinin huyết thanh.

1.4.2.3. Creatinin huyết thanh

Creatinin trong huyết tương được lọc ở cầu thận và được bài tiết ở ống thận. Bình thường creatinin huyết thanh ở mức dưới 97 µmol/l. Creatinin là thành phần protein trong huyết thanh có nồng đ ổn định nhất, không phụ thu c vào chế đ ăn, chế đ vận đ ng hoặc các thay đổi sinh lý khác. Chính vì vậy, creatinin được d ng để đánh giá khả năng lọc của cầu thận. Trong tiền sản giật, nồng đ creatinin huyết tương tăng do giảm lượng máu qua thận, giảm mức lọc cầu thận.

1.4.2.4. Acid uric huyết thanh

Acid uric huyết thanh là sản ph m thối hóa của nucleo protein bài tiết qua nước tiểu dưới dạng urat. Nồng đ acid uric huyết thanh của người bình thường ở nam giới là: 210 – 420 µmol/l và của nữ giới là: 150 – 350 µmol/l, nồng đ này gần như bão h a do quá trình hình thành và thải tr cân bằng nhau, ở người phụ nữ có thai < 340µmol/l là bình thường [19].

Những thai sản bình thường, nồng đ acid uric trong máu gần như bình thường. Khi thai phụ bị tiền sản giật có hiện tượng co mạch máu thận, vì vậy, thể tích huyết tương qua thận giảm dẫn đến sự thanh thải acid uric trong máu giảm và acid uric huyết thanh tăng.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Trong bệnh lý tiền sản giật, acid uric tăng gây nhiều nguy cơ cho thai nhi. Tuy nhiên, nồng đ acid uric trong huyết thanh phụ thu c m t phần vào sự sản xuất acid uric và do sự chuyển hóa trong gan hoặc do sự đào thải acid uric qua nước tiểu (80% acid uritrong nước tiểu được bài tiếu ra t ống lượn xa) [19]. Nếu chỉ nhìn vào con số acid uric huyết thanh tăng để đánh giá mức đ tiền sản giật và những tai biến mà nó gây ra cho thai phụ và thai nhi là không chính xác mà phải kết hợp với các yếu tố khác như ure, creatinin, tăng huyết áp…

1.4.2.5. Tiểu cầu

Trong bệnh lý tiền sản giật nặng, nhất là h i chứng HELLP có sự thay đổi phức tạp của tình trạng đ ng máu, cụ thể là tăng đ ng máu n i mạch và đ ng máu khu tr ở m t vài cơ quan. H i chứng này biểu hiện cụ thể bằng các dấu hiệu: lượng bilirubin toàn phần tăng cao > 1,2mg d , enzyme lactatdehydrogenazase tăng trên 6 UI l, ST và T tăng cao >72UI/l, số lượng tiểu cầu giảm xuống < 100.000 mm3

máu [20].

1.4.2.6. Fibrinogen (sinh sợi huyết)

Fibrinogen là chất gây đ ng máu nhưng trong cơ thể nó tồn tại ở dạng tiền chất (không hoạt đ ng nên máu kh ng đ ng được, Fibrinogen ở người bình thường t 2 – 4 g/l.

Khi thai phụ bị tiền sản giật nặng, có những thay đổi phức tạp trong hệ thống đ ng máu dẫn đến đ ng máu rải rác trong lịng mạch. Q trình bệnh lý này làm cho Fibrinogen trong máu bị huy đ ng nhiều dẫn đến hiện tượng giảm sinh sợi huyết. Trên lâm sàng thường gặp hiện tượng này trong h i chứng HE P, lượng Fibrinogen có thể giảm xuống dưới 300mg/dL. Khi thai phụ bị tiền sản giật nặng, xét nghiệm Fibrinogen huyết thanh giảm < 2g/l, cùng với các chỉ số hóa sinh biến đ ng biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, đe dọa đến tính mạng của thai phụ và thai nhi.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

1.4.2.7. Enzym transaminaza

C. Trong bệnh lý tiền sản giật, nhất là tiền sản giật nặng hoặc h i chứng HELLP, hoạt đ ng emzym ST và T tăng lên trên 72 UI/l [20].Cơ chế của hiện tượng này đến nay vẫn chưa rõ, người ta thấy các tế bào gan bị hủy hoại làm tăng các enzym của gan và gây đau ở vùng mạng sườn phải của thai phụ. Hiếm gặp hơn là có thể gặp chảy máu trong gan và khối máu tụ dưới bao gan, gây nên bệnh cảnh chảy máu trong ổ bụng.

1.4.3. Ti u chu n ch n đoán tiền sản giật

Theo H i Sản phụ khoa Mỹ năm 2 13 và khuyến cáo của WH cũng thống nhất với các tiêu chu n ch n đoán tiền sản giật ở bảng sau [32, 58, 63].

Bảng 1.2. Ti u chu n ch n đoán tiền sản giật

Nguồn: Hội Sản phụ khoa Mỹ, WHO [32, 58, 63] .

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Theo phân loại tiền sản giật – sản giật Hướng dẫn quốc gia – B Y Tế các tiêu chu n ch n đoán tiền sản giật bao gồm [4, 5].

- HATT ≥ 14 mmHg hoặc HATTr ≥ 9 mmHg.

- Hoặc HATT tăng ≥ 3 mmHg, HATTr tăng ≥ 15mmHg, hoặc HA đ ng mạch trung bình tăng ≥ 2 mmHg đối với trường hợp biết trước HA của thai phụ

- Và protein niệu ≥ ,3 g l trong mẫu nước tiểu 24 giờ. Hiện nay, dấu hiệu tiền sản giật đ i hỏi có hai tiêu chu n:

Sự phát triển dấu hiệu tăng huyết áp sau tuần thứ 2 thai kỳ ở những phụ nữ có H trước đó bình thường.

Xuất hiện protein niệu hoặc xuất hiện các triệu chứng liên quan đến tiền sản giật.

1.4.4. h n oại tiền sản giật

Theo tài liệu năm 2 15, C G đã thay thế thuật ngữ "Tiền sản giật n ng” bằng thuật ngữ Tiền sản giật với các đ c điểm n ng”, đồng thời

C G cũng đã bỏ tiêu chu n protein niệu 5g 24 giờ , thiểu niệu và thai CPTTTC để ch n đoán tiền sản giật nặng bởi các nghiên cứu đã chứng minh kh ng có sự liên quan có giá trị của các tiêu chu n này với kết cục thai kỳ [32, 58]

Có nhiều cách phân loại tiền sản giật:

- Phân loại theo mức đ trầm trọng của triệu chứng bệnh gồm thể nhẹ, trung bình và thể nặng. Hiện nay C G phân thành hai loại: tiền sản giật và tiền sản giật nặng.

- Phân loại theo triệu chứng kết hợp gồm loại có m t triệu chứng đơn thuần và loại kết hợp hai triệu chứng: tăng huyết áp, protein niệu và ph .

- Phân loại theo bệnh l phát sinh gồm rối loạn tăng huyết áp do thai, cao HA mạn tính có trước khi có thai và cao huyết áp trầm trọng lên trong khi có thai.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Tiền sản giật cần phải sinh trước 34 tuần tuổi thai gọi là tiền sản giật sớm; t 34 tuần - 37 tuần tuổi thai gọi là tiền sản giật trung gian và sau 37 tuần tuổi thai là tiền sản giật mu n.

Ở nước ta, Hướng dẫn ch n đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa mới ban hành của B Y tế phân loại tiền sản giật – sản giật gồm:

Bảng 1.3. h n oại tiền sản giật – sản giật th o ướng n quốc gi –Bộ Tế [2, 5]

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Bảng 1.4. h n oại rối oạn tăng hu ết áp th o C năm 20 [58].

Theo Hiệp h i uốc tế Nghiên cứu về tăng huyết áp trong thai kỳ ISSHP phân loại bệnh l tăng H trong thai kỳ gồm tiền sản giật , tăng H thai nghén, tăng H mãn tính và tiền sản giật trên nền tăng H mãn tính [37].

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Theo NICE phân loại rối loạn tăng H trong thai kỳ bao gồm tăng H thai nghén, tiền sản giật ,tiền sản giật nặng, sản giật, h i chứng HE P và tăng H mãn tính [43].

1.5. Biến chứng của tiền sản giật

1.5.1. Biến chứng củ tiền sản giật ở mẹ

Cao HA trong thai kỳ gây nhiều biến chứng, làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cho mẹ, là m t trong 3 nguyên nhân gây tử vong mẹ sau xuất huyết và nhiễm tr ng .

Sản giật: là biến chứng nguy hiểm của tiền sản giật , thường là do ph

não, mạch máu bị co thắt gây tăng huyết áp, dấu hiệu quan trọng nhất của thai phụ trước khi lên cơn giật là đau đầu dữ d i. Tỷ lệ xuất hiện sản giật thay đổi theo t ng nghiên cứu.

Su tim v ph phổi cấp:các thai phụ bị tiền sản giật thường k m rối

loạn chức năng thất trái và biến chứng ph phổi cấp do tăng hậu gánh. Ph phổi cấp cũng có thể phát sinh do giảm áp lực keo trong l ng mạch.

Su thận: biểu hiện lâm sàng là thiểu niệu, v niệu, nước tiểu <

4 ml 24h. Biểu hiện cận lâm sàng bằng các chỉ số urê huyết thanh tăng, creatinin huyết thanh tăng, acid uric huyết thanh tăng, có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu trong nước tiểu. Theo Hà Thị Tiểu Di nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản nhi Đà N ng cho thấy tỷ lệ suy thận trong tiền sản giật là 4,48% [7].

Su giảm chức năng g n v rối oạn đ ng máu – ội chứng :

sự suy giảm chức năng gan thường hay gặp ở thai phụ tiền sản giật đặc biệt là h i chứng HE P. Biểu hiện lâm sàng thường là đau v ng gan, buồn n n, đ i khi có thể nhầm với các rối loạn tiêu hoá. Biểu hiện cận lâm sàng: men gan tăng cao ST và T ≥ 7 mg l , billirubin toàn phần tăng cao, lượng tiểu

và vỡ khối máu tụ dưới gan gây bệnh cảnh chảy máu trong ổ bụng. Theo

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

nghiên cứu của ê Hoài Chương tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2 12: trong các biến chứng của tiền sản giật nặng thì h i chứng HE P là h i chứng chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 25% [6].

iảm tiểu cầu là dấu hiệu xấu của tiền sản giật, có khả năng là nguyên

nhân của sự hoạt hoá tiểu cầu và sự ngưng tập tiểu cầu như tan máu vi mạch gây ra bởi tình trạng co thắt nặng. Bằng chứng của sự thiếu máu này là thiếu hemoglobin, hemoglobin niệu, tăng bilirubin niệu trong những trường hợp nặng. Tiểu cầu giảm < 1 . được ghi nhận ở các trường hợp tiền sản giật nặng [58].

Tử vong mẹ: theo thống kê của tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ tử vong mẹ

do tiền sản giật ở các nước đang phát triển là 15 1 . thai phụ, c n ở các nước phát triển chỉ có 4 1 . thai phụ [18].

1.5.2. Biến chứng ở con

1.5.2.1. iến chứng của tiền sản giật trên thai nhi

Thai chậm phát triển trong tử cung: thai CPTTTC chiếm khoảng 5 %

trong trường hợp tiền sản giật nặng. Thai CPTTTC: có các số đo của thai đường kính lưỡng đỉnh, chiều dài xương đ i, chu vi đầu, đường kính trung bình bụng , nằm dưới đường bách phân vị thứ 5 so với biểu đồ tổng hợp bình

thường theo tuổi thai.

Suy thai: tiền sản giật thường gây suy thai mãndo giảm lưu lượng tuần

hoàn tử cung- rau. Suy thai mãn là nguyên nhân của tử vong sơ sinh và là nguyên nhân quan trọng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ sơ sinh, gây chậm phát

triển về tinh thần và vận đ ng của trẻ sau này.

Thai chết lưu: đây là m t biến chứng nặng nề nhất của tiền sản giật gây

ra cho thai. Do những rối loạn về tuần hoàn tử cung - rau kéo dài và trầm trọng làm ảnh hưởng đến sự trao đổi chất dinh dưỡng và oxy cho thai, gây suy thai trong tử cung thậm chí có thể làm thai chết. Nghiên cứu của Sibai 1995 ,

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

cho thấy ở những thai phụ có h i chứng HE P, tỷ lệ thai chết trong tử cung là 19,3% và tỷ lệ này tăng lên đến 41,2% ở tuổi thai dưới 3 tuần. Ở Việt Nam, tỷ lệ thai chết lưu ở các thai phụ tiền sản giật có h i chứng HE P theo

Ng Văn Tài 2 3 là 29% [17].

1.5.2.2. iến chứng của tiền sản giật trên tr sơ sinh

Tr sơ sinh non tháng: tại Việt Nam, nghiên cứu của ê Thiện Thái ở

2172 thai phụ có bệnh l tiền sản giật cho thấy tỷ lệ đẻ non là 42,2% và có 387 trẻ nhẹ cân trong tổng số 1255 trẻ đẻ đủ tháng chiếm 30,8% [18] còn trong nghiên cứu của Hà Thị Tiểu Di, tỷ lệ trẻ đẻ non là 59,7% [7].

Tr sơ sinh nh cân: cao H và tiền sản giật là nguyên nhân chính gây

nhẹ cân và tổn thương các cơ quan ở trẻ sơ sinh. Nghiên cứu của nhóm các tác giả ở Bệnh viện exico năm 2 8 trên 114 trường hợp cho thấy tiền sản giật vẫn tồn tại như là m t yếu tố nguy cơ chính gây nhẹ cân ở trẻ sơ sinh R: 3,16 CI 3,15-8,4 , p = , . Nghiên cứu cũng chỉ ra có sự kết hợp gia tăng nguy cơ giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh non tháng nhẹ cân và nhiễm tr ng sơ sinh. Theo nghiên cứu của ichel dent tháng 5 2 15 trên 97.27 trẻ sinh ở 35 bệnh viện tại lberta, Canada nhận thấy có mối liên quan mật thiết giữa tiền sản giật và trẻ sơ sinh nhẹ cân [51].

Tăng huyết áp tr sơ sinh: tăng huyết áp và tiền sản giật ở mẹ có liên

quan đến nguy cơ tăng huyết áp và biến cố tim mạch ở thai nhi. Nếu mẹ bị cao huyết áp, tiền sản giật thì trẻ sinh ra có nguy cơ bị cao huyết áp và gia tăng bệnh l tim mạch. Trẻ sơ sinh ở nhóm thai chậm phát triển trong tử cung có biểu hiện tăng huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương m t cách rõ rệt và

có nguy cơ lâu dài về bệnh l tim mạch.

Tử vong sơ sinh ngay sau đ : hậu quả nặng nề nhất cho trẻ sơ sinh ở

những bà mẹ bị tiền sản giật là tử vong sơ sinh ngay sau đẻ. Tại Việt Nam theo Ng Văn Tài tỷ lệ tử vong chu sinh ở sản phụ tiến sản giật có h i chứng

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

HELLP là 14%. Các nguyên nhân gây tử vong khác như quá non yếu, chảy máu phổi, bệnh màng trong, tình trạng bệnh của mẹ quá nặng [17].

1.6. Điều trị và dự phòng tiền sản giật

6 Điều trị

1.6.1.1. Tiền sản giật nh

- Chủ yếu điều trị ngoại tr

+ Điều trị n i khoa: cho thai phụ nghỉ ngơi, nằm ph ng yên tĩnh, chế đ ăn nhiều đạm, nhiều rau và trái cây tươi. Khám thai m i 3- 4 ngày lần. Theo dõi tình trạng sức khỏe của bà mẹ, xét nghiệm nước tiểu 2 lần tuần . Theo dõi tình trạng thai nhi, siêu âm thai m i 3 – 4 tuần.

- Nếu H > 140/90mmHg và protein niệu (++): cho nhập viện.

+ Lâm sàng: khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng như nhức đầu, rối loạn thị giác, đau thượng vị, tăng cân nhanh, theo dõi cân nặng l c nhập viện và m i ngày sau, lượng nước tiểu. Đo huyết áp ở tư thế ngồi 4 giờ lần, tr khoảng thời gian t nửa đêm đến sáng. Thường xuyên đánh giá sức khỏe thai: siêu âm thai, monitoring thai. Xét nghiệm: Xét nghiệm protein niệu m i ngày hoặc cách hai ngày; định lượng creatinine máu, hematocrit, đếm tiểu cầu, men gan, DH, acid uric.

- Cách xử trí tiếp theo t y thu c vào đ nặng của tiền sản giật , tuổi thai, tình trạng cổ tử cung. Tiền sản giật nhẹ kết th c thai kỳ ở tuổi thai ≥ 37 tuần [2].

1.6.1.2. Tiền sản giật nặng

- Dự ph ng và kiểm soát cơn co giật bằng magie sulfate.

- Hạ áp khi huyết áp cao: huyết áp tâm trương ≥ 1 -11 mm Hg, hoặc huyếtáp tâm thu ≥ 15 -160 mmHg (ACOG 2012).

- Chấm dứt thai kỳ sau khi chống co giật và hạ huyết áp 24 giờ.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

- Tránh sử dụng lợi tiểu. Hạn chế truyền dịch tr khi có tình trạng mất nước nhiều [2].

*Magnesium sulfate:

agie sunfat được sử dụng qua đường tiêm bắp hoặc đường tĩnh mạch. Thuốc được dùng nhiều nhất cho những thai phụ bị tiền sản giật nặng hoặc sản giật. Tuy nhiên, có thể sử dụng cho những thai phụ bị tiền sản giật nhẹ nếu họ đang ở trong giai đoạn chuyển dạ.

Khi sử dụng magie sunfat theo đường tĩnh mạch thì phải theo dõi sát thai phụ:

- Nếu phản xạ đầu gối mất: ng ng ngay magie sunfat.

- Magie sunfat thải tr qua thận, nếu ure hoặc creatinin huyết thanh tăng, thể hiện tổn thương thận: giảm liều magie sunfat sao cho nồng đ trong huyết thanh không ở mức nguy hiểm.

- Nếu quá liều magie sunfat: phải hô hấp h trợ, thuốc giải đ c đặc hiệu là calci gluconat hoặc calci clorid (10ml dung dịch 1 g l tiêm tĩnh mạch trong thời gian kh ng dưới 1 ph t . Điều trị tiền sản giật bằng magie sunfat là thuốc đầu tiên được lựa chọn vì nhiều cơng trình nghiên cứu đã cho thấy tính ưu việt của thuốc so với các thuốc khác trong quá trình điều trị [2, 20, 63]

* Thuốc hạ hu ết áp

Thuốc hạ áp có thể gây ảnh hưởng bất lợi trên cả thai phụ và thai nhi. Ảnh hưởng trên thai nhi hoặc gián tiếp do giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung nhau hoặc trực tiếp trên timmạch. Do vậy cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc hạ áp.

Thuốc hạ áp được chỉ địnhkhi H tâm thu ≥ 15 -160 mmHg, HA tâm trương ≥ 1 mmHg. H đạt sau điều trị: H trung bình kh ng giảm quá 25% so với ban đầu sau 2giờ.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Các loại thuốc hạ huyết áp d ng trong thai kỳ có thể d ng m t trong các thuốc sau):

- Labetalol (Beta Bloquant): bắt đầu 2 mg tĩnh mạch, cách 1 ph t sau đó tĩnh mạch 2 đến 8 mg. Tổng liều < 300 mg.

- Hydralazine: tiêm tĩnh mạch 5mg hydralazine 1-2 phút.Nếu sau 15-20 ph t kh ng hạ áp được cho 5- 1 mg tĩnh mạch tiếp. Nếu tổng liều 3 mg kh ng kiểm soát được H nên d ng thuốc khác.

- Nicardipine: ống 1 mg 1 ml pha với 4 ml nước cất hoặc NaCl 0,9%. Tấn c ng: ,5-1 mg(2,5-5ml tiêm tĩnh mạch chậm. Duy trì bơm tiêm điện 1-3mg giờ 5-15 ml giờ .Nếu kh ng đáp ứng sau 15 ph t tăng 2,5mg giờ tối đa 15mg giờ [2].

Chống chỉ định trong thai kỳ: Nitroprusside, thuốc ức chế men chuyển.

* ợi tiểu: chỉ d ng khi có triệu chứng dọa ph phổi cấp, ph phổi cấp.

asix Furosemide 1 ống 2 mg x 8 ống – tiêm tĩnh mạch chậm. Có thể truyền actate Ringer với tốc đ 6 – 124ml giờ [2].

* Chấm ứt th i ỳ

Các chỉ định đình chỉ thai nghén: - Tiền sản giật nhẹ, thai > 37 tuần.

- Tiền sản giật nặng:H TTr ≥ 110mmHg; tăng H kh ng đáp ứng với điều trị; protein niệu trên 5g 24 giờ, qua 2 lần thử cách nhau 4 giờ; thiểu niệu lượng nước tiểu < 5 ml 24 giờ hoặc < 3 ml giờ ;nhức đầu, hoa mắt, đau v ng thượng vị hoặc đau hạ sườn phải; suy giảm chức năng gan, thận, Creatinin huyết tăng, giảm tiểu cầu; có h i chứng HE P tan huyết, tăng SG T, SGPT, giảm tiểu cầu ; ph phổi cấp; thai suy mãn hoặc suy cấp; thiểu ối, thai chậm phát triển trong tử cung, siêu âm Doppler giảm tưới máu đ ng mạch; rau bong non, chuyển dạ, vỡ ối [2], [38]

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

* ỗ trợ phổi th i nhi

Tuổi thai t 28-34 tuần: giúp trưởng thành phổi thai nhi. Betamethasone: 4mg x 3 ống tiêm bắp, lặp lại lần 2 sau 12-24 giờ [2].

* Khuynh hướng tr hoãn th i ỳ

Tuổi thai < 34 tuần khuynh hướng trì hỗn chấm dứt thai kỳ sau 48 giờ hay đến khi thai được 34 tuần.Theo dõi sức khỏe thai bằng onitoring sản khoa, siêu âm Doppler. Lưu : nguy cơ rau bong non, sản giật, rối loạn đ ng máu, suy thận, xuất huyết não…[2], [38].

* Phương pháp chấm ứt th i ỳ

Khởi phát chuyển dạ. Nếu cổ tử cung thuận lợi có thể gây chuyển dạ bằng Oxytocin và theo dõi sát, giúp sinh bằng Forceps khi đủ điềukiện. Nếu cổ tử cung kh ng thuận lợi tiến hành mổ lấy thai [2].

1.6.2. D phòng tiền sản giật

1.6.2.1. Dự phòng cấp 1

- Xác định thai kỳ nguy cơ cao: tuổi mẹ ≤2 và ≥35, béo phì, đái tháo đường, tiền sử có tăng huyết áp, tiền sản giật, bệnh l tuyến giáp, tuyến thượng thận, các bệnh l rối loạn chuyển hóa, bệnh l miễn dịch, đa thai… .

- Tầm soát tiền sản giật sớm: tuổi thai 11 – 13 tuần 6 ngày, siêu âm doppler đ ng mạch tử cung, xét nghiệm PIGF…

- sprine liều thấp: 6 - 80mg/ngày và Cancium 1,5 -2g ngày t tuần thứ 14 thai kỳ.

- Khám thai định kỳ, chuyển tuyến ngay khi phát hiện dấu hiệu bất thường.

1.6.2.2. Dự phịng cấp 2

Ch n đốn sớm tiền sản giật, phát hiện kịp thời tiền sản giật nặng, theo dõi thai định kỳ, phát hiện sớm các nguy cơ, xử trí tích cực, hiệu quả.

</div>