kết quả chuyển phôi ngày 3 và ngày 5 ở phụ nữ vô sinh tại khoa hỗ trợ sinh sản bệnh viện a thái nguyên

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.3 MB, 105 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>TRƯỜN Ọ Y ƯỢ </b>

<b>KẾT QUẢ UYỂN P Ô N Y 3 V N Y 5 Ở P Ụ NỮ VÔ SINH T K OA Ỗ TRỢ S N SẢN </b>

<b> ỆN V ỆN A T N UY N</b>

<b> huyên ngành: Sản phụ khoa </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Tôi là Hứa Minh Tuân, học viên lớp khóa chuyên ngành Sản phụ khoa (anh ghi số khóa học vào đây), Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của BSCKII. Hà Hải Bằng

2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn tồn chính xác, trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

<i>Thái Nguyên , tháng 2 năm 2023 </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Sản Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Bệnh viện A Thái Nguyên, Khoa hỗ trợ sinh sản Bệnh viện A Thái Nguyên.

Với sự ngưỡng mộ và lịng biết ơn sâu sắc của mình, tôi xin gửi lời cảm ơn đến BSCKII. Hà Hải Bằng, Người thầy đã tận tình chỉ bảo, cung cấp lý thuyết và phương pháp luận quý báu hướng dẫn tơi thực hiện đề tài này.

Với lịng kính trọng và biết ơn, tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy PGS.TS Lê Hoàng Giám đốc Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện đa khoa Tâm Anh, TS. Nguyễn Thị Hồng Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, cùng các Thầy Cô giáo Bộ môn Sản, đã nhiệt tình giảng dạy và chỉ bảo tơi trong q trình học tập và hồn thành luận văn của mình.

Tơi xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô giáo trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã góp cho tơi nhiều ý kiến sâu sắc và quý báu để luận văn được hồn thiện.

Tơi xin gửi lời cảm ơn tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ và ủng hộ để tơi vượt qua khó khăn trong q trình học tập cũng như q trình hồn thành luận văn của mình.

Với những tình cảm đặc biệt nhất của mình, tơi xin dành tặng cho tồn thể gia đình đã ln động viên, ủng hộ và hết lịng vì tơi trong cuộc sống cũng như trong học tập.

<i>Thái Nguyên , tháng 2 năm 2023 </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4

1.1. Vô sinh và các vấn đề lâm sàng trong vô sinh ... 4

1.1.1. Định nghĩa ... 4

1.1.2. Nguyên nhân vô sinh ... 4

1.2. Thụ tinh trong ống nghiệm ... 8

1.3.2. Đặc điểm phôi giai đoạn phân chia (ngày 2 - 3) ... 20

1.3.3. Đặc điểm phôi dâu (phôi ngày 4) ... 22

1.3.4. Đặc điểm phôi nang (phôi ngày 5 - 6) ... 23

1.4. Tình hình nghiên cứu về chuyển phôi ngày 3 và ngày 5 ... 24

1.4.1. Trên thế giới ... 24

1.4.2. Tại Việt Nam ... 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 28

2.1. Đối tượng nghiên cứu ... 28

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ... 28

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ... 28

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ... 28

2.3. Phương pháp nghiên cứu ... 28

2.4. Các chỉ số và biến số và nghiên cứu ... 29

2.4.1. Một số định nghĩa được dùng trong nghiên cứu ... 29

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

2.4.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ... 30

2.4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ... 30

2.4.4. Kết quả chuyển phôi ngày 3, ngày 5 ... 31

2.5. Phương pháp nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá chỉ tiêu nghiên cứu .. 31

2.5.1. Thăm khám lâm sàng, hoàn thành hồ sơ thụ tinh trong ống nghiệm .. 31

2.5.2. Thực hiện các thăm dò cận lâm sàng ... 32

2.5.3. Kích thích buồng trứng ... 32

2.5.4. Chọc hút noãn ... 32

2.5.5. Kỹ thuật ICSI và nuôi cấy phôi ... 33

2.5.6. Phương pháp chuẩn bị niêm mạc tử cung, chuyển phơi, hỗ trợ hồng thể ... 35

2.5.7. Hỗ trợ hoàng thể và đánh giá sau chuyển phơi ... 37

2.6. Phân tích và xử lý số liệu ... 38

2.7. Đạo đức nghiên cứu ... 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 40

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở phụ nữ vô sinh thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm ... 40

3.1.1. Đặc điểm chung của người vợ ... 40

3.1.2. Đặc điểm vô sinh ... 41

3.1.3. Đặc điểm nội tiết ... 42

3.1.4. Kết quả điều trị kích thích buồng trứng ... 43

3.2. Nhận xét kết quả chuyển phôi ngày 3 và ngày 5 ở phụ nữ vô sinh ... 46

Chương 4: BÀN LUẬN ... 52

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở phụ nữ vô sinh thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm tại khoa Hỗ trợ sinh sản bệnh viện A Thái Nguyên ... 52

4.1.1. Đặc điểm chung của người vợ ... 52

4.1.2. Về đặc điểm vô sinh ... 53

4.1.3. Đặc điểm nội tiết và nang thứ cấp ... 56

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

4.1.4. Bàn luận về kết quả điều trị kích thích buồng trứng ... 58

4.2. Kết quả chuyển phôi ngày 3 và ngày 5 ở phụ nữ vô sinh... 64

4.2.1. Đặc điểm về số phôi chuyển và độ dày niêm mạc tử cung ... 65

4.2.2. Kết quả chuyển phôi ngày 3 và phôi ngày 5 ... 68

4.2.3. Kết quả số phôi chuyển và số túi thai ... 72

4.2.4. Kết quả chuyển phơi ngày 3 và ngày 5 theo nhóm tuổi người vợ ... 75

KẾT LUẬN ... 78

KIẾN NGHỊ ... 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 1.1. Tương quan giữa nang thứ cấp và kết quả thụ tinh trong ống nghiệm ... 18

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá phôi giai đoạn phân chia ngày 3 ... 33

Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá phôi nang ngày 5 ... 34

Bảng 2.3. Xếp loại phôi ngày 5 ... 34

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của người vợ ... 40

Bảng 3.2. Đặc điểm và nguyên nhân vô sinh ... 41

Bảng 3.3. Đặc điểm nội tiết và nang thứ cấp của người vợ ... 42

Bảng 3.4. Đặc điểm nội tiết và nang thứ cấp theo BMI... 42

Bảng 3.5. Đặc điểm nội tiết và nang thứ cấp theo tuổi ... 43

Bảng 3.6. Đặc điểm và kết quả kích thích buồng trứng ... 43

Bảng 3.7. Sự thay đổi liều thuốc FSH trong kích thích buồng trứng ... 45

Bảng 3.8. Đặc điểm phác đồ kích thích buồng trứng và mức độ đáp ứng ... 45

Bảng 3.9. Phân bố liều dùng, thời gian dùng thuốc theo mức độ đáp ứng ... 46

Bảng 3.10. Đặc điểm số phôi và độ dày niêm mạc tử cung ở các nhóm ... 47

Bảng 3.11. Kết quả chuyển phôi ngày 3 và phôi ngày 5 ... 47

Bảng 3.12. Số phôi chuyển ở các nhóm chuyển phơi ... 48

Bảng 3.13. Kết quả số túi thai ở các nhóm chuyển phơi ... 48

Bảng 3.14. Kết quả chuyển phôi tươi ngày 3 theo nhóm tuổi người vợ ... 49

Bảng 3.15. Kết quả chuyển phơi trữ ngày 3 theo nhóm tuổi người vợ ... 49

Bảng 3.16. Kết quả chuyển phôi trữ ngày 5 theo nhóm tuổi ... 50

Bảng 3.17. Kết quả chuyển phơi ở nhóm người vợ < 35 tuổi ... 50

Bảng 3.18. Kết quả chuyển phơi ở nhóm người vợ ≥ 35 tuổi ... 51

Bảng 4.1. Kết quả kích thích buồng trứng của một số nghiên cứu ... 64

Bảng 4.2. Kết quả có thai lâm sàng và đa thai ở bệnh nhân TTTON ở một số nghiên cứu ... 74

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Thụ tinh trong ống nghiệm đã làm thay đổi quan điểm của nhân loại về sinh sản. Kể từ khi em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên trên thế giới ra đời vào năm 1978, các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản được xem là sự kết hợp hoàn hảo giữa y học và sinh học để ứng dụng vào điều trị lâm sàng cho bệnh nhân.

Mục tiêu chính của hỗ trợ sinh sản là chọn phơi có tiềm năng phát triển cao để đạt được một ca sinh sống khỏe mạnh. Chuyển phơi có thể được thực hiện ở ngày 2, ngày 3 sau khi chọc hút trứng, là thời gian sớm nhất có thể đánh giá hình thái của phơi, cho phép lựa chọn phôi để chuyển. Các phôi được lựa chọn chuyển dựa trên các tiêu chí về hình thái, động học phát triển [52], [46]. Những cải tiến về phịng thí nghiệm phơi học cũng như mơi trường ni cấy đã góp phần trong việc nuôi thành công phôi dài ngày nhằm mang đến cơ hội chuyển phôi ngày 5 – phôi giai đoạn phôi nang cho bệnh nhân. Việc chuyển phơi ở giai đoạn phơi nang thay vì lựa chọn ở giai đoạn trước đó có thể nâng cao tỷ lệ làm tổ bởi có sự lựa chọn phơi tốt hơn, do đó giảm số lượng phơi chuyển [44], [46], [64]. Các phôi tốt nhất ở giai đoạn phôi nang được lựa chọn để chuyển trong khi đó các phơi ngừng phát triển sẽ không được chuyển và bị loại. Hiện nay có 2 xu hướng chuyển phôi dựa theo tuổi phôi là phôi phân chia (Ngày 2 - 3) hoặc phôi nang (Ngày 5 - 6). Mỗi xu hướng đều có ưu, nhược điểm riêng với hiệu quả khác nhau. Việc lựa chọn phôi giai đoạn nào để chuyển phụ thuộc vào từng trường hợp bệnh nhân cụ thể và chính sách sử dụng phôi của mỗi trung tâm, cũng như điều kiện hệ thống nuôi cấy của mỗi đơn vị.

Trong các báo cáo gần đây ở Việt Nam cũng như trên thế giới đã chứng minh được việc nuôi cấy phơi kéo dài ngày 5 có hiệu quả, cho kết quả thai tốt hơn so với chuyển phôi tươi ngày 3. Bằng chứng y văn cho thấy tiềm năng làm tổ của phôi nang cao hơn so với chuyển phôi phân cắt dù số phơi chuyển ít hơn. Tỷ lệ làm tổ cao hơn có thể do việc lựa chọn phôi tốt nhất ở giai đoạn phôi

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

nang tối ưu hơn và mức độ đồng bộ giữa phôi và niêm mạc tử cung tốt hơn [16].

Nuôi cấy phôi dài ngày sẽ mang lại kết quả tốt hơn cho những bệnh nhân thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, với lí do sẽ chọn lựa được những phôi tốt nhất, giảm đa thai và các biến chứng thai kỳ, tuy nhiên với những nguy cơ cao bệnh nhân phải đối mặt, như có thể khơng có phơi sau q trình ni cấy dài ngày, hoặc nguy cơ cao song thai cùng trứng, tuổi thai dài…cũng là những lí do chúng ta cần xem xét để có thể lựa chọn chiến lược chuyển phơi phù hợp. Đồng thời, chuyển phôi ngày 5 làm gia tăng khối lượng cơng việc, chi phí ni cấy phơi và nhân lực, do đó, đây là những bất lợi lớn đối với chuyên viên phôi học [51]. Đồng thời việc nuôi phơi dài ngày ở điều kiện nhân tạo cũng có thể thay đổi biểu hiện gien, tiềm ẩn nguy cơ tác động đến sức khỏe của thai và trẻ sau này. Chính vì vậy việc thực hiện ni cấy dài ngày chỉ nên thực hiện ở labo có hệ thống nuôi cấy phôi ổn định và đảm bảo.

Tại khoa Hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện A Thái Nguyên đã bắt đầu triển khai kỹ thuật nuôi cấy phôi nang từ đầu năm 2018 và bước đầu đã đem lại hiệu quả. Tuy nhiên, việc lựa chọn tuổi phôi để chuyển vào tử cung cho bệnh nhân trong quá trình điều trị thụ tinh trong ống nghiệm phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi mẹ, niêm mạc tử cung, chất lượng phôi chuyển…. Hiện tại khoa vẫn tiến hành chuyển song song giữa chuyển phôi ở giai đoạn phôi ngày 3 và chuyển phôi ngày 5. Để đánh giá được khả năng nuôi cấy phôi dài ngày, hiệu quả chuyển phôi ngày 3 và phôi ngày 5 được tiến hành tại trung tâm, chúng tôi

<i><b>thực hiện đề tài “Kết quả chuyển phôi ngày 3 và ngày 5 ở phụ nữ vô sinh tại khoa Hỗ trợ sinh sản bệnh viện A Thái Nguyên”. Với mục tiêu: </b></i>

<i><b>1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở phụ nữ vô sinh thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm tại khoa Hỗ trợ sinh sản bệnh viện A Thái Nguyên </b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<i><b>2. Nhận xét kết quả chuyển phôi ngày 3 và ngày 5 ở phụ nữ vô sinh tại khoa Hỗ trợ sinh sản bệnh viện A Thái Nguyên. </b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b> hương 1 </b>

<b>TỔN QUAN T L ỆU 1.1. Vô sinh và các vấn đề lâm sàng trong vô sinh </b>

<i><b>1.1.1. Định nghĩa </b></i>

Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2000, vơ sinh được hiểu là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một năm chung sống, giao hợp bình thường, không sử dụng các biện pháp tránh thai nào. Trong trường hợp tuổi của người vợ trên 35 thì khoảng thời gian này chỉ 6 tháng đã được đánh giá là vơ sinh [81]. Có 2 loại vơ sinh:

- Vô sinh nguyên phát (Vô sinh I): là tình trạng vơ sinh của cặp vợ chồng mà người vợ chưa từng mang thai lần nào.

- Vô sinh thứ phát (Vơ sinh II): tình trạng vơ sinh của cặp vợ chồng mà người vợ đã từng mang thai ít nhất 1 lần.

Sự có thai có thể đạt được khi thỏa mãn các điều kiện sau: (1) có sự phát triển nang nỗn và phóng nỗn; (2) có sự sản xuất tinh trùng đảm bảo chất lượng; (3) tinh trùng gặp được noãn; (4) sự thụ tinh, làm tổ và phát triển tại tử cung cho đến đủ tháng trên 37 tuần. Khi có rối loạn bất kỳ khâu nào trong chuỗi các hoạt động sinh sản này đều dẫn đến kết cục bất lợi. Như vậy cặp vợ chồng vô sinh có thể do chồng, hoặc do người vợ hoặc do cả hai. Các dữ liệu cho thấy khoảng 30 – 40% các trường hợp vô sinh do nguyên nhân nam giới đơn thuần, 40% do nữ giới, 10% do kết hợp cả nam và nữ và 10% không rõ nguyên nhân.

Theo Firoozech (2015), nghiên cứu 803 cặp vợ chồng vô sinh. Kết quả cho thấy các nguyên nhân sau: rối loạn phóng nỗn (20,2%), vơ sinh nam (39,7%), kết hợp nguyên nhân cả nam và nữ (10,9%), khơng rõ ngun nhân (29,2%). Trong nhóm ngun nhân rối loạn phóng nỗn bao gồm: suy buồng trứng, buồng trứng đa nang, rối loạn vùng dưới đồi; trong đó hội chứng buồng

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

chứng đa nang chiếm tỷ lệ cao nhất 93,5% [43].

Ngun nhân vơ sinh được chia thành các nhóm chính với tỷ lệ ước tính trong số các cặp vợ chồng vơ sinh: rối loạn phóng nỗn (35%), giảm dự trữ buồng trứng (15%), bất thường vòi tử cung (35%), bất thường âm đạo và tử cung (3%), lạc nội mạc tử cung (35%), nguyên nhân từ nam giới (40%), rối loạn quá trình giao hợp (5%) và chưa rõ nguyên nhân (10%) [16], [18], [56].

<i>1.1.2.1. Nguyên nhân vơ sinh nữ </i>

<b>* Rối loạn phóng nỗn: </b>

Tổ chức Y tế thế giới phân loại rối loạn phóng nỗn thành 3 nhóm:

- Nhóm 1: thiểu năng sinh dục do suy tuyến yên – vùng dưới đồi hoặc tăng prolactin máu

- Nhóm 2: rối loạn chức năng trục vùng dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng. Hội chứng buồng trứng đa nang thuộc nhóm này

- Nhóm 3: suy buồng trứng (do độ tuổi lớn hoặc các nguyên nhân khác gây suy buồng trứng sớm) [16], [66].

Hội chứng buồng trứng đa nang là nguyên nhân thường gặp nhất gây rối loạn nội tiết tố ở phụ nữ, đa phần biểu hiện rậm lông, rối loạn kinh nguyệt và khơng phóng nỗn. Là ngun nhân thơng thường khiến bệnh nhân đến khám. Vơ sinh có thể nguyên phát do rối loạn chức năng buồng trứng dẫn đến khơng phóng nỗn vào giữa chu kỳ. Ngồi ra, có thể bệnh nhân vơ sinh thứ phát do tiền sử sẩy thai liên tiếp. Đây là một tình trạng thường gặp ở những bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang dù có thai tự nhiên hay do HTSS [16].

<b>* iảm dự trữ buồng trứng </b>

Tuổi đời người phụ nữ và tuổi buồng trứng tương quan nghịch với số lượng và chất lượng của nỗn bào cịn lại và là hai yếu tố dự báo độc lập về khả năng sinh sản. Tỷ lệ vô sinh tăng theo tuổi đời người phụ nữ: 9% từ 25 – 29 tuổi; 15% từ 30 – 34 tuổi; 22% từ 35 – 39 tuổi. Tỷ lệ thai chết trong tử cung cao hơn ở phụ nữ lớn tuổi do nguy cơ dị bội cao hơn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

Lão hóa buồng trứng: số lượng noãn bào của người phụ nữ là hữu hạn. Trong suốt cuộc đời, số lượng noãn bào giảm đều đặn liên tục và khơng liên quan với chức năng phóng nỗn. Q trình lão hóa buồng trứng được gọi là giảm dự trữ buồng trứng sinh lý và tỷ lệ thuận với khả năng thụ tinh.

Vòi tử cung có chức năng vận chuyển noãn và tinh trùng, vận chuyển phôi đang phân chia vào buồng tử cung; cung cấp mơi trường để khả năng hóa tinh trùng, thụ tinh và hỗ trợ sự phát triển ban đầu của phơi. Vơ sinh do bệnh lý vịi tử cung chiếm 30 – 40% các trường hợp vô sinh do nữ và tỷ lệ này ngày càng tăng lên trong độ tuổi sinh sản.

Các bệnh lý hoặc tắc nghẽn vịi tử cung có thể giảm khả năng thụ tinh, thụ thai hoặc làm tổ bất thường. Nguyên nhân phổ biến bao gồm viêm nhiễm cùng chậu, tiền sử thai ngoài tử cung và lạc nội mạc tử cung [26].

Tử cung có nhiệm vụ cung cấp môi trường thích hợp cho việc vận chuyển tinh trùng, phát triển phôi trước khi làm tổ và mang thai. Những bất thường tại tử cung làm giảm khả năng làm tổ, mang thai và tăng nguy cơ sẩy thai. Một số nguyên nhân thường gặp như:

Nguyên nhân mắc phải: u xơ tử cung, đặc biệt là vị trí dưới niêm mạc, polyp buồng tử cung, lạc tuyến trong cơ tử cung, sẹo dính buồng tử cung.

Nguyên nhân bẩm sinh: dị tật bẩm sinh vách ngăn tử cung hoặc tử cung hai sừng hoặc tử cung một sừng, bất sản tử cung, âm đạo.

Polyp nội mạc tử cung là sự tăng sinh bất thường của mô tuyến, mô đệm và mạch máu từ nội mạc tử cung, có thể gặp ở phụ nữ có khả năng sinh sản bình thường và phụ nữ hiếm muộn với tỷ lệ phổ biến khoảng 30% [16].

Nghiên cứu của tác giả Pritts và cộng sự năn 2009 dựa trên dữ liệu từ 18 nghiên cứu nhận thấy sự hiện diện của u xơ nói chung làm giảm khả năng

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

sinh sản có ý nghĩa thống kê. Ngay cả những khối u xơ không xâm lấn vào cấu trúc khoang tử cung vẫn dẫn đến tỷ lệ sinh thấp hơn đáng kể [73].

Yếu tố cổ tử cung có thể gây vô sinh như các thủ thuật cổ tử cung (khoét chóp hoặc cắt đốt bằng vòng điện điều trị loạn sản cổ tử cung) [16].

Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý phụ khoa phổ biến, gặp ở 70% phụ nữ có triệu chứng đau vùng chậu đơn độc và gần 85% phụ nữ vô sinh kèm đau vùng chậu. Lạc nội mạc tử cung có ảnh hưởng đến khả năng sinh sản do: Sự biến dạng giải phẫu của buồng trứng, vịi tử cung và vị trí tử cung do dính. Ảnh hưởng q trình tiếp nhận nỗn của loa vịi và ức chế sự thụ tinh do tăng nồng độ đại thực bào, prostaglandin, interleukin – 1 và yếu tố hoại tử u trong dịch màng bụng của bệnh nhân lạc nội mạc tử cung. Thay đổi khả năng tiếp nhận của NMTC.

Lạc nội mạc tử cung từ trung bình đến nặng có thể là ngun nhân vơ sinh do gây dính và sẹo trên buồng trứng và vòi tử cung. Liên quan giữa lạc nội mạc tử cung nhẹ và vô sinh chủ yếu liên quan đến phản ứng viêm quá mức do tăng sản xuất prosstaglandin và các yếu tố tiền viêm. Tỷ lệ lưu hành ước tính của lạc nội mạc tử cung từ 10 – 15% và với bệnh nhân vô sinh tỷ lệ này có thể 30 – 40% [78].

Người ta ước tính rằng vơ sinh do yếu tố nam là ngun nhân chính hoặc là ngun nhân góp phần gây vơ sinh ở một nửa số cặp vợ chồng không thụ

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

thai tự nhiên và 56% các cặp vợ chồng vơ sinh ở các nước phát triển tìm kiếm sự hỗ trợ y tế để thụ thai [29].

<b>Tinh dịch đồ là một xét nghiệm nhằm đánh giá chất lượng của tinh trùng, thông qua các chỉ số như số lượng, khả năng di động, hình dạng bình thường… mặc dù khơng cung cấp các thông tin về hoạt động chức năng của tinh trùng, dựa vào kết quả của một tinh dịch đồ, người ta có thể đánh giá một cách khái quát về khả năng sinh sản của nam giới [22]. Các đơn vị hỗ trợ sinh sản (HTSS) và các phòng xét nghiệm đánh giá tinh dịch đồ dựa theo cẩm nang của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), phiên bản đầu tiên được phát hành vào 1980, các trung tâm đang thực hiện theo hướng dẫn của phiên bản thứ </b>

năm (WHO, 2010) [83], và gần đây năm 2021 là phiên bản thứ 6, với hướng dẫn phân tích tinh dịch cơ bản giống phiên bản trước và có bổ sung thêm các

<b>hướng dẫn đánh giá chức năng tinh trùng [82]. </b>

Nhóm vô sinh không rõ nguyên nhân được định nghĩa là các trường hợp quan hệ tình dục đều đặn, kết quả phân tích tinh dịch bình thường, không phát hiện bệnh lý tại buồng tử cung và vịi tử cung, có bằng chứng phóng nỗn chu kỳ tự nhiên, mà vẫn chưa có thai. Tần suất vô sinh không rõ nguyên nhân có thể chiếm 10% các cặp vợ chồng được chẩn đốn vơ sinh [16].

<b>1.2. Thụ tinh trong ống nghiệm </b>

<i><b>1.2.1. Định nghĩa </b></i>

Thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) là kỹ thuật được chỉ định để điều trị cho các cặp vợ chồng hiếm muộn. Đầu tiên là kích thích buồng trứng để có nhiều nỗn phát triển giúp tăng hiệu quả điều trị. Noãn sẽ được thu nhận dưới hướng dẫn của siêu âm bằng đầu dò qua âm đạo.

Thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển (IVF- Invitro fertilization): cho noãn

<b>thụ tinh với tinh trùng (đã lọc rửa) trong ống nghiệm. Noãn sau khi thụ tinh </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>phát triển thành phôi, chuyển phôi tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi. </b>

<b>Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI – Intracytoplasmic Sperm Injection) được tiến hành như một trường hợp thụ tinh ống nghiệm thông thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh thì chỉ một tinh trùng được tiêm trực tiếp vào bào tương của noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác [16]. </b>

- Vơ sinh do vịi tử cung - Lạc nội mạc tử cung - Vô sinh do chồng - Vơ sinh do miễn dịch - Rối loạn phóng nỗn

- Vơ sinh khơng rõ ngun nhân - Thụ tinh nhân tạo thất bại [18].

<i><b>1.2.3. Kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm </b></i>

Kích thích buồng trứng (KTBT) là một công đoạn quan trọng và được áp dụng thường quy trong quy trình TTTON, KTBT làm tăng số lượng noãn thu được, là điều kiện cần để chuẩn bị tốt nhất cho các bước tiếp theo như tạo phôi và chọn lựa phôi chuyển vào buồng tử cung, nhằm gia tăng cơ hội có thai cho chu kỳ điều trị. Đáp ứng của buồng trứng với KTBT được thể hiện bằng số lượng noãn thu được. Số lượng noãn phù hợp giúp tạo được một số lượng phôi tốt, mang lại cơ hội có thai cao mà tỉ lệ q kích buồng trứng thấp [79].

Ngoài ra, số lượng phơi thừa cịn được trữ lạnh để sử dụng cho các lần chuyển phơi sau, giúp tăng tỉ lệ có thai cộng dồn của một chu kỳ KTBT. Số lượng nỗn q nhiều khơng làm tăng cơ hội thành cơng nhưng tăng nguy cơ quá kích buồng trứng và giảm tỉ lệ làm tổ của phôi. Ngược lại, số lượng nỗn q ít có liên quan với tỉ lệ thai lâm sàng thấp, tăng tỉ lệ hủy chu kỳ do

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

không đủ nỗn để thụ tinh, tăng chi phí vật chất và gánh nặng tinh thần cho bệnh nhân [42].

Các thuốc và phác đồ sử dụng trong KTBT có thể phân thành các nhóm:

- Thuốc uống: Clomiphene citrate, Aromatase inhibitor. - Gonadotropins: gồm các nhóm:

+ Human Menopausal Gonadotropin (hMG) chiết xuất từ nước tiểu phụ nữ mãn kinh (chứa đồng thời FSH và LH)

+ Follicle Stimulating Hormone (FSH) tái tổ hợp (rFSH), hoặc từ nước tiểu tinh khiết cao.

+ Luteinizing Hormone (LH) tái tổ hợp

+ Human Chrorionics Gonadotropin (hCG) chiết xuất từ nước tiểu thai phụ hoặc tái tổ hợp.

- Gonadotropin releasing hormone (GnRH) agonist/antagonist:

+ GnRH agonists: gồm Leuprolide acetate, Nafarelin acetate, Buserelin acetate, Goserelin acetate, Triptorelin acetate.

+ GnRH antagonist: gồm Cetrorelix acetate và Ganirelix acetate [16].

Trong phác đồ này GnRH đồng vận được sử dụng từ ngày 21 của chu kỳ kinh trong thời gian 12 - 14 ngày. GnRH đồng vận có tác dụng ức chế tuyến yên, khi tuyến yên đã bị ức chế hoàn toàn (dựa vào xét nghiệm nội tiết: LH < 5 IU/L, Estradiol < 50pg/L) thì bắt đầu sử dụng FSH để KTBT. Liều FSH khởi đầu phụ thuộc đặc điểm dự trữ buồng trứng như nồng độ hormon FSH, LH, Estradiol đầu kỳ kinh và tiền sử đáp ứng của buồng trứng trong các chu kỳ KTBT. Theo dõi KTBT bằng xét nghiệm estradiol và siêu âm từ ngày thứ 7 dùng FSH, thay đổi liều FSH tuỳ thuộc kết quả siêu âm và nồng độ estradiol huyết thanh, gây trưởng thành noãn bằng hCG 10.000IU khi nang noãn đạt kích thước u cầu ít nhất có 2 nang ≥ 17 mm, chọc hút trứng sẽ được tiến

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

hành sau mũi tiêm hCG 36 giờ. Phác đồ dài hay đƣợc áp dụng cho các bệnh nhân trẻ tuổi, đáp ứng buồng trứng tốt [11].

+ Phác đồ này hạn chế hiện tƣợng phóng nỗn và hồng thể hố sớm, giảm tối đa số chu kỳ phải ngừng điều trị do phóng nỗn hay hồng thể hố sớm. + Các nang noãn phát triển đồng đều, thu đƣợc nhiều noãn hơn trong một chu kỳ KTBT.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

tương tự hai phác đồ trên. Một số thuốc thường dùng: Ganirelix, Cetrorelix với liều dùng như sau: GnRH antagonist 0,25mg/ngày được tiêm liên tục từ ngày thứ 6 chu kỳ hoặc khi đường kính nang lớn nhất đạt 14 mm cho đến khi tiêm hCG gây rụng trứng khi có ít nhất 2 nang có kích thước ≥ 17 mm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<i>1.2.4.1. Đáp ứng buồng trứng bình thường </i>

Đáp ứng buồng trứng bình thường được định nghĩa là sự cân bằng giữa số noãn chọc hút được và nguy cơ quá kích buồng trứng hay hủy chu kỳ do ít hay khơng có nang noãn phát triển khi KTBT. Số noãn thu được bao nhiêu là phù hợp khi KTBT đã được nhiều tác giả nghiên cứu nhưng vẫn chưa có kết quả thống nhất. Popovic-Todorovic ghi nhận số noãn chọc hút được là 5-14 noãn được xem là phù hợp khi KTBT trong TTTON. Sunkara và cs (2011) nghiên cứu trên một số lượng lớn chu kỳ điều trị là 400.135, tác giả nhận thấy tỷ lệ trẻ sinh sống cao nhất khi số noãn chọc hút được là 15 noãn, khi số noãn trên 20, tỷ lệ trẻ sinh sống giảm dần [79]. Khi số noãn chọc hút được càng tăng, tỷ lệ có thai trên chuyển phơi tươi càng tăng. Tuy nhiên, khi số nỗn trên 19, tỷ lệ có thai không tăng lên mà ngược lại, nguy cơ quá kích buồng trứng nhiều hơn. Trên lâm sàng, đa số các bác sĩ đặt mục tiêu thu được 5 -15 noãn để đạt kết quả cao nhất mà giảm được biến chứng và các tác động bất lợi của KTBT [1].

<i>1.2.4.2. Đáp ứng buồng trứng kém </i>

Đáp ứng kém với KTBT thường xảy ra ở những phụ nữ lớn tuổi, nồng độ FSH ngày 3 cao và số nang thứ cấp ít, những người có phẫu thuật bóc u buồng trứng làm giảm thể tích mơ lành của buồng trứng, những người dính tiểu khung nặng hoặc bị lạc nội mạc tử cung nặng. Theo các báo cáo trên thế giới, tỷ lệ đáp ứng kém trong TTTON xảy ra vào khoảng 9-24% [1]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Lan xác định tỷ lệ đáp ứng kém với KTBT là 22% [12]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hợi thực hiện tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ đáp ứng kém ở nhóm bệnh nhân dùng phác đồ dài là 22,1% [9].

Chẩn đoán đáp ứng kém với KTBT được xác nhận khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: Tuổi người phụ nữ lớn (≥ 40 tuổi) hay có bất kỳ nguy cơ nào khác có đáp ứng kém; Tiền sử có đáp ứng kém (≤ 3 noãn với phác đồ KTBT cổ

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

điển); Bất thường xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng (Số nang thứ cấp < 5 – 7 hay AMH < 0,5 – 1,1 ng/ml). Ngoài ra, tiền sử có 2 lần đáp ứng ≤ 3 noãn với phác đồ KTBT cổ điển cũng được chẩn đốn làm đáp ứng kém dù khơng có tiêu chuẩn về tuổi hay bất thường xét nghiệm dự trữ buồng trứng. Bệnh nhân trên 40 tuổi, có bất thường xét nghiệm dự trữ buồng trứng nhưng chưa KTBT được gọi là có khả năng đáp ứng kém [1], [16], [18].

Bệnh nhân có đáp ứng buồng trứng kém thường ở một trong ba nhóm sau: Bệnh nhân có tiền sử buồng trứng đáp ứng kém trong TTTON mà nồng độ FSH cơ bản trong giới hạn bình thường; Bệnh nhân trẻ tuổi nhưng có nồng độ FSH cao cơ bản kéo dài; Bệnh nhân lớn tuổi và có nội tiết bất thường. Trong ba nhóm trên chỉ có 2 nhóm đầu khi thay đổi phác đồ điều trị mới có khả năng cải thiện tỷ lệ thành cơng. Với nhóm thứ 3 thì phương án điều trị hiệu quả nhất cho những trường hợp này là kỹ thuật TTTON xin noãn [1].

<i>1.2.4.3. Đáp ứng buồng trứng cao và hội chứng quá kích buồng trứng </i>

Đáp ứng buồng trứng cao, là tình trạng buồng trứng sản xuất nhiều noãn dưới tác động của KTBT. Khi số noãn vượt qua một con số nhất định, tỉ lệ có thai khơng tăng mà nguy cơ q kích buồng trứng tăng và các tác động bất lợi khác trên phơi, nội mạc tử cung cũng tăng. Chưa có tiêu chuẩn thống nhất về số lượng noãn được sử dụng để chẩn đoán đáp ứng buồng trứng cao. Tiêu chuẩn thường được chấp nhận là khi số lượng noãn thu được trên 15 noãn. Hội chứng quá kích buồng trứng là một biến chứng nghiêm trọng và có thể đe dọa tính mạng do kích thích buồng trứng gây nên. Tỉ lệ quá kích buồng trứng từ 8 - 23% đối với mức độ nhẹ, 0,005 - 7% đối với mức độ vừa và 0,008 - 2% 19 đối với mức độ nặng [16].Trong đa số các trường hợp, các triệu chứng của quá kích buồng trứng tự khỏi, một số trường hợp quá kích buồng trứng nặng và kéo dài, thường gặp trong các trường hợp có thai trong cùng chu kỳ điều trị. Việc nhận biết các đối tượng nguy cơ có ý nghĩa quan trọng trong dự phịng hội chứng q kích buồng trứng. Cơ chế bệnh sinh của hội

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

chứng quá kích buồng trứng chưa được hiểu rõ. Một số yếu tố được ghi nhận có liên quan chặt chẽ với hội chứng quá kích buồng trứng là hCG dùng tạo đỉnh LH, yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu và hệ thống rennin-angiotesin nội tại buồng trứng. Theo thời gian khởi phát triệu chứng, quá kích buồng trứng được chia thành quá kích buồng trứng sớm trong vòng 7 ngày sau tiêm hCG gây trưởng thành nỗn và q kích buồng trứng muộn thường liên quan đến hCG do phôi thai làm tổ tiết ra, do đó triệu chứng thường nặng và kéo dài hơn quá kích buồng trứng sớm. Theo độ nặng của các triệu chứng lâm sàng, quá kích buồng trứng được chia thành 3 mức độ:

<i> Nhẹ: Bệnh nhân thường chỉ có triệu chứng căng bụng, đau nhẹ bụng. </i>

Siêu âm đo kích thước lớn nhất của buồng trứng dưới 8cm.

<i>Trung bình: Bệnh nhân đau bụng mức độ trung bình, có kèm theo buồn </i>

nơn hay nơn. Siêu âm thấy có dịch ổ bụng và đo kích thước lớn nhất của buồng trứng từ 8 – 12cm.

thiểu niệu. Có sự thay đổi của các xét nghiệm như tăng hematocrit > 45%, biểu hiện tình trạng cơ đặc máu, giảm albumin máu. Siêu âm đo kích thước lớn nhất của buồng trứng >12cm [18].

<i>Phịng ngừa hội chứng q kích buồng trứng: ở những bệnh nhân có </i>

nguy cơ cao quá kích buồng trứng cần theo dõi chặt chẽ: Giảm liều hCG, ngừng tiêm gonadotropins kết hợp GnRH đối vận, thay thế hCG bằng GnRH đồng vận. Cần cân nhắc đơng phơi tồn bộ và trì hỗn chuyển phơi để tránh hCG nội sinh nếu có thai, truyền albumin trong và ngay sau khi hút nỗn. Có thể trưởng thành noãn non đối với các trường hợp buồng trứng đa nang [1], [16].

<i>1.2.4.4. Một s yếu t liên quan đến đáp ứng buồng trứng </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

Anti-Mullerian Hormone (AMH) là một phân tử gồm 2 chuỗi glycoprotein, thuộc nhóm yếu tố tăng trưởng và biệt hóa. AMH hiện diện trong các nang noãn nhỏ đang phát triển. Hoạt động của AMH được khởi động ngay sau khi nang noãn nguyên thủy được chiêu mộ vào nhóm phát triển và AMH có nhiều nhất ở các nang tiền hốc và có hốc nhỏ (giai đoạn nang nỗn nhỏ có đường kính dưới 4 mm). AMH khơng cịn hoạt động ở các nang nỗn thối hóa và khi nang nỗn đã bước vào giai đoạn phát triển phụ thuộc FSH [54].

Nồng độ AMH là một yếu tố tiên lượng sự đáp ứng của buồng trứng và

<b>là xét nghiệm duy nhất có thể làm ở pha nang nỗn hoặc pha hồng thể. AMH có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất ở ngưỡng AMH < 25 pg/1 đối với đáp ứng của buồng trứng khi so sánh với các yếu tố tiên lượng khác, tuy nhiên nồng độ AMH không tiên lượng được khả năng có thai [57]. </b>

FSH (Follice stimulating hormone) là một loại glycoprotein được chế tiết từ thùy trước tuyến yên, hoạt động thông qua trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng. FSH được điều hòa bởi nhiều yếu tố gồm inhibin, activin, estradiol và follistatin. Chế tiết FSH tăng khi tuyến yên chịu tác động kích thích của GnRH từ vùng dưới đồi và giảm khi tuyến yên và vùng dưới đồi nhận phản hồi âm của estrogen và inhibin B. Khi buồng trứng giảm hay cạn kiệt số noãn dự trữ, nồng độ estrogen được sản xuất từ buồng trứng giảm, do đó, khơng có phản hồi âm lên vùng dưới đồi và tuyến yên sẽ làm cho tuyến yên tăng chế tiết FSH. Ngược lại, khi dự trữ buồng trứng bình thường, FSH chịu sự điều hòa của trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng nên nồng độ được giữ trong giới hạn bình thường. Nồng độ FSH thấp < 2 IU/L xảy ra khi vùng dưới đồi bị suy khơng thể sản xuất GnRH để kích thích tuyến yên hay khi tuyến yên bị suy không thể sản xuất FSH [12].

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Nồng độ FSH có tương quan nghịch với số nang nỗn nhỏ dự trữ trong buồng trứng, tuy nhiên, tương quan khá yếu (hệ số tương quan Pearson r = –0,32, p = 0,04) [49]. Nồng độ FSH cơ bản được định lượng vào ngày 2 hay 3 của chu kỳ kinh là một xét nghiệm đã được sử dụng từ lâu và phổ biến trong

<b>đánh giá dự trữ buồng trứng [12]. FSH ở nồng độ cao có giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng kém với độ đặc hiệu cao nhưng có khả năng dương tính giả, nhất là khi xảy ra ở phụ nữ trẻ tuổi. Ở nồng độ trung bình và thấp, FSH ít có giá trị trong dự đoán đáp ứng, nhất là đáp ứng buồng trứng cao. Ngồi ra, độ tin cậy và tính thuận tiện của FSH thấp làm cho vai trò của xét nghiệm FSH trong dự đoán đáp ứng buồng trứng ngày càng hạn chế [1]. </b>

<b>* Nang noãn thứ cấp đầu chu kỳ kinh nguyệt </b>

Số lượng nang thứ cấp là ấn chỉ sinh học của dự trữ buồng trứng. Sự phát triển của nang noãn từ giai đoạn nang nỗn ngun thủy đến phóng nỗn có liên quan đến sự gia tăng về kích thước của nang noãn lên khoảng 500 lần [34]. Nang nỗn ngun thủy có kích thước khoảng 30µm nên khơng thể quan sát được trên siêu âm, chỉ đến khi nang noãn đạt đến giai đoạn thứ cấp, có sự hình thành của hốc chứa dịch và đạt một kích thước nhất định (2 – 10mm) mới có thể thấy và đếm được trên siêu âm. Nang thứ cấp thường được xem là một ấn chỉ sinh học trực tiếp của dự trữ buồng trứng, nang thứ cấp khơng bao gồm các nang nỗn ngun thủy, sơ cấp và thứ cấp nhỏ, mà nang thứ cấp chỉ phản ánh số nang nỗn thứ cấp có khả năng đáp ứng với kích thích của FSH.

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy nang thứ cấp có giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng. Tuy nhiên, giá trị ngưỡng của nang thứ cấp trong dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và cao rất thay đổi. Trung tâm IVF Chicago đưa ra một bảng về mối liên quan giữa nang thứ cấp và đáp ứng của buồng trứng với thuốc kích thích và cơ hội thành công của IVF như sau:

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<i><b> ảng 1.2. Tương quan giữa nang thứ cấp và kết quả thụ tinh trong ống </b></i>

<b>nghiệm [1] Nang </b>

Số lượng nỗn ít, liên quan đến đáp ứng kém với thuốc.

Tỉ lệ hủy chu kỳ cao hơn bình thường, tỉ lệ có thai thấp hơn bình thường.

7 - 10 Giảm số lượng nang nỗn, tỉ lệ hủy chu kỳ cao hơn bình thường cơ hội có thai giảm mức trung bình so với bình thường.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

Số lượng noãn thu được khi thực hiện IVF giảm dần theo độ tuổi, với trung bình 10 trứng thu được từ những người từ 25 đến 29 tuổi, so với 7 ở những người từ 40 đến 46 tuổi [47]. Về tỷ lệ thành công của IVF, 40% phụ nữ từ 25 đến 29 tuổi có xét nghiệm β-hCG dương tính sau chuyển phơi, so với 32% ở những người từ 35 đến 39 tuổi và 17% ở những người 40 – 46 tuổi [47].Tỷ lệ thai phát triển trong tử cung cũng giảm dần: 33% đối với phụ nữ từ 25 đến 29 tuổi, 31% đối với những người 30–34 tuổi, 26% đối với những người 35 – 39 tuổi và chỉ 12 % ở 40 – 46 tuổi. Tỷ lệ sinh sống cũng giảm theo độ tuổi: 30% số chu kỳ IVF ở phụ nữ 35 tuổi dẫn đến sinh con sống, so với 15% ở những người 40 tuổi và 1% ở những người 45 tuổi [71].

Đánh giá phôi cho thấy tỷ lệ dị bội ở phôi ngày 5 là 31,7% ở phụ nữ dưới 35 tuổi, 44,2% ở 35 – 37 tuổi, 43,1% ở 38 – 40 tuổi, 76,3% ở 41 – 42 tuổi và 84,8% sau 42 tuổi [50]. Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể gia tăng này ở phụ nữ trong độ tuổi cao dẫn đến tỷ lệ sẩy thai tự nhiên cao hơn, Harton và các đồng nghiệp ghi nhận tỷ lệ 13% ở phụ nữ dưới 35 tuổi, 17,9% ở 35 – 37 tuổi, 26% ở 38 – 40 tuổi, 38,1% ở 41 – 42 tuổi và 52,7% ở phụ nữ trên 42 tuổi [50].

Trong HTSS, tuổi vợ cao là yếu tố tiên lượng rất kém về kết quả điều trị. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy có sự dao động lớn giữa các cá thể trong cùng một độ tuổi về dự trữ buồng trứng và đáp ứng buồng trứng. Tuổi vợ đơn thuần không thể giúp tiên đoán đáp ứng buồng trứng trong các trường hợp phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang hay có yếu tố làm giảm dự trữ buồng trứng như u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng hay tiền sử phẫu thuật tại buồng trứng. Ở Việt Nam hiện nay, để điều trị những trường hợp giảm dự trữ thì gom nang noãn đang là một giải pháp hiệu quả.

<b>1.3. ặc điểm phát triển phôi trong thụ tinh trong ống nghiệm </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

Trong sinh lý tự nhiên và trong IVF, quá trình thụ tinh thường trải qua các giai đoạn: (1) tinh trùng xâm nhập qua lớp tế bào hạt, (2) tinh trùng thực hiện phản ứng cực đầu, (3) tinh trùng vượt qua màng trong suốt, (4) tinh trùng tiếp xúc với màng bào tương noãn, bắt đầu kích hoạt nỗn để thực hiện phản ứng hịa màng, (5) phản ứng vỏ xảy ra dẫn đến phản ứng màng trong suốt và (6) sự hình thành hai tiền nhân. Tuy nhiên, trong kỹ thuật ICSI, các bước đầu tiên của quá trình thụ tinh thường được bỏ qua, do đó nhiều nghiên cứu cho thấy sự hình thành tiền nhân có thể xảy ra sớm hơn so với IVF cổ điển.

Trong mơi trường ni cấy, nỗn được xem là thụ tinh bình thường khi xuất hiện hai tiền nhân. Tiền nhân là dấu hiệu đầu tiên nhưng cần phân biệt với không bào hoặc những bất thường khác trong bào tương. Thông thường cả hai tiền nhân xuất hiện cùng thời gian trong khoảng 16 – 20 giờ sau khi thụ tinh với noãn trưởng thành. Tiền nhân có thể xuất hiện sớm hơn ở phơi được thực hiện ICSI so với phôi thực hiện IVF. Nếu tiền nhân không xuất hiện ở thời điểm 16 – 20 giờ sau thụ tinh, thì ngun nhân có thể rối loạn trong hình thành thể sao và vi ống, sẽ dẫn đến sự phát triển bất thường [4].

Tỉ lệ thụ tinh thường dao động trong khoảng 70 – 80%, trong đó có các chu kỳ thất bại thụ tinh hoàn toàn. Nguyên nhân thất bại IVF cổ điển có thể do các yếu tố: khơng có tinh trùng xâm nhập vào bào tương nỗn, nỗn chưa hồn tất quá trình giảm phân II (giai đoạn MII) vào thời điểm thụ tinh, nỗn có bất thường về NST và tình trạng nỗn cơ đặc NST xảy ra sớm. Trong các chu kỳ ICSI, lý do có thể có là nỗn khơng được hoạt hóa hay bất thường NST của noãn hoặc tinh trùng [4].

Sau giai đoạn 2 tế bào, hợp tử có thêm nhiều lần nguyên phân làm tăng số lượng tế bào được gọi là sự phân chia với các tế bào có kích thước nhỏ dần sau mỗi lần phân chia, được gọi là các phôi bào, và tổng kích thước khối các tế bào khơng thay đổi. Ngày thứ 2, có 8 phơi bào, và ngày thứ 3 có 8

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

phơi bào. Tốc độ phân chia có liên quan đến khả năng sống của phơi. Phơi phân chia chậm thường có khả năng làm tổ kém hơn. Tốc độ nhân đôi tế bào ở phôi người từ ngày 2 đến 6 sau thụ tinh là khoảng 31 giờ, tốc độ nhân đôi này càng nhanh hơn sau hai lần phân chia đầu [68]. Trong đánh giá phôi giai đoạn phân chia, các mốc thời gian quan sát tốt nhất được thống nhất theo đồng thuận Alpha như sau:

Ngày 1: (26 ± 1) giờ sau ICSI, (28 ± 1) giờ sau IVF: 2 tế bào Ngày 2: (44 ± 1) giờ, 4 tế bào

Ngày 3: (68 ± 1) giờ, 8 tế bào

Đối với trứng thụ tinh bình thường, nếu khơng phân chia trong vịng 24 giờ thường dẫn đến giảm khả năng sống, nhưng nếu phân chia nhanh q (phân chia trong vịng 12 giờ) cũng khơng phải là dấu hiệu phôi tốt [59].

Khi đánh giá lựa chọn phôi, thường kết hợp các yếu tố: tốc độ phát triển phơi, hình thái của phơi như số lượng mảnh vỡ, độ dày mỏng của màng trong suốt, độ phát triển của phôi bào, và số lượng nhân tế bào.

Số lượng phôi bào là đặc điểm chính, có giá trị tiên lượng cao nhất trong đánh giá chất lượng phôi. Phôi chất lượng tốt phải là phơi có thể hiện tính động học thích hợp và tính đồng bộ trong các giai đoạn phân chia. Ở phơi có sự phát triển bình thường, sự phân chia tế bào sẽ diễn ra cách nhau 18 – 20 giờ. Các phôi phân chia quá chậm hoặc quá nhanh có thể có những khiếm khuyết ở NST hoặc ở quá trình trao đổi chất [4].

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

<b>Hình 1.1. Phơi phân chia ngày 3 chất lượng tốt [17] </b>

Ở người phơi dâu bắt đầu hình thành khi phơi ở giai đoạn 8 phôi bào và bắt đầu quá trình kết đặc. Q trình phơi kết đặc là một quá trình hình thành các liên kết chặt chẽ giữa các phôi bào, phần phôi bào tiếp xúc với nhau tăng lên và dàn ph ng ra tạo thành một khối khơng nhìn rõ các ranh giới giữa các phơi bào. Các phôi bào hoặc mảnh vỡ tế bào không hình thành liên kết với các phơi bào khác sẽ bị đẩy ra ngồi khối phơi nhưng vẫn ở phía trong màng trong suốt cho tới khi phơi thốt màng. Khi phôi bắt đầu kết đặc lại, các phôi bào tương tác với nhau làm các phơi bào khơng cịn đặc tính tồn năng nữa và đây là sự khởi đầu cho sự sao mã DNA của phơi. Dưới kính hiển vi, hình thái của phơi dâu được thể hiện bằng sự tăng tiếp xúc giữa các phôi bào, nhưng ranh giới giữa các phôi bào cịn nhìn thấy. Khi quá trình kết đặc tăng dần, ranh giới giữa các phơi bào trở nên khó phân biệt do các phôi bào dàn ph ng ra và kết liền với nhau. Phôi dâu lúc ở giai đoạn này hồn tồn trơng như một tế

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

bào có nhiều nhân. Phơi dâu ở người có thể xuất hiện sớm khoảng 65 giờ sau thụ tinh, nhưng thường xuất hiện giữa ngày thứ 3 và thứ 4 sau thụ tinh [53].

Phôi nang thường hình thành khoảng 100 giờ sau khi thụ tinh. Sau 5 - 6 ngày nuôi cấy, 26 - 65% phôi sẽ phát triển đến giai đoạn này. Sự phát triển cịn tùy thuộc vào phương pháp ni cấy và thành phần của mơi trường ni cấy.

Trong q trình hình thành phơi nang, 2 loại phơi bào được hình thành là mầm phôi và nguyên bào lá nuôi. Nguyên bào lá ni là loại phơi bào được biệt hóa đầu tiên trong q trình hình thành thai. Hai loại phơi bào này ngày càng khác nhau khi chúng di chuyển tới các vị trị mới trong q trình tạo phơi nang. Ngun bào lá ni có hình bầu dục và phân cực trong khi đó ngun bào phơi có vẫn giữ hình trịn và hình thái khơng thay đổi. Các nguyên bào lá nuôi nối với nhau qua những phần tiếp xúc bề mặt nhỏ, trong khi đó nguyên bào phôi tiếp xúc chặt chẽ với nhau tạo thành một khối. Vị trí và sự phát triển của nguyên bào lá nuôi và nguyên bào phôi phụ thuộc vào sự phân cực và sự hình thành trục phân bào của phôi được hình thành từ khi trứng mới bắt đầu được thụ tinh. Các nguyên bào phơi di chuyển về phía một cực của phơi gọi là cực phôi, các phôi bào này liên kết chặt với nhau và có đặc tính đa năng. Các ngun bào lá ni tạo thành hàng rào bên ngồi bảo vệ mầm phơi và được biệt hóa để thực hiện chức năng này.

Sự hình thành và phát triển phôi nang phụ thuộc vào một số yếu tố liên quan đến bệnh nhân như: chất lượng tinh trùng, tuổi của mẹ cũng như các yếu tố khác liên quan đến sự phát triển của phôi ở giai đoạn trước đó. Số lượng nỗn thu được, số lượng noãn thụ tinh, số lượng hợp tử, số lượng và chất lượng phôi phát triển đến giai đoạn 8 phôi bào vào ngày 3 cũng ảnh hưởng đến sự hình thành phơi nang [4].

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<i><small>A. Phơi chất lượng t t, một nhóm nhỏ các tế bào mầm phơi thốt vị tại vị trí thực hiện ICSI; B. Phơi chất lượng t t đang thốt màng trên 10%; </small></i>

<b>1.4. Tình hình nghiên cứu về chuyển phôi ngày 3 và ngày 5 </b>

Trong phần lớn các chu kỳ IVF, nhiều phôi được tạo ra sau KTBT. Để đạt được tỷ lệ sinh sống tốt nhất có thể sau khi thụ tinh ống nghiệm đồng thời giảm thiểu nguy cơ đa thai, một hoặc hai phôi được coi là có cơ hội làm tổ tốt nhất được chọn để chuyển đối với những bệnh nhân đủ điều kiện chuyển phơi ngay trong chu kỳ KTBT đó. Những phơi cịn lại và có khả năng cấy ghép tốt sẽ được trữ lại và chuyển ở các chu kỳ chuyển phôi trữ. Những phôi chất lượng kém sẽ bị loại bỏ. Việc trữ phôi và chuyển phơi có thể tiến hành vào thời điểm phôi ngày 3 (giai đoạn phôi phân chia) hoặc phôi ngày 5 (giai đoạn phôi nang) và phụ thuộc vào đặc điểm từng bệnh nhân. Trên thế giới và tại Việt Nam vẫn còn nhiều tranh cãi về hiệu quả giữa việc chuyển phôi giai đoạn phôi phân chia và phôi nang.

Trong một nghiên cứu cộng gộp lấy dữ liệu từ trung tâm phôi thai học và sinh sản ở người từ 1999 - 2010 của Cameron và cộng sự năm 2020 khi nghiên cứu so sánh tỷ lệ sinh sống tích lũy giữa chuyển phôi nang và phôi phân chia trên 94.924 bệnh nhân chuyển phôi ngày 3 và 6.316 bệnh nhân chuyển phôi nang. Nghiên cứu này đã chỉ ra tỷ lệ sinh sống tích lũy của những trường hợp chuyển phơi nang là 56,5% và tỷ lệ sinh sống của những trường hợp chuyển phôi ngày 3 là 34,8%. Tuy nhiên, sau khi tính đến sự mất

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

cân bằng giữa các lần phơi nhiễm, việc chuyển phôi giai đoạn phân chia không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ sinh sống [32].

Một nghiên cứu năm 2017 của Safak Hatirnaz và cộng sự, nghiên cứu trên 190 phụ nữ dưới 37 tuổi điều trị TTTON có chuyển đơn phôi và 2 phôi ngày 3 và ngày 5 cho kết quả như sau: Tỷ lệ có thai khi chuyển phôi ngày 5 cao hơn so với chuyển phôi ngày 3 (51,3% với 27,4%). Tỷ lệ trẻ sinh sống cũng cao hơn, 47,5% so với 27,4%, tỷ lệ sinh đôi khi chuyển phôi ngày 3 cao hơn ngày 5 là 36,8% so với 30,4% [52].

Kết quả của nghiên cứu tổng quan hệ thống từ 10 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cho thấy tỉ lệ trẻ sinh sống, thai lâm sàng, sẩy thai khơng có sự khác biệt giữa chuyển phôi nang với phôi giai đoạn phân chia [64]. Nghiên cứu tổng quan hệ thống trên Cochrane (2016) phân tích 27 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng gồm 4031 bệnh nhân nhằm đánh giá chuyển phơi nang (ngày 5 hoặc 6) có cải thiện các kết cục lâm sàng khi so với chuyển phôi giai đoạn phân chia (phôi ngày 2 hoặc 3). Kết quả thu được là tỉ lệ thai lâm sàng, trẻ sinh sống ở nhóm chuyển phơi nang cao hơn đáng kể. Trong khi đó, tỉ lệ đa thai, thai cộng dồn khơng khác biệt giữa 2 nhóm. Tuy nhiên, chất lượng chứng cứ còn ở mức thấp hoặc rất thấp nên cần có nhiều nghiên cứu hơn để kh ng định hiệu quả của chuyển phôi nang [46].

Bài tổng quan hệ thống năm 2016 đã đề cập đến kết cục sản khoa và chu sinh sau chuyển phôi nang so với chuyển phôi phân chia. Chuyển phơi giai đoạn phơi nang có liên quan đến tăng nguy cơ sinh non (<37 tuần), sinh rất non (<32 tuần), thai lớn so với tuổi thai và tử vong sơ sinh, mặc dù phát hiện này chỉ được xác định từ một nghiên cứu. Ngược lại, chuyển phôi giai đoạn phơi nang có liên quan đến giảm nguy cơ trẻ nhỏ so với tuổi thai và hiện tượng mất thai trong song thai, mặc dù trường hợp này chỉ được một nghiên cứu báo cáo. Bản chất quan sát của các nghiên cứu được đưa vào và

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

một số điểm không nhất quán và thiếu chính xác trong phân tích đã làm giảm chất lƣợng bằng chứng [65].

Trong một nghiên cứu trên 1323 phôi ngày 3 và 184 phôi nang của 181 bệnh nhân sử dụng hệ thống camera theo dõi phôi liên tục tại Trung tâm đào tạo nghiên cứu công nghệ phôi, Học viện Quân Y từ năm 2012 đến năm 2013 cho kết quả nhƣ sau: Tỷ lệ làm tổ ở nhóm phơi ngày 3 là 25,3% và nhóm phơi nang ngày 5 là 37,8%. Tỷ lệ thai sinh hóa và thai lâm sàng ở ngày 2 và ngày 5 lần lƣợt là 40.15%, 47.5% và 35.2%, 47.5%. Tỷ lệ trẻ sinh sống ở 2 nhóm ngày 2, ngày 5 lần lƣợt là 30.4% và 45.8% [5].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh (2012), so sánh tỷ lệ có thai, đa thai và tỷ lệ có phơi trữ lạnh của ba nhóm chuyển phơi ngày 2, ngày 3 và ngày 5 trên các bệnh nhân TTTON. Kết quả tỷ lệ có thai nhóm chuyển phơi ngày 2 là 26,91%, nhóm ngày 3 là 36,6% và nhóm ngày 5 là 42,85%, tỷ lệ bệnh nhân đa thai nhóm chuyển phơi ngày 2 là 4,17% nhóm ngày 3 là 1,43% và nhóm ngày 5 là 2,89%, tỷ lệ bệnh nhân có phơi đơng lạnh nhóm chuyển phơi ngày 2 là 35,69%, nhóm ngày 3 là 33,96% và nhóm ngày 5 là 72,3%. Tỷ lệ có thai nhóm chuyển phơi ngày 5 và ngày 3 cao hơn nhóm chuyển phơi ngày 2. Tỷ lệ bệnh nhân đa thai nhóm chuyển phôi ngày 2 cao nhất. Tỷ lệ bệnh nhân có phơi đơng lạnh cao nhất ở nhóm chuyển phơi ngày 5 [14].

Tác giả Tạ Quốc Bản năm 2014 đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm của chuyển phôi ngày 3 và ngày 5 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng. Kết quả của chuyển phơi ngày 5 với tỷ lệ có thai lâm sàng trên chu kỳ chuyển phôi là 41,7%. Tỷ lệ đa thai/thai lâm sàng là 19,7%. Tỷ lệ thai sinh hóa trên chu kỳ chuyển phơi là 6,0%. Tỷ lệ chửa ngồi tử cung là 1,8%. Tỷ lệ có thai lâm sàng khi chuyển phôi ngày 5 là 41,7% cao hơn 1,3 lần khi chuyển phôi ngày 3 (OR=1,3; 95%CI: 1,1-1,8), (p <0,05) [3].

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

Tác giả Lê Hoàng báo cáo năm 2016, Nghiên cứu hồi cứu 400 trường hợp bệnh nhân được thực hiện phương pháp TTTON được chuyển phôi ngày 3 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 4 năm (2010-2013). Tỷ lệ có thai lâm sàng trên các phụ nữ thực hiện TTTON của chuyển phôi ngày 3 là 38,0%. Tỷ lệ có thai lâm sàng khi chuyển >2 phôi là 44,9% cao hơn 3,1 lần khi chuyển ≤2 phôi. Tỷ lệ đa thai/thai lâm sàng cao nhất là 37,5% khi chuyển 3 phôi [8].

Nghiên cứu của Hà Thị Diễm Uyên và cộng sự năm 2017 khi đánh giá tỷ lệ thai diễn tiến cộng dồn của chuyển 2 phôi ngày 3 so với chuyển 2 phôi ngày 5 nhằm xác định chiến lược chuyển phôi tốt nhất cho các bệnh nhân cho thấy: tỷ lệ thai diễn tiến ở trường hợp chuyển phôi ngày 5 là cao hơn đáng kể so với chuyển phôi ngày 3, nhưng tỷ lệ thai diễn tiến cộng dồn là tương đương ở cả 2 nhóm [19].

Tác giả Trần Thị Phương Hoa (2022), nghiên cứu 183 cặp vợ chồng đã trải qua chu kỳ TTTON tại Trung tâm HTSS và Công nghệ mô ghép, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, trong đó người vợ dưới 40 tuổi và được chuyển ít nhất 1 phơi tiềm năng ngày 3. Kết quả cho thấy, phần lớn các trường hợp được chuyển 2 phôi (131 bệnh nhân chiếm 71,6%), 28,4% được chuyển 3 phôi, trong đó tỷ lệ phơi độ 1 ở nhóm chuyển 2 phơi cao hơn đáng kể so với nhóm chuyển 3 phơi (50,9% và 26,3%, p < 0,05). Tỷ lệ có thai lâm sàng là 61,2%; tỷ lệ đa thai chiếm 21,9%. Chất lượng phôi chuyển ảnh hưởng đến kết quả TTTON, khả năng có thai lâm sàng ở nhóm chỉ có 1 phơi chuyển tiềm năng (phơi độ 1 hoặc độ 2) giảm 0,368 lần so với nhóm 2 phơi chuyển đều là phôi tiềm năng [6].

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<i><b>2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn </b></i>

- Tất cả các bệnh nhân được chuyển phôi ngày 3, ngày 5 tại khoa Hỗ trợ Sinh sản – Bệnh viện A Thái Nguyên.

- Niêm mạc tử cung của bệnh nhân đạt 8 - 14mm vào ngày chuyển phôi trên siêu âm.

- Phôi chuyển đạt chất lượng độ I, II (phôi rất tốt và phơi tốt). - Có kết quả sau chuyển phơi.

- Có kết quả theo dõi thai 12 tuần.

- Có đầy đủ thơng tin để tiến hành nghiên cứu

<i><b>2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ </b></i>

- Phụ nữ vơ sinh có bệnh lý dị dạng tử cung, polyp buồng tử cung, bệnh lý cơ tử cung.

- Phụ nữ có phơi chuyển từ nỗn đơng lạnh hoặc nỗn xin hoặc xin tinh trùng.

- Có tiền sử chuyển phôi thất bại làm tổ nhiều lần: chuyển trên 3 lần.

<b>2.2. ịa điểm và thời gian nghiên cứu </b>

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Hỗ trợ sinh sản – Bệnh viện A Thái Nguyên, số liệu được thu thập là những cặp vợ chồng thực hiện TTTON từ 1/2018 – 6/2021.

<b>2.3. Phương pháp nghiên cứu </b>

- Phương pháp và thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả theo thiết kế cắt ngang.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

- Cỡ mẫu: Toàn bộ cặp vợ chồng vô sinh đạt tiêu chuẩn lựa chọn, thực hiện TTTON tại khoa Hỗ trợ sinh sản – Bệnh viện A Thái Nguyên từ 1/2018 – 6/2021.

- Số liệu được thu thập vào phiếu nghiên cứu dựa trên thông tin hồ sơ bệnh án.

<b>2.4. ác chỉ số và biến số và nghiên cứu </b>

<i><b>2.4.1. Một số định nghĩa được dùng trong nghiên cứu </b></i>

Tuổi của đối tượng nghiên cứu: tính theo năm tại thời điểm thực hiện TTTON.

Loại vô sinh: Vô sinh ngun phát là tình trạng vơ sinh ở những cặp vợ chồng mà người vợ chưa có thai lần nào. Vơ sinh thứ phát hay cịn gọi là vơ sinh II: là tình trạng vơ sinh ở những cặp vợ chồng mà người vợ đã từng có thai trước đó.

BMI: chỉ số khối cơ thể, Cơng thức tính BMI = (trọng lượng cơ thể)/ (chiều cao x chiều cao).

Thời gian vô sinh: thời gian từ khi mong con đến thời điểm thực hiện TTTON.

Nguyên nhân vô sinh do vợ: vợ gặp một hoặc nhiều các nguyên nhân do tắc vòi tử cung, giảm dự trữ buồng trứng, buồng trứng đa nang

Nguyên nhân vô sinh do chồng: bất thường chất lượng tinh dịch đồ. Nồng độ FSH cơ bản là nồng độ FSH trong máu tại thời điểm ngày 2-3 của chu kỳ kinh.

Nồng độ E2: định lượng vào ngày bổ sung Progesterone trong chu kỳ chuẩn bị niêm mạc bằng E2 và Progesterone.

Ngày sử dụng E2: Tính từ ngày bắt đầu sử dụng E2 đến ngày cho bổ sung Progesterone.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

Độ dày NMTC (mm): khoảng cách xa nhất giữa vùng cản âm giữa cơ tử cung và NMTC đo trên mặt ph ng vng góc với trục dọc giữa trung tâm của tử cung trên siêu âm. Được xác định trong ngày bổ sung Progesterone.

Số noãn chọc hút: là tổng số noãn chọc hút được ở hai buồng trứng tại ngày thực hiện TTTON.

Noãn GV: là noãn chưa trưởng thành, đang ở giai đoạn túi mầm Noãn MI: là noãn chưa trưởng thành, đang ở giai đoạn giảm phân I Noãn MII: là noãn đã trưởng thành, đang ở giai đoạn giảm phân II.

<i><b>2.4.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu </b></i>

- Tuổi vợ, tuổi trung bình, < 35 tuổi, ≥ 35 tuổi - Tuổi chồng

<b>- Loại vô sinh: vô sinh nguyên phát, vô sinh thứ phát </b>

<b>- Thời gian vô sinh: thời gian trung bình, < 5 năm, ≥ 5 năm </b>

- BMI người vợ: chỉ số BMI trung bình, < 23; ≥ 23

- Nguyên nhân vô sinh: do vợ, do chồng, cả hai, không rõ nguyên nhân - Nguyên nhân vơ sinh do vợ: do vịi tử cung, giảm dự trữ buồng trứng, buồng trứng đa nang.

<b>+ Số nang noãn ≥14mm ngày tiêm trưởng thành noãn + Độ dày NMTC ngày tiêm trưởng thành noãn </b>

<b>+ E2 ngày ngày tiêm trưởng thành noãn + Progesterone ngày tiêm trưởng thành noãn </b>

</div>