đặc điểm nồng độ calprotectin trong phân của bệnh nhân bị bệnh ruột viêm inflammatory bowel diseases ibd điều trị tại bênh viện trung ương thái nguyên

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.16 MB, 111 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN HẢI YẾN

ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ CALPROTECTIN TRONG PHÂN CỦA BỆNH NHÂN BỆNH LÝ RUỘT VIÊM (IBD) ĐIỀU TRỊ

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2022

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN HẢI YẾN

ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ CALPROTECTIN TRONG PHÂN CỦA BỆNH NHÂN BỆNH LÝ RUỘT VIÊM (IBD) ĐIỀU TRỊ

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: CK 62 72 20 40

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. TS Lê Thị Hương Lan

2. PGS.TS Dương Hồng Thái

THÁI NGUYÊN - NĂM 2022

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Hải Yến, học viên lớp chuyên khoa II khóa 14, Trường Đại học Y dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS. Lê Thị Hương Lan và PGS.TS. Dương Hồng Thái.

2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 12 năm 2022

Người viết cam đoan

Nguyễn Hải Yến

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quí báu của các cơ quan, đơn vị và cá nhân, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới:

Ban Giám hiệu, Phịng đào tạo sau đại học, các thầy cơ giáo Bộ môn Nội trường Đại học Y dược Thái Nguyên.

Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Tiêu hóa, khoa Nội soi, khoa Sinh hóa và tập thể cán bộ nhân viên khoa Dinh dưỡng bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.

Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và nghiên cứu hồn thành luận văn.

Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới 2 người thầy:

TS. Lê Thị Hương Lan, Phó giám đốc, trưởng khoa Sinh hóa Bệnh viện Trưng Ương Thái Nguyên người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tâm dạy dỗ, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập và hồn thành luận văn

PGS. TS. Dương Hồng Thái, Nguyên phó Giám đốc bệnh viện Trung Ương

Thái Nguyên, nguyên chủ nhiệm Bộ môn Nội trường Đại học Y dược Thái Nguyên người thầy đã đóng góp những ý kiến chuyên môn quý báu cho tơi trong q trình học tập và hồn thành luận văn.

Tôi đã học tập ở Thầy cô không chỉ kiến thức mà còn học cả phương pháp nghiên cứu cũng như những phẩm chất cần có của một người làm khoa học.

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến các nhà khoa học trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để cho luận văn được hồn thiện hơn.

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương u trong tồn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn này.

Cuối cùng tôi xin cảm ơn tất cả các anh chị, các bạn chuyên khoa II cùng khóa, tồn thể bạn bè đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống, trong học tập và trong q trình hồn thành luận văn.

Tơi xin trân trọng cảm ơn.

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 12 năm 2022

Nguyễn Hải Yến

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Phần viết tắt

BCĐNTT CLVT CRP

ĐT IBD

IBS

MBH NSAID VLĐTT VLĐTTCM

Phần viết đầy đủ

Bạch cầu đa nhân trung tính Cắt lớp vi tính

Protein C phản ứng (C- Reactive Protein) Đại tràng

Viêm ruột mạn tính tự phát (Inflammatory Bowel Diseases) Hội chứng ruột kích thích (Irritable bowel syndrome) Mơ bệnh học

Thuốc chống viêm không steroid Viêm loét đại trực tràng

Viêm loét đại trực tràng chảy máu

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ... 3

1.1. Đại cương và dịch tễ học bệnh ruột viêm ... 3

1.1.1. Đặc điểm về giải phẫu sinh lý, cấu tạo mô học của đại trực tràng ... 3

1.1.2. Đại cương bệnh ruột viêm (Inflammatory Bowel Disease IBD) ... 4

1.1.3. Dịch tễ học ... 6

1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lý ruột viêm ... 11

1.2.1. Đặc điểm lâm sàng ... 11

1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ... 14

1.2.3. Tiến triển và biến chứng của bệnh ruột viêm ... 24

1.2.4. Chẩn đoán và điều trị bệnh ruột viêm ... 26

1.3. Calprotectin và vai trị trong chẩn đốn, điều trị, theo dõi IBD ... 29

1.3.1. Khái niệm và nguồn gốc ... 29

1.3.2. Ngưỡng giá trị của Calprotectin ... 32

1.3.3. Các phương pháp xét nghiệm Calprotectin ... 33

1.3.4. Các nghiên cứu về Calprotectin ở bệnh nhân bệnh ruột viêm ... 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 38

2.1. Đối tượng nghiên cứu ... 38

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn... 38

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ... 38

2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng ... 38

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu... 38

2.3. Phương pháp nghiên cứu ... 39

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ... 39

2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu ... 39

2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu... 39

2.4.1. Chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng ... 39

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 1 ... 39

2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 2 ... 40

2.5. Các phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá ... 40

2.5.1. Các bước tiến hành thu thập số liệu... 40

2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh IBD... 43

2.6. Các qui trình kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu ... 44

2.6.1. Kỹ thuật định lượng Calprotectin ... 44

2.6.2. Kỹ thuật định lượng CRP ... 46

2.6.3. Kỹ thuật tổng phân tích tế bào máu ... 46

2.6.4. Kỹ thuật nội soi đại trực tràng ... 46

2.6.5. Kỹ thuật xét nghiệm mô bệnh học ... 48

2.7. Xử lý và phân tích số liệu ... 48

2.8. Đạo đức nghiên cứu ... 49

2.9. Sơ đồ các bước nghiên cứu ... 51

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 52

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ... 52

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ calprotectin ở bệnh nhân bệnh ruột viêm ... 54

3.3. Mối liên quan giữa nồng độ calprotectin và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh ruột viêm... 59

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ... 72 4.2.3. Nồng độ Calprotectin ở bệnh nhân bệnh ruột viêm ... 74 4.3. Mối liên quan giữa calprotectin và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh ruột viêm ... 76 4.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ calprotectin trong phân với thời gian mắc bệnh ... 76 4.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ calprotectin trong phân với mức độ nặng của bệnh .. 77 4.3.3. Mối liên quan giữa nồng độ calprotectin trong phân với một số yếu tố lâm sàng . 78 4.3.4. Mối liên quan giữa nồng độ calprotectin trong phân với một số yếu tố cận lâm sàng ... 78

KẾT LUẬN ... 83

KHUYẾN NGHỊ ... 85

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc bệnh của các nghiên cứu ở châu Âu ... 7

Bảng 1.2. Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM ở các quốc gia châu Á... 8

Bảng 1.3. Tỷ lệ giới tính và độ tuổi mắc bệnh ở một số nghiên cứu ... 9

Bảng 1.4. Tỷ lệ tuổi và giới mắc bệnh qua một số nghiên cứu ... 10

Bảng 1.5. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng qua một số nghiên cứu ... 11

Bảng 1.6. Đánh giá mức độ bệnh thông qua một số nghiên cứu ... 12

Bảng 1.7. Tỷ lệ biểu hiện bệnh Crohn ngồi đường tiêu hóa ... 13

Bảng 1.8. Phân loại mức độ bệnh theo Langan RC ... 18

Bảng 1.9. Phân loại mức độ bệnh của Surtheland ... 18

Bảng 1.10. Hệ thống chấm điểm Mayo đánh giá hoạt động bệnh ruột viêm ... 20

Bảng 1.11. Bảng phân loại giai đoạn tổn thương của Baron ... 21

Bảng 1.12. Phân loai phạm vi tổn thương đại trực tràng ... 21

Bảng 1.13. Quy trình nội soi để chẩn đoán và quản lý bệnh Crohn ... 22

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính ... 52

Bảng 3.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu ... 53

Bảng 3.3. Tiền sử dùng thuốc của đối tượng nghiên cứu ... 53

Bảng 3.4. Thể trạng của người bệnh IBD ... 54

Bảng 3.5. Thời gian mắc bệnh của người bệnh... 54

Bảng 3.6. Số lần đại tiện trong ngày ... 55

Bảng 3.7. Đặc điểm về tình trạng phân máu ... 55

Bảng 3.8. Đánh giá mức độ bệnh theo Mayo trên lâm sàng ... 56

Bảng 3.9. Mức độ hoạt động của bệnh theo thang điểm Mayo toàn phần ... 56

Bảng 3.10. Đặc điểm về phạm vi tổn thương qua nội soi ... 57

Bảng 3.11. Phân loại giai đoạn bệnh dựa trên hình ảnh nội soi ... 57

Bảng 3.12. Chỉ số huyết học ở nhóm bệnh so với nhóm chứng ... 58

Bảng 3.13. Nồng độ calprotectin ở bệnh nhân nghiên cứu so với nhóm chứng .. 58

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa nồng độ calprotectin trong phân với thời gian mắc bệnh IBD ... 59 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa nồng độ calprotectin với mức độ hoạt động bệnh theo điểm Mayo lâm sàng ... 59 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ calprotectin trong phân với số lần đại tiện ... 61 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ calprotectin trong phân với mức độ phân máu ... 62 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nồng độ calprotectin với phạm vi tổn thương đại tràng trên nội soi ... 62 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nồng độ calprotectin với giai đoạn bệnh trên nội soi (phân loại Baron) ... 63 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa nồng độ calprotectin trung bình với chỉ số CRP của người bệnh IBD ... 63 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa nồng độ calprotectin và nồng độ CRP của người bệnh IBD ... 64

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đồ thị mối tương quan giữa Calprotectin và mức độ hoạt động bệnh theo điểm Mayo lâm sàng của người bệnh IBD ... 60 Biểu đồ 3.2. Đồ thị mối tương quan giữa Calprotectin và số lần đại tiện của người bệnh IBD ... 61 Biểu đồ 3.3. Đồ thị mối tương quan giữa nồng độ Calprotectin và CPR của người bệnh IBD ... 64

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ... 51 Hình 3.1. Mơ phỏng ROC cho cho mức độ Calprotectin trong dự đoán mức độ tổn thương theo phân loại Baron Phân loại giai đoạn bệnh trên hình ảnh nội soi theo Baron ... 65

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh ruột viêm (Inflammatory Bowel Diseases - IBD) bao gồm Bệnh Crohn (CD) và viêm loét đại trực tràng chảy máu (Ulcerative Colitis: UC), bệnh CD là một bệnh viêm ruột xuyên thành mạn tính, thường ảnh hưởng đến hồi

tràng và đại tràng nhưng có thể xảy ra ở bất kỳ phần nào của đường tiêu hoá.

Bệnh UC là một bệnh viêm mạn tính và loét xuất hiện ở niêm mạc đại tràng, đặc trưng nhất bởi tiêu chảy phân máu, bệnh UC thường khởi đầu ở trực tràng. Tình trạng viêm là do phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào ở niêm mạc đường tiêu hóa. Tỷ lệ hiện mắc của UC là khoảng 100–200 trên 100.000 người và tỷ lệ hiện mắc của CD là khoảng 50–100 trên 100.000 người, khơng có sự khác biệt đáng kể về giới tính [5]. IBD phổ biến hơn ở người da trắng. Độ tuổi xuất hiện điển hình là từ 15 tuổi đến 30 tuổi. Tiên lượng của bệnh nhân CD xấu hơn so với UC. Nguyên nhân chưa rõ ràng, nhưng các bằng chứng cho thấy hệ vi sinh đường ruột bình thường gây ra phản ứng miễn dịch bất thường ở những bệnh nhân có khuynh hướng di truyền đa nhân tố (có thể liên quan đến bất thường hàng rào biểu mô và hệ miễn dịch niêm mạc). Mặc dù bệnh CD và UC có nhiều điểm tương đồng, nhưng chúng có thể được phân biệt trong hầu hết các trường hợp [11]. Khoảng 10% trường hợp viêm đại tràng ban đầu không phân biệt được và coi là không phân loại. Bệnh CD và UC đều ảnh hưởng đến các cơ quan khác ngồi ruột. Chẩn đốn bệnh dựa trên các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm, nội soi đại tràng sinh thiết làm mơ bệnh học, trong đó nội soi vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán [8], [42]. Do tầm quan trọng của việc chẩn đốn IBD, đã có sự quan tâm đáng kể trong việc phát triển các dấu ấn sinh học có thể hỗ trợ chẩn đốn. Ngoài thủ thuật nội soi, hiện nay với sự tiến bộ của các kỹ thuật y học, đã có nhiều xét nghiệm dấu ấn sinh học được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi diễn biến của bệnh. Các dấu ấn sinh học trong phân của viêm đường tiêu hóa đã xuất

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

hiện trong thập kỷ qua, trong đó calprotectin, một protein tế bào bạch cầu trung tính, được nghiên cứu nhiều nhất. Calprotectin là một phức hợp protein được liên kết với calci và kẽm, chiếm hơn 60% tổng số protein trong bào tương của bạch cầu trung tính, có khả năng xâm nhập vào niêm mạc ruột như một phần của đáp ứng viêm, có khả năng kìm chế sự phát triển của vi khuẩn. Do đó, các bệnh đường viêm đường tiêu hóa thường gây tăng Calprotectin trong phân. Xét nghiệm Calprotectin là xét nghiệm không xâm lấn, có độ nhạy cao, thời gian xét nghiệm nhanh chóng, đáng tin cậy, chi phí hợp lý, có giá trị để chẩn đoán, sàng lọc và theo dõi điều trị IBD. Tại Việt Nam, xét nghiệm Calprotectin trong phân mới chỉ bắt đầu triển khai trong một vài năm gần đây và cho đến nay, chưa có nhiều nghiên cứu trong nước về vấn đề này. Nghiên cứu vai trò của Calprotectin trong bệnh IBD đang là một xu hướng nghiên cứu hiện nay và rất cần thiết, nó gợi ý cho việc chẩn đoán, áp dụng các phương pháp điều trị, tiên lượng và theo dõi kết quả điều trị với mục đích giảm các biến chứng và tỷ lệ tử vong do bệnh IBD gây ra. Tại Bệnh viện trung Ương Thái Nguyên xét nghiệm Calprotectin đã được đưa vào sử dụng trong lâm sàng từ năm 2021, xét nghiệm này như một công cụ bổ sung cho thầy thuốc lâm sàng. Để có thể hiểu biết và ứng dụng tốt hơn trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi bênh nhận IBD chúng tôi thực hiện

nghiên cứu: “Đặc điểm nồng độ Calprotectin trong phân của bệnh nhân bị

bệnh ruột viêm (Inflammatory Bowel Diseases – IBD) điều trị tại bênh viện Trung Ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau:

1. Xác định nồng độ Calprotectin trong phân và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác của bệnh ruột viêm điều trị tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên năm 2021- 2022.

2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ Calprotectin trong phân với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác ở đối tượng nghiên cứu.

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1. Đại cương và dịch tễ học bệnh ruột viêm

1.1.1. Đặc điểm về giải phẫu sinh lý, cấu tạo mơ học của đại trực tràng [4],[5]

1.1.1.1. Hình thể và vị trí

Đại trực tràng là phần cuối của ống tiêu hóa, từ góc hồi manh tràng đến hậu môn. Trong ổ bụng, đại trực tràng được xếp gần giống như một cái khung, người ta thường gọi là khung đại tràng. Chiều dài của đại trực tràng ở người Việt Nam trung bình là 148,2cm. Từ phải sang trái, đại trực tràng được chia thành sáu đoạn: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng. Trên phương diện sinh lý, người ta lấy mốc là 1/3 bên phải đại tràng ngang để chia thành đại tràng phải và đại tràng trái.

* Giải phẫu học

- Trực tràng và ống hậu môn: Đây là phần cuối của ống tiêu hóa. Trực tràng được chia thành 2 phần: Phần trên là bóng trực tràng dài khoảng 10cm, được tiếp nối với đại tràng sigmoid, giới hạn này ở trong lòng trực tràng là cơ thắt Obierne. Đoạn cuối trực tràng thu nhỏ lại thành ống hậu môn dài khoảng 3-4 cm. Trong lịng trực tràng có 3 lớp niêm mạc nhơ cao, chạy ngang tạo thành các van: van trực tràng dưới, van trực tràng giữa và van trực tràng trên. Giới hạn phía dưới của trực tràng là chỗ nối giữa niêm mạc trực tràng và da tầng sinh môn. Tại vùng này có các đường khía dọc gọi là đường hậu môn trực tràng, đường này được tạo bởi các nếp niêm mạc nhô lên chạy dọc tạo thành các trụ cột Morgani. Trực tràng và ống hậu môn dài khoảng 15-20cm.

- Đại tràng sigma: Dài khoảng 35 - 40cm, nối tiếp ở trên với đại tràng xuống, ở dưới với trực tràng. Bên trong đại tràng sigma có nhiều niêm mạc nhơ cao, tạo thành các nếp gấp ngang, đây là những điểm để phân biệt với trực tràng. Đường đi của đại tràng sigma thường gấp khúc, lỏng lẻo, đôi khi cuộn lại tạo

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

- Đại tràng ngang: Dài khoảng 35 - 100cm, bắt đầu từ đại tràng góc gan chạy sang phía đầu dưới của lách thì bẻ quặt xuống phía dưới để nối với đại tràng xuống. Chỗ bẻ quặt là gọi là đại tràng góc lách. Góc lách khó di động. Đại tràng lên: dài 12 - 15cm, được nối tiếp với manh tràng từ góc hồi manh tràng, đi lên tới mặt gan thì quặt ngang tạo thành góc đại tràng phải hay góc gan.

- Manh tràng: Dài 6cm, rộng 6 - 8cm. Tại manh tràng có hai mốc quan trọng để nhận biết bằng nội soi: Van Bauhin và lỗ ruột thừa.

1.1.1.2. Cấu tạo thành đại trực tràng

Thành đại trực tràng gồm 4 lớp từ ngoài vào trong:

- Lớp thanh mạc: Được tạo bởi mô liên kết nối tiếp với lá tạng của màng bụng, lớp này nằm ngoài cùng, mỏng, nhưng rất dai, độ dày 1/10mm.

- Lớp cơ: Gồm 2 lớp: lớp ngoài là cơ dọc, lớp trong là cơ vòng.

- Lớp dưới niêm mạc: Được tạo thành bởi các mô liên kết chứa nhiều mạch máu, bạch huyết.

- Lớp niêm mạc: Bề mặt niêm mạc đại tràng nhẵn, khơng có nhung mao, có 3 lớp là: lớp biểu mơ, lớp đệm, lớp cơ niêm.

1.1.2. Đại cương bệnh ruột viêm (Inflammatory Bowel Disease IBD)

Bệnh IBD là một bệnh có tuổi thọ cao với thời gian thuyên giảm và tái phát xen kẽ. IBD phát sinh do phản ứng miễn dịch khơng thích hợp với các sinh vật sống chung trong ruột ở những cá thể có khuynh hướng di truyền và do đó gây ra viêm và loét ruột [14]. Ngồi ra, IBD có cơ chế bệnh sinh phức tạp và

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

nhiều yếu tố như rối loạn sinh học, stress oxy hóa và di truyền biểu sinh cũng có thể tham gia vào quá trình sinh bệnh [72], [73], [80]. Bệnh UC và bệnh CD) được biết đến như hai dạng IBD chính. Theo đó, những căn bệnh này gây viêm loét đường ruột và một số triệu chứng khó chịu như tiêu chảy, đau bụng, chảy

máu trực tràng.

Bệnh CD ( VLĐTTCM) là một bệnh mạn tính được đặc trưng bởi tình trạng viêm lan tỏa niêm mạc đại tràng và luôn liên quan đến trực tràng (tức là viêm trực tràng) và nó có thể viêm mở rộng đến đại tràng sigma, đại tràng xuống (tức viêm đại tràng bên trái) hoặc viêm toàn bộ đại tràng (tức viêm đại tràng nặng) [22].

Bệnh Crohn là một tình trạng viêm mãn tính ảnh hưởng đến đường tiêu hóa. Nó có thể gây ra các tổn thương từ miệng đến hậu mơn và có thể dẫn đến các biến chứng ngồi đường tiêu hóa. Tỷ lệ mắc bệnh Crohn ngày càng tăng ở người lớn và trẻ em. Các khuynh hướng di truyền đối với bệnh Crohn đã được

xác định và các yếu tố mơi trường cụ thể có liên quan đến sự phát triển của bệnh

[76]. Bệnh Crohn bắt đầu với viêm nhiễm nang và áp xe, tiến triển thành loét tơ khu trú. Những tổn thương niêm mạc này có thể tiến triển thành những tổn thương loét theo chiều dọc và chiều ngang với các vết loét niêm mạc xen kẽ, tạo ra hình ảnh đá cuội đặc trưng trong ruột.

áp-Hiện nay, chẩn đoán IBD được dựa trên sự kết hợp lâm sàng, nội soi và mô bệnh học. Bệnh IBD có thể ở giai đoạn ổn định hoặc giai đoạn hoạt động. Các triệu chứng bệnh đi từ mức độ nhẹ, trung bình và đến nặng. Các triệu chứng thường nghèo nàn và khơng điển hình ở mức độ nhẹ. Ngược lại, ở mức độ nặng thì các dấu hiệu lâm sàng biểu hiện rõ. Nói chung mức độ nặng của triệu chứng phản ánh mức độ lan rộng của tổn thương và cường độ viêm hay các biểu hiện lâm sàng nặng thường gắn liền với tổn thương viêm đại tràng nặng [10].

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

1.1.3. Dịch tễ học * Trên Thế giới

Năm 2017, có 6,8 triệu ca mắc IBD trên toàn cầu. Tỷ lệ mắc tăng từ 79,5/100.000 dân năm 1990 lên 84.3/100.000 dân năm 2017. Tỷ lệ tử vong giảm từ 0.61/100.000 dân năm 1990 xuống 0.51/100.000 dân năm 2017.

Tỷ lệ mắc bệnh IBD tăng theo thời gian, khác nhau tuỳ từng vùng địa lý và thay đổi theo chủng tộc người. Người da trắng có tỷ lê ̣ mắc nhiều hơn người da màu. Người Do Thái có tỷ lệ mắc bệnh gấp 3 tới 6 lần so với các chủng tộc khác. Bệnh phổ biến nhất ở châu Âu với mới mắc là từ 1,5- 20,3 người/100.000 dân. Tại Bắc Mỹ, số người mới mắc hàng năm (Incidence rate) là từ 2,2-14,3 người/100.000 dân và số người đã mắc bệnh VLĐTTCM trong cộng đồng (Prevalence rate) là từ 37-246 người/100.000 dân. Tại châu Á như Nhật Bản, Trung Quốc, Bắc Triều Tiên, Singapore, Bắc Ấn độ, và Mỹ La Tinh trước đây tỷ lê ̣ mắc bệnh thấp nhưng gần đây cũng tăng lên nhiều. Tỷ lệ bệnh VLĐTTCM tại Hong Kong tăng gấp sáu lần trong hai thập kỷ qua [15].

Tại Mỹ, năm 1960 cứ 100.000 dân thì có 3 người mới mắc bệnh VLĐTT chảy máu [47]. Đến năm 1980 cứ 100.000 dân thì có 11 người mới mắc bệnh [15]. Hiện nay con số này đã tăng lên rất nhiều, cứ 100.000 dân thì có tới 100 người mắc bệnh và 20 người mới mắc bệnh hàng năm [56]. Ở Bắc Âu, từ 1991- 1993 tỷ lệ mới mắc là 11.8/100.000 dân [40].

Tại châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh IBD được Evans lần đầu tiên nghiên cứu tại Anh (1965) với tỷ lệ mắc bệnh là 6,5/100.000 dân [54], sau đó hàng năm đều có số liệu cụ thể báo cáo của các nước về tỷ lệ mắc bệnh này được trình bày ở một số năm gần đây như sau:

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc bệnh của các nghiên cứu ở châu Âu [54]

Mahamat [13] 2007

Corsica,

France 2002 - 2003 9,5 Wilson [79] 2010 Australia 2007 - 2008 11,2 Lakatos [39] 2011 Hungary 2002 - 2006 11,9

Các nghiên cứu ở châu Mỹ, tỷ lê ̣mắc mới IBD ở bắc Mỹ là 10 - 12 trường hợp/100.000 người với tỷ lê ̣cao nhất xảy ra ở độ tuổi 15-25, xảy ra ở nữ cao hơn so với nam giới với tỷ lê ̣mắc mới cao hơn ở các vùng phía Bắc so với vùng phía Nam [32].

Ở châu Á, tỷ lệ mắc bệnh IBD là thấp hơn so với châu Âu và bệnh đang tăng lên rất nhanh tại Nhật Bản, Bắc Triều Tiên, Singapore, Hong Kong, bắc Ấn độ những vùng mà trước đây cho rằng có tỷ lệ bệnh thấp. Tại Hong Kong, tỷ lệ tăng gấp 6 lần trong hai thập kỷ qua [8]. Điều này, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng dần và khác nhau theo mỗi quốc gia, phụ thuộc vào chủng tộc người và được

minh họa trong bảng dưới đây:

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

5,5/100.000 7,85/100.000 18,2/100.000 57,1/100.000

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Tỷ lệ nữ/nam

Tuổi dao động

Park SJ và CS [51] 44 ± 15,1 1,09 20-79 Ozin Y và CS [50] 46,2 ± 14 1,2 14-88

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

* Tại Việt Nam

Trước đây, bệnh IBD hiếm gặp nhưng gần đây bệnh có xu hướng gia tăng. Hiện nay vẫn chưa có tài liệu nào cơng bố có tính hệ thống. Điều này, cho thấy việc nghiên cứu bệnh IBD tại Việt Nam chưa được quan tâm nhiều và vấn đề dịch tễ học về bệnh IBD cần phải được điều tra nghiên cứu cụ thể về tỷ lệ hiện mắc trong những năm tới. Về lứa tuổi mắc bệnh và giới tính, các nghiên cứu cho thấy bệnh thường gặp ở lứa tuổi trẻ và tỷ lê ̣ nam nữ là tương đương. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hiền gặp thấp nhất ở lứa tuổi 23 và cao nhất là 58 [2], Phạm Văn Dũng là 32 - 74 tuổi [1]... Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu ghi nhận nữ mắc bệnh chiếm ưu thế hơn nam [4]. Kết quả nghiên cứu về tuổi và giới của một số nghiên cứu bệnh VLĐTTCM được trình bày ở bảng sau:

Bảng 1.4. Tỷ lệ tuổi và giới mắc bệnh qua một số nghiên cứu

cơng bố

Năm nghiên

cứu

Tuổi trung bình

Tỷ lệ nam/nữ

Khúc Đình Minh [9] 2006 2003-2006 47±15 2,08 Nguyễn Thị Thu Hiền [2] 2009 2008 42,9 ± 9,1 1:1

Vũ Văn Khiên và CS [6] 2011 2005-2010 46,3± 15,6 1,19 Lê Thị Kim Liên [8] 2015 2013-2014 42,9±10,6 1/1,29 Phạm Văn Dũng [1] 2015 2014-2015 51,2± 12,4 1/1,2 Mai Đình Minh [10] 2017 2014-2016 49 ± 14,6

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lý ruột viêm

1.2.1. Đặc điểm lâm sàng

* Các triệu chứng tại đường tiêu hóa:

Thường gặp nhất là triêu chứng đau bụng, tiêu chảy liên tục, có máu và/hoặc chất nhầy trong phân [33], [58]. Đau quặn bụng kèm theo mót rặn nếu tổn thương ở trực tràng, đau hố chậu trái nếu tổn thương ở đại tràng sigma hoặc đại tràng xuống nhưng cũng có khi đau lan tỏa khắp bụng hoặc đau dọc khung đại tràng. Đại tiện phân máu là triệu chứng chính. Đối với bệnh nhẹ, có thể có đại tiện phân lỏng hoặc phân bán lỏng 1 hoặc 2 lần trong ngày kèm theo có ít máu. Trái lại, những bệnh nhân bị bệnh nặng có thể đại tiện nhiều lần phân lỏng có máu, mủ và đau bụng nhiều [12].

Một số nghiên cho thấy ở bệnh nhân VLĐTTCM biểu hiện rối loạn phân độ bệnh và vị trí tổn thương được trình bày trong bảng dưới đây:

Bảng 1.5. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng qua một số nghiên cứu

Triệu chứng (%)

Phân máu

Phân nhày

Ozin Y và CS [50] 2,2 6,0 14,0 91,2 Qureshi M và CS [57] 27,7 74,1 77,8 90,7

Islam S và CS [33] 0,0 18,52 77,78 92,59 88,89 Khúc Đình Minh [9] 25,0 32,5 82,5 90,0

Nguyễn Thị Thu Hiền [2] 30,0 55,0 80,0 95,0 90,0 Lê Thị Kim Liên [8] 10,3 51,3 64,1 79,5 76,9 Phạm Văn Dũng [1] 39,3 92,9 85,7 75,0 92,9 Mai Đình Minh [10] 47,1 54,9 66,7 80,39 68,6

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Bảng 1.6. Đánh giá mức độ bệnh thông qua một số nghiên cứu

Qureshi M và CS [57] 9,2 42,6 48,7 Islam S và CS [33] 0,0 37,04 44,44

* Các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa:

Ngoài các triệu chứng được trình bày ở trên, thì ở bệnh nhân VLĐTTCM có thể có phối hợp với bệnh lý của một số cơ quan khác được gọi là các triệu chứng ngoài ruột, tần số biểu hiện lâm sàng ngoài ruột từ 6 - 47% [40]. Có tới 40% bệnh nhân VLĐTTCM có biểu hiện ngồi ruột [44]. Các bệnh lý ngồi ruột bao gồm: viêm khớp, loét miệng, loãng xương, viêm xơ đường mật tiên phát, viêm màng bồ đào, viêm mủ da hoại thư, huyết khối tĩnh mạch sâu... Việc phát hiện các triệu chứng ngoài ruột có thể theo dõi tiến trình lâm sàng của bệnh và đáp ứng tốt với liệu pháp điều trị bệnh.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Bảng 1.7. Tỷ lệ biểu hiện bệnh Crohn ngồi đường tiêu hóa [76]

Biểu hiện ngồi đường tiêu hóa Tỷ lệ (%)

Thun tắc huyết khối tĩnh mạch 10-30

Jiang X đã phân tích đặc điểm bệnh VLĐTTCM trên tổng số 10218 bệnh nhân được báo cáo trong các tài liệu y văn Trung Quốc. Kết quả cho thấy gặp 6,1% bệnh nhân có triệu chứng ngồi ruột [35].

Fonseca-Camarillo G khi nghiên cứu 40 bệnh nhân VLĐTTCM thấy 73,0% bệnh khớp, 13,0% viêm xơ chai đường mât nguyên phát, 6,7% ban đỏ nút, 20,0% viêm khớp cùng chậu, 6,7% viêm da mủ hoại thư [27].

Ozin Y và CS nghiên cứu trên bệnh nhân VLĐTTCM tại Thổ Nhĩ Kỳ. Kết quả cho thấy bệnh khớp cấp tính gặp 3,0%, viêm khớp cùng chậu 1,2%, bệnh cột sống cứng khớp 1,0%, ban đỏ 0,2% và không gặp viêm màng mạch nhỏ [50].

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Qureshi M và CS nghiên cứu 54 bệnh nhân VLĐTTCM gặp viêm khớp gặp là 5 bệnh nhân, viêm màng mạch nhỏ là 2 bệnh nhân, viêm khớp cùng chậu gặp 2 bệnh nhân, viêm khớp 1 bên và các vị trí bị bệnh là khớp gối gặp 3 bệnh nhân và không gặp bệnh nhân viêm cột sống dính khớp [57].

- Sinh hố máu: Bệnh nhân thường có rối loạn điện giải: Giảm Natri, Kali máu xảy ra khi có tình trạng đại tiện phân lỏng hoặc nhày số lượng lớn và kéo dài. Nồng độ CRP tăng cao trong các đợt cấp. Nồng độ albumin huyết thanh giảm: có thể do tình trạng mất máu, mất albumin qua niêm mạc ruột tổn thương, đặc biệt là với những trường hợp có tổn thương lan rộng. Nồng độ Phosphatase kiềm cao chứng tỏ có thể có bệnh gan mật kết hợp [11].

* Xét nghiệm phân:

Phương pháp định lượng không xâm lấn Calprotectin trong phân như một công cụ hữu ích để sàng lọc, chẩn đoán, điều trị theo dõi tiên lượng bệnh IBD cũng như giúp phân biệt IBD và IBS, giúp giảm chỉ định nội soi đại tràng.

- Bệnh nhân IBD Calprotectin trong phân tăng.

- Ở bệnh nhân mắc hội chứng ruột kích thích, calprotectin < 50 μg/g phân. Tuy nhiên cần loại trừ các bệnh lý huyết học gây giảm bạch cầu hạt dẫn đến giảm giả tạo Calprotectin trong phân.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Các hình ảnh tổn thương có thể thấy các hình ảnh điển hình: Ổ loét trên thành ruột; Đại tràng dạng “ Ống chì”: mất các rãnh ngang đại tràng; hình ảnh giả polip hoặc hình ảnh hẹp đại tràng. Hình ảnh phình giãn đại tràng: Khi đại tràng ngang có đường kính > 6cm. Tuy nhiên, trong điều kiện có nội soi nên cho làm nội soi trước khi chụp X-quang đại tràng. Không chụp Barit trong đợt cấp của bệnh vì càng làm tăng nguy cơ phình giãn đại tràng nhiễm độc.

Với bệnh Crohn X-quang có vai trị duy nhất là phát hiện thủng ruột cho bệnh nhân nặng.

* Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho phép quan sát bất thường trong và ngoài ruột. Với VLĐTTCM, trên hình ảnh chụp CLVT có thể thấy hình ảnh thành đại tràng dày < 1,5 cm, khơng có dày thành ruột non, tổn thương chủ yếu tập trung quanh trực tràng và đại tràng sigma. Với Crohn, trên hình ảnh chụp CLVT có thể thấy thành ruột dày > 2cm, tổn thương đoạn, gồm cả tổn thương ở ruột non, có thể thấy bệnh lý quanh hậu mơn, apxe, rị hậu mơn.

* Nội soi đại tràng toàn bộ

Nội soi đại tràng tồn bộ có vai trị quan trọng trong chẩn đoán xác định IBD. Hiện nay chẩn đoán IBD chủ yếu vẫn dựa vào nội soi đại tràng toàn bộ. Tại Nhật 94,8% bệnh nhân được phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu [70]. Trong nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và cs, 100% số trường hợp được phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu [7]. Nội soi đại tràng tồn bộ cịn giúp đánh giá

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

Trong VLĐTTCM rất ít gặp tổn thương ở hậu môn (dò, tổn thương da quanh hậu mơn...).

Đặc điểm tổn thương: Có một số đặc điểm tổn thương đặc trưng: Đại tràng

xung huyết, phù nề hoặc mủn. Khơng cịn nhìn rõ các mạch máu dưới niêm mạc, mất các rãnh ngang của đại tràng. Bề mặt niêm mạc lần sần mà trên nội soi khi nghiêng đèn sẽ thấy hình ảnh niêm mạc như “giấy giáp ẩm”.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Giả polyp: Không đặc hiệu, nhưng hay gặp trong VLĐTTCM (khoảng 20% các trường hợp). Các giả polyp có kích thước từ vài mm đến vài cm. Chúng có xu hướng dài hơn chiều rộng, có thể giống hệt như khối u, nhưng sinh thiết làm MBH chỉ là tổn thương viêm mạn tính. Giả polyp có liên quan đến mức độ nặng và phạm vi tổn thương rộng của bệnh.

Trong VLĐTTCM, ít khi có hình ảnh hẹp hoặc dị đại tràng.

Tuỳ giai đoạn và mức độ nặng của bệnh mà có tổn thương khác nhau:

- Giai đoạn bệnh ổn định: Bề mặt niêm mạc thường lần sần, các mạch máu

dưới niêm mạc giảm đi. Hình ảnh giả polyp và mất các rãnh ngang đại tràng là những dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã trải qua một quá trình lâu dài.

- Giai đoạn bệnh cấp: Đặc trưng bởi niêm mạc phù nề, xung huyết, niêm

mạc chảy máu tự phát, có các ổ lt nơng liên tục, khơng có niêm mạc lành xen kẽ.

Tác giả Baron đã đưa ra phân loại các giai đoạn bệnh trên hình ảnh nội

soi, mơ tả chính xác sự thay đổi dần dần nhưng rất đặc trưng giữa các giai đoạn hoạt động khác nhau của VLĐTTCM chia theo các giai đoạn sau:

- Giai đoạn 0: Niêm mạc nhạt màu, các mạch máu mỏng mảnh, thưa thớt. - Giai đoạn 1: Niêm mạc lần sần, có các ban đỏ, các mạch máu chỉ nhìn

thấy một phần.

- Giai đoạn 2: Niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng,

không nhìn thấy mạch, dễ chảy máu khi đèn chạm phải.

- Giai đoạn 3: Niêm mạc phù nề, xung huyết, mủn, có những ổ loét lớn, chảy

máu niêm mạc tự phát là đặc điểm rất quan trọng trong giai đoạn này.

Dựa vào vị trí của tổn thương trên nội soi mà người ta có thể chia ra nhiều loại:

- Viêm loét trực tràng: Tổn thương chỉ ở trực tràng.

- Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma: Tổn thương ở trực tràng đến

giữa ĐT sigma (khoảng 60 cm với ống soi đại tràng mềm).

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

- Viêm đại tràng toàn bộ: Gồm cả manh tràng.

Bảng 1.8. Phân loại mức độ bệnh theo Langan RC [40]

Số lần đại tiện / ngày <4 4 - 6 > 6 Nhiệt độ cơ thể °C Bình thường 37,2-37,8°C > 37,8°C

Albumin (g/l) Bình thường 30 - 35 < 30 Hematocrid (%) Bình thường 30 - 40 < 30 Máu lắng (mm/h) < 20 20-30 > 30 Mạch (lần/phút) <90 90-100 >100

Sụt cân (%) Không sụt cân 1-10 >10

Bảng 1.9. Phân loại mức độ bệnh của Surtheland [71]

1 Tần số đi lỏng Không 1-2 lần/ngày 3-4 lần/ngày > 5lần/ngày

2 Chảy máu

trực tràng Khơng Thành vệt Nhìn thấy rõ Nhiều

3 Hình ảnh niêm mạc

Bình

thường Mủn nhẹ

Niêm mạc mủn vừa

Niêm mạc rỉ dịch, chảy máu

4 Theo thăm khám

Bình

Cách tính điểm: < 2: hồi phục; 3-5: nhẹ; 6-10: vừa; 11-12: nặng

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Điểm số Mayo và chỉ số hoạt động bệnh gần giống như nhau (DAI) cũng được mô tả bởi Sutherland [26], [41]. Bao gồm bốn đánh giá (chảy máu, tần số phân, nội soi và đánh giá của bác sĩ) điểm đánh giá từ 0 - 3 điểm cho mỗi một đánh giá và tổng số điểm tổng kết trong khoảng từ 0-16 điểm. Tuy nhiên, chỉ số hoạt động bệnh VLĐTTCM (Ulcerative Colitis Disease Activity Index- UCDAI) dao động từ 0-12 điểm, với tổng số điểm cao hơn đại diện cho bệnh nặng hơn. Nói chung, một bệnh nhân được xem là có khả năng thuyên giảm nếu UCDAI bằng hoặc ít hơn 2, và có bệnh nặng nếu điểm số lớn hơn 10. Một số nghiên cứu đã sử dụng điểm số này để đánh giá hoạt động bệnh từ thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng ở bệnh VLĐTTCM từ loét nhẹ đến nặng và thay đổi hoạt động của bệnh được coi như là tiêu chuẩn vàng [19], [38].

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Bảng 1.10 Hệ thống chấm điểm Mayo đánh giá hoạt động bệnh ruột viêm [41]

Số lần đại tiện trong ngày

1-2 lần mỗi ngày phân nhiều hơn bình thường 1

Chảy máu trực tràng

Vệt máu với phân ít hơn một nửa thời gian. 1 Máu rõ ràng với phân hầu hết thời gian. 2

Kết quả nội soi

Bệnh thông thường hoặc không hoạt động. 0

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Bảng 1.11. Bảng phân loại giai đoạn tổn thương của Baron [16]

0 Niêm mạc nhạt màu, các mạch máu mỏng mảnh, thưa thớt

I Niêm mạc lần sần, có các ban đỏ, các mạch máu chỉ nhìn thấy một phần.

II Niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ lt đặc trưng, khơng nhìn thấy mạch, dễ chảy máu khi đèn chạm phải.

III Những ổ loét lớn, kèm theo niêm mạc phù nề, chảy máu tự phát là đặc điểm rất quan trọng trong giai đoạn này.

Dựa vào vị trí của tổn thương trên nội soi theo phân loại Montreal chia

- left - sided colitis). Tổn thương từ trực tràng đến đại tràng góc lách. E3 (viêm lt đại tràng tồn

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

trực tràng. Các thủ thuật nội soi (trừ nội soi viên nang) cũng cho phép sinh thiết

và can thiệp điều trị (Bảng 1.13) [76].

Bảng 1.13. Quy trình nội soi để chẩn đốn và quản lý bệnh Crohn

Nội soi ruột kết Quy trình đầu tiên để chẩn đốn Có thể lấy sinh thiết

Có thể cung cấp can thiệp *

Được sử dụng để giám sát ung thư ruột kết Nội soi viên nang Khơng xâm lấn

Có thể kiểm tra tồn bộ ruột non Giá trị dự đốn phủ định rất tốt Không thể sinh thiết

Không thể can thiệp * Rủi ro bí tiểu

Soi thực quản Khơng phải thói quen cho người lớn Có thể lấy sinh thiết

Có thể cung cấp can thiệp *

Phổ biến hơn có các tổn thương đường tiêu hóa trên ở trẻ em, vì vậy có thể được coi là một phần của quá trình điều trị ban đầu ở trẻ em

Nội soi ruột Thường không phải là một phần của đánh giá ban đầu Hình ảnh và / hoặc nội soi viên nang thường hướng dẫn sử dụng

Có thể lấy sinh thiết

Có thể cung cấp can thiệp *

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

1.2.2.3. Đặc điểm mô bệnh học

Trên Thế giới, Seldenrijk (1991) dựa trên tập hợp 41 tiêu chuẩn mô bệnh học để đưa ra chẩn đoán phân biệt VLĐTTCM, Crohn và các bệnh viêm đại tràng cấp do vi khuẩn. Seldenrijk nhận thấy rằng dựa trên sự kết hợp ba đặc điểm: tăng lympho bào và tương bào ở mô đệm, khe hốc chia nhánh, bạch cầu đa nhân trung tính trong mơ khe hốc (apxe khe hốc) cho phép chẩn đốn phân biệt viêm đại tràng cấp do vi khuẩn chính xác tới 89%. Kết hợp 3 đặc điểm: tổn thương u hạt chỉ xuất hiện ở bênh Crohn đây là điểm chẩn đoán phân biêt giữa bệnh VLĐTTCM với bệnh Crohn [66]. Năm 1997, Hội tiêu hoá Anh đã đưa ra một số tiêu chuẩn về giải phẫu bệnh để chẩn đốn xác định viêm đại tràng mạn tính tự phát dựa trên sự thay đổi bất thường về cấu trúc niêm mạc và cấu trúc mô đệm [34]. Năm 2000, Hội nghị Quốc tế Nottingham tại Anh đã đề xuất các tiêu chuẩn mô học để chẩn đoán bệnh VLĐTTCM với sự tham dự của nhiều nhà khoa hoc. Hội nghi ̣đã thành lâp một nhóm hành động ̣ gồm 13 chuyên gia giải phẫu bệnh tiêu hóa và nhà giải phẫu đa khoa, không phải chuyên gia tiêu hóa của các nước Pháp, Bỉ, Đức, Hà Lan, Canada, Sri - Lanka, Nhât, Mỹ và Anh [17]. Hội nghị đã đưa ra các tiêu chuẩn là chính xác, đơn giản, rõ ràng, dễ áp dụng đối với các nhà giải phẫu bệnh đa khoa sau khi được cập nhật các tiêu chuẩn mô bệnh học cũng có thể chẩn đoán đúng với tỷ lệ tương đương các chuyên gia của chuyên ngành rất sâu về mô bệnh học. Một số Hội nghị Quốc tế sau này như Ban lâm thời bệnh học của Tổ chức Quốc tế về bệnh ruột viêm với nhiều nhà bệnh học hàng đầu về tiêu hóa cũng đã thống nhất áp dụng và quảng bá những tiêu chuẩn vi thể của bệnh IBD mà Hội nghị Nottingham năm 2000 đã đề xướng [29], [69]. Trên thực tế, trong nước đã có một số nghiên cứu đánh giá tổn thương mô bệnh học ở bệnh nhân VLĐTTCM. Kết quả cho thấy tổn thương mô bệnh học chiếm tỷ lệ khá cao là các tuyến không đều chia nhánh hình ảnh lan tỏa. Năm 2016, Islam S và CS ghi nhận các bệnh nhân VLĐTTCM có sự thâm nhiễm lympho (100%); rối loạn tuyến gặp 92,59%; viêm hang gặp 92,59%

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

và áp xe nang là 81,48% [33]. Nghiên cứu của Pearl Daniel S cho thấy có 8,6% độ 0; 39,2% độ 1; 21,8% độ 2; 16,0% độ 3; 14,4% độ 4 [53]. Trong một nghiên cứu khác của Fonseca-Camarillo G cho thấy khơng hoạt động/nhẹ/trungbình/nặng lần lượt là 15/5/16/4 [27]. Nghiên cứu của Pongprasobchai S gặp mức độ nhẹ là 28%, mức độ vừa là 60%, mức độ nặng là 12% [55]. Nguyễn Văn Hưng gặp 27,9% mức độ nhẹ 72,1% ca mức độ nặng [4]. Mai Đình Minh (2016) là 33,3% độ nhẹ; 39,2% độ vừa và 27,5% độ nặng [10]; Lê Thị Kim Liên là 10,3% độ nhẹ 51,2% mức độ vừa, 38,5% độ nặng [8].

1.2.3. Tiến triển và biến chứng của bệnh ruột viêm * Tiến triển của bệnh

Bệnh diễn biến theo nhiều hướng khác nhau, phụ thuộc vào diện tích tổn thương, vị trí tổ thương, mức độ tổn thương. Nhiều bệnh nhân có đau cách quãng từng đợt, giữa những đợt là những giai đoạn bệnh gần như bình thường. Một số trường hợp bệnh thành mạn tính khơng thối lui: Đi lỏng liên tục, thiếu máu và triệu chứng không đặc hiệu. Một số bệnh nhân khác có cơn cấp tính ban đầu, tiếp đó một thời gian 10-15 năm sức khỏe trở lại bình thường [5].

Một số khác có triệu chứng mức độ vừa và nặng, biểu hiện: Đi lỏng nhiều lần, mất máu nhiều, đau bụng, sốt, biến chứng ngồi đại tràng. Có khoảng 15% có triệu chứng rất nặng và hầu hết các bệnh nhân này phải nằm viện và có các biến chứng trầm trọng như: thủng đại tràng, phình đại tràng nhiễm độc, nhiễm trùng...

Hình ảnh đại tràng bình thường

Hình ảnh Viêm loét đại trực tràng thể nhẹ

Hình ảnh Viêm loét đại trực tràng thể nặng

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

* Các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân ruột viêm

- Phình giãn đại tràng: Thường gặp ở thể viêm loét đại tràng nặng, viêm toàn bộ đại tràng. Đại tràng giãn to chủ yếu giãn đại tràng ngang, đường kính >6cm. Chẩn đốn phình giãn đại tràng nhiễm độc cần phải được đặt ra khi có 3 trong số các dấu hiệu sau: sốt > 38,6oC, mạch > 120 lần/phút, bạch cầu >10.000 G/l, thiếu máu < 60% giá trị bình thường, albumin < 30 g/l, kết hợp thêm 1 trong các dấu hiệu sau: ỉa lỏng, rối loạn điện giải, tụt áp, biến đổi về tinh thần. Đây là một cấp cứu nội khoa có nguy cơ thủng đại tràng [31].

- Thủng đại tràng bệnh cảnh viêm phúc mạc đó là một cấp cứu ngoại khoa cần phải cấp cứu kịp thời.

- Xuất huyết tiêu hóa: Xuất huyết tiêu hóa là triệu chứng của bệnh nhưng trong các đợt tiến triển dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa nặng lên. Khi có dấu hiệu phân máu đỏ tươi số lượng nhiều kèm tình trạng mất máu cần có chỉ định ngoại khoa [11].

- Ung thư hóa: VLĐTTCM có tỷ lệ ung thư cao. Nguy cơ ung thư hoá ở bệnh nhân VLĐTTCM tăng lên theo thời gian bị bệnh. Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng trong 10 năm đầu của bệnh là 2%, sau 20 năm bị bệnh là 8% và sau 30 năm là 18% [24]. Nguy cơ ung thư tăng cao trong trường hợp viêm loét toàn bộ đại tràng. Theo dõi bằng nội soi định kì và sinh thiết vị trí nghi ngờ. Đồng thời theo dõi các dấu ấn khối u như CEA, CA199, CA72-4.

- Suy dinh dưỡng: do quá trình viêm mạn tính lâu ngày, do mất albumin qua đường tiêu hóa....

- Hầu hết, nhưng không phải tất cả, bệnh nhân mắc bệnh Crohn sẽ có biểu hiện bệnh khơng trầm trọng, không hạn chế, nhưng có đến một nửa số bệnh nhân đã phát triển biến chứng đường ruột (tức là hẹp, áp xe, rị hoặc phình) trong vịng 20 năm sau chẩn đốn. Bệnh nhân có liên quan đến hồi tràng, kết tràng, hoặc đường tiêu hóa gần có khả năng cao hơn những người bị bệnh đại tràng cô lập tiến triển thành biến chứng đường ruột. Sự liên quan đến giải phẫu

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

rộng rãi và các vết loét sâu là những yếu tố nguy cơ khác để tiến triển thành các biến chứng đường ruột [48].

1.2.4. Chẩn đoán và điều trị bệnh ruột viêm

1.2.4.1. Chẩn đoán bệnh ruột viêm

* Chẩn đoán xác định

Bệnh thường trải qua 2 giai đoạn: giai đoạn bệnh ổn định và giai đoạn bệnh tiến triển. Bệnh nhân thường đến bệnh viện vì đợt khởi phát đầu tiên hoặc đợt tiến triển của bệnh.

- Giai đoạn bệnh ổn định: thường khơng có triệu chứng gì đặc biệt trên

lâm sàng. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi ĐT và mô bệnh học.

- Giai đoạn bệnh tiến triển: có thể khởi phát với các triệu chứng lâm sàng rất

rầm rộ hoặc chỉ có một số triệu chứng tùy theo mức độ nặng của bệnh.

Bệnh Crohn thường biểu hiện ngấm ngầm nhưng có thể biểu hiện như một bệnh nhiễm độc cấp tính. Các triệu chứng phổ biến bao gồm: đau bụng, tiêu chảy và mệt mỏi; Giảm cân, sốt, suy giảm tăng trưởng, thiếu máu, phân tái phát hoặc các biểu hiện ngoài đường tiêu hóa cũng có thể là những đặc điểm xuất hiện [76].

* Chẩn đoán phân biệt

Bệnh VLĐTTCM cần được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh sau:

- Hội chứng ruột kích thích: triệu chứng lâm sàng cũng tương tự đau bụng

rối loạn phân có nhầy, khơng có máu, khơng gầy sút cân, khơng thiếu máu. Nội soi đại tràng bình thường.

- Lao ruột: Vị tri tổn thương thường ở phần cuối hồi trảng, cũng có thể ở

manh tràng và đại tràng lên. Nội soi đại tràng: có lt lớn, hẹp, rị. Mơ bệnh học: hình ảnh nang lao điển hình với chất hoại tử bã đậu và tế bào bán liên, nuôi cấy tìm thấy vi khuẩn lao, hay kèm theo X-quang phổi có hình ảnh nghi ngờ lao.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

- Bệnh Crohn: Chiếm 10 - 20% không phân biệt được giữa VLĐTTCM

và Crohn. Tổn thương trong bệnh Crohn thường sâu đến tận lớp cơ, tổn thương có thể từ miệng tới dạ dày, ruột non, đại tràng và hậu môn. Loét không liên tục, loét sâu nham nhở như hình bản đồ hoặc lt vịng ranh giới rõ ràng, xen kẽ là niêm mạc lành. Có thể có hình ảnh hẹp hoặc rị, hình ảnh sỏi cuội khi bệnh kéo dài. Bệnh lí quanh hậu mơn rất có giá trị để phân biệt bệnh Crohn và VLĐTTCM: tổn thương da, hậu môn, ống hậu mơn và rị hậu mơn. Mơ bệnh học: Tổn thương sâu đến lớp cơ, hình ảnh u hạt rất đặc hiệu cho bệnh Crohn nhưng chỉ gặp ở 5 - 24% trường hợp.

- Ung thư đại tràng: Hình ảnh nội soi tổn thương dạng sùi loét, hẹp lòng đại

tràng, mơ bệnh học có hình ảnh tế bào ác tính. Xét nghiệm dấu ấn khối u CEA, CA 19.9 tăng.

- Viêm đại tràng cấp do vi khuẩn: Thường khởi phát đột ngột. Chẩn đoán

phân biệt bằng cấy phân. Sinh thiết trực tràng: thâm nhiễm nhiều bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) ở niêm mạc mô đệm, các khe tuyến vẫn giữ cấu trúc bình thường.

- Trĩ: Loại trừ sau khi soi ống hậu môn.

- Viêm đại tràng thiếu máu: Thường khởi phát đột ngột, bệnh nhân đau

nhiều, hay gặp ở bệnh nhân nhiều tuổi, có bệnh lý mạch máu kèm theo.

Bệnh Crohn cần được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh sau: [76]

- Bệnh celiac

- Viêm tụy mãn tính - Ung thư đại trực tràng - Viêm túi thừa

- Nhiễm trùng (ví dụ: Yersinia, Mycobacterium) - Hội chứng ruột kích thích

- Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

- U lympho ruột non - Bệnh u hạt (Sarcoidosis) - Viêm loét đại tràng 1.2.4.2. Điều trị bệnh ruột viêm

* Bệnh VLĐTTCM [9].

Bệnh VLĐTTCM sẽ trải qua giai đoạn bệnh bùng phát và giai đoạn lui bệnh. Do vậy, mục đích điều trị là phải đưa từ giai đoạn bùng phát về giai đoạn lui bệnh và kéo dài giai đoạn lui bệnh. Điều trị dựa theo mức độ của bệnh và ưu tiên điều trị nội khoa: từ phác đồ đơn thuốc đến phác đồ đa thuốc. Chỉ định ngoại khoa khi có biến chứng: Thủng đại tràng, loét lớn gây chảy máu nhiều mà

điều trị nội khoa khơng có kết quả (Hướng dẫn điều trị VLĐT: khuyến cáo của

khu vực châu Á - Thái Bình Dương).

Điều trị tấn công:

- VLĐTTCM thể nhẹ: 5-ASA uống + 5-ASA thụt giữ.

- VLĐTTCM thể vừa: 5-ASA uống ± 5-ASA/ Corticoid thụt giữ phụ thuộc

vào triệu chứng tại trực tràng, bắt đầu sử dụng Corticoid nếu bệnh nhân không đáp ứng sau 2-4 tuần. Liều tối ưu: Sulfasalazine: 3-6g/ngày; Mesalamine 4-4,8g/ngày; Balsalazine: 6,7g/ngày; Olsalazine: 2g/ngày.

- VLĐTTCM thể nặng: Corticoid đường uống là lựa chọn đầu tiên, nếu thất

bại dùng Corticoid truyền tĩnh mạch. Corticoid đường tĩnh mạch nếu VLĐTT kèm theo triệu chứng tồn thân. Có thể cân nhắc Cyclosporine nếu dùng Corticoid thất bại, mặc dù khoảng 50% bệnh nhân cuối cùng vẫn cần phải cắt đại tràng sau 1 năm theo dõi. Chỉ dùng kháng sinh khi có biến chứng nhiễm khuẩn.

Điều trị duy trì:

Khuyến cáo cho tất cả các trường hợp trừ những thể nhẹ hoặc khu trú đáp ứng hoàn toàn với điều trị ban đầu. Điều trị duy trì cũng được chỉ định cho những bệnh nhân tái phát trong vòng 6 tháng sau khi đã có đáp ứng. 5-ASA là

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Azathioprine, 6-mercaptopurine, hoặc methotrexate (15 mg mỗi tuần một lần) có thể được sử dụng trong điều trị bệnh Crohn thể hoạt động và như một liệu pháp bổ trợ để giảm khả năng sinh miễn dịch chống lại liệu pháp sinh học [42].

Những bệnh nhân mắc bệnh có nguy cơ cao được cho dùng thuốc sinh học, có hoặc khơng có thuốc điều hịa miễn dịch, để gây ra và duy trì sự thuyên giảm. Đối với trẻ em, dinh dưỡng qua đường ruột là một lựa chọn cho liệu pháp khởi phát. Tất cả bệnh nhân bị bệnh Crohn nên được tư vấn về việc tránh hoặc bỏ hút thuốc [76].

Phẫu thuật có thể được xem xét cho những bệnh nhân mắc bệnh Crohn có triệu chứng khu trú ở một đoạn ruột ngắn [42].

1.3. Calprotectin và vai trị trong chẩn đốn, điều trị, theo dõi IBD

1.3.1. Khái niệm và nguồn gốc

Calprotectin là một loại protein gắn với calci, có mặt trong BCĐNTT và được giải phóng bởi tế bào BCĐNTT. Calprotectin chiếm khoảng 60% lượng protein hòa tan trong tương bào của BCĐNTT nên được coi là đặc hiệu cho BCĐNTT mặc dù một lượng thấp calprotectin cũng được tìm thấy trong các loại tế bào thực bào khác như bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và có thể được tìm thấy khắp cơ thể con người chủ yếu trong huyết tương, nước tiểu, dịch não tủy, phân, nước bọt hoặc dịch khớp. Calprotectin tham gia vào nhiều chức năng sinh lý bao gồm biệt hóa tế bào, điều hịa miễn dịch, hủy khối u, chết theo chương trình và quá trình viêm. BCĐNTT là loại tế bào được huy động chính khi cơ thể

</div>