Báo Cáo Môn Học Phân Tích Các Yếu Tố Gây Ảnh Hưởng Đến An Toàn Trong Ngành Hàng Không.pdf

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (9.28 MB, 74 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b> ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI </b>

<b>BÁO CÁO MƠN HỌC </b>

MƠN HỌC: AN TỒN BAY – TE5842

<b>Phân tích các yếu tố gây ảnh hưởng đến an tồn trong ngành hàng khơng </b>

<b>Ngành Kỹ thuật hàng không Chuyên ngành Kỹ thuật hàng không </b>

<b>HÀ NỘI, 1/2024Giảng viên hướng dẫn: TS. Hà Mạnh Tuấn </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

<i>Hà Nội, ngày .... tháng .... năm 2024 </i>

<i><b>Giảng viên hướng dẫn </b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<i>Hà Nội, Ngày .... tháng .... năm 2024</i>

<i><b>Giảng viên hướng dẫn </b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Chúng em xin chân thành cảm ơn thầy Hà Mạnh Tuấn đã hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và hỗ trợ chúng em trong q trình học tập mơn học An toàn bay. Chúng em cũng xin gửi lời cảm ơn đến các bạn trong nhóm đã cùng chúng em hoàn thành báo cáo này. Cuối cùng, chúng em xin cảm ơn nhà trường đã cung cấp cho chúng em cơ hội để học tập và phát triển.

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

Bài báo cáo này là sự tổng hợp những điều chung nhất về mơn học An tồn bay. Bài báo cáo này sẽ cho chúng ta biết thế nào là An tồn bay trong hàng khơng, việc Quản lý an tồn bay hình thành, phát triển như thế nào và những cơ quan nào có trách nhiệm đảm bảo An tồn bay. Bên cạnh đó, bài báo cáo còn cho ta biết được các yếu tố ảnh hưởng đến q trình đảm bảo an tồn bay. Bài báo cáo đi sâu vào phân tích các yếu tố này, đi kèm với những ví dụ trong thực tế. Các ví dụ trong báo cáo này bao gồm những vụ tai nạn quốc tế cùng với các vụ tai nạn xảy ra ở Việt Nam. Sau khi phân tích các ví dụ, hiểu được nguyên nhân và hậu quả, chúng ta sẽ rút ra được những bài học và kinh nghiệm xương máu để có thể giúp cho q trình An tồn bay được đảm bảo.

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN VỀ AN TOÀN BAY ... 1</b>

1.1 Khái niệm Rủi ro ... 1

1.2 Khái niệm An toàn bay ... 3

1.3 Sự phát triển của An toàn bay ... 3

1.4 Đo lường sự an tồn ... 5

1.5 Các tổ chức chính phủ phụ trách quản lý An tồn bay ... 6

Tổ chức hàng khơng dân dụng quốc tế (ICAO) ... 6

Cục hàng không liên bang (FAA) ... 7

Cục quản lý an toàn và sức khỏe lao động (OSHA) ... 7

Cục bảo vệ môi trường (EPA) ... 8

Ủy ban an tồn giao thơng quốc gia (NTSB) ... 8

Các tổ chức chính phủ Việt Nam phụ trách quản lý An toàn bay ... 9

1.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến An toàn bay ... 16

<b>CHƯƠNG 2. YẾU TỐ CON NGƯỜI ... 17</b>

2.1 PHÁN ĐOÁN VÀ RA QUYẾT ĐỊNH ... 17

Nguyên tắc của phán đoán và ra quyết định tốt ... 17

Khả năng phán đoán và ra quyết định tốt trong thực tế ... 17

Những yếu tố ảnh hưởng đến sự phán đoán ... 18

Nhận biết các ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng phán đoán ... 18

Năm kiểu suy nghĩ nguy hiểm ... 20

Case study I-4: Northwest Airlink Flight 5719 ... 20

2.2 ĐÁNH GIÁ TÌNH HUỐNG CHÍNH XÁC DẪN ĐẾN NHẬN THỨC TỐT . 23Tổng quan ... 23

Nhận thức tình hình thơng qua giám sát và kiểm tra ... 23

Case study I-3: Korean Air Flight 801 ... 24

2.3 QUẢN LÝ NGUỒN LỰC PHI HÀNH ĐOÀN ... 26

Giao tiếp giữa các cá nhân ... 26

Hiệu quả của phi hành đoàn ... 26

Case study I-5: Avianca Flight 052 ... 27

2.4 MẤT PHƯƠNG HƯỚNG TRONG KHÔNG GIAN ... 30

Tổng quan ... 30

Giác quan và định hướng không gian ... 30

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

Thị giác và tiền đình ... 30

Ảo tưởng giác quan ... 31

Các loại mất phương hướng không gian ... 40

Case study II-2: TWA Flight 427 and Cessna 441 ... 41

<b>CHƯƠNG 3. XÂM NHẬP ĐƯỜNG BĂNG ... 43</b>

3.1 Xâm nhập đường băng ... 43

3.2 Hạng mục mức độ nghiêm trọng của sự xâm nhập đường băng ... 44

Sự xâm nhập đường băng được báo cáo theo mức độ nghiêm trọng . 44Phân bổ theo loại máy bay và sự kết hợp ... 44

Bài học kinh nghiệm ... 46

<b>CHƯƠNG 4. CÁC YẾU TỐ THỜI TIẾT ... 47</b>

Mây phát triển theo chiều dọc ... 56

Một số loại mây đặc biệt ... 57

4.3 DƠNG ... 58

Sự hình thành dơng ... 58

Vịng đời của dơng ... 58

Phân loại dơng ... 60

Dấu hiệu nhận biết ... 60

Hoạt động của máy bay trong mưa lớn ... 61

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

4.4 LUỒNG GIÓ THỔI XUỐNG VÀ GIĨ ĐỨT CẤP THẤP ... 62

Luồng gió thổi xuống ... 62

Gió đứt cấp thấp ... 66

4.5 CÁC ĐIỀU KIỆN ĐÓNG BĂNG ... 68

Các dạng đám mây ... 68

Các dạng đóng băng ... 69

Các vị trí có thể bị đóng băng trên máy bay ... 73

Chuyến bay số 751 của Scandinavian Airlines Systems ... 76

4.6 SỰ NHIỄU LOẠN ... 78

Nhiễu loạn đối lưu (CIT) ... 78

Nhiễu loạn cơ học (LLT) ... 78

Nhiễu loạn dãy núi ... 79

Nhiễu loạn sóng núi (MWA) ... 79

Nhiễu loạn do gió thổi qua hẻm núi ... 80

Nhiễu loạn khi trời quang ... 80

Nguyên tắc bay qua sóng núi ... 80

Tai nạn, sự cố liên quan đến nhiễu loạn khơng khí ... 81

Chuyến bay 46E của Japan Airlines 747 ... 81

4.7 XOÁY NHIỄU LOẠN SAU MÁY BAY ... 84

Chuyển động xoáy nhiễu loạn ... 84

Yếu tố khí quyển ... 85

Hướng dẫn bay tránh xốy ... 87

Các nghiên cứu về xoáy nhiễu loạn ... 88

Các vụ tai nạn liên quan đến xoáy nhiễu loạn ... 88

Mối lo ngại về an tồn của xốy do Boeing 757... 93

Một số vụ tai nạn và sự cố liên quan đến xoáy nhiễu loạn khác ... 94

<b>CHƯƠNG 5. VA CHẠM TRÊN KHÔNG ... 96</b>

5.1 Nhận thức và phản xạ của phi công ... 96

5.2 Kỹ năng phát hiện trực quan ... 97

Kết nối mắt não ... 98

Chuyển động mắt... 98

Thị lực xa ... 98

Buồng lái tạo ra các khu vực thị giác bằng một mắt ... 98

Quét hiệu quả dựa trên các lĩnh vực ... 99

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Nâng cao kỹ năng thị giác... 99

Kỹ thuật phát hiện trực quan của phi công ... 99

5.3 Case study IV-4: Chiếc U.S. Army U-21 va chạm chiếc Piper Navajo ... 100

Tổng quan ... 100

Diễn biến ... 100

Nguyên nhân ... 101

Bài học kinh nghiệm ... 101

<b>CHƯƠNG 6. BẢO DƯỠNG VÀ LỖI CÁC PHẦN TỬ CƠ KHÍ ... 102</b>

6.1 Case Study V-1: Chuyến bay TWA 800 ... 102

Tổng quan ... 102

Diễn biến ... 102

Nguyên nhân ... 103

<b>CHƯƠNG 7. CÁC VỤ TAI NẠN HÀNG KHÔNG CỦA VIỆT NAM ... 104</b>

7.1 Chuyến bay số 815 của Vietnam Airlines ... 104

Tổng quan ... 104

Diễn biến ... 104

Nguyên nhân ... 105

Liên hệ với lý thuyết ... 105

7.2 Chuyến bay 474 của Vietnam Airlines ... 106

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

8.1 An toàn bay và các yếu tố ảnh hưởng đến an toàn bay ... 110

8.2 Bài học kinh nghiệm ... 110

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Hình 1.1 Rắn hổ mang trên cánh đồng ... 1

Hình 1.2 Cá sấu bị trên đường băng máy bay ... 2

Hình 1.3 Vụ tai nạn chết người đầu tiên liên quan đến một trong những chiếc máy bay của anh em nhà Wright vào năm 1908. ... 3

Hình 1.4 Quá trình phát triển của an tồn bay ... 4

Hình 1.5 Trụ sở ICAO ở Montréal, Canada ... 6

Hình 1.6 Một cơng nhân mặc đồ bảo hộ theo quy định của OSHA... 8

Hình 1.7 Trụ sở của NTSB tại Washington DC ... 8

Hình 2.1 Tai trong ... 31

Hình 2.2 Vịng trịn gây ảo giác giác quan ... 31

Hình 2.3 Lực tác dụng lên đầu và sự dịch chuyển của sỏi tai gây ảo giác cơ thể ... 32

Hình 2.18 Chân trời giả do các điểm sáng tạo thành ... 39

Hình 2.19 Chân trời giả do đám mây tạo thành ... 40

Hình 2.20 Sơ đồ sân bay quốc tế St. Louis Lambert ... 42

Hình 4.1 Vùng nguồn của các khối khí trên tồn cầu ... 47

Hình 4.7 Hành trình của chiếc máy bay DC-6 National Airlines ... 52

Hình 4.8 Chiếc máy bay DC-6 National Airlines ... 52

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Hình 4.9 Sự hình thành dơng ... 58

Hình 4.10 Dơng ở giai đoạn khởi phát ... 58

Hình 4.11 Dơng ở giai đoạn chín muồi ... 59

Hình 4.12 Dơng ở giai đoạn suy tàn ... 59

Hình 4.13 Hiện tượng downburst ... 62

Hình 4.14 Gió đứt cấp thấp ... 66

Hình 4.15 Đám mây tầng thấp (Stralus clouds) ... 68

Hình 4.16 Đám mây tích thấp (Cumulus clouds) ... 69

Hình 4.17 Mây ti thấp (Cirlus clouds) ... 69

Hình 4.18 Nước “siêu lạnh” đóng băng trong tích tắc ... 70

Hình 4.19 Băng hình thành trên cánh quạt khi thử nghiệm trong đường hầm gió tại trung tâm nghiên cứu Glenn NASA ... 70

Hình 4.20 Băng trong hình thành trên bề mặt cánh máy bay ... 71

Hình 4.21 Băng hạt hình thành trên mũi máy bay ... 71

Hình 4.22 Băng hỗn hợp hình thành trên cạnh trước cánh ... 72

Hình 4.23 Sương hình thành trên máy bay ... 72

Hình 4.24 Băng hình thành trên cánh quạt và mũi ... 74

Hình 4.25 “engine surge” ... 76

Hình 4.26 Ví dụ về nhiễu cơ học ... 78

Hình 4.27 Gió qua dãy núi ... 79

Hình 4.28 Nhiễu sóng núi ... 80

Hình 4.29 Ngun nhân các vụ tai nạn liên quan đến thời tiết ... 81

Hình 4.30 Máy bay rơi mất 1 động cơ ... 81

Hình 4.31 Cánh sau khi động cơ bị rơi, thiệt hại ước tính 12 triệu đơ ... 82

Hình 4.32 DC-8 rơi một động cơ (Colorado 9/12/1992) ... 83

Hình 4.33 Xốy nhiễu loạn sau máy bay ... 84

Hình 4.34 Xốy được tạo ra khi máy bay hạ cánh và cất cánh ... 86

Hình 4.35 Tốc độ chìm của xốy ... 86

Hình 4.36 Xốy khi chạm đất, có xu hướng lam ra với tốc độ 2 hoặc 3 knots ... 86

Hình 4.37 Một cơn gió chéo sẽ làm giảm chuyển động bên của xốy ngược gió và tăng chuyển động của xốy gió xi. ... 86

Hình 4.38 Xốy khi chạm đất có gió ngang ... 87

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

Hình 5.3 Hai chiếc máy bay va chạm trên khơng ... 100Hình 6.1 Chuyến bay TWA 800 ... 102Hình 7.1 Chuyến bay số 815 của Vietnam Airlines ... 104Hình 7.2 Hình ảnh minh họa vụ tai nạn Chuyến bay số 815 của Vietnam Airlines ... 104Hình 7.3 Máy bay gặp sự cố ở hai bánh trước ... 108

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

Bảng 3.1 Bảng phân loại xâm nhập đường băng ... 43

Bảng 3.2 Bảng phân loại mức độ nghiêm trọng của xâm nhập đường băng ... 44

Bảng 4.1 Bảng đặc điểm các tầng mây thấp ... 54

Bảng 4.2 Bảng đặc điểm các tầng mây trung... 55

Bảng 4.3 Bảng đặc điểm các tầng mây cao ... 55

Bảng 4.4 Bảng đặc điểm các loại mây phát triển theo chiều dọc ... 56

Bảng 4.5 Bảng đặc điểm một số loại mấy đặc biệt ... 57

Bảng 4.6 Bảng phân loại downburst... 62

Bảng 4.7 Bảng phân loại Microburst ... 63

Bảng 4.8 Bảng phân loại mây mẹ... 65

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN VỀ AN TOÀN BAY 1.1 Khái niệm Rủi ro </b>

- Rủi ro là sự kết hợp giữa mức độ nghiêm trọng của một tình trạng hoặc sự kiện nguy hiểm và khả năng xảy ra sự kiện đó.

 Ví dụ, đi chân trần qua cánh đồng có rắn, sẽ khơng có rủi ro chút nào nếu cánh đồng có rắn khơng có nọc độc hoặc có nọc độc thấp. Nhưng hành động tương tự với những loài rắn cực độc trên đồng ruộng, chẳng hạn như rắn hổ mang, có thể làm tăng đáng kể mức độ nghiêm trọng và do đó làm tăng rủi ro. Điều đó giải thích mức độ nghiêm trọng của tình huống, nhưng cịn khả năng bị thương thì sao?

 Nếu có một con rắn hổ mang trên đồng và bạn chỉ phải băng qua một lần thì khả năng bị thương là khá thấp. Nếu có hàng chục con rắn hổ mang và bạn phải băng qua một lần thì khả năng bị thương có thể được coi là vừa phải. Tuy nhiên, nếu có hàng chục con rắn hổ mang và bạn phải đi bộ qua cánh đồng để đi làm hàng ngày thì khả năng bị thương là rất cao. Vì vậy, rủi ro thấp nhất là khi khơng có rắn độc hoặc rắn có nọc độc thấp (mức độ nghiêm trọng thấp) và chúng ta chỉ vượt qua cánh đồng một lần (khả năng xảy ra thấp). Tình huống rủi ro nhất là gặp rắn hổ mang (mức độ nghiêm trọng cao) và chúng ta phải băng qua thường xuyên (khả năng cao).

 Nếu bạn có thể tránh đi ngang qua cánh đồng như vậy ngay từ đầu thì bạn đã loại bỏ được rủi ro. Nhưng nếu bạn phải băng qua, có lẽ bạn có thể thay đổi mức độ nghiêm trọng hoặc khả năng xảy ra theo hướng có lợi cho bạn… để bạn giảm thiểu rủi ro. Để giảm thiểu rủi ro, bạn có thể thay đổi mức độ nghiêm trọng của mối đe dọa bằng cách mang ủng cao và bạn có thể thay đổi khả năng chấn thương bằng cách ít băng qua hơn.

- An tồn hàng khơng cũng tuân theo các nguyên tắc quản lý rủi ro tương tự. Một hãng hàng không hoạt động ở châu Phi. Rìa phía đơng của sân bay rất gần bờ hồ lớn. Tuy nhiên, có một mối nguy hiểm là những con cá sấu thích phơi nắng trên đường băng. Những con cá sấu lớn thường săn mồi vào ban đêm và thích phơi nắng vào buổi sáng và đầu giờ chiều. Những con cá sấu nhỏ bị đe dọa bởi con lớn và chỉ tắm nắng trên

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

đường băng khi những con cá sấu lớn đã rời đi, thường là vào khoảng 5 giờ chiều khi những con cá sấu lớn hơn quay trở lại mặt nước để săn mồi trong đêm.

- Mức độ nghiêm trọng của mối nguy hiểm liên quan đến tốc độ máy bay có thể va chạm với một con cá sấu và kích thước của con cá sấu. Khả năng xảy ra va chạm có thể được giải thích là những lần máy bay suýt va phải một con cá sấu khi hoạt động tại sân bay. Hãy tưởng tượng bạn được một hãng hàng khơng th và phó chủ tịch điều hành triệu tập một cuộc họp để thảo luận về vấn đề an toàn. Anh ấy đặt câu hỏi, làm thế nào chúng ta có thể cải thiện sự an toàn ở sân bay cá sấu? Một số nhân viên hàng không, khi gặp câu hỏi như vậy, có thể trả lời: “Dễ thơi, chúng ta khơng nên bay tới đó”. Nhưng an tồn khơng phải là cản trở một nhiệm vụ mà là giảm thiểu rủi ro hoặc thực hiện nó tốt hơn. Bạn sẽ đề xuất điều gì với phó chủ tịch?

<i>Hình 1.2 Cá sấu bò trên đường băng máy bay </i>

- Nếu bạn hiểu khái niệm về mức độ nghiêm trọng và khả năng xảy ra rủi ro, bạn có thể đề xuất bất kỳ điều nào sau đây hoặc tất cả những điều sau:

 Giảm khả năng xảy ra va chạm bằng cách ký hợp đồng với người địa phương để xua đuổi cá sấu khỏi đường băng trong thời gian bạn hạ cánh và cất cánh.  Nếu gió cho phép, hãy hạ cánh và cất cánh từ phần phía tây của đường băng để

giảm khả năng đụng phải cá sấu.

 Vận hành vào sân bay sau 5 giờ chiều nhưng trước khi mặt trời lặn để giảm mức độ nghiêm trọng của bất kỳ vụ va chạm nào với cá sấu, vì bạn có thể sẽ chỉ va trúng những con cá sấu nhỏ chứ không phải những con lớn. Điều khôn ngoan là chỉ hoạt động vào ban ngày để bạn có thể nhìn thấy bất kỳ con cá sấu nào trên đường băng.

- Như bạn có thể thấy trong ví dụ trước, an tồn hàng khơng có nhiều sắc thái và cần phải nghiên cứu kỹ lưỡng để được sử dụng một cách hiệu quả như một cách để nâng cao hoạt động thay vì như một cách để nói “khơng” với hoạt động.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

- Trong lĩnh vực hàng khơng, an tồn là “trạng thái trong đó khả năng gây tổn hại cho con người hoặc thiệt hại về tài sản được giảm thiểu và duy trì ở mức độ thấp hơn mức có thể chấp nhận được thơng qua quá trình liên tục xác định mối nguy hiểm và quản lý rủi ro”.

- Mặc dù mục tiêu cuối cùng là loại bỏ tai nạn máy bay hoặc sự cố nghiêm trọng nhưng hệ thống hàng không không thể hồn tồn thốt khỏi các mối nguy hiểm và rủi ro liên quan. Các hoạt động của con người hoặc các hệ thống do con người xây dựng không thể được đảm bảo hồn tồn khơng có lỗi vận hành. Vì vậy, an tồn là một đặc tính của hệ thống hàng khơng và rủi ro về an tồn phải liên tục được giảm thiểu. Điều quan trọng cần lưu ý là khả năng chấp nhận hiệu quả an toàn thường bị ảnh hưởng bởi các chuẩn mực và văn hóa trong nước lẫn quốc tế. Miễn là rủi ro về an tồn được duy trì ở mức độ kiểm sốt phù hợp thì một hệ thống trong ngành hàng khơng vẫn có thể được quản lý để duy trì sự cân bằng hợp lý giữa việc sản xuất kinh tế và bảo vệ an toàn.

<b>1.3 Sự phát triển của An toàn bay </b>

Lịch sử phát triển của an tồn hàng khơng có thể chia thành 3 giai đoạn:

- Thời đại kỹ thuật (1900-1960): Hàng không nổi lên như một hình thức vận tải cơng cộng, trong đó những thiếu sót về an tồn ban đầu được xác định liên quan đến yếu tố kỹ thuật và lỗi cơng nghệ. Do đó, trọng tâm của các nỗ lực an toàn được đặt vào việc điều tra và cải thiện các yếu tố kỹ thuật. Đến những năm 1950, những cải tiến về công nghệ đã làm giảm dần tần suất tai nạn và các quy trình an toàn được mở rộng bao gồm việc tuân thủ và giám sát các quy định.

<i>Hình 1.3 Vụ tai nạn chết người đầu tiên liên quan đến một trong những chiếc máy bay của anh em nhà Wright vào năm 1908. </i>

- Kỷ nguyên yếu tố con người (1970-1990): Vào đầu những năm 1970, tần suất tai nạn hàng không đã giảm đáng kể nhờ những tiến bộ lớn về công nghệ và cải tiến các quy

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<i><b>2.1.5.9. Quy mô 1: Chống quyền </b></i>

- Thái độ này được tìm thấy ở những phi cơng khơng hài lịng với bất kỳ sự kiểm sốt nào từ bên ngồi đối với hành động của họ. Họ có xu hướng coi thường các quy tắc và thủ tục. “Các quy định và SOP không dành cho tôi.”

- Thái độ này được thấy ở những phi công hành động quá nhanh. Họ có xu hướng làm điều đầu tiên xuất hiện trong đầu: “Tơi phải hành động ngay bây giờ, khơng cịn thời gian để lãng phí”.

<i><b>2.1.5.11. Quy mơ 3: Bất thường </b></i>

- Thái độ này được thấy ở những phi cơng hành động như thể khơng có điều gì xấu có thể xảy ra với họ. Nhiều phi cơng cảm thấy rằng tai nạn xảy ra với người khác nhưng không bao giờ xảy ra với họ. Những người nghĩ theo cách này có nhiều khả năng nắm bắt cơ hội và gặp phải những rủi ro thiếu khôn ngoan.

<i><b>2.1.5.12. Quy mô 4: Gia trưởng </b></i>

- Thái độ này được tìm thấy ở những phi cơng ln cố gắng chứng tỏ mình giỏi hơn những người khác. Họ có xu hướng hành động quá tự tin và cố gắng thực hiện những nhiệm vụ khó khăn để nhận được sự ngưỡng mộ. "Tôi sẽ cho bạn thấy. Tơi có thể làm điều đó."

- Thái độ này được thấy ở những phi cơng tin rằng họ có rất ít hoặc khơng có khả năng kiểm sốt hồn cảnh của mình. Họ có thể cảm thấy, “Có ích gì?” Những phi cơng này cũng có thể phủ nhận rằng có vấn đề như nó thể hiện và tin rằng “Nó khơng tệ như họ nói”. Họ khó có thể chịu trách nhiệm về một tình huống nào đó.

- Chống lại các kiểu suy nghĩ và thái độ nguy hiểm

- Đúng là tất cả chúng ta đều có những kiểu suy nghĩ và thái độ khó chịu này; đó một phần là những gì tạo nên tính cách cá nhân của chúng ta. Nhưng mức độ mà chúng ta thể hiện những kiểu mẫu này, đặc biệt là trong buồng lái, mới là vấn đề thực sự nằm ở đâu.

- Đây là cách mà bản kiểm tra thái độ phù hợp. Một trong những cách tốt nhất để bắt đầu loại bỏ, hoặc ít nhất là giảm bớt, những khuôn mẫu này là chỉ cần nhận ra khuôn mẫu suy nghĩ và thái độ nào mà bạn dễ bị mắc phải nhất.

<b> Case study I-4: Northwest Airlink Flight 5719 </b>

- Chuyến bay Northwest Airlink 5719 là chuyến bay từ Sân bay Quốc tế Saint Paul đến Sân bay International Falls ở International Falls, Minnesota với điểm dừng trung gian theo lịch trình tại Sân bay Chisholm-Hibbing ở Hibbing, Minnesota. - Vào ngày 1 tháng 12 năm 1993, chiếc Jetstream 31, do Express Airlines I khai thác

Minneapolis-với tên gọi Northwest Airlink, đã va chạm Minneapolis-với một nhóm cây trong rừng trong lần tiếp cận cuối cùng tới Hibbing, và đâm vào hai rặng núi phía tây bắc sân bay, khiến tất cả 16 hành khách và toàn bộ phi hành đoàn thiệt mạng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

- Cho đến thời điểm trước khi vụ tai nạn xảy ra, Chuyến bay 5719 diễn ra bình n và khơng có trường hợp khẩn cấp nào được ban bố.

- Máy bay đã được phép hạ cánh trên đường băng 31 tại Hibbing, nhưng thay vào đó, tổ bay đã yêu cầu tiếp cận đường băng 13 vì có gió giật khi tiếp cận đường băng 31, nơi cũng bị bao phủ bởi mưa.

- Điều khiển không lưu cho phép phi hành đoàn cho phép tiếp cận đường băng 13 đến Hibing. Mặc dù chuyến bay đã được thông báo “hạ cánh theo ý của phi cơng, duy trì độ cao 5000” trước đó hơn 10 phút nhưng cơ trưởng vẫn chưa bắt đầu hạ cánh. - Cơ trưởng bắt đầu đưa máy bay đi xuống khi ơng và cơ phó đọc qua danh sách kiểm

tra trước khi hạ cánh. Máy bay hạ cánh ở tốc độ tốc độ thẳng đứng trung bình là 2.250 feet/phút (fpm) và cao hơn 1.200 feet so với độ cao tối thiểu khi nó vượt qua điểm cố định tiếp cận cuối cùng (FAF).

- Ngay sau đó, ơng hướng dẫn cơ phó bật đèn đường băng. Vào thời điểm này, máy bay đã hạ độ cao xuống 2.040 feet và đang tiếp tục bay xuống 1.800 feet với tốc độ 2.500 fpm.

- Cơ trưởng lại hướng dẫn cơ phó bật đèn chiếu sáng đường băng. Khoảng nửa giây sau, bộ thu âm buồng lái thu (CVR) được những âm thanh tương tự như tiếng kim loại cạo dọc theo một vật thể, tiếp theo là đoạn băng đột ngột kết thúc ở 19:50. Đó cũng là lúc tai nạn xảy ra.

- Chiếc máy bay tông vào ngọn cây, tiếp tục đi xa 634 feet (193 m) và tông vào một nhóm cây dương. Cuối cùng, chiếc máy bay va chạm với hai rặng núi và dừng lại ở trạng thái lật nhào và nằm nghiêng về bên phải. Toàn bộ hành khách và phi hành đoàn trên máy bay thương vong.

<i><b>2.1.6.15. Nguyên nhân </b></i>

- Ủy ban An tồn Giao thơng Vận tải Quốc gia (NTSB) xác định nguyên nhân chính của thảm kịch do hành động của cơ trưởng dẫn đến sự phối hợp không nhất qn của phi hành đồn, cùng với đó là sự mất khả năng nhận thức về độ cao của máy bay trong điều kiện khí tượng vào ban đêm.

- Nguyên nhân của tai nạn máy bay trên là do sự khơng nhận thức được tình hình dẫn đến đưa ra phán đoán sai và ra quyết định sai, đồng thời giao tiếp giữa phi hành đồn khơng nhất quán.

- Đồng thời nguyên nhân nữa là sự mất nhận thức về độ cao và không gian trong điều kiện khí tượng vào ban đêm.

- Ngồi ra còn một số nguyên nhân khác:

 Ban lãnh đạo của công ty hàng không đã không xử lý kịp thời những thiếu sót về kỹ năng cũng như tính phối hợp của cơ trưởng - điều mà đã được xác định từ trước trong hồ sơ.

 Thiếu sót trong việc giám sát hoạt động các hãng hàng không của FAA.

- Đừng bị đe dọa bởi tình huống này. Là một phi cơng trẻ hoặc thiếu kinh nghiệm, điều này có thể nói dễ hơn làm. Nhưng hãy nhớ rằng, bạn được th làm thành viên phi hành đồn chứ khơng phải hành khách.

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

- Hãy quyết đốn và thách thức. Khi bạn thấy một tình huống khơng an tồn đang phát triển, hãy lên tiếng.

- Duy trì kỷ luật buồng lái. Tránh đi chệch khỏi SOP và các hướng dẫn bay theo quy định khác.

- Tránh bị phân tâm ở những giai đoạn quan trọng của chuyến bay. Hãy coi chừng bất cứ điều gì khiến bạn khơng thể lái máy bay. Đừng ảnh hưởng đến sự an toàn của chuyến bay vì một chi tiết nhỏ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

<b>2.2 ĐÁNH GIÁ TÌNH HUỐNG CHÍNH XÁC DẪN ĐẾN NHẬN THỨC TỐT Tổng quan </b>

- Đánh giá tình hình - một quá trình ghi nhận và đánh giá thông qua giám sát và kiểm tra - dẫn đến nhận thức tình hình tốt.

- Việc giám sát chỉ có hiệu quả nếu phi cơng nhận ra rằng họ hiểu được tính chính xác hoặc khơng chính xác của những gì họ đang theo dõi. Do đó, mơ tả chính xác hơn về giám sát là đánh giá tình hình - một quá trình nhận biết và đánh giá các kỹ năng - giống như nguyên tắc cơ bản liên quan đến phán đoán và ra quyết định

- Việc đánh giá tình hình chất lượng cịn phụ thuộc vào kiểm tra thích hợp của các sự kiện hoặc hành vi gây bất lợi cho sự an toàn của chuyến bay.

- Đánh giá tình huống chính xác và kịp thời đạt được nhờ kỹ năng nhận thức và nhận biết chu đáo cũng như hiểu biết đầy đủ về bản chất của vấn đề thông qua xử lý kiến thức và tư duy phản biện.

- Kỹ năng giám sát thận trọng và các kỹ thuật kiểm tra phù hợp là những đặc điểm mà các phi công thận trọng thường dựa vào và là bài học quý giá cho tất cả các chuyên gia hàng không.

- Khi phi công bị phân tâm hoặc không chú ý đến việc đánh giá cảnh giác, họ sẽ ít có khả năng nhận ra các vấn đề tiềm ẩn hơn - điều đó là hiển nhiên bằng trực giác. Những phi công sắc sảo sẽ khắc phục được tình huống có vấn đề ngay lập tức. Liệu phi cơng có nhận ra các vấn đề tiềm ẩn trong q trình đánh giá tình huống thơng thường hay không.

- Việc không nhận ra những tín hiệu này sẽ ngăn cản việc đánh giá kịp thời và chính xác, từ đó khiến các vấn đề có thể quản lý được trở nên leo thang.

- Các dấu hiệu hoặc tín hiệu cảnh báo sớm thường bị bỏ qua vì phi cơng khơng nhận ra tầm quan trọng của các tín hiệu cụ thể.

- Việc đánh giá cẩn thận một vấn đề một khi nó được nhận ra chỉ có thể đạt được nếu phi cơng hiểu được bản chất của vấn đề. Vì vậy, việc kết hợp ghi nhận và đánh giá là rất cần thiết để đánh giá tình hình kịp thời và chính xác.

<b> Nhận thức tình hình thơng qua giám sát và kiểm tra </b>

- Phần cuối của quá trình tuyến tính này là nhận thức tình hình

- Nhận thức tình huống tốt xảy ra khi phi cơng nhận thức chính xác mơi trường xung quanh mình, quyết định cách quản lý các yếu tố bên ngoài đó và sau đó thực hiện hành động tốt nhất.

- Phương tiện chủ động nhất để đạt được nhận thức về tình huống là giám sát thích hợp và kiểm tra các sự kiện thường lệ và liên quan.

- SOP của hầu hết các hãng hàng không lớn đều xác định các phương pháp giám sát hành động của tổ bay.

- Lỗi quyết định chiến thuật (ví dụ: ra quyết định khơng đúng, không thay đổi hướng hành động) và lỗi nhận thức tình huống (ví dụ: hạ cánh khơng đúng trước khi thiết

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

lập trên bộ định vị, không thiết lập giới hạn thời gian để bắt đầu tiếp cận) chiếm hơn 58% những lỗi đó mà phi công đã gặp phải.

- Mặc dù được quy định trong các SOP, nhưng rõ ràng rằng việc giám sát mà khơng có kiểm tra thích hợp là một phương pháp không hiệu quả để hạn chế những sai sót tốn kém trong chuyến bay.

<b> Case study I-3: Korean Air Flight 801 </b>

- Vào ngày 6 tháng 8 năm 1997, một chiếc Boeing 747 của Korean Air đã rơi xuống địa hình cao khoảng 3 dặm về phía tây nam Sân bay Quốc tế A.B. Won Guam, Agana, Guam, khi đang tiếp cận đường băng 6L.

- Chuyến bay 801 khởi hành từ Sân bay quốc tế Seoul-Kimpo (nay là Sân bay quốc tế Gimpo ) lúc 20h53 (21h53 giờ Guam) ngày 5 tháng 8.

- Chuyến bay gặp phải một số nhiễu loạn nhưng khơng có biến cố gì cho đến hơn 1 giờ sáng ngày 6 tháng 8 khi máy bay chuẩn bị hạ cánh.

- Ở Guam trời mưa rất to nên tầm nhìn bị giảm đáng kể và phi hành đoàn đã cố gắng hạ cánh bằng thiết bị. Hệ thống hạ cánh bằng thiết bị trượt (ILS) cho đường băng 6L đã ngừng hoạt động, nhưng Cơ trưởng Park đã nhầm tưởng rằng nó đang hoạt động và vào lúc 1:35 sáng, anh ta đã thu được một tín hiệu mà sau đó được xác định là từ một thiết bị điện tử khơng liên quan.

- Cơ phó và kỹ sư bay nhận thấy máy bay đang hạ độ cao rất dốc và nhiều lần nhận xét rằng sân bay "không nằm trong tầm mắt". Bất chấp sự phản đối của kỹ sư bay rằng tín hiệu được phát hiện không phải là đèn báo độ dốc, Park vẫn tiếp tục tiếp cận, và lúc 1:42 sáng, máy bay đã lao xuống Đỉnh Bijia ngay gần đèn hiệu dẫn đường NIMITZ VOR khoảng 3 nm.

<i><b>2.2.3.4. Nguyên nhân </b></i>

- Nguyên nhân có thể xảy ra của vụ tai nạn này là do cơ trưởng khơng tóm tắt và thực hiện đầy đủ phương pháp tiếp cận khơng chính xác cũng như việc cơ trưởng và kỹ sư bay không giám sát và kiểm tra chéo một cách hiệu quả việc thực hiện phương pháp tiếp cận của cơ trưởng.

- Nguyên nhân dẫn đến những thất bại này là do cơ trưởng mệt mỏi và việc huấn luyện phi hành đoàn của Korean Air không đầy đủ.

- Tránh định kiến: Tổ bay mong đợi một cách tiếp cận trực quan và không chuẩn bị trước khi điều đó khơng xảy ra. Ban An tồn tin rằng đây là nguyên nhân gây ra tai nạn.

- Tránh bận tâm đến những sự kiện cụ thể. Ban An toàn tin rằng đây cũng là nguyên nhân dẫn đến vụ tai nạn.

- Tiến hành thông tin hai chiều một cách kỹ lưỡng. Cơ trưởng và cơ phó khơng hiểu rõ về biểu đồ tiếp cận. Cập nhật và sửa đổi thơng tin tóm tắt của bạn khi điều kiện thay đổi trong chuyến bay.

- Tránh nhầm lẫn - hãy hỏi và xác minh. Tổ bay bối rối về việc liệu đường băng có hoạt động hay khơng. Người điều khiển có thể đã cung cấp thơng tin đó.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

- Giám sát và kiểm tra: Ban An tồn khơng thể xác định lý do tại sao cơ phó khơng kiểm tra thuyền trưởng về những sai sót trong q trình tiếp cận. Ban An toàn tin rằng đây là nguyên nhân dẫn đến vụ tai nạn.

- Nhận biết tác động của sự mệt mỏi: Rõ ràng bằng trực giác rằng sự mệt mỏi sẽ làm giảm sự tỉnh táo về tinh thần và kỹ năng thực hành - nhưng nhiều phi công đã bỏ qua những vấn đề này, có lẽ dựa trên nhiều năm kinh nghiệm đối phó với việc bay khi mệt mỏi.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<b>2.3 QUẢN LÝ NGUỒN LỰC PHI HÀNH ĐOÀN </b>

- Việc đào tạo quản lý nguồn lực phi hành đồn (CRM) đóng một vai trị rất quan trọng trong hạ cánh thành công với bất kỳ cơ hội sống sót nào.

- Mục tiêu rộng lớn của việc đào tạo quản lý nguồn lực phi hành đoàn (CRM) là nâng cao quá trình ra quyết định bằng cách cải thiện hiệu suất của phi hành đoàn, đặc biệt trong các lĩnh vực giao tiếp giữa các cá nhân, làm việc nhóm và lãnh đạo. - Trên thực tế, CRM kết hợp các kỹ năng phán đốn và ra quyết định cũng như đặc

điểm tính cách và thái độ của cá nhân phi công với các phi cơng khác trong một nhóm năng động. Khía cạnh cá nhân của CRM cuối cùng được tích hợp với trình độ kỹ thuật của phi cơng—kỹ năng bay và kiến thức hàng không.

- Sự gián đoạn hoặc trục trặc của bất kỳ thành phần nào của CRM sẽ làm gián đoạn hoạt động của tổ bay và ảnh hưởng tiêu cực đến sự an toàn của chuyến bay đó.

- Như đã thảo luận ở Chương 1, việc thu thập và xử lý thông tin là điều cần thiết để có thể phán đốn và ra quyết định đúng đắn. Sau đây là các bước chính để đạt được chất lượng giao tiếp giữa các cá nhân trong môi trường CRM

 Điều tra: Yêu cầu cung cấp thông tin, điều tra thông tin một cách có hệ thống  Vận động: Sự quyết đốn trong việc nêu lên sự thật hoặc bày tỏ cảm xúc  Lắng nghe tích cực: Tham gia tích cực vào việc thu thập thông tin, bao gồm thảo

luận cởi mở, đánh giá cao các ý tưởng và đồng ý hoặc không đồng ý với các sự kiện và ý kiến được trình bày

 Giải quyết xung đột: Xác định nguyên nhân xung đột và thiết lập một cách thích hợp các hành động đúng đắn

 Phê bình: Để đánh giá đúng hiệu suất cá nhân và tình hình chung thơng qua phản hồi

- Để hỗ trợ các thành viên tổ bay hiểu và thực hành CRM, nhiều hãng hàng không đã phát triển danh sách kiểm tra giúp xác định các thành phần quan trọng của CRM. - Ví dụ: Continental Airlines đã cấu trúc danh sách kiểm tra của mình bằng các điểm

đánh dấu hiệu quả của phi hành đoàn - một dạng thức ngắn gọn của những điểm cần ghi nhớ.

<i><b>2.3.2.1. Trình độ kỹ thuật tổng thể </b></i>

- Làm gương chuyên nghiệp. - Tuân thủ SOP, FAR, buồng lái, v.v. - Thể hiện kỹ năng bay cao.

- Thành thạo các thủ tục thơng thường và bất thường. - Duy trì kiến thức hệ thống kỹ lưỡng

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

- Nêu rõ cách xử lý các sai lệch SOP.

- Kiểm tra các giả định, xác nhận sự hiểu biết.

- Giám sát việc phân bổ khối lượng cơng việc và các thành viên phi hành đồn. - Báo cáo tình trạng mệt mỏi, căng thẳng và quá tải của bản thân và người khác.

<i><b>2.3.2.5. Quyết định </b></i>

- Lái máy bay.

- Thu thập tất cả thơng tin thích hợp. - Tất cả thuyền viên nên nêu khuyến nghị.

- Ý tưởng tốt hơn được đề xuất? Hãy từ bỏ ý tưởng của bạn. - Nêu rõ kế hoạch hoặc ý định.

- Thiết lập “điểm mấu chốt”.

- Giải quyết mâu thuẫn, nghi ngờ nhanh chóng - Thiết lập “điểm mấu chốt”.

- Giải quyết mâu thuẫn, nghi ngờ nhanh chóng

<i><b>2.3.2.6. Tự đánh giá của thuyền viên </b></i>

- Tóm tắt các sự kiện quan trọng.

- Liên tục cung cấp thông tin để tự điều chỉnh. - Thảo luận cởi mở về những thành công và sai lầm. - Hỏi, “Làm thế nào chúng ta có thể làm tốt hơn?” - Thảo luận điều gì đúng chứ khơng phải ai đúng.

<b> Case study I-5: Avianca Flight 052 </b>

- Chuyến bay 052 của Avianca là chuyến bay theo lịch trình thường xuyên từ Bogotá , Colombia , đến Thành phố New York , Hoa Kỳ , qua Medellín , Colombia, bị rơi vào ngày 25 tháng 1 năm 1990, lúc 21:34 .

- Chiếc Boeing 707 bay chặng này đã hết nhiên liệu sau khi cố gắng hạ cánh thất bại xuống Sân bay Quốc tế John F. Kennedy (JFK), khiến máy bay lao xuống sườn đồi ở ngôi làng nhỏ Cove Neck, New York , ở bờ biển phía bắc của Long Island . Tám trong số chín thành viên phi hành đồn và 65 trong số 149 hành khách trên máy bay đã thiệt mạng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

- Chuyến bay 052 khởi hành từ Bogotá lúc 13:10, sớm hơn năm phút so với lịch trình, vào ngày 25 tháng 1 năm 1990. Chuyến bay hạ cánh xuống Medellin lúc 14:04 và chuẩn bị bay chặng tới JFK.

- Máy bay được tiếp nhiên liệu và khởi hành lúc 15:08 cho chuyến bay kéo dài 4 giờ 40 phút đến JFK. Do thời tiết xấu ở khu vực New York nên đã có nhiều chuyến bay đến JFK bị hoãn kéo dài và nhiều lần.

- Hành lang phía đơng bắc tắc nghẽn giao thơng đến mức Chuyến bay 052 được chỉ thị dừng lại trong 19 phút ở Norfolk, Virginia.

- Vào 19:43, Chuyến bay 052 một lần nữa được phép dừng lại, lần này kéo dài 29 phút tại giao lộ BOTON, gần Thành phố Atlantic, New Jersey.

- Phi hành đoàn bước vào chặng dừng thứ ba và cuối cùng trong 29 phút tại giao lộ CAMRN, cách JFK 39 hải lý về phía nam.

- Vào lúc 20 giờ 44, trong khi Chuyến bay 052 đang dừng tại giao lộ CAMRN, trung tâm New York đã khuyên phi hành đoàn “mong đợi được thông qua [EFC] vào lúc 21 giờ 05.” Đây là EFC thứ ba của họ kể từ khi họ bắt đầu dừng lại ở CAMRN. - Cơ trưởng đã thông báo cho trung tâm rằng, “…Tôi nghĩ chúng tơi cần ưu tiên…”

Người kiểm sốt viên nhanh chóng hỏi, “…Roger, bạn có thể giữ được bao lâu và [sân bay] thay thế của bạn là gì?”

- Sĩ quan thứ nhất trả lời: "...chúng tôi có thể cầm cự được khoảng năm phút. Đó là tất cả những gì chúng tơi có thể làm." Sau đó, anh ấy nói thêm, “…chúng tơi đã nói là Boston, nhưng…tơi nghĩ nó…đầy máy bay.”

- Khi người điều khiển yêu cầu anh ta lặp lại lượt thay thế của mình, sĩ quan thứ nhất trả lời: “…đó là Boston, nhưng chúng tôi không thể làm điều đó bây giờ, chúng tơi…khơng…chúng tơi sắp hết nhiên liệu rồi.”

- Một bộ điều khiển chuyển giao đang lắng nghe cuộc trị chuyện có tên là Cơ quan Kiểm soát Tiếp cận Radar Thiết bị đầu cuối New York (NY TRACON ) lúc 20:46:24 và thông báo rằng Chuyến bay 052 của Avianca chỉ có thể giữ được thêm năm phút nữa.

- Người kiểm sốt chuyển giao hỏi liệu NY TRACON có thể đưa Avianca đến sân bay thay thế của họ. Người điều khiển NY TRACON trả lời: "Hãy giảm tốc độ anh ta xuống 18 hải lý/giờ và tôi sẽ đưa anh ta đi.

- Người kiểm sốt chuyển giao sau đó đã làm chứng rằng anh ta không nghe thấy Chuyến bay 052 nói rằng họ khơng thể đến sân bay thay thế được nữa. Lúc 20:46:47, bộ điều khiển radar NY ARTCC đã cho phép chuyến bay tiến tới JFK ở độ cao 11.000 feet (3.400 m) và giảm tốc độ xuống 180 hải lý/giờ (210 mph; 330 km/h). Chuyến bay 052 rời tuyến CAMRN lúc 20:47.

- Sau khi tiếp cận sân bay JKF, máy bay được kiểm sốt khơng lưu cho hạ cánh ở trên đường băng 22L nhưng do điều kiện thời tiết gió ngang và một số lý do khác, máy bay đã hạ cánh hụt vài lần.

- Vào lần cuối cùng, máy bay không cịn nhiên liệu nên đã rơi xuống mà khơng có điện, tông vào nhiều cây cối và cột trụ rồi đâm xuống một ngọn đồi có độ dốc 24° ở Cove Neck, New York.

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<i><b>2.3.3.8. Nguyên nhân </b></i>

- Nguyên nhân của tai nạn trên là do rào cản ngôn ngữ và sự giao tiếp thiếu hiệu quả của phi hành đoàn và ATC. Theo biên bản, cơ trưởng chưa bao giờ dẫn dắt cuộc thảo luận về bất kỳ biện pháp mang tính quyết định nào cần thiết để đảm bảo hạ cánh an tồn. Mặc dù chuyến bay dường như khơng được xử lý nhanh chóng nhưng cơ trưởng đã khơng thực hiện kiểm tra chéo đầy đủ nhiệm vụ của cơ phó. Các tuyên bố mơ hồ và những yêu cầu không phù hợp để thể hiện sự khẩn cấp của máy bay khi đang gần hết nhiên liệu

- Một phần nguyên nhân của tai nạn do thời tiết và sự phán đốn, quyết định khơng chính xác của phi hành đoàn khi hạ cánh hụt xuống sân bay nhiều lần.

- Giao tiếp rõ ràng và trực tiếp. Nếu bạn gặp tình huống khẩn cấp hoặc đề phịng, hãy nói rõ ràng. Hãy cho ATC biết mức độ nghiêm trọng của vấn đề của bạn và đưa ra yêu cầu cụ thể.

- Sử dụng cách diễn đạt tiêu chuẩn để tránh hiểu sai và đốn mị.

- Hãy lên tiếng: Nếu bạn đã học bài học 1 mà vẫn cho rằng ATC khơng nhận được thơng báo, hãy nói lại với họ cho đến khi bạn chắc chắn rằng họ hiểu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<b>2.4 MẤT PHƯƠNG HƯỚNG TRONG KHÔNG GIAN Tổng quan </b>

- Spatial Disorientation: Là nhận định sai lầm của phi công về độ cao, chuyển động, gia tốc so với trái đất. Người bị mất phương hướng có thể biết hoặc khơng biết bản than họ đang bị mất phương hướng.

- Ảnh hưởng của mất phương hướng đến chuyến bay là có nhưng nếu được phát hiện và sửa chữa sớm thì có thể khắc phục và khả năng sống sót của chuyến bay sẽ cao hơn.

- Phi công phải có khả năng nhận biết về tình trạng mất phương hướng để có thể sử lý tình huống và đảm bảo an toàn cho chuyến bay

- Chương này sẽ chủ yếu nói về: Thị giác; Tiền đình và các ảo giác nhận thức trong mất phương hướng cũng như cách để khắc phục tình trạng này.

<b> Giác quan và định hướng không gian </b>

- Nguyên nhân của mất định hướng không gian là thông tin từ các giác quan bị não hiểu sai

- Những ảnh hưởng tác động đến nhận thức có sự tác động của trọng lực và vị trí cơ thể lạ thường kết hợp gia tốc có thể khiến não bị lẫn thông tin -> thông tin não nhận bị sai. Ví dụ: khi ta quay vịng tại chỗ liên tục.

- Các yếu tố giác quan chính ảnh hướng đến phi cơng:  Thị giác

 Tiền đình  Thính giác

 Vùng ngoại vị: vùng bên ngoài vùng tập trung thường chịu ảnh hưởng bởi vùng tâp trung

- Việc điều khiển con ngươi giúp con người thích ứng với mơi trường thay đổi liên tục. - Tiền đình:

 Vùng nằm ở tai trong giúp con người có thể nhận định cơ thể trong mơi trường ba chiều với ảnh hưởng của gia tốc

 Có nhiệm vụ tham chiếu không gian và kết hợp với tầm nhìn để duy trì cân bằng cho cơ thể

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

- Tuy nhiên, thông qua việc nhận ra có thể hiểu sai về các giác quan trong thị giác và tiền đình, có thể đào tạo phi cơng giải thích chính xác và dựa vào dụng cụ bay của họ để định vị. Bằng cách nhận ra mất cảm giác không gian hoặc mất phương hướng trong khơng gian, phi cơng có thể thực hiện hành động khắc phục.

<b> Ảo tưởng giác quan </b>

- Đây là nguyên nhân chính gây mất phương hướng cho phi công. Nguồn gốc là do sai lệch thông tin từ cảm biến chuyển động ở tai trong. Bắt nguồn từ hệ thống cảm biến chuyển động ở mỗi tai trong. Sự kết hợp giữa chuyển động trong chuyến bay và chuyển động của đầu và cơ thể có thể tạo ra ảo tưởng nguy hiểm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

- Ảo giác cơ thể xảy ra khi gia tốc góc kích thích lơng mao trong các ống bán khun. Điều này tạo ra cảm giác sai lầm cho phi công quay dọc theo một hoặc nhiều trục của máy bay khi máy bay không thực sự trải qua hành động đó hoặc khơng có chuyển động quay khi máy bay thực tế đang quay trên ít nhất một trục. Và có các hiệu ứng ảo giác thơng thường sau:

 Graveyard Spiral  Graveyard Spin  Coriolis Illusion  The Leans

<i>Hình 2.3 Lực tác dụng lên đầu và sự dịch chuyển của sỏi tai gây ảo giác cơ thể</i>

<i><b>a. Graveyard Spiral </b></i>

- Phi cơng sẽ có ảo tưởng về sự hạ độ cao cánh khi máy bay thực sự đang ở giai đoạn hạ độ cao. Phi cơng có thể kéo lại bộ điều khiển để lấy lại độ cao. Thực tế, với những hành động đó, phi cơng chỉ cần siết chặt đường xoắn ốc đi xuống. Nếu phi công thành công dừng (Graveyard spiral) vịng xoắn ốc, anh ta có thể sẽ có cảm giác quay theo hướng ngược lại. Nếu phi cơng khơng nhận ra tình huống này, anh ta có thể quay trở lại đường xoắn ốc.

<i>Hình 2.4 Graveyard Spiral</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<i><b>b. Graveyard Spin </b></i>

- Nếu khơng có sự tham chiếu thích hợp đến đường chân trời, mặt đất tài liệu tham khảo và dụng cụ bay, phi cơng có thể quay lại vịng quay trong hướng ban đầu. - Tương tự như đường xoắn ốc, khi ở trong một vịng quay có chủ ý hoặc vô ý vài giây,

cảm giác chuyển động sẽ đạt trạng thái cân bằng và khơng cịn chuyển động sẽ được nhận biết. Sau đó, sau khi phục hồi thành công từ quay, sự giảm tốc được cảm nhận bởi sự thay đổi hướng chất lỏng trong các kênh bán khuyên gây ra cảm giác như đang đi vào một vòng quay trong theo hướng ngược lại.

<i>Hình 2.5 Graveyard Spin</i>

<i><b>c. Coriolis Illusion </b></i>

- Trong lúc leo độ cao kéo dài hoặc đi xuống, chất lỏng trong ống bán khuyên bị ảnh hưởng đạt tới trạng thái cân bằng và phi công cảm nhận được trạng thái gia tốc ổn định. Một chuyển động đầu đột ngột được thực hiện trong một vòng quay với tốc độ không đổi kéo dài làm cho chất lỏng trong tất cả các ống tủy chuyển động. - Điều này có thể tạo ra ảo giác mạnh mẽ về việc rẽ hoặc tăng tốc ở một trục hồn tồn

khác hoặc có thể có những nhận thức khác nhau về chuyển động ở tất cả các trục cùng một lúc. Phi cơng có thể điều khiển máy bay một cách sai lầm nhằm cố gắng điều chỉnh chuyển động ảo này, gây ra gia tốc mạnh hơn, dẫn đến tốc độ nhanh hơn, nhầm lẫn giữa các tài liệu tham khảo trực quan, dụng cụ bay và tiền đình cảm giác.

<i>Hình 2.6 Coriolis Illusion</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

phi công đã quay sai hướng cho máy bay. Phi công khắc phục (the leans) nghiêng một cách an toàn bằng cách tham khảo các thiết bị bay của họ hoặc sử dụng tài liệu tham khảo bên ngoài buồng lái, chẳng hạn như đường chân trời.

- Nghiêng có lẽ là ảo giác tiền đình phổ biến nhất, đặc biệt là vào ban đêm và có thể kéo dài vài giây, ngay cả khi được nhận ra.

<i>Hình 2.7 The Leans</i>

<i><b>2.4.4.2. Somatogravic illusions (Ảo ảnh trọng lực) </b></i>

- Ảo ảnh trọng lực xảy ra khi gia tốc tuyến tính kích thích cơ quan sỏi tai. Những ảo ảnh này được đặc trưng bởi việc phi công cảm nhận được một thay đổi thái độ khi tăng tốc hoặc giảm tốc. Một số ảo ảnh somatogravic thông thường:

 Oculogravic  Elevator Illusion  Inversion Illusion  Nystagmus

<i>Hình 2.8 Ảo ảnh trọng lực</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<i><b>a. Oculogravic </b></i>

- Xảy ra trong q trình tăng tốc và vơ tình khiến máy bay lao xuống. Trên mặt khác, nếu phi công giảm tốc nhanh chóng, chẳng hạn như khi kéo dài phanh tốc độ, anh ta có thể thấy các dụng cụ của mình dường như di chuyển xuống khi mắt di chuyển lên trên và anh ta sẽ có cảm giác mũi hếch xuống.

- Sau đó, phi cơng đơi khi sẽ lùi lại theo ảo ảnh và thực sự leo lên một cách vô ý. Ảo ảnh trọng lực mắt này có thể được coi là một thành phần thị giác làm tăng thêm cảm giác trọng lực cơ thể của nghiêng về phía trước (lặn) khi giảm tốc hoặc nghiêng về phía sau (leo) trong khi sự tăng tốc.

- Khi máy bay tăng tốc về phía trước trong mặt phẳng tuyến tính, chẳng hạn như khi đẩy ga về phía trước trong khi vẫn duy trì độ cao ổn định, quán tính từ gia tốc tuyến tính làm cho cơ quan sỏi tai cảm nhận được rằng mũi đang leo lên. Các tín hiệu thị giác bên ngồi sàn đáp có thể giảm thiểu ảo giác này.

<i>Hình 2.9 Oculogravic</i>

<i><b>b. Elevator Illusion </b></i>

- Một gia tốc thẳng đứng đi lên đột ngột (chẳng hạn như trong một luồng gió lên) có thể chuyển tầm nhìn của phi công xuống dưới, thông qua tác động của quán tính lên mắt. Đồng thời, tham chiếu trực quan sẽ di chuyển lên trên. Điều này có thể tạo ra ảo giác đang leo lên và phi cơng có thể đẩy máy bay vào một thái độ thấp mũi. Một số chuyên gia không coi đây là một hiện tượng trọng lực cơ thể ảo giác mặc dù cơ quan sỏi tai bị ảnh hưởng ở tai trong.

<i>Hình 2.10 Elevator Illusion</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<i><b>c. Inversion Illusion </b></i>

- Đây là một loại ảo ảnh trọng lực cơ thể rất đáng lo ngại. Một cách đột ngột sự thay đổi từ bay lên cao sang bay thẳng có thể kích thích q mức các cơ quan cảm giác về trọng lực và gia tốc tuyến tính, tạo ra ảo giác về phía sau. Phi cơng có thể đẩy cần điều khiển về phía trước, khiến máy bay lao xuống đột ngột với tư thế chúi mũi xuống.

<i>Hình 2.11 Inversion Illusion</i>

<i><b>d. Nystagmus </b></i>

- Gia tốc góc đột ngột và dữ dội, giống như cảm giác của phi cơng tham gia vào một vịng quay hoặc trong một số thao tác nhào lộn trên không, chẳng hạn như cuộn cánh nhỏ bị lệch tối đa, có thể dẫn đến hệ thống tiền đình bị rối loạn, không thể ổn định thị lực. Trong và trong một thời gian ngắn sau đó thao tác, mắt có thể dao động khơng kiểm sốt được (rung giật nhãn cầu). Trong một số điều kiện không thuận lợi, rung giật nhãn cầu có thể tồn tại quá lâu để cho phép thu hồi máy bay.

<i>Hình 2.12 Phân loại Nystagmus</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<i><b>2.4.4.3. Ảo ảnh thị giác a. Autokinesis </b></i>

- Nếu bạn nhìn chằm chằm vào một ánh sáng duy nhất, nó có thể bắt đầu chuyển động. Tiếp tục quét đường chân trời để ngăn điều đó xảy ra với bạn.

<i>Hình 2.13 Autokinesis</i>

<i><b>b. Black hole </b></i>

- Khi ở trong tình huống khơng có tín hiệu ngoại vi, chẳng hạn như hạ cánh trên đường băng rất tối hoặc trong bão tuyết hoặc cát, phi cơng phải dựa vào tầm nhìn tiêu cự khi kết hợp giữa tầm nhìn tiêu điểm và tầm nhìn xung quanh sẽ thích hợp hơn. - Trong tình huống lỗ đen trên mặt nước, khi khơng nhìn thấy đường chân trời hoặc chỉ

nhìn thấy đèn đường băng, hoặc tình huống lỗ đen phức tạp khi hạ cánh trong đêm tối với một thị trấn xa xôi trên một ngọn đồi nhơ lên phía sau đường băng, phi cơng có thể cảm thấy máy bay ổn định nhưng đường băng đang di chuyển hoặc đặt sai vị trí. Hạ cánh ngắn là sai lầm chết người thường gặp do khơng nhận biết và điều chỉnh kịp thời vị trí của máy bay.

<i>Hình 2.14 Black hole</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

khả năng hiển thị kém gây ra thiếu tín hiệu ngoại vi. Máy bay trực thăng bay thấp hoặc cố gắng hạ cánh.

<i>Hình 2.15 Whiteout approaches</i>

<i><b>d. Size consistence </b></i>

- Một phi công đang tiếp cận một đường hẹp đường băng có thể nhận thấy rằng máy bay cao hơn thực tế. Cái này dẫn đến việc tiếp cận thấp và bùng phát muộn, và thường là hạ cánh khó khăn.

- Ngược lại, đường băng rộng có thể khiến phi cơng nhận thấy rằng anh ta quá gần đường băng, khiến anh ta phải tiếp cận cao và sớm bùng phát, dẫn đến hạ cánh bị hẫng hoặc nổi quá mức và thời gian dài hạ cánh.

<i>Hình 2.16 Size consistence</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<i><b>e. Shape consistence </b></i>

- Một ví dụ về ảo giác thị giác này là khi đường băng không bằng phẳng và dốc lên hoặc xuống từ đầu tiếp cận. Khi đường băng dốc lên từ điểm cuối tiếp cận, phi công nhận thấy rằng đường tiếp cận quá cao và do đó bay quá thấp so với cách tiếp cận. Ngược lại là đúng với đường băng dốc xuống từ đầu tiếp cận

<i>Hình 2.17 Shape consistence</i>

<i><b>f. False horizon </b></i>

- Một tầng mây dốc, hay ánh đèn của một thị trấn nằm trên sườn dốc được nhìn thấy vào ban đêm, có thể tạo ra nhận thức về tín hiệu thị giác thích hợp, dẫn đến nhận định sai về đường chân trời. Việc điều chỉnh chậm có thể dẫn đến sự cân bằng trong hệ thống tiền đình. Điều này tạo ra một cảm giác chuyến bay thẳng và ngang phù hợp với nhận thức thị giác, khi chiếc máy bay thực sự đang ở trong giai đoạn liệng. Những ảo tưởng này có thể tạo ra sự bối rối.

<i>Hình 2.18 Chân trời giả do các điểm sáng tạo thành </i>

</div>