<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>BỆNH ÁN NỘI KHOA</b>

<b>I. HÀNH CHÁNH:</b>

<b>Họ tên: TÀO KIẾN H</b>

<b>Giới tính: NamNăm sinh: 1961 (62 tuổi)Nghề nghiệp: Thợ mộc (đã nghỉ hưu 4 năm)</b>

Cách NV 1 tuần BN bắt đầu ho khạc đàm xanh hôi, nhiều hơn bình thường (khơng rõ lượng), kèm sốt lạnh run không rõ nhiệt độ, không sử dụng thuốc hạ sốt.

Cách NV 2 ngày, BN khó thở tăng dần chủ yếu thì thở ra, hạn chế vận động nhiều (khó thở khi đi vệ sinh, chủ yếu sinh hoạt tại giường), tăng khi nằm đầu thấp và nghiêng trái, giảm khi ngồi, kèm ho, khạc đàm xanh, sốt lạnh run khơng giảm. Khi khó thở BN xịt Berodual 3 nhát nhưng không giảm → Nhập cấp cứu BV NTP

BN không ho máu, khơng khị khè, khơng đau ngực, khơng khó thở kịch phát về đêm, không đau bụng, ăn uống ít, tiêu phân vàng, tiểu vàng trong. Trong tuần đó bệnh nhân sốt lạnh run nhiều lần trong ngày. Sốt cao hơn vào cách NV 2 ngày. - Khó thở nhiều thì thở ra, co kéo cơ hơ hấp phụ

- Ran ngáy, rít rải rác 2 phế trường - Giảm âm phế bào 2 đáy phổi

<b>Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:</b>

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm nhạt

- Sinh hiệu: Mạch 94 l/ph HA: 120/70 mmHg

Nhịp thở: 26 l/ph SpO2: 95%-Cannula 3l/ph NĐ: 37℃ - Cịn khó thở, nói được cả câu, chủ yếu sinh hoạt tại giường

- Khám: ran ngáy ⅓ trên phổi T > P, ran nổ rải rác 2 bên, giảm âm phế bào 2

+ Cách 4 năm BN đi khám tại BV PNT do khó thở được chẩn đốn lao phổi, điều trị thuốc 6 tháng, sau đó AFB đàm(-).

+ Cách 3 năm BN đi khám tại BV NTP do khó thở nhiều, ho khạc đàm trong đơi khi đàm vàng tái đi tái lại, được chẩn đốn COPD,

cóđo HHK (FEV1 = 39%), đang điều trị Seretide, Berodual, tái khám định kỳ mỗi tháng.

1

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

● 3 năm nay BN có khó thở thì thở ra khi gắng sức nặng, ho kèm khạc đàm trắng trong #60ml/ngày

● Hiện tại BN giảm gắng sức (đi #100m thấy khó thở). Hiện tại BN đang có mMRC = 3. 3 năm trôi qua bệnh nhân tăng dần bậc mMRC

● Chưa từng nhập viện vì khó thở trong 12 tháng qua. Trong 12 tháng qua bệnh nhân có nhiều lần. Trong năm có nhiều

- Hút thuốc lá từ năm 20 tuổi, 1 gói/ ngày, đã bỏ 4 năm → 38 gói.năm - Không sử dụng rượu bia

- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn - Môi trường làm việc ô nhiễm (thợ mộc)

<b>2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan hô hấp, tim mạch, ung thư</b>

2

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:1. Tai – mũi – họng:</b>

- Khơng mờ mắt, nhìn đơi,

- Khơng điếc, ù tai, chảy dịch, nghẹt mũi, hắt hơi, chảy nước mũi - Không đau họng, khàn tiếng

- Không đau bụng, buồn nôn, nôn, nuốt đau, nuốt nghẹn - Chưa đi tiêu 2 ngày

<b>5. Hệ tiết niệu –sinh dục (tuyến vú thuộc phần này) :</b>

- Khơng tiểu đêm, tiểu khó, tiểu lắt nhắt, tiểu đau - Nước tiểu vàng trong

<b>6. Hệ vận động :</b>

- Teo cơ chi trên, chi dưới, cơ thang, cơ vai - Run tay chân

- Không đau cơ, đau khớp, sưng, cứng khớp - Không yếu liệt tứ chi

<b>7. Hệ thần kinh : Không đau đầu, yếu, liệt, tê, dị cảm, nuốt sặc, nói đớ8. Khác : Chưa ghi nhận</b>

3

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>VI. KHÁM:</b>

<b>❖ Tình trạng hiện tại: 8h00 10/11/2023</b>

<b>1. Tổng quát:</b>

- Đánh giá tri giác: BN tỉnh, tiếp xúc tốt

- BN thở co kéo cơ hô hấp phụ (cơ ức địn chũm, cơ liên sườn)

- Hình dạng: Chưa ghi nhận bất thường - Niêm mạc mũi chưa ghi nhận bất thường - Xoăn mũi: không chất tiết, Polyp d. Miệng và họng:

- Môi : khô

- Nướu : Không sưng, áp xe, chảy máu - Răng: Không chảy máu chân răng, hư răng - Niêm mạc má : Không vết loét, tăng sắc tố, đẹn … - Lưỡi: khơng đóng bợn

- Họng và amidan: Chưa ghi nhận bất thường e. Cổ:

- Tuyến giáp không to, nhân giáp không sờ chạm, không rung miu, không nghe âm thổi

- Khí quản khơng lệch, âm thơ ráp nghe rõ cả 2 thì

- Tĩnh mạch cổ khơng nổi ở tư thế Fowler, phản hồi gan-cảnh (-), không ổ

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>3. Ngực:</b>

a. Lồng ngực - phổi: - Nhìn :

+ Lồng ngực hình thùng, Hoover sign (+), co kéo cơ hơ hấp phụ nhiều, khoang liên sườn giãn rộng.

+ Không tuần hoàn bàng hệ, sao mạch. - Sờ: rung thanh giảm, không điểm đau. - Gõ vang khắp phổi

- Nghe:

+ Ran ngáy nghe rõ ở thì thở ra ⅓ trên phổi T > P + Ran nổ rải rác 2 phế trường T > P

+ Giảm âm phế bào 2 đáy phổi

<b>+ Không T3, T4, âm thổi, tiếng cọ màng tim.</b>

c. Vú : Chưa ghi nhận bất thường

<b>4. Bụng</b>

a. Nhìn:

- Di động theo nhịp thở - Hình dạng cân đối

- Khơng sẹo, khối u, tuần hoàn bàng hệ, vết rạn da, … - Rốn khơng lồi, khơng có các lỗ thốt vị.

b. Nghe: Nhu động ruột 5 l/ phút, âm sắc trung bình, khơng âm thổi mạch máu vùng bụng.

c. Gõ trong khắp bụng d. Sờ :

- Bụng mềm, không co cứng thành bụng, không điểm đau

- Bờ trên gan ở KLS VI, bờ dưới cách bờ sườn 4cm, chiều cao gan 10cm ở đường trung đòn phải, bờ dưới gan không sờ chạm.

- Lách không sờ chạm - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Không khối u ổ bụng,

- Khám ĐMC bụng: Chưa ghi nhận bất thường e. Khám hậu môn - trực tràng: Chưa ghi nhận

<b>5. Tứ chi - cột sống</b>

a. Da – lơng – móng: - Không vàng da

- Da khô, nhiệt độ da ấm, không rụng lơng, có móng trắng sọc

- Khơng lịng bàn tay son, ban, xuất huyết dưới da, vết trầy xước, vết côn trùng cắn, nốt dưới da

5

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

- Ngón tay dùi trống

- Khơng dấu nhấp nháy đầu ngón tay, tím đầu ngón. b. Mạch máu:

- Động mạch: bắt được mạch ĐM quay, ĐM cánh tay, ĐM mu chân, chày sau, ĐM khoeo, ĐM bẹn, mạch đều, nảy tốt.

- Đánh giá tưới máu bàn tay: CRT < 2s - Tĩnh mạch chi dưới không dãn

- Không dấu tràn dịch khớp: dấu bập bềnh xương bánh chè (-) - Không dấu lạo xạo

- Các động tác của khớp: Chưa ghi nhận bất thường e. Cột sống: không gù, vẹo, trượt đốt sống, dấu ấn chuông

<b>6. Thần kinh: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, đánh giá cảm giác nông - sâu tốt</b>

6

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

+ Khó thở thì thở ra, tăng khi gắng sức, nằm đầu thấp, nằm nghiêng trái, giảm khi ngồi, không đáp ứng Berodual.

+ Ho nhiều kèm khạc đàm xanh lượng nhiều + Sốt lạnh run

+ Không ho máu, khơng khị khè, khơng đau ngực, khơng khó thở kịch phát về đêm, không đau bụng

- TCTT:

+ Sinh hiệu: Nhịp thở: 35 l/phút SpO2: 95% -Thở cannula 3l/ phút + Niêm nhạt

+ Lồng ngực hình thùng, khoang liên sườn giãn rộng, Hoover sign (+), co kéo cơ hô hấp phụ nhiều, lõm sâu hõm trên đòn, so vai, cổ rụt

+ Ngón tay dùi trống, móng trắng + Rung thanh giảm

+ Gõ vang khắp phổi

+ Mỏm tim KLS VI đường trung địn trái, diện đập 1x2 cm2, khơng ổ đập bất thường, dấu Harzer (-)

+ Ran ngáy nghe rõ ở thì thở ra ⅓ trên phổi T > P + Ran nổ rải rác 2 phế trường T > P

+ Giảm âm phế bào 2 đáy phổi

- BN nhập viện vì khó thở, diễn tiến tăng dần trong vịng 2 ngày, nhịp thở 40 l/phút, SpO2: 92% - khí trời, da niêm nhạt, co kéo cơ hô hấp phụ, mạch 112 l/phút → bệnh nhân có suy hơ hấp cấp khơng đe dọa tính mạng/ suy hơ hấp mạn

=> Đề nghị khí máu động mạch

<b>NGUN NHÂN CỦA SUY HƠ HẤP CẤP</b>

7

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>* Do phổi</b>

<b>-Đợt cấp COPD bội nhiễm:</b>

BN Nam 62 tuổi, tiền căn COPD, hút thuốc lá 38 gói. năm, đã bỏ 4 năm, có:

+ Hội chứng tắc nghẽn đường hơ hấp dưới: BN có khó thở thì thở ra, ran ngáy nghe rõ cuối thì hít vào đầu thì thở ra, + Hội chứng ứ khí phế nang: BN có khó thở thì thở ra, lồng

ngực hình thùng, lõm sâu hõm trên địn, so vai, cổ rụt, khoang liên sườn dãn rộng, Hoover sign (+), giảm âm phế bào 2 đáy phổi, gõ vang, rung thanh giảm.

Nay nhập viện vì khó thở tăng dần, khơng đáp ứng Berodual, ho nhiều hơn, khạc đàm xanh lượng nhiều → Nghĩ nhiều đợt cấp COPD

● Nhiễm trùng hô hấp dưới nghĩ nhiều do BN thỏa 3/3 tiêu chí Anthonisen: khó thở tăng, khạc đàm tăng, thay đổi màu sắc của đàm kèm sốt lạnh run. Biếnchứng:

● Suy hô hấp cấp (đã biện luận ở trên)

● Tràn khí màng phổi: BN có hội chứng tràn khí màng phổi (rung thanh giảm, giảm âm phế bào, gõ vang khắp phổi), có khó thở nhưng khơng đau ngực, HA khơng tụt → Ít nghĩ tràn khí màng phổi. ● Xẹp phổi: BN khơng có khí quản lệch, lồng ngực

cân xứng → Khơng nghĩ xẹp phổi.

<b>-Đợt cấp COPD - Viêm phổi mắc phải cộng đồng:</b>

BN Nam 62 tuổi, tiền căn COPD, hút thuốc lá 38 gói. năm, đã bỏ 4 năm, có: Hội chứng nhiễm khuẩn hơ hấp dưới: BN có sốt lạnh run, ho khạc đàm xanh, ran nổ rải rác 2 phế trường.

→ Nghĩ nhiều viêm phổi mắc phải cộng đồng (CRB65 = 1) => Đề nghị Xquang ngực

- <b>Đợt cấp giãn phế quản:</b>

BN có tiền căn lao phổi cũ 4 năm và ho khạc đàm trong đôi khi đàm vàng tái đi tái lại, nay ho nhiều hơn kèm khạc đàm xanh hôi

8

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

lượng nhiều, khám ran ngáy ⅓ trên phổi T > P, ngón tay dùi trống → Nghi ngờ có giãn phế quản ⅓ trên phổi T

=> Đề nghị CT ngực không cản quang

- <b>Lao tái phát/ COPD (mMRC =3, không nhập viện nhiều lần): BN</b>

có tiền căn lao, TP. HCM là vùng dịch tễ lao →Chưaloạitrừ laophổitáiphát.

<b>* Do tim:</b>

- <b>Đợt cấp suy tim mất bù: BN có hội chứng tắc nghẽn hơ hấp dưới, có</b>

khó thở khi gắng sức, khi nằm đầu thấp, khơng có khó thở kịch phát về đêm, khơng tĩnh mạch cổ nổi tư thế Fowler, không phù mặt, phù chi, dấu gõ đục vùng thấp (-), gan lách không to. Chưa ghi nhận tiền căn THA. Khám tim: dấu Harzer (-), T1 T2 nghe rõ, tần số 80 l/phút, không nghe T3, T4, âm thổi.

→ Ít nghĩ đợt cấp suy tim mất bù

=> Đề nghị Xquang ngực, ECG, Siêu âm tim, NT- proBNP, Siêu âm bụng tổng quát

<b>IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: ĐỢT CẤP COPD BỘI NHIỄM MỨC ĐỘ NẶNG -YẾU</b>

TỐ THÚC ĐẨY NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI - BIẾN CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP/ MẠN - THEO DÕI TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI/ COPD GOLD 3 NHĨM E, LAO PHỔI CŨ, SUY KIỆT

<b>❖ Chẩn đoán phân biệt:</b>

1. THEO DÕI ĐỢT CẤP COPD VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG -CRB65 =1 - BIẾN CHỨNG SUY HÔ HẤP-THEO DÕI TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI/ COPD GOLD 3 NHĨM E, LAO PHỔI CŨ, SUY KIỆT 2. THEO DÕI LAO TÁI PHÁT/ COPD GOLD 3 NHÓM E, LAO PHỔI CŨ,

SUY KIỆT

3. THEO DÕI ĐỢT CẤP GIÃN PHẾ QUẢN/ COPD GOLD 3 NHÓM E, LAO PHỔI CŨ, SUY KIỆT

4. THEO DÕI ĐỢT CẤP SUY TIM MẤT BÙ, NYHA III/ COPD GOLD 3 NHÓM E, LAO PHỔI CŨ, SUY KIỆT

<b>X. CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ:1. Thường quy:</b>

- Tổng phân tích tế bào máu - Ion đồ

- Men gan: AST, ALT

- Đánh giá chức năng thận: Bun, creatinin - ECG

9

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

- Đường huyết tĩnh mạch, HbA1c - Siêu âm tim, siêu âm bụng tổng quát - CT-scan ngực không cản quang - Soi-nhuộm, cấy đàm, AFB đàm - Hô hấp ký sau 1 tháng

<b>XI. KẾT QUẢ CLS:</b>

* CTM - 8/11/2023 - 18h48

Xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu

<b>HUYẾT HỌC (mẫu máu tĩnh mạch)*TPTTB máu máy tự động hoàn toàn</b>

**WBC (White Blood Cell) <b>13.45</b> (4.0-10.0) K/ul

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

IG (Immature Granulocyte) # <b>0.16</b> (0.0-0.1) K/ul **RBC (Red Blood Cell) 4.43 Nam: 4.0 - 5.8 T/L

<b>SINH HÓA MÁU (mẫu máu tĩnh mạch)</b>

Glucose, máu <b>11.42</b> NL: 3.9-6.1 mmol/L Creatinine, máu 62.3 NL(Nam): 62-106 μumol/L *Ion đồ (Na, K, Cl)

K 4.08 3.5-5.04.5 mmol/L

AST (SGOT) 19.3 Nam: ≤ 37 U/L ALT (SGPT) 13.3 Nam: ≤ 41 U/L

<b>*Ghi chú</b>

eGFR (CKD-EPI 2021) 104

11

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

* Kết quả Xquang ngực thẳng - 8/11/2023 - 13h17

12

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

- Khí phế thủng hai phổi - Xẹp đỉnh phổi hai bên

- Theo dõi giãn phế quản ⅓ trên phổi (T) - Không thấy bất thường ở màng phổi - Không thấy bất thường ở thành ngực * Kết quả ECG

13

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

→ Cor HCO3 = 21,3 + (17,6-12) = 26,9 > 24 → kiềm CH đi kèm Exp PaCO2 = 1,5x21,3 + 8 +/- 2 = 39,95 +/- 2 → kiềm HH đi kèm Kết luận: Toan CH, kiềm CH khác, kiềm HH đi kèm

* Tổng phân tích nước tiểu - 8/11/2023 - 3h30

Xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu

<b>NƯỚC TIỂU (mẫu nước tiểu)*TPTNT 10 thông số</b>

Ery Âm tính Âm tính, ≤ 10Ery/μl Urobilinogen 16 ≤ 17 μmol/L Bilirubin <b>17</b> Âm tính, <3.4μmol/L Nitrite Âm tính Âm tính Ketone Vết Âm tính, <0.5mmol/L

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

Leukocytes Âm tính Âm tính, ≤ 10Leu/μl Color Vàng sậm Màu vàng * Kết quả MSCT ngực không tiêm thuốc cản quang - 8/11/2023 - 9h40

- Khơng thấy hình ảnh u phổi

- Khí phế thũng đa dạng phân bố lan tỏa hai phổi

- Tổn thương xơ, xẹp một phần trên hai phổi và thùy dưới phổi (T) kèm dãn phế quản dạng ống và túi bên trong

- Tổn thương xơ rải rác thùy dưới hai phổi

* Kết quả soi nhuộm đàm - 8/11/2023 - 10h00 Sợi tơ nấm ÂM TÍNH Cầu khuẩn Gram

dương dạng chùm ^{ÂM TÍNH}

16

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Cầu khuẩn Gram

dương dạng chuỗi ^{ÂM TÍNH} Cầu khuẩn Gram

dương dạng đơi

1+ Cầu khuẩn Gram

âm xếp đơi ^{ÂM TÍNH} Trực khuẩn Gram

Trực cầu khuẩn

Gram âm ^{ÂM TÍNH} **Vi khuẩn nhuộm

Xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu

<b>HUYẾT HỌC (mẫu máu tĩnh mạch)*TPTTB máu máy tự động hoàn toàn</b>

**WBC (White Blood Cell) <b>16.04</b> (4.0-10.0) K/ul Neutrophil % <b>89,4</b> (40.0-77.0) % Lymphocyte % <b>4.0</b> (16.0-44.0) % Monocyte % 5.3 (0-10) %

17

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

IG (Immature Granulocyte) # <b>0.18</b> (0.0-0.1) K/ul **RBC (Red Blood Cell) <b>3.56</b> Nam: 4.0 - 5.8 T/L

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: ĐỢT CẤP COPD MỨC ĐỘ NẶNG -VIÊM PHỔI</b>

MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH (PSI IV) - BIẾN CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP/ MẠN - THEO DÕI GIÃN PHẾ QUẢN/ COPD GOLD 3 NHÓM E, LAO PHỔI CŨ, SUY KIỆT

19

</div>