<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP BƯỚU CƠ TRƠN PHÚC MẠC LAN TỎA SAU PHẪU THUẬT BƯỚU CƠ TRƠN TỬ CUNG </b>

<b>Nguyễn Văn Tiến<small>1</small>, Tạ Thanh Liêu<small>1</small>, Võ Tiến Tân Nhi<small>1</small>, Nguyễn Duy Thư<small>1</small>, Nguyễn Hoàng Duy Thanh<small>1</small>, Đoàn Trọng Nghĩa<small>1</small>, Phạm Ngọc Trung<small>1</small>, Phan Xuân Minh Thịnh<small>1</small>, Lý Lệ Uyên<small>2</small></b>

<b>TÓM TẮT<small>43</small></b>

<b><small>Giới thiệu: Bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa </small></b>

<small>(Disseminated peritoneal leiomyomatosis, DPL) là một bệnh lý hiếm gặp với đặc điểm nhiều bướu cơ trơn rải rác trong khoang bụng. Y văn đến nay đã ghi nhận trên 150 trường hợp. Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa sau phẫu thuật điều trị bướu cơ trơn tử cung. </small>

<b><small>Ca lâm sàng: Trường hợp 1, bệnh nhân nữ </small></b>

<small>44 tuổi, nhập viện 15/07/2020 vì đau âm ỉ hạ vị. Tiền căn cách 12 năm phẫu thuật cắt tử cung vì bướu cơ trơn. Hình ảnh học cho thấy nhiều khối rải rác vùng bụng - chậu và sau phúc mạc. Bệnh nhân được phẫu thuật 2 lần cắt mạc nối lớn, lấy toàn bộ bướu đại thể và 2 phần phụ. Trường hợp 2, bệnh nhân nữ 48 tuổi, nhập viện 11/2020 vì tình cờ phát hiện bướu ổ bụng khi khám sức khỏe. Tiền căn cách 7 năm phẫu thuật nội soi bóc nhân xơ tử cung. Khám lâm sàng có khối 3 x 3cm vị trí lỗ trocar hố chậu trái. Hình ảnh học cho thấy nhiều khối rải rác bụng - chậu. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ, 2 phần </small>

<small>phụ, lấy các bướu gieo rắc đại thể. Cả 2 trường hợp đều có giải phẫu bệnh xác định bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa. Sau 3 tháng theo dõi, bệnh nhân hồn tồn khơng có triệu chứng. </small>

<small>Bàn luận: Chẩn đoán DPL thường khó khăn do biểu hiện lâm sàng gieo rắc ổ bụng giống như một bệnh lý ác tính. Bệnh có khả năng chuyển dạng ác tính do đó cần theo dõi định kỳ. </small>

<b><small>Kết luận: Bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa là </small></b>

<small>một bệnh lành tính hiếm gặp. Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu. Điều trị nội tiết có thể được áp dụng ở những bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật hoặc không thể lấy hết bướu. </small>

<i><b><small>Từ khóa: Bướu cơ trơn tử cung, bướu cơ </small></b></i>

<small>trơn phúc mạc lan tỏa, máy bào mô. </small>

<b><small>Introduction: </small></b> <small>Disseminated peritoneal leiomyomatosis (DPL) is a rare disease featured by presence of multiple nodules of smooth muscle cells scattered in the abdominal cavity. To date, there are about 150 cases which have been reported in literature. We report 2 cases of DPL after leiomyoma treatment. </small>

<b><small>Case presentation: In 1st case, a 44-year old </small></b>

<small>woman was admitted in July 15th 2020 with hypogastric pain. In her medical history, she underwent a total abdominal hysterectomy for uterine leiomyoma 12 years ago. A CTscan reported multiple abdominal-pelvic and </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<small>retroperitoneal masses. Subsequently, she underwent ometal dissection, bilateral salpingo-oopherectomy and all visible nodules are excised. In 2nd case, in November 2020, a 48-year old woman, with a history of laparoscopic myomectomies 7 year ago, was admitted without symptoms. Her examination was noted with a 3 x 3cm nodule in the left-anterior abdominal wall, below a previous laparoscopic incision. A CTscan also reported multiple abdominal-pelvic masses. Then, she underwent a total hysterectomy with bilateral salpingo-oopherectomy and removed all visible masses. In both cases, the histological exam confirms DPL diagnosis. After 3 months follow-up, they are completely asymtomatic. </small>

<b><small>Discussion: Diagnosis of DPL is often </small></b>

<small>difficult due to the appearance of peritoneal carcinomatosis as a malignancy. Malignant transformation is rare, but it may occur, so a close follow-up is necessary. </small>

<b><small>Conclusions: DPL is a rare benign disease. </small></b>

<small>Surgery is still the most effective treatment. Hormonal therapy may be used in patients who are contraindicated for surgery or are unable to remove completely tumors. </small>

<i><b><small>Keywords: Uterine leiomyoma, Disseminated </small></b></i>

<small>peritoneal leiomyomatosis, power morcellation. </small>

<b>I. GIỚI THIỆU </b>

Bướu cơ trơn tử cung là những bướu trung mơ lành tính và thường gặp ở phụ nữ 40-50 tuổi[17]. Đa số bướu cơ trơn tử cung thường gặp ở sau phúc mạc đến thanh mạc tử cung, tuy nhiên có những trường hợp hiếm gặp bướu cơ trơn phát triển ở những vị trí bất thường. Những dạng phát triển bất thường của bướu cơ trơn tử cung gồm bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa (DPL), bướu cơ trơn mạch máu (IVL), bướu cơ trơn lành tính di căn (BML), bướu cơ trơn sau phúc mạc (RPL) và

bướu cơ trơn kí sinh (PL).

DPL là một bệnh hiếm gặp, và được tác giả Willson và Peale mô tả đầu tiên vào năm 1952[15]. Đặc điểm của bệnh là nhiều bướu cơ trơn phân bố lan tỏa trong khoang phúc mạc, mạc nối lớn, giống với tình trạng gieo rắc của một bệnh lý ác tính. BML có đặc điểm khác với DPL, biểu hiện gồm nhiều bướu cơ trơn biệt hóa tốt ở bên ngoài tử cung, vị trí thường gặp nhất là phổi, ngồi ra cịn có ở tim, xương, hệ thần kinh trung ương. Đặc điểm IVL là nhiều bướu cơ trơn trong tĩnh mạch có thể lan đến tim[2]. PL thường có biểu hiện là một bướu cơ trơn dưới thanh mạc tách khỏi tử cung, dính với một cấu trúc lân cận và nhận cung cấp máu từ vị trí mới[16].

DPL là bệnh lý lành tính, thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi tiền mãn kinh, có tiền căn phẫu thuật bướu cơ trơn tử cung. Tuy nhiên ở một số ít trường hợp, nó có thể tiến triển, tái phát, và chuyển dạng ác tính[7,9,13]. Bệnh thường khơng có triệu chứng hoặc đau âm ỉ hạ vị.

Đặc điểm của bệnh là nhiều bướu dính và xâm lấn nông vào phúc mạc, biểu hiện giống với ung thư buồng trứng gieo rắc ổ bụng. Cắt lạnh có thể giúp chẩn đốn nhưng chẩn đốn xác định phải dựa vào giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch. Giải phẫu bệnh bướu cơ trơn lành điển hình gồm những tế bào trung mơ hình thoi, hóa mơ miễn dịch SMA (smooth muscle actin) và Caldesmon (+), chỉ số tăng sinh tế bào (Ki67) thấp, không có tế bào khơng điển hình và tình trạng hoại tử.

Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh vẫn

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

chưa rõ. Ba giả thuyết về nguyên nhân gây bệnh DPL gồm: sự chuyển sản của tế bào mầm trung mô dưới phúc mạc do sự tác động của nội tiết, do đột biến gen, do sự cấy ghép và phát triển của mô cơ trơn lành hoặc tế bào bướu cơ trơn tử cung[14]. Sử dụng máy bào mô (power morcellation) trong phẫu thuật nội soi bóc nhân xơ tử cung cũng được xem là một yếu tố nguy cơ phát triển DPL[4,8]. Tác giả đã báo cáo một trường hợp cấy ghép bướu cơ trơn tại vị trí lỗ trocar sau phẫu thuật nội soi bóc u cơ trơn tử cung[6].

Những phụ nữ đã có đủ con thì phẫu thuật cắt tử cung tồn bộ, hai phần phụ, mạc nối lớn, lấy những khối bướu to là điều trị tối ưu[11,12]. Điều trị nội tiết bằng đồng vận GnRH (GnRH-agonist) và chất ức chế men aromataze (AIs) có thể làm giảm kích thước bướu ở những trường hợp nhiều bướu không thể phẫu thuật được hoặc chống chỉ định phẫu thuật[5].

Qua tham khảo y văn, đây là một bệnh hiếm gặp, đến nay có khoảng trên 150 trường hợp được báo cáo[3] và ở bệnh viện của chúng tôi chưa ghi nhận bệnh lý này, do đó chúng tơi báo cáo 2 trường hợp bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa sau điều trị bướu cơ trơn tử

<b>Lý do nhập viện: Đau âm ỉ hạ vị. </b>

<b>Bệnh sử: Cách nhập viện 2 tuần, BN đau </b>

âm ỉ hạ vị, kèm tự sờ thấy khối hông phải, không sốt, tiêu tiểu dễ, khám BVĐK Cà Mau -> chuyển Bệnh viện Ung Bướu.

<b>Tiền căn: 2008, mổ hở cắt tử cung tồn </b>

bộ vì bướu cơ trơn tại BV tỉnh. Không sử dụng thuốc tránh thai. PARA 3033, không ghi nhận tăng huyết áp, đái tháo đường.

<b>Phụ khoa: Diện cắt âm đạo lành, mềm. </b>

Khối vùng chậu lệch trái 7x8cm, chắc, kém đi động

<b>Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất </b>

thường.

<b>Cận lâm sàng: CA125: 24U/ml. </b>

X-Quang phổi: chưa ghi nhận bất thường.

<b>Siêu âm bụng: Cấu trúc echo kém hố </b>

chậu (T), giới hạn tương đối rõ, kt 77x46mm, khơng vơi hóa, tăng sinh mạch máu bên trong. Vùng bụng (P) có cấu trúc tương tự kt 159x68x70mm. Kết luận: Tổn thương hố chậu trái theo dõi GIST.

<b>CT scan bụng - chậu: Tổn thương đa </b>

khối rải rác vùng bụng phải và chậu 2 bên, giới hạn kém rõ, bắt thuốc mạnh không đồng nhất, kt ≤ 82 x 62mm. Dày kèm tổn thương đa nốt mạc nối lớn, mạc treo, rãnh đại tràng 2 bên, giới hạn kém rõ, kt ≤ 23mm. Kết luận: Tổn thương đa khối bụng chậu theo dõi GIST. Tổn thương carcinomatosis bụng chậu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<i><b>Hình 1. CTscan bụng: (A), (B) Tổn thương vùng bụng phải đến bờ dưới gan, trước bó mạch thận phải. (C) Tổn thương hố chậu trái dính vách chậu </b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>Chẩn đoán trước mổ: Theo dõi GIST </b>

lan tràn ổ bụng – đã cắt tử cung.

<b>Phẫu thuật (04/08/2020): Mở bụng thăm </b>

dò - Cắt mạc nối lớn gieo rắc.

Thám sát: 300ml dịch trắng trong, Mạc nối lớn gieo rắc nhiều nốt 1 - 3cm, chắc, hồng. Tử cung đã cắt, buồng trứng 2 bên bình thường. Hố chậu trái sau phúc mạc có

khối

4 x 5 x 5cm, dích vách chậu trái. Hông phải sau phúc mạc, từ ĐM chậu ngoài phải đến đại tràng góc gan có khối 15 x 10 x 8cm, kém di động. Đánh giá phẫu thuật lấy bướu sau phúc mạc khó khăn do sau phúc mạc, dính mạch máu -> ngừng phẫu thuật. Thời gian mổ 70 phút. Lượng máu mất 100ml.

<i><b>Hình 2. Bệnh phẩm mạc nối lớn </b></i>

<b>Giải phẫu bệnh sau mổ: Bướu trung mơ tế bào hình thoi nghĩ đa bướu cơ trơn hoặc </b>

bướu mơ đệm đường tiêu hóa. Đề nghị hóa mơ miễn dịch: Caldesmon và bộ GIST (CD34, CD117, SMA, DOG1, S100), ER, PR.

<i><b>Hình 3. Bệnh phẩm nhuộm HE cho thấy tế bào cơ trơn hình thoi </b></i>

Hóa mơ miễn dịch: SMA (+) , Caldesmon: (+), ER (+), PR (+).

CD 34, CD117, DOG1, S100: (-), phù hợp bệnh đa bướu cơ trơn lành (Leiomyoma).

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<i><b>Hình 4. Nhuộm hóa mơ miễn dịch. (A) Caldesmon dương tính. (B) SMA dương tính. (C) thụ thể estrogen dương tính. (D) thụ thể progesterone dương tính (x20) </b></i>

<i><b>Hình 5. Nhuộm hóa mơ miễn dịch Ki67 thấp (< 5%) cho thấy chỉ số tăng sinh tế bào bướu thấp (x40)</b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>Chẩn đoán sau mổ: Bướu cơ trơn phúc </b>

mạc lan tỏa.

<b>Phẫu thuật lần 2 (01/12/2020): Cắt 2 </b>

phần phụ - Cắt bướu ổ bụng và sau phúc mạc.

<b>Ghi nhận trong mổ: Bướu sau phúc mạc </b>

trong hố bịt bên trái 8 x 10cm, đặc, giới hạn rõ, giữa bó mạch chậu trái, đẩy niệu quản vào trong. Bướu sau phúc mạc hố chậu phải từ chỗ chia ĐM chậu chung đến ĐM chủ bụng kt 7 x 6cm. Bướu sau phúc mạc trước các bướu 2 hố chậu bằng dao Ligasure. Xẻ mạc Tolt phải, bóc tách lấy trọn bướu trước tĩnh mạch chủ. Trong lúc bóc tách vỏ bướu sát tĩnh mạch chủ, máu chảy nhiều, khâu cầm máu vỏ bướu bằng prolen 5.0. Máu mất 700ml. Thời gian mổ 180 phút.

<i><b>Hình 6. Bướu dính ruột non (A). Bướu dính tá tràng, trước động mạch chủ bụng (B) </b></i>

<i><b>Hình 7. Bệnh phẩm sau mổ </b></i>

<b>Chẩn đốn: Bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa. </b>

<b>Xử trí tiếp theo: Sau phẫu thuật 3 tháng, hiện tại bệnh nhân ổn. </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>III. CA LÂM SÀNG 2 </b>

11/2020, Bệnh nhân nữ 48 tuổi, nhập viện vì phát hiện bướu ổ bụng tình cờ. Tiền căn 2013, phẫu thuật nội soi bóc nhân xơ tử cung, không ghi nhận sử dụng máy bào mô.

<b>Khám lâm sàng: Khối vùng hố chậu trái </b>

dưới sẹo lỗ trocar kích thước 3cm, di động, giới hạn rõ, không đau. Cổ tử cung láng, tử cung to hơn bình thường.

<b>Siêu âm bụng: Thành bụng vùng hố </b>

chậu trái trong cơ chéo ngoài và cơ lưng bụng có vài khối echo kém đồng nhất, giới hạn rõ, tăng sinh mạch máu nhiều, kt 11 x 10mm. Trong xoang phúc mạc ngay sau rốn có khối tương tự kt 39mm. Hố chậu trái có 2 khối tương tự 43mm và 109mm, khối lớn có hóa nang bên trong. Đa nhân xơ tử cung 10 - 15mm, giới hạn rõ, không tăng sinh mạch máu.

CA125, HE4, AFP, bHCG trong giới hạn bình thường.

<b>CTscan bụng: Sang thương đa khối rải </b>

rác trong xoang phúc mạc bụng chậu nhiều nơi, bờ rõ nét, bắt cản quang mạnh, kt 28 - 95mm, kèm đa nốt gieo rắc thành bụng trái 15 - 18mm.

<b>Soi đại tràng, dạ dày: Bình thường. </b>

Sinh thiết lõi kim sang thương thành bụng hố chậu trái, giải phẫu bệnh: Chỉ thấy mô cơ viêm kinh niên.

Phẫu thuật: Cắt tử cung toàn bộ - 2 phần phụ - Lấy bướu gieo rắc ổ bụng và thành

Hai trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân đều trong độ tuổi tiền mãn kinh lần lượt là 44 và 48 tuổi. Cả 2 đều có tiền căn bướu cơ trơn tử cung đã phẫu thuật, triệu chứng lâm sàng có thể khơng có hoặc chỉ đau âm ỉ hạ vị, đặc biệt ở trường hợp 2 có bướu khám được tại vị trí lỗ trocar. Theo y văn, phẫu thuật nội soi bóc bướu cơ trơn tử cung hoặc cắt tử cung vì đa bướu cơ trơn là một yếu tố nguy cơ phát triển DPL và bướu cấy ghép vị trí lỗ trocar đã được báo cáo[6]. Mặc dù vậy, phẫu thuật nội soi trong điều trị bướu cơ trơn tử cung cũng có ưu điểm gồm giảm thời gian nằm viện, giảm mất máu, giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh hơn so với mổ hở[10]. Tuy nhiên, cần chú ý đến những kĩ thuật làm giảm sự gieo rắc mô bướu khi phẫu thuật nội soi như bào mô trong túi bệnh phẩm[1].

Hai trường hợp trên hình ảnh học (cắt lớp vi tính và siêu âm bụng) cho thấy hình ảnh gieo rắc ổ bụng, sau phúc mạc với các khối đặc echo kém, đồng nhất, giới hạn rõ, tăng sinh mạch máu. Dấu ấn ung thư buồng trứng trong giới hạn bình thường. Do đó, chẩn đốn ban đầu DPL khó khăn do khơng có tiêu chuẩn rõ ràng và thường phân biệt với một sốt bệnh lý khác như ung thư buồng trứng, sarcôm cơ trơn,…

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bệnh nhân trong trường hợp một, trong lần phẫu thuật đầu tiên chỉ cắt mạc nối lớn và bướu gieo rắc vì đã không sử dụng cắt lạnh, bướu sau phúc mạc lớn dọc động mạch chủ bụng nên nguy cơ phẫu thuật cao. Tuy nhiên với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là bướu cơ trơn lành thì điều trị tối ưu là phẫu thuật lấy bướu và cắt 2 phần phụ. Do đó, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật lần 2 cho bệnh nhân lấy toàn bộ bướu đại thể và cắt 2 phần phụ nhằm loại bỏ nguồn nội tiết estrogen.

Đại thể bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa là các khối bướu đặc, chắc/cứng, giới hạn rõ, màu nâu nhạt/trắng. Hóa mơ miễn dịch ở trường hợp một cũng khẳng định bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa với SMA, Caldesmon, ER, PR (+) (Hình 4) và chỉ số phân bào (Ki67) thấp (Hình 5). Sarcơm cơ trơn tử cung thường biểu hiện hình dạng tế bào khơng điển hình, chỉ số phần bào cao và hoại tử đông. Chúng tơi nhuộm hóa mơ miễn dịch CD34, CD117, DOG1 và S100 nhằm phân biệt với bướu mơ đệm đường tiêu hóa.

Mặc dù DPL là một bệnh lành tính nhưng cũng có vài trường hợp chuyển dạng ác tính đã được báo cáo[7]. Do đó, cần theo dõi định kỳ sau khi điều trị bệnh.

Trong 2 trường hợp đều phẫu thuật lấy toàn bộ bướu đại thể, cắt 2 phần phụ do đó không cần điều trị nội tiết và theo dõi đến hiện tại lâm sàng vẫn ổn.

<b>V. KẾT LUẬN </b>

Bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa là một bệnh hiếm gặp, cần phân biệt với các bệnh lý

khác để lựa chọn điều trị tốt nhất. Phẫu thuật nội soi, đặc biệt nếu có sử dụng máy bào mô để điều trị bướu cơ trơn tử cung có thể gây ra bướu cơ trơn phúc mạc lan tỏa. Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu. Điều trị nội tiết có thể được áp dụng ở những bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật hoặc không thể lấy hết bướu.

<b>TÀI LIỆU THAM KHẢO </b>

<b><small>1. Singh, S. S. và các cộng sự. (2015), </small></b>

<small>"Technical update on tissue morcellation during gynaecologic surgery: its uses, complications, and risks of unsuspected malignancy"(1701-2163 (Print)). </small>

<b><small>2. Canzonieri, V và các cộng sự. (1994), </small></b>

<small>"Leiomyomatosis with vascular invasion. A unified pathogenesis regarding leiomyoma with vascular microinvasion, benign metastasizing leiomyoma and intravenous leiomyomatosis"(0945-6317 (Print)). </small>

<b><small>3. Ferrario, Luca và các cộng sự. (2018), </small></b>

<small>"Leiomyomatosis peritonealis disseminata: A case report of recurrent presentation and literature review", International journal of surgery case reports. 49, tr. 25-29. </small>

<b><small>4. Lete, I. và các cộng sự. (2016), "Parasitic </small></b>

<small>leiomyomas: a systematic review"(1872-7654 (Electronic)). </small>

<b><small>5. Lewis, E. I. và các cộng sự. (2013), "Novel </small></b>

<small>hormone treatment of benign metastasizing leiomyoma: an analysis of five cases and literature review"(1556-5653 (Electronic)). </small>

<b><small>6. Ostrzenski, A. (1997), "Uterine leiomyoma </small></b>

<small>particle growing in an abdominal-wall incision after laparoscopic retrieval"(0029-7844 (Print)). </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b><small>7. R.L.M.BekkersM.D. và các cộng sự. </small></b>

<small>(1999), "Leiomyomatosis peritonealis disseminata: does malignant transformation occur? A literature review"(0090-8258 (Print)). </small>

<b><small>8. Sekulic, M., Moench, L. và Movahedi-Lankarani, S. </small></b> <small>(2016), "Disseminated peritoneal leiomyomatosis postmorcellated resection of uterine leiomyomatous tissue"(1600-0463 (Electronic)). </small>

<b><small>9. Sharma, P. và các cộng sự. (2004), </small></b>

<small>"Leiomyomatosis peritonealis disseminata with malignant change in a post-menopausal woman"(0090-8258 (Print)). </small>

<b><small>10. Simon, N. V. và các cộng sự. (1999), </small></b>

<small>"Laparoscopic supracervical hysterectomy vs. abdominal hysterectomy in a community hospital. A cost comparison", The Journal of reproductive medicine. 44(4), tr. 339-345. </small>

<b><small>11. Sinha, R., Sundaram M Fau - Mahajan, Chaitali và Mahajan C Fau - Sambhus, Aparna (2007), "Multiple leiomyomas after </small></b>

<small>laparoscopic hysterectomy: report of two cases"(1553-4650 (Print)). </small>

<b><small>12. Wu, C. và các cộng sự. </small></b> <small>(2016), "Leiomyomatosis peritonealis disseminata: A </small>

<small>case report and review of the literature"(2049-9450 (Print)). </small>

<b><small>13. Żyła, M.M. và các cộng sự. (2015), </small></b>

<small>"Leiomyomatosis peritonealis disseminata of unusual course with malignant transformation: case report"(1600-0412 (Electronic)). </small>

<b><small>14. Al-Talib, A. và Tulandi, T. (2010), </small></b>

<small>"Pathophysiology and Possible Iatrogenic Cause of Leiomyomatosis Peritonealis Disseminata", Gynecologic and Obstetric Investigation. 69(4), tr. 239-244. </small>

<b><small>15. J.R. Willson, A.R. Peale (2018), "Multiple </small></b>

<small>peritoneal leiomyomas associated with a granulosa-cell tumor of the ovary", Am. J. Obstet. Gynecol. 64, tr. 204–208. </small>

<b><small>16. Leren., Vibeke, Langebrekke., Anton và Qvigstad., Erik </small></b> <small>(2012), "Parasitic leiomyomas after laparoscopic surgery with morcellation", Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 91, tr. 1233-6. </small>

<b><small>17. Victory, Rahi và các cộng sự. (2015), </small></b>

<small>"Uterine leiomyomas: epidemiology, diagnosis, and management", trong Bieber, Eric J. và các cộng sự., chủ biên, Clinical Gynecology, Cambridge University Press, Cambridge, tr. 223-252.</small>

</div>