Đánh giá kết quả tán sỏi thận bằng nội soi ống mềm tại bệnh viện bạch mai và bệnh viện việt đức

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.13 MB, 95 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

■/- . . ■ : Hl

<b>ĐÁNH GIÁ KÉT QUẢ TÁN SỎI THẬN BẰNG NỘI SOI ÓNG MỀM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI </b>

<b>VÀ BỆNH VIỆN HŨƯ NGHỊ VIỆT ĐÚC</b>

Chuyên ngành : Ngoại - Tiết niệu Mà sổ :CK. 62720715

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<i>ười Ỉỏiỉg kinh trọng và sự biết ơn sâu sẳc, tỏỉ xin gừi lời cám ơn:</i>

<i>Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội. các phòng ban chức nâng cùa trường Dại học Y Hà Nội, Ban giâm doc Bệnh viện Hừu nghị Việt Đtrc và Bệnh viện Bạch Mai dà tao mọi diều kiện thuận lợi trong quá trình học tập cùng như hồn thành luận vân này.</i>

<i>Ban chù nhiệm Bộ mơn Ngoại và các thây cô dà giàng dạy lớp chuyên khoa ỉỉ khỏa 34 Trường Dại học Y Hà Nội.</i>

<i>Xin dặc biệt bày tò lòng kinh trọng và bict on sáu sắc tới GS. TS. Nguyen Ngọc Bích và TS. Nguyễn Minh Tuấn, người thầy, người tiền bổi dà tận tình chì bào, dìu dắt trong quá trình làm việc, học tập cùng như thực hiện dề tài nghiên cừu này. Các thầy luôn là tam gương cho tôi noi theo và học rộp.</i>

<i>Tói xin chân thành càm ơn các bác sĩ Ngô Dậu Quyền. Thái Ngọc Thông, Trần Thượng Việt. Vù Minh Uy cùng những dồng nghiệp, bạn bè dà luôn hồ trợ, quan tâm giũp dỡ tôi trong suốt thịi gian học tập và hồn thành luận van.</i>

<i>Cuối cùng với tình câm u thương tơi xin gừi lời câm ơn tới gia dinh và nhùng người thân dà luôn bên cạnh động viên, ùng hộ tôi và là nguồn dộng lực lờn lao trong quá trình học tập.</i>

<i>Hà Nội, ngày 26 tháng 09 năm 2022</i>

Nguyền Ngọc Son

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>CAM DOAN</b>

Tôi là Nguyễn Ngọc Sơn, học viên chuyên khoa II khóa 34, chuyên ngành Ngoại khoa. Trường Đại học Y I là Nội, xin cam đoan:

1. Đây là bân luận vãn do bân thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn cùa GS.TS Nguyền Ngọc Bích và TS. Nguyền Minh Tuấn.

2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác dã dược công bố.

3. Các thông tin trong nghiên cứu là trung thực và khách quan, dà dược cơ sờ tiến hành nghiên cứu chấp thuận và xác nhận.

4. Các thông tin về bệnh nhân trong nghiên cứu dược dâm bào giừ bí mật và khơng dược sữ dụng vì bất cứ mục dích nào khác ngồi nghiên cứu.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm VC nhùng điều cam kết này

Nguyễn Ngọc Soil

<i>Hà Nội. ngày 26 tháng 09 năm 2022</i>

Người vict cam đoan

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

1.5. Một sổ nghiên cứu trong nước và nước ngoài ve tán sỏi nội soi ổng mềm .... 20

<b>CHUÔNG 2: ĐỎI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu...22</b>

2.1. Địa diem và thời gian nghiên cứu...22

2.2. Phương pháp nghiên cứu... 22

2.2.1. Thiel kế nghiên cứu... 22

2.2.2. Cờ mẫu nghiên cứu... 22

2.3. Đối lượng nghiên cứu...22

2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn... 23

2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ... 23

2.4. Quy trình kỳ thuật tán sỏi nội soi ổng mềm... 23

2.5. Bien số, chi số nghiên cứu... 24

2.6. Thu thận .thông tin và xữ lý số liệu... 27

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

2.7. Dạo đức nghiên cứu... 28

2.8. Sơ dồ nghiên cứu... 29

<b>CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ... 31</b>

3.1. Dặc điềm chung người bệnh...31

3.1.1. Tuổi, giới... 31

3.1.2. Lý do vào viện... 32

3.1.3. Tiền sử can thiệp... 32

3.1.4. Đậc diem ben can thiệp...34

3.1.5. Mức độ ứ nước thận can thiệp... 34

3.1.6. Ket quà vi sinh nước tiểu... 35

3.2. Đặc diem sòi thận trên xọ và CLVT... 35

3.2.1. Tinh chất càn quang của sỏi thận... 35

3.2.2. Số lượng viên sòi... 35

3.3.6. Thời gian dùng giâm dau sau mồ... 41

3.3.7. Thời gian nằm viện... 41

3.3.8. Thời gian hậu phẫu...41

3.4. Tình trạng sạch sơi và các ycu tố liên quan... 41

3.4.1. Tình trạng sạch sỏi theo thời gian... 41

3.4.2. Tình trạng sạch sõi và một số yểu tố ánh hường... 43

3.4.3. Ket quà diều trị...46

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

4.1.1. Đặc diem chung bệnh nhân... 47

4.1.2. Lý do vào viện... 48

4.1.3. Tien sir can thiệp tiết niệu cù... 48

4.1.4. Độ ứ nước thận tròn siêu âm... 49

4.1.5. Kct quả cấy vi sinh nước tiếu trước mổ... 50

4.1.6. Đặc diem của sỏi...50

4.2. Bàn luận ve một số yếu tố liên quan tới kĩ thuật... 52

4.2.1. Vai trò cùa dật JJ niệu quân trước mồ... 52

4.2.2. Đặt ống nịng niệu quản... 53

4.2.3. Lưu thơng niệu qn sau tân sỏi... 54

4.2.4. Thời gian nằm viện... 55

4.2.5. Thời gian mổ... 56

4.2.6. Tai biến, biến chửng cùa phẫu thuật...58

4.3. Bàn về ti lệ sạch sỏi sau NSOM... 63

4.3.1. Ti lệ sạch sơi theo thời gian... 63

4.3.2. Tì lệ sạch sỏi và số lượng viền sỏi...65

4.3.3. Tì lệ sạch sỏi và kích thước sỏi...66

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANHMỤC </b>

<b>CÁC</b>

<b> CHỦVIÉT </b>

<b>TẤT</b>

CLVT : Cat lớp vi tinh

IL : infundibular length (chiều dài dài dưới) IW : infundibularwidth (chiểu rộng cô dài dưới)

L1P : lower-pole infundibulopelvic angle (góc bê thận dài dưới)

TSNCT : Tán sỏi ngoài cơ the TSNS : Tán sòi nội soi

: X- quang hệ tict niệu. : Itrium- Aluminum- Granat

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Bàng 3.1. Lý do vào viện... 32

Bàng 3.2. Tiền sử can thiệp tiết niệu bên thực hiện NSOM... 33

Bàng 3.3. Tiền sử can thiệp tiết niệu thận dối diện... 33

Bàng 3.4. Mức dộ ứ nước thận trên siêu âm... 34

Bâng 3.5. Tinh chất cân quang của sỏi trên XQ... 35

Bàng 3.6. Phân bổ vị tri sỏi... 37

Bâng 3.7. Liên quan giữa kích thước sơi và thời gian phẫu thuật...38

Bâng 3.8. Liên quan số lượng sỏi và thời gian phẫu thuật... 39

Bâng 3.9. Các biến chứng sau mổ NSOM...39

Bâng 3.10. Liên quan giừa thời gian phẫu thuật và biến chứng sau mồ...40

Bàng 3.11. Liên quan giừa sổ lượng sỏi và biển chửng sau mổ... 40

Bâng 3.12. Liên quan giữa kích thước sỏi và biến chứng sau mổ... 40

Bàng 3.13. Tỳ lệ sạch sôi trên XQ ngày thứ 1... 42

Bàng 3.14. Tỳ lệ sạch sỏi trên siêu âm ngày thứ 1 ...42

Bàng 3.15. Tỳ lệ sạch sỏi trên XQ sau mổ 1 tháng...42

Bàng 3.16. Tình trạng sạch sịi theo thời gian... 43

Bâng 3.17. Tình trạng sạch sịi theo thời gian của nhóm sỏi dài dưới...43

Bảng 3.18. Liên quan kích thước sỏi và tình trạng sạch sỏi... 43

Bâng 3.19. Liên quan giừa sổ lượng sỏi và tình trạng sạch sỏi...44

Bàng 3.20. Tỳ lệ sạch sỏi trên siêu âm sau mổ 1 tháng... 44

Bàng 3.21. Liên quan giừa vị trí sỏi và tình trạng sạch sịi sớm... 44

Bàng 3.22. Liên quan vị trí sỏi và tình trạng sạch sỏi sau 1 tháng... 45

Bàng 3.23. Liên quan giũa sự phổi họp sỏi đài dưới vói tình trạng sạch sỏi sớm... 45

Bâng 3.24. Liên quan giữa sự phổi hợp sõi đài dưới với tinh trạng sạch sỏi sau I tháng... 45

Bâng 3.25. Kct quả điều trị ngay sau mổ... 46

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bâng 3.26. Kct quà khám lại sau 1 tháng... 46

Bâng 4.1. Thời gian hậu phẫu can thiệp sỏi thận...55

Bàng 4.2. Thời gian phẫu thuật tán sỏi...57

Bàng 4.3. Tỳ lệ tai biến biến chứng...59

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới...31

Biểu dồ 3.2. Tiền sử can thiệp tiết niệu trước khi nội soi ống mềm...32

Biểu dồ 3.3. Ti lộ thận thực hiện NSOM theo bên...34

Biểu dồ 3.4. Phân bố sổ lượng viên sỏi... 36

Biểu dồ 3.5. Các nhóm sỏi phân chia theo kích thước...37

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH </b>

<b> HÌNH</b>

Hình 1.1. Thận và các cấu trúc liên quan... 3

Hình 1.2. Hình thể trong cùa thận... 4

Hình 1.3. Hệ thống đài bể thận... 5

Hình 1.4. Các dạng đài thận và be thận phát hiện trên phim UIV...6

Hình 1.5. Xác định dặc diem giãi phẫu dài dưới thận... 7

Hình 1.6. Góc bề thận dài dưới thay dổi theo vị trí sỏi... 8

Hình 1.7. Góc be thận dài dưới 24°, ống soi mềm không thể tiếp cận dài dưới.... 9

Hỉnh 1.8. Ĩng nội soi mềm... 1 1 Hình 1.9. Dây dần Laser bị cắt chéo, chùm tia ra bị xiên...14

Hình 2.1. Sơ dồ nghiên cứu hồi cứu...29

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp trên thế giới và ờ Việt Nam. sỏi được tạo thành trên cơ sớ lăng đọng và kết dính một lượng lớn các tinh thể và các thành phần hừu cơ khác, trong nhùng điều kiện lý hỏa nhất định. Đây là bệnh lý xuất hiện ỡ loài người từ rất sớm. Trong các xác ướp cổ Ai Cập khống 4800 năm trước Cơng ngun, người ta dà tìm thấy sỏi trong dường niệu ‘. Tại Việt Nam, bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm tỳ lệ 45-50% bệnh nhân tiết niệu, trong dỏ sỏi thận chiếm khoảng 70 - 75%, tuồi thường gặp từ 30 - 60 tuổi, tỷ lệ gặp ờ nam nhiều hơn nữ. sỏi thận rất đa dạng VC kích thước hình thể, số lượng từ một viên đến nhiều viên, vị trí có thể ờ bể thận, ờ các đài thận thông với bề thận, mật dộ khác nhau tuỳ thuộc vào dạng sỏi và thành phần hố học cùa sịi2. Sịi có thể gây ra nhiều biến chứng khác nhau, làm nguy hụi sức khỏe và tính mạng người bệnh.

Hiện nay can thiệp ít xâm lấn là xu hướng chung cùa các chuyên ngành. Với sự phát triền của khoa học kỷ thuật, nhiều phương pháp xâm lấn tối thiểu đà dược áp dụng để diều trị sỏi thận như tán sỏi ngồi cơ the, tán sịi qua da, tán sơi ống mềm... Trong dó tán sỏi thận bằng ống mềm đem lại nhiều lợi ích như ít xâm lấn, đặc biệt sỏi nhò hoặc ờ một số vị tri đài thận khó tiếp cận phẫu thuật...3 Vì vậy tán sõi bằng ống mềm ngày càng dược áp dụng nhiều trong điều trị sỏi thận.

Nội soi ngược dòng ổng mềm dà dược thực hiện trên thế giới lần dầu tiên từ năm 1996 với những két quá khả quan, ơ việt Nam, kỳ thuật nội soì thận - niệu quân ngược dòng bằng ống mềm tán sỏi thận với năng lượng Laser Holmium dược thực hiện từ năm 2010 tại một sổ cơ sở y tế và mang lại nhưng kết quà đáng ke với tỹ lệ thành công đạt 70-93% M.

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

Hiện nay, bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hừu nghị Việi Đức đà bắt dầu triển khai kỳ thuật tán sỏi th$n qua nội soi ổng mềm lừ năm 2018 và 2020. Song song với việc triển khai kỷ thuật, càu hòi dặt ra là phương pháp diều trị sè phù hợp với nhóm bệnh nhân nào? Hiệu quà điều trị ra sao và các yếu lố sè ành hường tới kết quả phẫu thuật như thế nào? Do dó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>CHƯƠNG</b>

<b> 1</b>

1.1. Giãi phẫu học, mô học của thận

Mỗi người bình thường có 2 thận, hinh hạt đậu. màu nâu dỏ, nằm ờ phản sau ó bụng, hai bên cột sổng, ngay phía trước cơ that lưng, sau phúc mục bao quanh bơi khối mô lien kct mờ. Thận phai thường thấp hcm thận trãi. Ờ người trường thành, mỗi thận kích thước 11 X 6 X 3cm nặng khoảng 15()gr ờ nam vả

136gr ờ nữ 5.

<i><small>tThvo Frank ỉ ỉ. Melter Atlas giai phẫn nguời)*■</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<i>l. ỉ. 2. Hình thê tro nu của thận/. ỉ. 2. ỉ. Xoang thận</i>

Xoang thận có the xác định một cách gián tiếp dựa trên hình ánh chụp X- quang hay niệu đồ tĩnh mạch. Rốn thận là chồ lõm cũa phần giữa bờ trong thận có the nhận ra ờ thi chụp nhu mó cua phim niệu đổ tĩnh mạch. Chiều cao xoang

<i>thận chiêm Vĩ chiểu dài thận. Qua phim chụp thi nhu mô cùa niệu dồ tĩnh mạch </i>

cô the xác định dược vị trí cua bế thật) so với xoang thận 7.

<i>Hình ỉ. 2. Hình the trong cùa thận tThco /-'rank /ỉ. Nr Iter - A tin'; giúi phau nguời) '■ /. 1.2.2. Nhu mô thận</i>

Nhu mô thận gồm 2 vùng tủy thận và vỏ thận. Vùng tủy thận dược cẩu tạo nên bơi các khói hình nón gọi lả tháp thận Malpighi. Đinh tháp hưởng về xoang thận tạo thành nhú thận.

<i>/. 1.2.3. Hệ thống đài bề thận</i>

Be thận dược hình thành từ tập hợp cúa hai đài lớn trẽn và dưới nằm cùng binh diện với be thận. Đài lớn trên dài và mãnh, di chéo xuống dưới và

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

vào trong theo một góc 45" vâ phẩn giừa dài này thu họp lại. Đài lớn dưới gần như nằm ngang, rộng hơn và không cỏ chỗ hẹp. Dôi khi xuất hiện thêm dài l('m trung gian dổ vào góc hợp bới hai dài lớn trên và dưới.

Các dạng cấu trúc dại the cũa hộ thống thu góp nước lieu vơ cùng da dạng. I lai thận với hai hệ thống thu góp nước tiều là the bình thường hay gặp nhát, tuy nhiên cũng rát khác biệt giừa bên nãy với bèn kia. Không nhùng số lượng và vị trí các dài thận nhỏ khác nhau, mà ngay cã cồ dãi cùng có the da dạng từ hồn tồn khơng tồn tại cho tới kéo dài.

<i>Hình 1.3. Hệ thống dài hề thận</i>

<i><small>(Theo Anderson J. K.và cộng sự- 2012) '</small></i>

Sự kết hợp của hai dài lớn quy định hình thái be thận lã loại phân nhánh hay loại phình to. Khi dài lớn trên dồ cao hoặc xuất hiện thêm dài giừa cùng dồ cao thì dài lớn dưới sỏ tạo nên loại be thận phình to gọi là loại bán bề thận (I’hcmi - basinet). Các dài lớn nhạn từ 7 - 13 đài nhô dồ vào. Các đài nhỏ ờ vùng giừa thận dược sắp xcp thành 2 hàng đứng dọc theo mặt phảng trước và sau. ngàn cách nhau bời một đường viền cong lồi dọc theo bề ngoài thận.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<i><small>(Theo Anderson.! K. và cụng sự - 20! 2)</small></i>

Các đài nho hãng trước làm thành một góc 20“ và các đài nhơ hàng sau lãm thành một góc 70 - 75° với mật phang dứng ngang qua thận. Cịn các dài nhó ờ hai cực trên và dưới thận nằm gần mặt phang dứng ngang cách dường cong lồi cùa ihụn 2 cm dổi với dải lớn cực trên và 2.5 cm dổi với dài nhỏ lớn cực dưới.

/. /..ỉ. Giãi<i> phẫn thận ứng dụng trong nội soi niệu quân thận ngưọc dòng hằng ồng niềm</i>

Ngây nay. việc diều trị sõi dài dưới bằng tán sơi ngồi cơ the cho tỳ lệ thành công thắp dà dược báo cáo trong nhiêu nghiên cữu. Các tác giã cùng cho rằng một vài dặc diem dặc biệt cua giai phau cố dãi dưới và bố thận dóng góp một phần quan trọng trong tý lộ sạch sõi x. Sampaio và cộng sự (1997) nghiên cứu anh hương cua giai phảu góc dãi dưới bè thận trẽn 74 trường hợp sõi dài dtrới dược tán sói ngồi cơ thè. Sau theo dơi 9 tháng, có 75% trường

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

hợp với góc tạo bới có đài có sõi với trục bê thận lớn hon 90 độ sạch soi san tán trong vịng 3 tháng, góc nãy nhị hơn 90 độ thi lỹ lệ sạch sỏi chi đạt 23%. Do vậy, việc xác định góc giữa bê thận vã cơ dài thận có sói rãi quan trọng, vì góc sẽ khác nhau trong cùng một thận, tùy thuộc vào vị tri sói. Góc này càng nhó thi việc đâo thái soi sau tán sỏi ngồi cơ thề càng khó khàn '.

Đe đo góc be thận dài dưới, tác giá Elbahnasy và cộng sợ (1998) de nghị vè 2 dường thang. Dường thắng dầu tiên nói giừa hai điểm: diểm giữa cua be thận trên dường thắng dọc bờ trong thận vâ điềm giừa cùa niệu quàn đoạn tròn ngang mức cực dưới thận (trục niệu quân be thận). Dường thang thứ hai là trục giữa cỗ dài thán dưới, dược tạo nên bới hai diêm giửa dọc cố dãi thận dưới (trục cố dài dưới)

<i>Hình ỉ. 5. Xác dịnh dặc diếm giãi phần dài dưới thậnA: Trục hè thận niộn (/nan và chiên rộng cơ dài dưởi lì: ('hiền dài cố dài dưới</i>

<i><small>(TheoElhưhiMsy A. \ỉ. và cộng sự-1998/ ’"</small></i>

Ngồi ra các tác gia cịn quan làm dèn các đặc diêm khác cùa cổ dài thận dưới anh hương den ty lệ sạch sõi. Bao gôm: chiêu dài cỗ dài dưới (IL:

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

infundibular length), chiểu rộng cồ đài dưới (IW: infundibular width) và chiều cao cố dài dưới (PCI I: pclvicaliccal high) "'". Chieu dài cố dài thận dược tính tir diem xa nhất cua dài thận chứa sõi den diem giừa tiếp tuyền với bờ dưới be thận. Chiều rộng là chỗ họp nhắt cua cỗ dãi thận (hình 1.5).

Tuy nhiên tác giá Sampaio de nghị dường vê thứ hai di qua cỗ dài thận có chứa sói. Vi cùng cị dài dưới, sõi nam trong đãi thận bé khơng nằm trên trục dài dtrới thì góc be thận dài dưới thay dối rất nhiều. Điều này ãnh hướng dến quá trình dào thài sỏi sau tán *.

Ngoài cách do trên phim niệu dỗ tĩnh mạch, tác già cịn dè nghị do góc này ngay trên màn ánh cùa chụp huỳnh quang trong lúc bơm thuốc càn quang qua ống thịng niệu qn.

<i>Hình /.6. Góc hề thận đài dưới thay dối theo vị trí sõi í/heo Sampaio /■'. J. /ỉ và cộng sự - /w~/ 7</i>

I rong nghiên cứu cùa tác giã Elbahnasy (1998), ơng chia làm 3 nhóm diêu trị soi dãi dưới, tán sõi ngồi cư the (1'SNCT) (nhóm I). tán sôi thận qua da ( ISQD) (nhõm 2) và nội soi niệu quán thận ngược dòng bằng ống mem (NSOM) (nhóm 3). Ong kết luận rằng, bang cách xem xét kích thước, thành phần soi vã dặc diem giãi phẫu cua cố dài dưới (I IP. II.. IW), có the lựa chọn một trong ba cách trên, dem lại hiệu qua cao nhất cho bệnh nhân.

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

Bệnh nhàn có yếu tố giãi phẫu thuận lợi (LIP > 70 °, IL < 3 cm và IW > 5 mm) nên chọn tân sỏi ngồi cơ the cho sơi đài dưới. Ngược lại. trong số 42% bệnh nhân cúa lác gia với sõi dài dưới < 17 mm và ycu tổ giãi phầu học không thuận lợi (lức là. LIP < 70 °, IL > 3 em và IW < 5 mm hoặc L1P < 70 ° và IL > 3 em), lắy sói thận qua da hay nội soi niệu qn thận ngưực dịng có the là chọn lựa dầu liên hợp lý cho bệnh nhân. Các yếu tổ LIP. IL và IW xuất hiện dơn độc hay kết hợp. tác dộng khơng có ý nghĩa thống kê trên kết quà cùa lấy sõi thận qua da và nội soi niệu quân thận ngược dòng '°.

lác giã Geavlctc (2008), củng cho thấy ãnh hưởng của giãi phầu hệ thống đài be thận đen tỳ lệ thành công của kỳ thuật này qua nghiên cứu trên 47 bệnh nhân sỏi dài thận. Tỷ lệ thành công là 87.5% (7/8 bệnh nhân) ớ những bệnh nhân với góc dải dưới be thận rộng hơn 90°, 74.3% (26/35 bệnh nhân) khi góc này dao động trong khoang 3()" và 90°. và 0% (0/4 bệnh nhàn) ớ nhừng bệnh nhân với góc nhị hơn 30°. Ỡ nhùng bệnh nhân với góc này giữa 30" và 90°. tý lệ thành công 88.2% khi chiều dài của cổ dài dưới ngấn hơn 3 em và chi có 61,1% khi cồ đài dưới trên 3 em ,2.

<i>Hình í. 7. Góc bế thân dài dưới 24°, ồn ự soi mềm không thể tiếp cận dài dưới</i>

<i><small>('/'heo Geuvlctc I*.. MullcscH R.. Geavk-U'lì. - 2(MR)12</small></i>

Prong một nghiên cứu tương tự trước đó dược thục hiện bời Grasso và Ficazzola (1999) với 90 bệnh nhân bị sõi dài dưới, tý lộ thành công là 91%. rác

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

giá cho ràng, nếu bệnh nhân có chiểu dài cố dãi dưới trẽn 3 cm thì lien lượng khơng tiếp cận được sõi lên den 38%. Góc dài dưới be thận và hệ thống dài be thận giàn là hai diet! kiện khó khán ánh hường lèn kết qua thành cơng ' \

róm lại. sơi tiết niệu là một bệnh lý có nhiều yếu tổ tác dộng trong dó có yếu tổ giãi phẫu hệ tiết niệu, l im biêu các dặc diem giai phẫu hệ tiết niệu khơng chi giúp hiếu biết thêm ngun nhân hình thành soi dồng thời có the cung cấp thêm thịng tin de lựa chọn phương pháp diều trị thích hợp 1 ’.

1.2. Ong soi mềm niệu quán

Năm 1964. Marshall 15 báo cáo trường hợp dầu liên sử dụng nội soi ổng mem (NSOM). Cuối những nâm 1980, việc sứ dụng ống soi mềm (OSM) rộng lài hơn nhờ vào sự ra dời cùa các ống soi có kênh tưới lira và có thè diều khiên (gập. duỗi) ờ phần dầu u'1 \ Cùng với sự phát triền cùa công nghệ. OSM dược cài liên liên tục và NSOM dược sir dụng ngày càng nhiêu trong chân doán và diều trị các bệnh lý tiết niệu. Năm 2001. các hàng sàn xuất dà giới thiệu ()SM có thê gập duỗi 2 chiêu lén den 270°. cho phép tiếp cận toàn bộ hệ thống dài bế thận IX. Ong soi kỹ thuật sỗ dược sàn xuất vâo năm 2006. Ong soi mềm sứ dụng một lần (LithoVuc’M) cùng dà dược một sỗ tác giã báo cáo 11 ". Gần dây. mót số nhà nghiên cứu dà mơ tã hộ thống NSOM có robot hỏ trợ 1 .

Ong soi mềm có khầu kinh lừ 6.5 - 9 Hr ờ dầu ong và cỏ khã năng gập cong dược. Dãy là ưu diem rõ nét cho phép kháo sát toàn bộ đài bê thận gồm ca cực dưới thận. Ong soi liêu chuẩn có I chiều gập từ 120 - 170 độ theo I hướng và gập 170 - 270 dộ theo I chiều khác ■ *'?\ Tuy nhiên, độ gập góc cua OSM còn lien quan với các dụng cụ dưa vào máy như sợi quang laser dưa vào kênh làm việc sẽ gây can trờ sự gập cong ổng soi và gây khó khăn khi dầy sợi laser di bèn trong máy °. Sự gập cong quá mức dầu ống soi mem dưa den nhược diêm là hình anh kèm chất lượng hơn so với ống soi bán cứng vã hay phai bào tri hơn do nhiều vần dề. Trong dó. việc hư hại chũm

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

sợi quang học. hir kênh lãm việc do các dụng cụ liên quan hay do cơ chế gập cong máy sai chức năng :7 ?x. Các ống soi mềm hiện dại hơn. có 2 diem gập cong trẽn thân, cho phép quan sát toàn bộ các đài thận de dàng hơn. dặc biệt là dài dưới

Một ống soi mem NQ có 4 phần cơ bán: - I lộ thống quang học

- Nguồn sáng

- Kênh thao tác tưới rửa

- I lệ cơ học diều khiển gập cong mây soi

Tại Việt Nam. kỳ thuật lán sói thận bằng nội soi ổng mềm dà được thực hiện tại một số trung lâm lớn như bệnh viện Binh Dân. bệnh viện Đa khoa Trung ương Hue. bệnh viện Đại học Y Hà Nội và mang lại những kết quà đáng ke. I liện nay. bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hừu nghị Việt Đức dà triền khai tán soi nội soi ổng mem từ năm 2018 và dang có điều kiện đe phát triền kỳ thuật này.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<b><small>1.3. Ilol 111 ill nt Laser</small></b>

Nàm 1917, Albert Einstein tim ra hiện tượng phát xạ cường bức (SLR: Stimulated Emmission of Radiation). Năm 1954, Townes, Prokhorov và Basov dồng thời công bỗ các công trinh dộc lập về việc phát hiện ra nguyên lý Laser dựa trên việc khuếch dại ánh sáng bằng phát xạ cường bức. Năm I960. Maiman dã chè lạo thảnh công thict bị Laser dâu tiên trên the giới trên cơ sớ sữ dụng oxyt nhôm (ALOi) tinh khiết có pha ion Crom. dó là Laser hồng ngọc (Ruby). Chinh Laser Ruby cũng dóng vai trị dột phá trong Laser y học khi dược Sừ dụng trong nhàn khoa de hãn bong vòng mạc thành công, l ừ dây. Laser dược sữ dụng trong diều trị nhiêu hơn với nhiều loại Laser dược chế tạo.

Holmium Laser dưực ứng dụng ngay sau khi người ta bict kết hợp loại Laser btrớc sóng ngắn trong mơi trường có chất nen muối nhơm kết hợp hríum- granat, lạo thành phức chất YAG (Itrium- Aluminum- Granat) làm lăng hiện tượng bức xạ cùa Holmium. Sự ra dời cùa Holmium: YAG Laser (gọi tắt là I lolmium Laser) dà giúp cho các bác sì Tiết niệu có một vù khi cực kỳ lợi hại khi kết hợp các ổng soi niệu quán có khau kinh nhó đề hình thành một phương pháp tán sõi dường tiết niệu trên bên trong cơ thê. có độ an lồn và II lệ thành cơng cao. Cơ chế tán sói nhiệt ãnh cua Holmium Laser có hiệu qua cho bât cữ thanh phân nào cua soi niệu

I lolmium Laser phát nhịp xung, dược tạo ra lừ hệ phát Laser thể rắn. có bước sóng 2l40nm. I hời gian nhịp xung cứa Holmium Laser từ 25O-35O|1S. I lolmium Laser dược hấp thu lốt trong nước và các tơ chức có thành phần chinh là nước. Phần lớn năng lượng cua I lolmium Laser bị hấp thu ờ lớp nông, là vùng bị lòn thương bời nhiệt và bị cắt bới I .aser sâu chi lừ 0.5 I mm '2

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<i>Cư chề tác dụng của Hohtrium Laser: Trong </i>lúc năng lượng cúa Holmium Laser bị nước hấp thu, nhiệt dộ tại chỗ sõi làng dần đến ngưỡng nhiệt đặc trưng, tùy mồi loại thành phần cấu tạo sỏi. Tại thời diem này. cấu trúc soi bị phá vỡ do nhiệt làm bốc hơi mất phàn tử nước, làm thay dối bé gày cẩu trúc sõi hoặc soi bị chuyên thành một dạng hợp chất khác; dồng thời sự bốc hơi lan rộng các phân từ nước ỡ ben trong soỉ xây ra tức thi gây hậu quà bong vờ dần khối soi :".

<i>Ị.oại sợi dây dần Laser: Dây dẫn I loimium Laser có các kích cờ dường </i>

kính như sau: 200. 230. 272. 365, 550 và 1000 pm; với phát Laser ớ dầu lận hoặc phát dầu bên. Tcichman và cs (1998) báo cáo dày Laser phát dầu bên. loại 550 pm có hiệu qua lum là loại phát Laser dầu tận lúc lán sõi qua da vi các góc dộ Laser de dàng tiếp cận soi ': trong khi tán sõi nội soi ống mềm ngược chiều Laser phát dầu tận có ưu thế hơn.

Hiệu q tán sơi của Holmium Laser phụ thuộc vào mức nàng lượng xung phát ra và dường kinh của dây quang học dược làm dây dần Laser. Mức dinh của hiệu quả tán sõi chi với loại dây dần 365 lim và 550 pm. trong khi loại dày 200 pm có tác dụng “khoan” sõi tốt lum. Các loại 365 pm và 550 pm sè dễ làm dày soi lẽn cao lum lả loại dây dần 200 pm. Không cần thiết dùng dụng cụ bao vệ mắt khi tân sói. Châng hạn. nếu năng lượng dưới 15 Watt, kết mạc và giác mạc cua người sứ dụng bị tơn hại chi khi khống cách dầu sợi Laser cách mắt < 100 mm

Trong một báo cảo về thực hãnh lãm sàng trong niệu khoa khi sứ dụng Laser và dây dan. Nazif và cộng sự (2004) cho rằng: khi ổng soi mềm uốn cong hay gập thi sự truyền các chùm tia Laser bèn trong cùng bị anh hường, làm giam sự truyền toàn bộ chùm tia den mục liêu (sỏi). Khi sợi dây dần Laser

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

gập (rong kênh thao tác theo chiêu cong của ổng soi cùng có nguy cơ lãm hóng phần nào lớp vó ngồi của dây dần Laser. Dây chính là ngun nhân tia Laser thốt ra bèn vã gày hóng kênh thao tác hoặc hóng ống soi tại vị trí gập. Ngồi ra. ngay dầu ra hay phần cuối cùa dày dần Laser, nếu cát sứa khơng thăng góc cùng làm cho tia phát ra di chệch làm giam hiệu quá tân sói '.

A: Kỳ thuật "khiêu vù" trên bề mật, để tán sói mềm. Đầu dây dần Laser quét qua lụi trên bề mặt soi. làm vờ soi tửng lớp. Dây là cách không tụo nên các manh sỏi lớn. lãm tắc nghên trong quá trinh dào thãi, l oe độ quét trên bề mặt soi tùy thuộc vào dộ cứng cua sỏi. Sõi quả cúng không phù hợp với kỳ thuật nãy. Mức năng lượng 0.8 1 .1 và tẩn sổ 8 10 1 lz.

B: Kỳ thuật làm vờ vụn từ ria soi thành các mãnh vờ nho. khơng cần thiết lịi vụn soi ra ngồi, rân thay dơi nhiều vị tri khác nhau, năng lượng Laser lãm sỏi xoay de tán các vị trí rìa mới. tránh tạo nên những lồ xun qua soi. những mãnh vờ dược tán vụn den 1 mm. không can gấp soi ra. Mức nũng lượng 0,8 I J và tần sổ 8 10 1 lz.

C: Kỳ thuật tán soi thành lừng manh lớn, dành cho lán sõi rất cứng, không hiệu qua khi thực hiện hai cách trên. Kỳ thuật này lạo nên nhùng

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

đường cắt dọc ngang viên soi đen khi mành vờ đu có the gáp ra ngoài hoặc tự đào thai ra dược. Mức nũng lượng 1.5 2 J và tằn số 5 - 8 I lz.

I ): Kỳ thuật “bóng ngơ” (“pop-corn"). Dây là kỳ thuật mà dầu dây dẫn Laser không cần tiếp xúc trực tiếp viên sói mà nàng lượng phát ra du làm các mành sói va dập vào nhau trong dài thận. Kỳ thuật này thích hợp lán cụm soi ơ trong một dài thận, tránh lãm tôn thương niêm mạc dường niệu. Mức nâng lượng 0.5 0.8 J và tần sỗ 16 - 20 11/.

Irong số các loại laser. YAG laser là phương tiện kỳ thuật năng dộng ' . là tiêu chuán váng cho lira chọn tán sói nội soi, dược chia thành các loại khác nhau:

- Low power laser dùng sợi laser dường kinh 200micromct. công suất thắp, từ 6.4 - 10 w cho den loại 25 w. dùng cho óng soi mềm ờ NỌ và thận; loại 365 micromet laser dưa vào các ống soi cứng và bán cứng.

- l ull power Ho: YAG laser lương thích cho xè chỗ tố chức bị hẹp ơ NỌ, niệu dạo. vã làm bốc hơi u nông dường bài xuất, mức năng lượng lên đen 60-80W và có thê đốt mô tiền liệt tuyển phi dại.

1.4. Diều trị sõi thận bằng tán sói nội soi ống mềm:

Mộc dù nhùng tiến bộ cua kỳ thuật nội soi thận niệu quân ngược dòng giúp cho các nhà niệu khoa có the tiếp cận tồn bộ hệ thống dài bề thận, tuy nhiên việc chi dịnh vần còn tranh luận. Ghi định điều trị cụ the cho từng phương pháp phụ thuộc nhiều vào các u tố như: kích thước và hình dạng sói. vị tri sói. thành phần sỏi và dặc diêm cua từng bệnh nhãn.

Với sự ra dời bằng Laser Ho: YAG vã cai tiến cua ổng nội soi. chi dịnh càng lán sõi ống mem càng dược mờ rộng với sói phức tạp. kích thước lớn. I heo khuyến cáo trong hướng dẫn diều trị cua I lội Niệu khoa I loa Kỳ. dối với

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

sói đãi dưới < 10 mm có triệu chứng úp dụng lán sõi ngoài cư the hoặc nội soi ống mềm ;x. Đỗi vói sỏi 1.0 den 2.0 cm, nội soi ống mềm là sự chọn lựa đầu tiên vi tý lệ thành còng cao hơn so với lán sói ngồi cơ thê và ít xâm lấn hơn so với lán sói qua da. Tuy nhiên với sói san hơ và các sõi phức lạp thi lựa chọn dầu lay vần là mô mơ, hoặc lãn soi qua da "'.

l ại bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện I lừu nghị Việi Đức. những trường hợp dược chi dinh lân soi thận bằng nội soi ong mém bao gồm:

- Soi dài thận, be thận kích thước nho hơn 2cm dơn thuần hoặc phối hợp. I hoặc nhiều viên

- Soi trong các dài nhó ơ các vị tri khó liếp cận bằng tán sói qua da. - Sõi be thận hoặc niệu quan trên di chuyên vào trong thận sau lán sõi nội soi ngược dịng, hoặc sau lán sõi ngồi cơ the.

<i>ỉ. 4.2. c 'hổHỊi chi dịnh</i>

- Niệu quân hẹp, gấp khúc, dị dạng không đặt dược mây soi

- Bệnh nhàn bị nhiêm trùng dường niệu chưa dược diều trị hoặc bị lao tiết niệu.

- Sói thận trên 2cm hoặc sói san hị mà tiên lượng lán sõi nhicu lan khơng lấy hết sói.

- Bệnh nhân có sôi trên thận lục chỗ hoặc thận sa xuống tiếu khung. - Soi dài dưới với góc bẽ thận - dài dưới (LIP) <30 độ. chiều dãi dài dưới (II.) -3cm. dường kính cổ dãi (l\V) <5mm

- Bệnh nhân bị gù hoặc cong vẹo CỘI sống, bệnh nhân có bệnh lý hơ hấp khơng thè chịu dựng gây mè

- 1 hận mắt chức nàng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<i>1.4.3. Hiển chứng thưởng gặpỉ. 4.3. /. Hiètì chừng xờm:</i>

- Bien chứng chay máu từ nhu mò hoặc cỗ đài thận do thao tác tân soi. 'rắc niệu quan do màu cục hay chuỗi mãnh sỏi vờ sau tân sỏi gây tắc niệu quân. Thường gây nên cơn dau quặn thận, diều này có the dược ngăn ngừa bằng việc dụt ong thòng niệu quán. Đau thường kéo dài ít hơn 24 den 48 giờ và có thê dược kiêm sốt vỡi các thuốc giâm đau dtrờng ng.

- Biến chứng tơn thương niệu quan do dật ống nong niệu quân. Traxcr và Thomas (2013) dà dưa ra báng phân loại, gom 2 mức độ nhẹ và nặng'".

Độ 0: Không cỏ tôn thương hay chi những vết xuất huyết niệu mục Bộ : Tồn thương bề mật niệu mạc. khơng có tốn thư<mg lớp cơ trơn

l )ộ 2: Tốn thương thành niệu quán bao gồm niệu mục và lớp CƯ trơn, thanh mạc cịn bào tồn (khơng thấy mờ xung quanh niệu qn)

l )ộ 3: Tốn thương thành niệu quăn bao gồm niệu mạc và lớp cơ trơn, rách thanh mạc (thấy mờ xung quanh niệu quàn)

i )ộ 4: Dứt rời niộu quán.

- Bien chững vờ thận trong quá trình tán sói do thao tác q mụnh. tằn suãt xoay õng kinh quá nhiêu hoặc do b<nìi nước áp lực quá cao.

- I inh trạng hô hấp và tuần hồn cua bệnh nhãn có thể biến dộng do phẫu thuụt kéo dài vâ nguy cơ tràn dịch màng phổi do thoát dịch khi bơm nước áp lực cao

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<i>1.4.3.2. Hiên chừng san mô</i>

- Biến chửng chày máu sau mồ vài giờ đến vài ngày. Thơng thường xứ lý lỏn thương ngồi thận, chay máu nhiều mới cần chi định chụp và nút mạch.

- Tràn dịch mãng phối hoặc tràn dịch ó bụng do thoái dịch khi phẫu thuật kẽo dài và bơm nước áp lực cao sè di kèm với hội chững pha loãng máu (hạ Natri mâu) và lan máu (giâm hồng cầu. hematocrit).

- Nhicm khuẩn và sóc nhiễm khuân do phẫu thuật thận mũ. áp lực nước quá cao làm tảng nguy cơ nhiễm khuẩn. Gây mê toàn phần trong khi phẫu thuật bệnh nhãn bị hạ huyết áp. nhiễm lụnh.

<i>/.4.3.3. ỉỉiên chứng muộn sau mò:</i>

- I lẹp niệu quàn nguyên nhãn gồm nhiều yếu lố như sõi bám dinh, thùng niệu quân và thoát mạch, chấn thương cơ học từ ống soi hoặc dụng cụ. niệu quan thiếu mâu cục bộ và chấn thương nhiệt tất cà có thể dóng vai trị trong việc hình thành hẹp. Điềm chung ớ dãy là niệu mạc bị lổn thương

- Trào ngược bàng quang niệu quàn: Trào ngược bâng quang niệu quân dà được mô tã như là một biến chứng muộn cùa nội soi niệu quàn ngược dõng. Tuy nhiên, trào ngược bàng quang niệu quân ờ người lớn không nhiễm khn ít có ý nghĩa lãm sàng.

<i>ỉ. 4.4. Phân lì ộ theo Cỉavien- Dìndo</i>

Năm 1994. Clavicn cơng bổ bang phân loại biến chửng ngoại khoa. Sau dó. năm 2004, Dindo và Clavien phổi hợp dưa ra báng phân loại Clavien cài biên, dựa trên một nghiên cứu theo dồi kết quà diêu trị cùa 6336 bệnh nhàn dược phẫu thuật nói chung “. Các nghiên cứu về nội soi ống mềm cùng ứng dụng bang phân dộ này.

I)ộ (I: Khơng có bẩl kỳ thay dời bất thường não trong lúc mồ và sau mồ

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

l)ộ I:

• Bát kỳ thay đơi nào xãy ra trong giai đoạn san mổ mà không cần phẫu thuật lại. nội soi hay can thiệp cua chần dốn hình anh.

• Cho phép dùng thuốc giám dau. chổng nôn. hạ sốt, lợi lieu, bô sung diện giai, vật lý trị liệu, kế cà diều trị vet thương hờ sau mơ khi cịn nằm viện

Độ 2:

• Cần sữ dụng thuốc diều trị khác vói các thuốc trong dộ I • I ỉoặc cần truyền máu. hoặc nuôi ân qua dường lĩnh mạch.

I)ộ 3: Bien chứng cần phẫu thuật, nội soi hoặc can thiệp chân đoán hình ãnh sau mổ

• 3a: can thiệp mà khơng cần vỏ cảm tồn thân • 3b: can thiệp cần vỏ càm toàn thân

Độ 4: Biến chửng de dọa sinh mạng bệnh nhân (tinh luôn biến chứng trên hệ thân kinh trung ương), bệnh nhàn cần diều trị tại khoa hồi sức tích cực.

• 4a: suy chức năng một cơ quan (bao gồm can lọc máu) • 4h: suy chức nâng nhiều cơ quan

Dộ 5: Bệnh nhân tứ vong sau mổ.

<i>1.4.5. Xừ tri tai biền./.4.5. ỉ. Chày /nán trong mồ</i>

I ưỳ mức độ chây máu mà có các hướng xư tri khác nhau, như tàng áp lực bơm nước, rút ngắn thời gian mổ..

Neu chày máu nhiều anh hường huyết dộng, dành giá sói phức tạp khó tán hết thi chuyên mổ mờ lay soi. cầm máu...

<i>Ị. 4.5.2. Trùn (/ịch màng phôi, dịch ô bụng trong và son mổ:</i>

Giâm tốc dộ và ãp lực bơm nước trong mổ. thực hiện thao lác nhanh. kết thúc sớm phẫu thuật.

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

Siêu âm kiêm tra nểu lượng tràn dịch nhiều sè chi định chọc hút dần lưu dịch mãng phơi, dịch ó bụng hoặc sau phúc mạc.

Xét nghiệm diện giái đỗ và cóng thức máu. bù diện giai nếu rối loạn và truyền máu nếu có giâm hổng cầu. hematocrit.

Xét nghiệm công thức màu theo dõi. Truyền mâu nêu can thick Chi dịnh chụp và nút mạch nếu chày máu nhiều, tái dien.

<i>/■4.5.4. Tòn thưưny niệu (Ịuun. dài bè thận sau mõ:</i>

Tùy mức dộ tốn thương dể xử tri. Neu dứt rời niệu quàn thi phái chuyên mổ mờ tạo hình niệu quân, nếu thúng niệu quăn bế thận thì dật JJ ngược dõng vã theo dơi sát bệnh nhàn.

<i>/•4.5.5. Nhiễm khuân và sồc nhiễm khuân sau mo:</i>

Cay máu và nước lieu làm khàng sinh dồ. Diều trị kháng sinh tích cực phị rộng hoặc theo kháng sinh dỗ tại phông hồi sức tich cực.

1.5. Một số nghiên cún trong nưóc và nưóc ngồi về tán sói nội soi ống mềm Perlmutter và cộng sự (2008), nghiên cửu tác dộng vị tri các viên sói dãi thận den ket quà NSOM trong 84 bệnh nhân với 86 viên sói. cho tý lộ sạch sói chung 94.2% trong dó ty lệ này theo các vị tri dài thận trên, dài thận giừa vả dài thận dưới lần lượt là 100%. 95.8% và 90.9% (p 0.338) ,?.

I lyams vã cộng sự (2010). nghiên cứu NSOM kết hợp Laser I lolmium tán sói thận kích thước lừ 2 den 3 em. cùng dánh giá kết quà diều trị theo 2 mốc kích thước manh soi sau tán tưimg ứng < 2 mm và < 4mm. tý lệ sạch sõi chung nếu linh theo mốc < 2 mm là 66% và < 4 mm là 83% ”.

Miemik vã cộng sự (2012). dành giá kết qua sạch sói lức thi ngay trong mõ và siêu âm ngay sau mị. với manh sói < I mm. Kết qua sạch sói lức thi cua tác gia dạt 96,7% với kích thước soi trung bình 10.5 mm “.

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

Phan Trường Bào (2016) nghiên cứu trên 60 trường hợp. ti lệ sạch sõi tức thi sau mỏ là 51.7%. 11 lộ sạch sói sau I tháng là 61.7% và ti lộ sạch sõi toàn bộ sau 3 tháng là 75%. làng t! lộ sạch soi sau 3 tháng so với sạch sỏi tức thi sau mồ và so với sạch sói sau I tháng có ý nghĩa thống kè ‘.

Phạm Ngọc I lũng (2018) nghiên cứu trên 74 trường hợp kết qua thành công ngay trong mồ trong mầu nghiên cứu dạt 71.8%. Tý lệ sạch sói chung sau mồ 3 tháng dạt 74.4%. tai biến gập trong nghiên cứu: Không gập tai biến trên bệnh nhân nghiên cứu. Bien chứng gặp trong nghiên cứu: sốt sau mố 3 trường hợp (3,8%) và sóc nhiễm khuẩn I trường hợp (1.3%) '.

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

2.1. Địa diem và thòi gian nghiên cửu - Địa diêm:

Khoa Ngoại l òng hợp Bệnh viện Bạch Mai

Khoa Phầu thuật riết niệu và khoa Diều trị theo yêu cầu Bệnh viện I lừu nghị Việt Dức

- Thời gian nghiên cửu: Tờ tháng 01/2020 tói tháng 06/2022. 2.2. Phirong pháp nghiên cửu

<i>2.2. ỉ. Thiềt kể nghiên cứu</i>

- Nghiên cửu lien cứu kết hợp hồi cửu. mơ tã cắt ngang có theo dơi dọc - 1 lồi cứu: tử tháng 01/2020 đến tháng 06/2021.

Ghi nhận thông tin từ hồ sư bệnh ân lưu trữ thuộc phơng Kllììl bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, theo dồi bệnh nhàn sau mổ.

- Tiến cửu: từ tháng 06/2021 dển tháng 06/2022.

Trực tiếp tham gia khám, chắn đốn, theo dõi trong mơ và sau mổ bệnh nhân dược tán sõi nội soi ổng mềm.

<i>2 .2.2. Cữ/nẫu nghiên cừu</i>

Lẩy mẫu thuận tiện từ tháng 01/2020 đến 06/2022. 2.3. Dổi tuọng nghiên cứu

I lỗ sư bệnh án cua tất cã các bệnh nhân dưực khám và tán sói thận bằng nội soi ong mèm tại bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện I lừu nghị Việt Đức trong giai đoạn lừ tháng 01/2020 den tháng 06/2022.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<i>2..ỉ . /. Tiên chnân lựa chọn* Nhóm hồi cửu</i>

<i>- Có hơ sơ</i> ghi chép đầy đu thông tin cần thiết cho nghiên cửu

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cửu.

<i>2..ỉ.2. Tiêu chIIân /oại trừ</i>

-1 lỗ sơ ghi chép không đầy dú. thất lạc hồ sơ. - Bệnh nhãn khơng đồng ý tham gia nghiên cứu 2.4. Quy trình kỳ thuật tán sói nội soi ổng mềm

Chuẩn bị: Bênh nhân dược làm day du xét nghiêm và chụp cắt lớp vi tinh da dãy dựng hình dánh giá hình thái chức năng thận 2 bên và các dặc diem giãi phẫu liên quan. Diều trị nhiễm khuắn trước dó nếu có.

Chuẩn bị phương tiện dụng cụ: Dân máy nội soi niệu quân, máy tán sỏi Holmium Laser SphinX 30W. ống soi mềm niệu quân dùng một lần 91 r NeoHex gắp góc t28O dộ. óng nòng niệu quàn Sheath I I-I4rr, rọ lấy sõi. dây dẫn dường vần. ổng thịng JJ 6-7Fr.

<i>Thì I: Dột thõng JJ niệu quân:</i>

- Bệnh nhàn dược gày tê tuý sổng hoặc tẽ tại chỗ. dật tir the sân khoa nằm ngửa. 2 chân dạng.

- Soi bàng quang bằng ổng soi niệu quan. Dánh giá tinh trạng bàng quang: Dung tích, nước tiếu, có sõi hoặc u kểt hợp. vị tri 2 lỗ niệu quan, bệnh lý tuyển lien liệt.

- I.uòn dây dần dường qua lồ niệu quán bên có sói. dưa ổng soi niệu quán nong rộng và kiêm tra niệu quan den bê thận, dánh giá tinh trạng niệu quan: Kích thước. có soi kcl hợp. mức dộ chít hụp. gấp khúc, có u hoặc polype niệu quan. Neu niệu quan chit hẹp. gẩp khúc không dụt dược guide

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

wire hoặc có u thi khơng thực hiện tiếp phẫu thuật I SNS ống mem . chuyên phương pháp khác.

- Đặt sonde JJ và hẹn bệnh nhân sail 14 ngày thực hiện tán sói ống mềm.

<i>Thì 2. Tán soi thím nội soi ngược dịng bàng ơng soi mèm:</i>

- Bệnh nhàn dược gây mê loàn thân, dặt tư thế sân khoa nằm ngứa, 2 chân dạng.

- Soi bàng quang bằng ống soi niệu quán, rút JJ - I.non dãy dần đường qua lồ niệu quăn bên cô sõi

- I.uon Sheath lên bê thận. Dầu trên cùa ong dặt ờ đoạn khúc nói. dầu dưới cùa ổng dặt ớ lỗ niệu dạo. Sau khi dật ống thông này vào niệu quan, phẫu thuật viên có the dễ dâng soi niệu quân với ống soi mềm dưa qua Sheath. Ngồi ra ống cịn làm tâng khá năng lưu thòng nước tưới rứa.

- Sau khi luồn Sheath lèn bê thận lại vị tri nối bẽ thận niệu quán, p I V dưa ong soi mem qua Sheath lên thận và xác định vị tri sõi. quan sát be thận, các đâi thận.

- l án soi thận bằng Holmium Laser 30W thành các manh nhó, sử dụng rọ dê lay các mánh soi ra hoặc tán vụn thâm bụi sõi nếu sói nhó.

- Rút ổng kinh, rill Sheath vả giữ lại guide wire.

- Dặt õng thông niệu quân tuỷ cờ ngược dịng theo guide, dặt ơng thịng niệu dạo Foley cờ luỹ theo bệnh nhân, rút sau I -3 ngây.

- Một sô trường hợp niệu quan hẹp gái' góc có thè dật JJ niệu quán I tháng. - Chuyên bệnh nhãn VC tư the ban da.1, kiếm tra ống thông niệu dạo. 2.5. Biến sổ, chi sổ nghiên cứu

- ruổi:

- Giới: Nam. nừ

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

- Lv do vào viện: đau thát lưng, lieu máu. sổt.... - Tiền sư can thiệp tiết niệu

• ♦• Mó mờ lây sói thận, niệu quan • »• l án sõi ngoài cơ thê

+ Nội soi niệu quan ngược dõng băng ống bán cứng 4- Dạt ơng thịng .1.1 niệu quan thạn. thời gian dụt - Dặc diêm sói thận:

4- l inh chất càn quang trên XQ

I- Vị trí: dài trên, dài giữa, dài dưới, có kèm sõi niệu quăn khơng? T Kích thước:

Kích (hước viên soi dược tinh dựa trên film XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị. là chiêu dài nhất viên sói và tống kích thước sõi cùa mỗi bệnh nhân lả tổng các chiều dài nhất các viên trên bệnh nhãn dó. Dãy cùng là cách tinh cúa Rcsorlu và cộng sự (2012) 11

Chia 2 nhỏm sói: <l5mm và >15mm

+ Số lượng sói dược NSOM ờ từng bệnh nhàn - Mức dộ ứ nước thận trên siêu âm, CT scancr.

Phàn chia mức dộ ử nước thận theo 4 độ

í I hận ứ nước độ I: Be thận căng nước tiều, dãy các dài thận giàn nhẹ. Chi sỗ nhu mô/ be thận vẫn bình thường bằng 2/1.

+ Thận ứ nước dộ 2: Các dài thận giàn rò vã be thận cũng giãn, chiều dãy nhu mô thận < I 5 mm. chi số nhu mô/bc thận bằng l/l.

4 I hận ứ nước dộ 3: Bề thận giãn rõ và các dài thận giàn to. I hận giàn to biều hiện bang một vùng nhiều dịch chiếm một phần hỗ thắt lưng. Các vũng nãy each nhau bới các vách ngân khơng hồn tồn, chi sỗ nhu mơ/bể thận bang 1/2.

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

+ Ihận ứ nước độ 4: Dài thận và bê thận giãn lất to. ranh giới đài thận bẽ thận không rõ ràng. Nhu mó thận rất móng < 3 mm, chi sổ nhu mô/bề thận bằng 1/3. Thận ứ nước dộ 4 loại trừ không xếp trong nghiên cứu.

- l y lộ nhiễm khuẩn tiết niệu trước lán có cấy nước lieu dương tinh. - Diêu trị nhiêm khuân trước mổ.

<i>Dành giã ket quà thực hìộn kỳ thuật tân sõi nội soi ông mềm:</i>

- Dật J.I trước và sau mồ: có dặt hay khơng?

- Dặt ống nịng niệu qn: Mức độ de hay khó. dặt dược ong nịng lên bé thận hay chi trong niệu quăn?

- Tiếp cận dược soi không? Tán dược sỏi không? - I hời gian phẫu thuật trung binh: tính theo phút

- l ai biển trong mồ: chây máu. tốn thương dường bài xuât.... - So sánh hình ảnh tìlm xọ. siêu âm trước mồ và sau mó 1-2 ngây. - I hời gian dùng giâm đau sau mồ

- Thời gian nằm viện trung bỉnh

<i>Tai biên trong mò và biên chửng sờm son mô:</i>

- Tai biền trong mổ: chày máu. tụ dịch sau phúc mạc. tràn dịch màng phổi, màng tim.

- Biến chứng sớm sau mồ: cơn đau quận thận, sốt nhiễm khuẩn niệu, nhiễm khuân huyết, dái máu.

<i>Sạch soi san mò ỉ thủng</i>

Đánh giá dựa trên phim hộ tiết niệu không chuần bị hoặc siêu âm: không cịn thay vet cãn quang lại vị trí sỏi thận, ncu trước mổ là sõi thận càn quang hoặc manh sói (hoặc dám soi) cịn lụi có dường kinh lớn nhất < 3mm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<i>lieu chuãn (lánh ịỹâ kef quà nghiên cừu:</i>

- l iêu chưân sạch sói: Chúng tỏi dành giá sạch sỏi hỗn tồn ncư sau mồ khi cúc manh vụn sói < 3mm. như vậy các mãnh sỏi tìr 4mm trờ lên dược xem lã sót soi. Dãy cũng là tiêu ehuàn dược nhiều nghiên cứu trên thế giới sữ dụng "^^

- Tân soi that bại: không (icp càn dược soi, khơng tán dược sói hoặc vẫn cịn manh sói tir 4 mm.

F I II không thế dira dược ống soi mềm vào dường 'I N trên.

‘ I II dtra vào dược NQ nhưng không thê dưa ống soi mèm vào thận. i I II dtra ống soi mềm vão thận, nhưng không soi thấy sõi thận: do hẹp bít cơ dài thận, hoặc soi thấy sói thận nhưng không thao tác dưa dâu ống soi den tiếp cận dược sói.

+ I II tán dược sõi nhưng manh sõi còn lụi từ 4 mm tro lên Như vậy lieu chuân dánh giá kết quá phẫu thuật:

- rốt: sạch soi và khơng có biến chứng.

- Trưng binh: sạch sõi nhưng có biến chứng dưực diều trị nội ổn dịnh và ra viện.

- Xấu: bao gồm tân soi thất bại. có biến chứng nặng trong mồ phái mổ mơ hoặc biên chững sau mổ phải can thiệp lại.

2.6. Thu thận thông tin và xứ lý số liộu

- Thư thập sỗ liệu dựa vào mầu bệnh án nghiên cửu. - Phần tích và xư lý sỗ liệu theo chương trinh SPSS 24.0.

I I hống kê mơ lá dối với phần thịng tin chung vâ dặc diem lâm sàng, cận lâm sàng:

• Mị la biển dịnh linh theo tan sổ và ty lộ phần trăm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

• Mơ ta biến định lượng theo trung binh và <10 lệch chuần. giá trị nhó nhất, giá trị lớn nhất.

4 Kiêm định gia thuyết thống kê:

• So sánh các ti lệ: (lùng phép kiêm định X2 cùa phân phối chuẩn; nếu có ít nhắt một ti lộ thấp hơn 5%, sè (lũng phép kiếm định Fisher.

• So sảnh các trị sị trung bỉnh: dùng phép kièm (lịnh Student. 2.7. Dạo (lức nghiên cứu

- Mọi bệnh nhàn tham gia nghiên cứu đều dược giãi thích về mục đích, nội dung nghiên cứu vã tinh nguyện tham gia nghiên cứu.

- Nhừng bệnh nhân khơng the tiếp nhận dược giãi thích cua nghiên cứu viên thi sè được giai thích qua người nhà của bệnh nhân dó.

- Nghiên cứu dám bào chi áp dụng các biện pháp không anh hương lới chất lượng diều trị cùa bệnh viện, sức khóe, quyên lợi kinh lê của bệnh nhan, cùng như không gãy phiền hà cho bệnh nhân vã nhân viên y lê.

- Thông tin bệnh án trung thực, dược sự giới thiệu cua bộ mòn nhã trường, cùng xác nhận của phịng kế hoạch lơng hợp bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện I lừu nghi Việt Đức.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<i>Hình 2.1. Sơ dồ nghiên cứu hồi cứu</i>

</div>