<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>NGUYÊN THỊ PHƯƠNG THÁO</b>

<b>LƯẬNẢN TIẾN Sĩ Y HỌC</b>

<b>HÀ NỘI 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>NGUYÊN THỊ PHƯƠNG THẢO</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<i>VỚIrinhcam chân thànhvà lòng biết ơn sâu Stic, cho phép tòi gui lởi</i>

<i>tàmgen -protein - Trường Dụthọc Y Hà Nội:Ban Giâm lĩồc. Khoa Khám</i>

<i>Dục biệt, tòi xin bày tó lịng kinhtrọng và biết tm sâusằctớiGS.TS.Tạ</i>

<i>nghiệp và chibao giúp tỏi giai quyếtnhiều khò khản, vướng mấc trong qtrình thục hiýn nghiên cữu. giủp tịi hồn thành luận ánnày.</i>

<i>TỎI MUchânthành Cam ơn cácthầy cị tronghộidồngcơsơ.Cácthầy cỏ </i>

<i>qtrìnhhồn thành luận ân.</i>

<i>TỎIMUchân thành camơncác thầycỏ. cãc anh chị di trước, bạn bè </i>

<i>dồngnghiỳpdà nhiệt tinh chi bao. giúp dờtỏitrongquátrình nghiên cửu và </i>

<i>Saunữa. lơi xin dành lỉnh uthươngvà lịng biet ơn đènnhữngngười</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Tòi lã Nguyễn<i>Thị PhươngTháo,</i> nghiên cứu sinh khoa33 Trường Đại học Y Hà Nội. chuyênngành Hóa sinh yhục. xin cam đoan:

I. Dây là luận án dobánthân tòi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn cua cácthầyGS.TS. Tạ Thành Vãn vàPGS.TS. Hoàng ThịNgọc Lan.

2. Cõng trinh nãy khơng trũng lập vói bất kỳ nghiên cứu nào khác đà dượccòngbổtạiViệtNam.

3. Các sổ liệu vã thơng tin trong nghiên củu lã hỗn tồn chinh xác,

trung thực và khách quan, đà được xác nhận và chấp thuận cua cơ sờ nơi

Tỏi xin hỗntồnchịutráchnhiệm trước pháp luật về nhũng camkct nãy.

Ngườiviếtcamdoan

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

BMP Bnatriureticpeptide

DBS Driedbloodspot Giọt máu khô

DNA Deoxyribonucleic acid Acid deoxyribonucleic ERT Enzymereplacement therapy Nghiệmpháp enzyme thaythe FD Fabry disease bệnhFabry

Ghéptế bào góc lạo máu

IOPD InfantileOnset Pompe Disease Bệnh Pompe khơi phát sớm

IVS Intervening sequence Trinh tự nổi

LOPD Late Onset Pompe Disease BệnhPompc khới phát muộn

LSD Lysosomal stogage diease Bệnh rối loạntíchdọngtrong tiêuthè

LVI Left ventricular index Chi số khốithấttrái

LVMI Left ventricular mass index Chi số khốicơthattrái LVPWd Leftventricular posterior wall Độ dày thành sauthấttráitàm

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DẠT VÁN ĐẺ... 1</b>

<b>CHƯƠNG 1.TONGQƯANTÀI LIẸƯ...3</b>

I. I. Rối loạndự trừtrong tiêuthe...3

1.2.1. Biêu hiệnlâmsàng cùa Fabry...9

1.2.2.Ditruyềnhọcphânlữ cùa Fabry...11

1.2.3.Liênquangiừakiếngen và kiến hĩnh...18

1.2.4. Chần đoán vả sànglọc Fabiy...21

1.3. Bệnh Pompe...26

1.3.1. Biêu hiệnlãmsàng cua Pompe...28

1.3.2.Di truyền họcphântưcuaPompe...28

1.3.3. Mỗi hênquangiữakiều gen vàkiêu hình...31

1.3.4. Chân đoảnvãsánglục Pompe...32

1.4. Cácphươngpháp sinh họcphântứ trong xác định đột biếngen<i>GLA.GAA</i>...34

1.4.1. Phăn ủng chuồi polymerase (PCR)...35

1.4.2.Giãi trinh tựgentrựctiếp...36

1.4.3.Giai trình tựgenthế hệ mới NGS...37

1.4.4. Dự đốn kha nànggâybệnhCuacãcđộtbiếnmớibảngcãcphần mem tin sinh học...37

<b>CHƯƠNG2. 1)01TƯỢNGVÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨT...40</b>

2.2. Thờigian và địa điếm nghiên cíni...41

2.3. Phươngphápnghiêncứu...42

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

2.3.3. Phươngpháp thu thập mầu...42

2.3.4. Các biển số nghiên cứu...44

2.3.5. Sơdơ nghiên cứu...45

2.3.6. Phương tiện nghiên cúu...46

2.3.7. Quy trinh kỳ thuật dohoạtđộ enzyme... 50

2.3.8.Quytrinh giai trinh tự trực tiểp tim đột biếngenGLA và GAA.... 52

2.5. Dạo đức trongnghiêncứu...59

<b>CHƯƠNG 3. KÉT QVẢ NGHIÊN CÚƯ...60</b>

3.1.Dặc diêm chung cuacácđổitượng tham gianghiên cứu...60

3.1.1. Bệnh Fabry...60

3.1.2. Bệnh Pompe...61

3.2. Kctquádohoạtđộenzyme...62

3.2.1.HoạtđộenzymeGLA cúa cácngườibệnh nghi ngờFabry...62

3.2.2. Kct qua hoạtđộenzymeGAAcuacác người bệnh nglú ngờ Pompe... 63

3.3. Kết qphântích gcn tìm dột biến...64

3.3.1. Kct quaphântíchgen GLA...64

3.3.2. Kềtqua giai trinh tự gen cãc người bệnh nghi ngờPompe...71

3.4. Phát hiện người lành manggcn trên các thành viên giadinh người bệnh.... 79

3.4.1. Phát lùộn người lành mang gcn trên các thành viên gia dinh

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN...96</b>

4.1.Đặc diêm chung cuacác đổi tượng nghiên cún...96

4.1.1. Đặc diem chung về tuổi vàgiới cùa bệnh Fabry...96

4.1.2. Dặc diêm chung về tuổi và giới cua bệnhPompe...98

4.2. Biến dối hoạt độenzyme GLA. OAA cua các ngưởibệnh tham gia nghiên cứu...98

4.2.1. Hoạtđộ enzyme GLA...98

4.2.2. HoạtđộenzymeGAA cua cácngườibệnh nghi ngô Pompe... 100

4.3. Các đột biến gen<i>GLA, GAAá</i>người bệnh Fabry và Pompe... 100

4.3.1.Các dột bicngen GLA... 100

4.3.2. Các dột biến gen GAA...103

4.4. Phát hiện người lành mang gcn trên thảnh viên gia dinh ngườibệnh tham gia nghiên cứu... 113

4.4.1. Phát hiện người lành mang gcn trên thành viên gia đình người bệnh Fabry...113

4.4.2. Phát hiện người lành mang gcn trên các thành viên gia dinh ngườibệnh Pompe... 114

4.5. Biêu hiệnlãmsàng cúa ngườibệnhFabry và Pompe...123

4.5.1. Biêu hiệnlâmsàng cua ngườibệnh Fabry...123

4.5.2. Đặc diem lãmsàng cua bệnh Pompe...124

<b>CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬNÁN</b>

<b>PHỤ LỤC</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bang 1.1: Phân bổcácloại đột bicngen GLA...15

Bang 1.2: CácSNP cùa gcn GLA...17

Báng 1.3. Phân bồcácloại đột biểngcn GAA...30

Bang 2.1. Trinh tự mồi cua gen GLA sư dụng trong nghiêncứu...48

Bang 2.2. Trinh tự mồi dê khuếch dại gen GAA...49

Bàng2.3: nianhphần cua phan úng PCR khuếch dạicácexongen GLA.... 53

Bàng2.4: Chu trinh nhiệt cua phànứng PCR khuếchđạigenGLA...54

Bang 2.5. Thành phầnphàn ứng PCR cho giai trinh tựgen GLA...55

Bang 2.6. Chu trình nhiệt phànúng PCR cho giải trình tự gen GLA...55

Bàng2.7: Thành phầnphan úng PCR khuếch dụi gen GAA...56

Báng2.8: Chu trinli nhiệt khuếch dại genGAA...56

Bàng 2.9: Thánh phẩnphânúng PCR giãi trinh tự gen GAA...57

Bang 2.10: Chu trình nhiệt PCR giai trinhtựgenGAA...57

Bang 3.1: Phân bỗtheogiới của nhómngườibệnh tham gia nghiên cứu..61

Bang3.2: Phân bỗ theo tuổi khơi phát cuacác ngườibệnhPompetrong nghiêncứu...61

Bang 3.3: Phânbỗtheogiớicùacácngườibệnh Pompe trong nghiêncứu...62

Bâng3.4: Kct quadohoạtđộenzyme GLA...62

Bàng3.5: Kết quadohoạtđộenzyme GA A...64

Bàng3.6: Kctqua giái trình tựgenGLA cua 27mẫu cỏ hoạtđộ enzyme thấp nhắt...66

Báng 3.7. Dự đoán kha nănggâybệnh cua đột biếnbằngcác phầin mềm tin sinh học...69

Bang 3.8: Kết quahoạtdộenzymetheoloại dột biến... 70

Bang 3.9: Kct qua giá trinh tự genGAA cùa các đối tượng nghiêncứu.... 73

Bảng 3.10. Tần suấtxuấthiệncác đột biển trong nghiên cứu...76

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Bang 3.12: Kct quađohoạtđộenzymeGLAlừmầumáutoàn phản... 79 Bâng 3.13: Kct quadohoạtđộenzymeGLAtừgiầy thấm DBS...so

Bang 3.11: Kei quađohoạtđộenzyme và kếtquagiái trinh tựexon 1 cùa

gia dinh người bệnhm3 số VN.06... 82

Bang 3.15: Týlệcác thành viên mang độtbiến qua cácthế hộ...92 Báng 3.16: Triệuchửnglâmsàngkhờiphát cua cácngười bệnh...93

Bàng 3.17: Biến dôi chi sổ tim ngực vàLVMI trên Xquang tim phối và

siêu ảmtim...94

Bàng 3.18: Kcl quá hoạt độ enzyme CK, ALTcua các người bệnh trong

nghiêncứu...95

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Hình 1.1: Hình anhtể bão với tiêuthèbịlíchđọng...4 Hình 1.2: Hinh anhtónthươngda do Fabry...10

Hình 1.3: cấu trúc alpha-galactosidase ờ người...11 Hình 1.4; Phản bỗcác dột biến diem gâybệnhFabry trên cácexon cua

gen GLA(theo HGMD)...16

Hĩnh 2.1: Các phan ứng enzyme trong đo khối phơ song song GLA...51

Hình 3.1: Kết qua điện di san phâm PCR khuếch dại genGLAcua mầu BNmãsổFB64...65

Hĩnh 3.2: Hình anh biếnthê 5’ƯTR -12G>A...68

Hình 3.3: Kct qua đột biếnC.178C>T. (p.PrOSer)cuangườibệnh mà SỐ FB64...68

Hĩnh 3.4: Hình ánh minh họa sư dụng cõng cụPolyPhen-2 dê dự đốn

kha nănggàybệnhcuadộtbiếnC.178OT...69

Hĩnh3.5: Hình anh minh họa sứ dụng cịng cụ MutationTastcrđe dự dỗn khá nâng gây bệnh cua đột biếnC.178OT...70 Hinh 3.6: Hình anh diện đi sân phàmPCR sau khi khuếch đại exonl4

Hình 3.7: Hình ánh dộtbiếngen cua ngườibệnh mã số Poml 1.0...75 Hĩnh 3.8: Hinh anh kết đột biến C.141 l-1414delGAGA ờ người bệnh

Pom20.4 và Pom20.7... 75 Hình 3.9: Hình anh đột biếnchỏ nỗi trên intron 14 cua người bệnh mã

sỗ Poml2.0...76

Hình 3.10: Hình ảnh minhhọa kết quadựđốnkhanàng gây bệnh cua đột biếnc.625T>Cbàngphần mem PolyPhen2...78

Hĩnh 3.11: Hình ánh minh họa kết qdựđốnkhanàng gây bệnh cua đột biếnC.625TX?bằngphần mèm MutationTaster....78

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Hình 3.14: Phahộgia dinh mà số Poml7...85

Hình 3.15: Phahộgia dinh mà số Pomis...86

Hĩnh 3.16: Pha hệ gia dinh mã sổ Poml9...87

Hỉnh 3.17: Pha hệ gia dinh mà số Pom20...88

I linh 3.18: Pha hệ gia đinh mà sổ Poin21...89

Hình 3.19. Phahộgia dinh mà sổ Pom22...90

Hinh 3.20: Pha hệ gia dinh mà sổ VN.OO55...91

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

Biêu đồ3.1:

Biêu dồ3.2:

Biêu đồ3.3:

Phân bốtheo nhỏm tuổi cua các BN nghi ngờ Fabry... 60

Kctquađohoạtđộ enzyme GLA...63

ĐỒ thị phân tích hoạtđộenzymeGLAtheo kết quà giải trinh

<b><small>ĩ ự 2611111111111III11IIII1IIIIIIII1IIIIIIIIIIIII1IIII1I1IIII1IIIIIÌIIIIIIIIIIIIIII1III1IIIIII71</small></b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>ĐẬT VÁN DÈ</b>

Fabryvã Pompe là hai bệnh di truyềnhiếm gập thuộc nhóm bệnh hên

quan tới rối loạn dựtrùcác chất trongtiêu thê (lysosomal storage

diseases-LSDs). Đây là một nhóm gồmtrên 50 bệnh di truyềnhiếm gập do rối loạn chuyền hỏa là hậuqua cua sự suy giam chức nângcua tiêu thê.

LSDs thường lã hậuquá cùa sự thiếu hụt cua một enzyme cần thiết cho chuyên hóa lipid, glycoprotein hoặc mucopolysaccharides.

Fabry là bệnh di truyềnliênkết nhiễm sắc thègiới tinh X còn Pompe la bệnh di truyền gen lặn trên nhiễm sắcthe thưởng. Nguyên nhân cua bệnhdà dược xác định làdo dột biếngen<i>GLA, GAA</i> dần đếnsự thiểu hụt tươngúng

acid alpha-galactosidase vã acid alpha-glucosidase. là những enzyme thúy

phân cua tiêu thể.12 Sự thiếu hụt enzyme này dần den sự tích tụ cua

gỉycerophosphoỉipid và glycogencó cấu trúc bình thưởng trong tiêuthế và tế

bào chất. Sựtích tụ qmứccácchấtnãy trong tiêuthesèlàmgiánđoạnhoạt động binh thường cùa các cơ quan khác trong tế bão vãdầnđen tôn thươngte bào?4 Rất nhiều đột bicn gen <i>GLA,GAA dà dược </i>ghi nhận là dột biểngây bệnh,cácđộtbiếnmới vần tiếptụcdược nghiên cứu vã bão cáo.

Mặc dù ti lệmắc bệnh lã không cao khoang I trường hợp cho 10.000 -

50.000 dân' nhưng hầu hết bệnhgâytư vongsớm vi suy hơhấpvà suytim. Tý lệ này trên nhóm nguy cơ cao (người bệnh có gan to, lách to chưa rị nguyên nhãn) cao hơn rấtnhiều, lã khoang 1/400. Tuy nhiên nếu dược phát

hiện sớm thì nguy cơ tưvongcóthêđược giam dâng kể bời liệu phápthay the

enzyme (ERT) vàcácđiểutrịhỗtrợkhác. Gần dây.các nhã khoa hục dà phát

hiện một tỳ lệ dâng kế ngườibệnhFabryvới những triệuchứng khơng dien

hình,kliới phát muộn (sau 40 tuổi), dược coi là các biến thềcũaFabry: the tim và thèthận.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<i>GAA là </i>rấtcần thiết dê dưa ra tư vấn di truyền phùhụp.hạnche sinh ranhùng

dứa tre bị bệnh.Tại Việt Nam. có rất ít các nghiên cứuVC dột biếngen<i>GLA.</i>

<i>GAA</i> <small>ớ</small> các bệnh nhân Fabry và Pompc. cùng như xác định dột biến ơcác

thành viêngia dinh. Với nhũng lý do trẽn dề tài<i>"Xác dịnh đột biển gen GLA, </i>

<i>(ỈAA và đặcđiếmdi truyền cùabệnh Fabryvà Pompe" </i>dượclienhành vói

bamục tiêu sau:

<i>ngườibệnh.</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>CHƯƠNG 1TÔNG QƯAN TÀI LIỆU</b>

1.1. Rốiloạn dự trữ trong tiêu thề

Tiêuthe là một bàoquan trong tế bào chất, chửa cácenzyme thuý phân

cỏ tác dụng giánghoá cảc đại phântửnhư protein, phức hợp carbohydrate,

acid nucleic, lipid, sulfate, và phosphate. Các san phàm giáng hốcuối cùng

có the đượctáisứ dụng hoặc loạibó ra ngồicơ thể. Sựkhơng có hoặc mất

chức năngcùa một enzyme,sau một thờigian, sègãy lên sự tích tụcãc san phẩmchunhố trung gian.

Bệnh liên quan den rói loạn dự trừ trong tiêu the (LSDs- Lysosome storage diseases) là một nhóm bệnh khơngđồng nhất gồm khoảng 50các rối

loạn về gen mă hoá các enzyme trong tiêu thê.5 Tuy nhiên, nhùng protein quantrọng khác liênquanđenchunhốvà phóng thích cácchất trong tiêu

thế cũngđượccho lã nguồn gốc cùa một sốbệnh LSDs. Những protein nãy bao gồm các enzyme dồng hoạt hoá (enzyme coactivators), protein màng, protein vận chuyênxuyên mãng vã các enzyme quan trọng khác liênquan tới

quá trinh xứ lý các proteincua tiêu the. về bệnh học. tất ca LSDs cùng có

chungmộtcơ chề bệnh sinh là sự tích tụcác sán phámchunhỗ khác nhau

trong tiêu thê. Q trinh tíchtụcácsánphẩmnàydần tói phá huý cầu trúc và

chức nàngtebào.’4 Sự chếtmột lượnglớncác tếbàogâylèn mất chức năng

cơquan tồ chức trong cơthê.

Hầu het cãc bệnh LSDs là do đi truyền gen lận trẽn nhiễm sẩc the

thường, ngoại trừmột số bệnh là bệnh di truyền liên kết nhiêm sắc thegiói

tinh X như bệnh Fabry, bệnh Hunter (MPS III), và bệnh Danon.46 Nếu xét

từng bệnh riêng lé. tỳ lệ mắc nun cùa các bệnh di truyền này là hiếm, dao

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

động trong khoang 1/50.000 tới 1/4000.000. Tuy nhiên, khi tinh tống thê thi

cácbệnhLSDs là kháphố biến, khoang 1/7.000đến 1/8.000 trê sổng.

Các bệnh LSDs được phân loạidựa trẽn cãc chất trong tiêu thê bị rối

loạn, nhưng một sỗ nhómdượcphân loại dựa trên sự thiếu hụt protein. Các

nhóm bệnh lớn bao gồm rối loạn chuyên hóa mucopolysaccharid (MPS - Mucopolysaccarid). GMj gangỉiosidose. neutral glycosphingolipidose.

glycoproteinose. mucolipidose. hội chững loạn dường chất trắng não. bệnh tích dọng glycogen, rỗi loạn mị tning tinh, vã rối loạn protein vận chuyên

hoặc rối loạnphânbố protein trong tềbào.4

<b><small>Tề too btah Mac Tétoov<« titoốèb, tk.SđsCt</small></b>

<i>Hình ỉ. ỉ: lỉinh ánhtể bàovới tiêu thế bị tích dọng.</i>

<i>(nguồn: dốn LSDs tươngđốikhóvibicuhiệntriệu chúng lâmsàng rất da

dạng? Biêu hiện cua bệnh có thế khác nhau về tuổi klrời phát, mứcđộphức tạp cua cua các chất tích dọng trong tiêu the. tý lệcãc chất tíchđọng, vã sự

phân bố các chất lích dọng trong các cơ quan tố chức cùa cơ thê. Mỗi cơ

quan, bộphận của cơ thê cómột ngưởng hoạtdộng cũa enzyme khác nhau, phụ thuộc vàosựthay đổi hêntục cùa cơchất, sự luânchuyênte bão (cellular

turnover)vàcác nhu cầu chuyến hoá.

Chân đốnLSDs dựa trên các triệu chửnglàm sàng, xétnghiệmhóasinh

vã cãc xét nghiệm phàntứ. Các xét nghiệmhóa sinh dược sư dụng trong chân

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

đoán LSDs baogồm các xẽt nghiệm định lượng CƯ chất bị ứ đọnghoặc đo hoạtđộ enzyme có thê được tiến hànhtửcác mailbệnh phám khác nhau như máu.nước tiêu, dịch ối. nguyên bào sợi da haymẫu mỏ sinh thiết...9 Cãc xét

nghiệm phân tư dược chi định de xác định dột biến gen mả hóa tơng hợp enzyme. 3 Tất cà cảc gen được biết đến là liên quan đến LSDs đều đà dược nhân dòng và xét nghiệm phàn tir trờ thành một phần không thê thiếu trong chân đoán LSDs. tuy nhiên, việc giai thích kết q cịn nhiều khó khán do

chưa hiênhếtđượcý nghĩa lâmsàng cua cãcbiểnthê và mối liênquangiữa

chủng.n Các triệuchứng và hội chứng lâmsàngsè định hướngcho việc lựa chọnxét nghiệm. Phàn tíchenzyme và các siêu cầu tnìc cùa tế bào trong nước

ổi (amniocytes) hoặc tế bào màng rau thai (chorionic villus) dược dùng de chân đoán trước sinh nhiềubệnhLSDs.

<i>1.1.3.Diềutrị LSDs</i>

Khi dãdược chân đoán,ngườibệnh cầndược càn nhấc diềutrịdặchiệu

và diều trị hỗtrợ.Cãc liệuphápdiều trị dược áp dụng trước khi có biểuhiện bệnh là lý tương nhất. Có thể xác định nhừng người bệnh chưa có biêu hiện triệu chứng lã phân tichgen cho nhùng thành viên trong gia dinh có người bệnh dà dược chân dốn LSDs. Tới thơi diêm nãy. có một số phương pháp

mới dà vàdangdược nghiên cửu de điềutrịbệnhLSDsnhầm giai quyết các sai sót trong tếbào do thiêu hụt enzyme gâyra. Các phương phápdangdược

áp dụng như ghép tế bão gốc tạo mâu.hệ thống 2 enzyme vận chuyên và truyền enzyme táitòhọpthaythế.

Khoang 20 nâm trơlại dây. IISCT cho thấyhiệuquatrènnhùng người

bệnh I.SDs chưa cỏ biêuhiện bệnh hoậc trẽn người bệnhLSDs có biêu hiện bệnhnhẹ.'Tuỳ xương dược lấy từ anh chị em một có cùng hệ HLA. hoặc từ

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

những ngườitinhnguyện có cùnghộkháng nguyên bạch cầu. Tnỷ xươngcua

người chosẽcung cấp cãctếbão gốc khoemạnh, có thể sán xuất các enzyme hủ đắpcholượng bị mất hoặc bị thiều hụt ớ người bệnh. Các thử nghiệm trên dộng vật chothấy rang cácte bào gốcdượcghép dà giúp giãi quyết việc thiều hụt enzyme và theothời gian, các dại thựcbáo có nguồn gốc từtebàoghép sè

thaythểcáctềbãothần kinh đệm ơ nào. Trênngười. HSCT dượcsư dụng với

mứcđộ thành còng khác nhau ưnhửngngườibệnh mác MPS I (Hurler).MPS

n (Hunter). MPS VI (Maroteaux-Lamy). Gaucher. Wolman. Metachromatic leukodystrophy, vã bệnh Kiable. Mỏi người bệnh LSDsdáp ứng khác nhau

với HSCT vã quyết định ghép HSCT ngaykhi có cácdấuhiệu khới phátđược xem lả quan trọngtrong việc diềutrị bệnh. Các biểnchứng cùa HSCTphần

lớn là thai loại manh ghép, độc tố cua chế độ trị liệu, vá ti lộ ghép khơng

thành cịng kha cao.4

Liệu pháp thay the enzymegiúp bố sung các enzyme bị thiều hụt. Kỳ thuật tái tổ họp DNA cho phép sán xuất một lượnglớn mộtsố các enzyme

cua tiêuthe. Hiệnnay. cơquanquân lý thuốc và thực phàmHoa Kỳ dà xác nhận càcsânphàmenzyme thay thẻ dùng trong diều trịcác bệnh Gaucher. Fabry. MPS I. MPS II. MPS VI và bệnh Pompe. Tuynhiênhạn che của ERT là qua khơng quadượchàng rào máunăo. dođó khơng xừ lý đượccác triệu

chứng thần kinh trong LSDs. Ngoài ra. phán ứng miền dịch chổng lại enzyme dược truyền vào vànhầmsai mục liêu cùng là nhùng trơ ngại cho thành còng cua ERT.i:

<i>1.1.4. Các phưưng pháp sàng lực bệnh LSDs</i>

Với nhùng LSDs dã có liệu pháp điều trị hiệu qua. việc phát hiện sớm bệnhngaytừgiaiđoạn sơ sinh và tre nhocỏỹ nghía dậcbiệt.Hoạtđộenzyme

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

là cln sỗ được dùng nhiềutrong sàng lụcLSDs. Có nhiều kỳ thuật được sư

dụng đê đo hoạt dộenzyme như phương phápmiền dịch hoặc do khối phò

song song,với bệnh phàm là huyết thanh, bạch cầu hoặc mầu mâu khò bao quantrẽngiấy(DBS Dry blood spot). Một sổ kỳ thuật dangdượcphát triền và hoàn thiện đe ãpdụngcho chương trinh sàng lọc sơ sinh sứ dụngmáu khô

baoquántrêngiấy thấm (blood filter paper specimen).

Phương pháp định lượngcác enzyme trong các bệnh LSDs như Pompe (GAA). Fabry (GLA), Sandhoff. Gaucher.Niemann-Pick và bệnh Tay-Sachs

sửdụng mẫu mâu khỏ trẽn giầy thấm dà dược một số tác gia công bố. Ưu diêm cùa phươngphápnày là hoạtđộenzymetươngđỗiôn định trong vỏng 6 tháng. Diem hạn chế chính cua mồi xét nghiệmnàylãdũngcúng một cơchất

đê dohoạtdộng cua enzyme (vi dụ như 4-methylumbelhferone).do vậy việc phân tích đồng thời nhiều bệnh lákhơng the. Vi dụ. xẽt nghiệm dohoạt độ GLA đê chân đoán bệnh Fabry sư dụng cơchut 4-methylumbelliferyl-«-D- galactopyranoside có sự phát huỳnh quang cùa hồn hợp cơ chẩt-enzyme tương lự như trong xét nghiệpbệnh MPS I. nên haiphản ứng khơng thêphân tíchđồngthời một lũcmàphaiphàntích liêng rc.B

Các dột biến trong LSDs rất khác nhau, vi vậy phân tích dột biến khơng phù hợp cho việc sàng lọc một sổ lượnglởn. Tương tự như vậy. do thiếu ca protein thông thường, protein đặc hiệu, và các dầu ấn chuyến hoá trong máu cua cãc ngườibệnh LSDs. làmhạn chế tác dụng chấn đoáncùacác xét nghiệm hố sinh làmsàng. Bẽn cạnh đó. việcsửdụng kỳ thuậtsinh thiết

mị hay ni cầy ngun bào sợi thi lànhữngxét nghiệm có tinhxàmnhập vã

khỏ áp dụngtrênquy mỏ lớn. Tuy nhiên một sổ cáchlicp cận klia thi trong việc sànglọcsơsinhbệnhLSDs dà đượccòngbố trong y vân.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

1.2. Bệnh Fabry

Fabry lábệnh di truyền hiếm gặp.liênkết nhiễm sắc thê X. gây ra bơi sự tich tụ quảmứcsphingolipid trong tiêu thê. dẫnđencãctriệu chúng ơcác cơ

quan khác nhau, thậm chitoànthản.

Sự thiếu hụt enzymealpha galactosidase A (GLA) do đột biểngen<i> GLA- </i>

gen mà hóa sân xuất enzyme GLA- gây ra. làm cho một loại glycolipid là

globotriaosylccramide (viết tắt là Gbj, GL-3, hốc ceramide trihexoside) tích

lũy bên trong nội mõmạch mâu. cãc tếbàocơ trơn, cầu thận và te bãobiêu

mò ống thận, cơ tim và tế bão thần kinh cua hạch rễ lưng... Sự tích dọng

trong tiêu thê và rối loạn chức náng cua tebào kích hoạt một chuỗi các sự kiện, bao gồm sự chết cua tếbão và giam chuyên hóa nàng lượng, tôn thương

cãc mạchmâu nho.14 rối loạn chức nâng kênh K(Ca) trong tếbão nộimỏ.15

mất cân bang oxy hóa (stress oxidant).16 suy giam sự trướng thành thêthực bão.1 thiêu mâu cục bộ ớ các mô. vã quan trọng hơn là tổn thương tim và thận không hồiphục tiến hicn.15 21 Cơ chề tốn thương các mõ dược cho là do sự giam lưới máu do sựtích đọng cácchất trong tếbàobiêumõ mạch mâu

dơndộc đặc biệt ờ thận.tim.hệ thẩn kinh trung ươngvà da. hoặcphối hợp

với sự lích đọng trong các mó khác. Đau và dị camdược cho là dơlướimáu kẽm dây thần kinh ngoạivi hoặctíchtụ glycosphingolipidtrong tiêu thetế bão thầnkinh, hạch rề lưng, và tuy sống, dần đenteonhódâythần kinh khơng có myelin.

Fabrylà bệnh hiếm gặpnên rất khó xác định tý lộ mắcbệnh chinh xác. Nhùng báo cáo gan dây cho rangty lệ náy lã khoang 1/40.000"' den 1/60.000

trong quầnthè.Tuy nhiên khi sáng lọc sơ sinh thì thấytý lộ này cao hơnnhiêu, khoang 1/3.100 ớ Italia'; và 1/1.500trenam ơ Đài Loan, trong dó86% có đột

biếnIVS4 ‘919G >A.24 Dộtbiểnnàycùngdược tim thấyưmột số ngườibệnh ngườilớn là ngườiDàiLoan- Tnuig Quốc có phi đụi cơ timbẩmsinh.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

<i>1 .2.1.Biểuhiện làm sàng cùaFabry</i>

Nhiều nghiên cúu về bệnhclii ra ràng đây là bệnh không đống nhất về kiêu hĩnh, người bệnh cõ thê cỏ các triệu chững rất khác nhau vềtuôikhui phát, mứcđộ trầm trọngcuabệnh...

Các tơn thương tế bào thường có từ rất sớm, thậm chi từ trong bào thai?5 6tuy nhiên khác với phần lớn nhùng bệnhdotích dọng trong tiêu thê

khác, những người bệtih Fabryhầu như khơng có triệu chủng làmsàng trong

những nám dầu tiên cua cuộc đời?728 Triệu chứng lâm sàng đầu tiên cùa Fabry thường gặp với các tre từ3-10 tuồi, ờ tre gái thường muộn hơn ơ trè trai?ộ 50 vớicácbiêuhiệnlàđau. tôn thương giác mục hoặc tôn thươngda.hậu quacuốicùng là suycáccơquan.Giaiđoạncuối cùa cácbệnhthận, tim mạch

và mạch máu nào đe dọa tinh mạngngười bệnh, làm giam tuôi thụ cua người bệnhFabry.5133

FD ờ người lớn gộp chuyểugặpờnamgiới với kiêuhình kinh dien. Sau này.nhùng biến thê như "the tim"và"thethận"dược mỏ tãvớinhữngngười bệnh có triệu chứng tim dơn dộc hoặc kếthọpvớitriệu chúng thận.Người dị họp tưnữdượccoi là người mang gen.

Người nừ dị hợp tư có thèbiêuhiệntriệu chúng hoặc không. Các dấu

hiệu và triệuchứng làm sàngrắt khác nhauớngườinừ dị hợp tữ, được cho là có liênquan tới sự bầthoạtngầu nhiên nhiễm sac theX trong tấtcácãctềbào

cua phôi thai nừ. Ớngười dị họptứnữ có thê gặptất cacáctriệuchủng cua bệnh, bao gom ca các triệu chứng ỡ các cơ quan quan trọng như tim. nào.

thận... Tuy nhiên, các triệu chứng này thườngxuất hiện muộn lum so với ơ

namgiới khoáng 10 nám?4

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<i>J </i>Đau: gập ỡ 60-80% người bệnh Fabiy, người bệnh có thế có cơn Fabrycấp tính (Fabry crises) với cam giác bong rát ơ bán tay. bàn

chãn?-hoặc đau mạn tính vớicamgiácngứaran.

<small>✓</small>Xuất lúện cácbanmàuđo(u máu), thưởnggập ỡrổn, lưng, mông?6 iS

^ Một moi kéo dài.

<small>✓</small>ủtai. giam thinh lire.

<small>✓</small>Tôn thương giácmạc(comea verticillata).

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<i>J </i>Tốn thươngthận: là kct qua cua sự tích tụ Gb3 trong màng cẩu thận, biêu mỏ quai Henle và ống lượn xa. và trong nội mó.cơ trơn cuatế bào động mạch thận.4M4 Suy thận thưởng bắt dầu với microalbumin niệu và protein

niệuxuấthiện khi ngườibệnh 20- 30 tuổi.

<small>✓</small>Tốnthươngnão: gây racáctriệuchứngtừnhẹ đen nặngnhưđauđầu, chóng mặt. nặngnhất lã đột quỵ.45 46

<small>✓</small> Biêuhiện về thính giác: ùtai. giam thinhlực.4 ^ Tốnthương mắt: teo giácmạc.

<small>✓</small> Giam tiết mồhòi. <small>✓</small>Một moi kéo dài.

<i>1.2.2.Di truyền học phântừcủa Fabry</i>

Fabrydược xác định lã do dột biếngen<i> GLA</i> màhóatịng hợp enzyme

alphagalactosidase A. Gen<i>GLA nằm</i>trênnhánh dài cùa nhiễm sấc the X. ớ

vịtriXq22.1. Gen có 7 exon. gồm khoang 10.222 bp. Vùngmãhóa gồm1290 bp. màhóa một protein gồm 429acidamin.

<i>Hình Ỉ.3: cẩu trúc alpha-galactosifla.se ởngười </i>

Enzyme GLA được tống hợp dưới dạng tiền enzyme có trọng lượng 50kDa.dượcvậnchuyên vào trong tiêuthênhờ thụ thêmannose6 phosphate.

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

trờ thành dạnghoạt động cỏ trụng lượng 46kDa. san khicầt bo di một chuồi peptid tín hiệu.48 Nỏ là một glycoprotein homodimer với mồi monomer bao

gomhai mien: miền N-tenninal có cầu trác (p/a)s diên hình, chứa trung tâm hoạt dộng (tại dầu tận C-tcrminal cua chuồi pi -p7) và miền C-tenninal chứa

tám sợi pđối song song.40 Ba carbohydrate liên kết với Nito dược tim thấy

trên bề mật cua phàntừ enzyme, cách xa trung tâmhoạt dộng. Cãc vị tri nãy

chịu trách nhiệm trong việcgấpnếp cùa proteinenzyme vã vậnchuyênchất

trong tế bào.**

Các dột biến gen <i>GLA</i> bao gồm: dột biến diem (dột biền vơ nghía*

nonsenses, dột biênsai nghía- missenses), đột biếnchồnoi-splicing, dột biền

vùng diều khiên- regulatory, các đột biền thêm hoặc mất đoạn nhó - small

insertions/deletions. thêmhoặcmắt đoạn kin gross insertions/deletions, rối

loạn cẩu trúc hồn họp complexrearrangements. Phần lớn các dột biến nãy

đềugâyra giam hoặc mất chức nângcứaenzyme1 một vài sự thaydơi trình tự vi dụnhưArgl I2HĨS khơng gây racácthay đỏi về kiêu hình, đượccholà tinh da hĩnhcua gen.

Các dột biếnliênquanđền cầu triic cua enzyme được chia thành 3nhóm: nhómdộtbiển plìà vở trung tâm hoạt dộng cùaenzyme bangcách tác dộng

đen các nhóm cẩu tạo lên trung tâm hoạt dộng hoặc cần thiết cho sự binh

thanh cấu trúc 3 chiều cua nó. nhóm ánh hường đếnlõi ky nước cua protein

vàcác dột biền anh hường dền các nhóm ờ xa trung tâmhoạt dộng nhưng lại ánh hương densự gấp nểp vàtinh ben vùng cua enzyme.49 Hầu hết các dột biến gày bệnh làm thay đôi lỏi ky nước cua a-galactosidase A. do dô bệnh

Fabry thưởng là do các dột biếndầnden lồi gấpnep cua chuồi polypeptide/0

Năm 1989.Bernsteinvàcộngsự dã phân tíchgen<i>GIA</i> cùa 130 gia dinh mắc Fabry riêng rè bảngkỳ thuậtlai Southern và PCR dà phát hiện 6sựsắp xềplạigen. 5 xỏađoạn gen với kích thước từ0.4-5.5kb và I dột biến diem lã dột biến C.1066OT, p.Arg356Tip.52 Đày là dột biến diêm dầu tiênđược mò

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

ta trong bệnhFabry. Kê từđỏ đen nay. rất nhiều nghiên cứu đượcthựchiện ờ nhiều nước trẽn thếgiới dà báocáonhiều đột biến diem ờ nhiềuvị tri khác nhautrêngen<i> GL4. </i>dầnden sự thaydôicác acid amin cùa enzymeGLA.

Năm 1990. Sakurabavàcộng sự sirdụngcãckỳ thuật PCR. RT-PCR và

genomic DNA dà pháthiệnracácdộtbiến diem khác nhau ờ 2 ngườinam dị

họptư(hemizygous) trong một gia dinh người Nhật. Một người dị họptưcó biếu hiệnbệnh diên hình với hoạt tinh GLA rất thắp (khơng dođược) mang dột biếnG>A ờexon 1 (codon 44). dần den thaythẻbộbaTGGmã hóa tống

họp tryptophan thành bộ ba kết thúc (TAG) vã tạo ra một dịa diem giới hạn

Nhcl (Nhcl restricted site). Đột biến nàydần đến tống họp phân tư enzyme

GLAngắnhơnbinh thường, dẫn den cáctriệu chúng cua bệnhFabrythe dial hĩnh. Một ngườidị họp tư khác có biểu hiện lâmsàng khơng điển hình, với biấihiệnbệnh tim xuất hiệnmuộn, có hoạtdộGLA con lạitươngdối cao. có dột biầi G>A ờ exon6(codon301). lãm thaytheargininebang glutamine. Sự thaythếnày dường như dã làmthay dôi các dộc tinh cua enzymesao cho hoạt động enzyme đầy du được giừ lại dè làm thay đơi rịrệt tiên trinhcùa bệnh. Xác địnhđột biến gen <i>GL4</i> giúp phát hiện người nữdị họp tứ ớ những gia

dinh này.55

Năm 1993. Davies và cộng sự đã chi ra 3 biền thê da hình (poly morphic) trong exon 1 cuagen<i> GL4. chứa </i>60 bp ờ đầu 5’ -ƯTR (không dượcdịch mà)

trước bộ ba mà khơi dầu mà hỏa methionine. Mức độ dahĩnh cao như vậy

chưa tửng đượcbão cáo vã ít gặp trong mộtđoạn DNAngắn.54

Cùng trong nám 1993. Eng vã cộng sự dà mô la 18 dột biến gen <i>GLA</i>

khác nhauơcácngườibệnhFabry.‘*56

Nghiên cini cua wLai vã cộng sự côngbồnâm 2003' dà chi ra ràng hầu hếtcác dột biển trong gen<i> GL4 có </i>thedượcphát hiệnờngườibệnhFabrychi bảng giai trinh tự gcn. và dodó một số dột biếnchỏ nối đượcphân loại sai

thành các dột biềnsai nghía. Đê dựđốncáchiệntượng có thếgây ra bơi các

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

đột biến chỗ nối cụ the. họ tiến hànhtim kiếm các tài liệu VC tất ca cảcđột biếngầnchỏ nối gen<i>GLA </i>dà công bố. bao gồm các đột biến diêm trênexon

và thựchiện phàn tích điếm chỗ nổi (Splice site score SSS)/s Hụ tim thấy 13 đột biền tại vị tú cho nối (donor splicing site) - bao gồm 4 dột biến: Ser65Thr. Aspl83Ser. Lys213Asn. và Met267Ile trẽn cácexon 1. 3. 4 vã 5: 6

dột biền tại vị tri nhận nối (acceptor splicing site)và I dột biến tạo ra exon mới. Tấtcacác đột biếnchồnối. ngoại trừ dột biến tạoraexonmới,đều cỏ sss thấphơncác vị tritựnhiêntươngủng cùa chúng.

Cùng trong năm 2003, Yasudavà cộngsự chi ra rằng gen<i> GL4</i>cua con

người là mộttrong nhùng gen hiếm hoi cua độngvật có ÚI có trinh tự thêm đuôi poly A (polyadenylation signal) trong vùngmà hóa vã thiếu đầu 3’ trong

vũng khơng dịchmã.Ớ2 người bệnhnammắcFabrythêdiên hĩnh, họ dà xác

định dược 2 dột biểntạo khung dịchmà mớilà 1277delAA và 1284đelACTT

xayraờ đẩu 3'tận trong vùng mà hóa.dầnđenxỏa stop codon:việc xóa 2-bp cũnglàm thay dối trinhtự polyadenylation. Ca hai dột biến tạoranhiềuban

sao cỏđộdài khác nhau cua các trình tự đầu 3\ cõ thếdần dến kéo dài thêm

khoang 1 kb. Phân tích bằng kỷ thuật Northern blot cho thấy khơng có sự giam sút mRNA. ■

Nhiêunghiên cứu chửng minh cácdột biểnchồnổi (splicing site) cùng

cỏ the gãybệnh Fabry. Khi phán tích các dột biển tại cãc chỗnối tronggen

<i>GLA.</i>Lai vã cộng sự (2OO3)58 dà thaoluận về námsailộch thường gậplà: bo

qua exon (exon skipping), kíchhoạt vị tri bi mật(crypticsite activation), tạo

ra các vị trimới (new sitecreation), giừ intron(intron retention), và lảmdirt gảy trinh tự lãm lãngcường sự ghép nối-exonic splicing enhancer?0ôỉ Việc

lựa chọncác dột biếnchỗnồidược dựa trên nhiều yểutổ. Khi khơng có khu

vục bi mật hoặc khuvựcmớidược tạo ra.việc phá huyvịtri cho nối vã vị trí nhậnnối cua dầu3* hoặc 5’ (donorvà acceptor) gãy ra việcbóquaexon lân

cận.Cácvị trinối bi mật thưửng lá nhùngvùng im lặng được kíchhoạt khi

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

triiilitựthực bị xóa bỏ bơi đột biến. Nói chung, khoang cách giữa vị trithục vã vị tri bi mật là khoáng 100 nucleotide. Các dột biến cùng có thêdần đen

việctạo ra một vùng nói mới. có tilecó hoặc khơng liênquan den sự xỏa bõ vị

tri thực. Neu vị tri thựckhông bị thay đồi. vị tri mới ln nam trong vùng

ngược dịng (upstream) cùa vị tú thục. Giừ intron xay ra không thường xun vã đói khicùng vói các hình thức dột biếnchồ nỗi khác. Các cơ chế tương tự có thê giải thích tại sao có nhiều dột biềnsai nghĩa hoặc vô nghĩa không nam

ơ các vị tri nối lạiliênquantới sự xóabơ exon.

Đen tháng 4 nảm 2021. theo thống kê cua HGV (Human Genome Variation Society)dà có941 thay dối trinh tựgen <i>GLA </i>dà dược ghi nhận,

trong dó 647 (gằn 70%) lãdột biến diem. Sự sắpxếp lại đoạn genlớn bao

gồm 1 exon. nhiều exon hay tồn bộgen khơngphơ biền trong Fabry, chi

chiếm khoang 1%.962

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

Những thayđỗi trinh tựnáy có thexay ra ư tấtcacác cxon. thậm chiơ

chồnỗi. Sự phân bốcác đột biền sai nghĩa trẽn cácexoncũagen <i>GL4</i> được thống kè trong hình 1.4. Exon 6 lãexon cónhiều đột biến sai nghĩa nhất và

cxon4 là cxon có ít đột biền nhắt. Tuy nhiênngười ta không ghi nhậnđược

diêm nào được coi là “hot spot” trên gen <i>GLA. </i>Exon 5 vã 6 gồm 36Obp (chiếm27,9%chiềndãigen<i> GLA) nhưng có </i>đen38% tống sổ dột bicn diem ờ

vũng mã hóa cua gen<i>GLA.</i> Khoang 1/3 (chiêm 30.6%) các đột biền sẳp xếp

lụi gennằmtrênexon 7. là exonchiếm 22.6% chiều dài vùng mà hóa.

<i>Hình 1.4:Phânbồ các dột biểndiem gây bệnhFabry trên các exon cũagenGLi(theo HGMD).</i>

Bệnh gây ra do dộtbiến sai nghĩalã do thay thế nucleotide trong bộ ba mà hóa dần đen thay the một acid amin trong chuỗi polypeptide bàng acid

amin khác. Tuy nhiên, một sổ dột biến được cho là dột biển sai nghía như

pScr65Thr. pGlyl83Scn pLys213Asn hay pMcl267Hc nhưng lại anh hương đen chồ nối bình thường cua 1I1RNA?8 Hai đột biến diem ờ chỗ nối là C.639-861OT vã C.639+919G>A cõ thegây ra sự giám hoạtđộGLAbơi nó

gâyra sự thay đối phứctạp trong trinh tự chỗnỗi. Exon 3 và exon 5 lã 2 exon

có nhiều dột biềnchỗ nối và độtbiềnvô nghĩa nhất, với tồng sổ 2 loạinàylà

15 dột biển.

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

Một vài bão cáo chira có nhùng ngườimang 2dột biến khác nhau cua cúng 1 akncỏkhanãnggày bệnh, mà không dần đển sự sắp xếp lạigen. vi dụ

như dột biền p.Glu66Gln +p.Argl12Cys. dột biến xóa đoạnp.Leu89Arg +1

bp ờ codon303. đột biền Alal43Thr +Gln312His. hayđột biền Asp264Tyr

+Val269Mct. Ngược lại. khoang 2% ngườibệnh mang đột biến gen <i>GLA</i> gây bệnh và các bệnh không liên quan đen bệnh biến the không dồng nghĩa

Bâng 1.2 chi ra các da hình đơn nucleotid (SNP- Single Nucleotide Polymorphism) gen <i>GLA </i>và các dột biến không gãy bệnh hiểm hoi. bao gồm 4

thay đơi trình tựtrên exon.6’ Nógọiýrangmột vãi biến đỗi trinh tựgen<i> GLA </i>

có liênquandenbicuhiệncua gen hoặc hoạttính thủy phân cua enzyme GLA.

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

MỘI đặc diêm cua bệnh di truyền liênkết nhiễm sac the X là giâm kha

nảng sinh sân cua namgiới vã tảng tần sổ dột biếnmới. phần lớn các người bệnh hoặc gia dinhngười bệnhmắcbệnh Fabry đều mang dột bicn gen<i>GLA</i>

dộc lập. Ketqualà mồi ngườibệnh hay gia dinh thưởng mang một dộtbiến duy nhất. Tý lệ đột biến mới chưa được biết một cách chinh xác. tuynhiên

ướctinh tylệthắpnhất là 3.3%: trong đó khốngtừ3-10%nhậndược từ sự nghiên cứu lý thuyết65 và khoáng8%làtừ một nghiên cứu dộc lập.62

Fabry lã bệnh di truyền liên kết nhiễm sắc thêgiởi tinh X.dodó người

nữ dị họp từdược coi là người lánh mang gen. Những người nãy cỏ thế cõ

biêuhiệnlâmsàngthaydối từ nhẹ den nặng lã do sự bấthoạtngầu nhiên cua

nhiễm sắc thếX.Tuy nhiên biếuhiện bệnh ớ nữ dị hợp tưthườngxuất hiện muộnvànhẹhơnnamgiới.

Brouns và cộng sự đà mõ ta sự xảy ra dồng thời hội chúng Turner và

bệnh Fabry ờngườibệnhnữ có biêuhiện nặng, cỏ anhruộtmácbệnh Fabry.66 Karyotype cua ngườibệnh này là 45.X vàkhi phân tíchgcn thu được kết quá

là ngườibệnh mang đột biếngcngâybệnhp.Pro259Argơtrạngthãibánhọp tư.Ngườibệnhcũng có tầnsuấtthấpthêkhảmđỏngtế bào trongdó cỏ sự xóa

đoạn cánh ngắn NST X thứhai (46.X.del(X)(pl 1)). Điềunày lý giai vi sao

người bệnh ờ thê dị hợp có biêuhiệnbệnhnặng.Rodriguezvãcộng Sự mõ tá một trường hợp ngược lại. một người bệnh vói biêu hiện bệnh Fabry diên hình mang dột biến dồng hợp tưp.Gln279Arg.6

<i>1.2.3. Liên quan giỡn kiến gen rà kiến hình</i>

Nghiên cứu mỗi liên quan giữakiêu gen và kiêu hình trong Fabry rất

phức tạp vi cỏ sự tham gia cùa nlũcu yểutố.Thử nhất, phầnlớn cácthay dôi trinh tựgen<i>GLA đểu</i> là các dột biến mang tính cánhân (“private"),dodó so

lượngcảcngườibệnh mang cùng một loại đột biến la rấtit.Thứ hai là sự thay

dối trongbiêuhiệnlàmsàng.Các thành viên trong cũngmột gia dinh cũngcó

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

biếuhiệnlâmsàngrất khác nhau.Tlìửba:rấtnhiềucácmứcđộbiếuhiệnlâm sàngđược quan sát thấy trong cùngmột quầnthế gâykhô khản choviệc chi ra dặcdiêmlâm sàng liênquan tớidột bicn<i>gen GLA. </i>Một khó khản nửalã trong giai đoạntiến triền cùabệnh, một sỗbiểuhiện kiểu lùnh cỏ the là hậu quá cùa mộtsố yếu tố không trực tiep liên quan đến đột biếngen<i> GL4.</i> Dodó việc dưa ramốiliênquangiừakiêugenvà kiều hỉnh trong bệnh Fabry rất khó

khản nếuchi dụa trên phân tich cáccánhân hay cácgia đình. Tuy nhiên việc

nghiên cừu trên số lưọng lớn các người bệnh có thê cung cẩpthịngtin cần

thiết dê làmsángtó một sổgiáthuyết trong bệnh Fabry.Và dê loại bocácyếu tổ không liên quan đen đột bicn<i>gen GLA. phần </i>lớn các nghiên cứu chi ticn hãnh trên ngườibệnhnam.

Cácalen bị dột biên vô nghĩa và dột biếnchồ nối gen<i>GL4 hay </i>dột biến sắpxếplạigen ngoài vùng dịchmàthườngdần tới xuấthiện mà kếtthúc Slim, do dóphầnlớn dầnden tống hợp cácenzyme khơng có chức nàng. I lơn nũa

phần lớn các mRNAxuất hiệnmàkếtthúc sớmthường không dượcdịch mà

vả được thay thế bới một cơ chế bao vệ ớ cắp dộ phân tứ gọi là NMC

nonsence mediatedmRNAdecay (cơ chế phânràmRNA ớ nhùngtrưởnghợp xuất hiệnmà kétthúc sớm),đản dền khơng tơng hợp dược enzyme. Độtbiến sai nghĩacó thê anh hường denhoạt dộng cùa enzyme ớ các mức độ khác

nhau. Cụ thê là sựthay thếcác nucleotiđ trong vùnghoạt động cuaenzyme hoặc thay thế cãc nucleotid cần thiết chosự gắp nếp protein ba chiểu dứng

cách, thường dần đến hậu qua lã mất hoàn toàn hoạt động cùa enzyme.

Matsuzawavà cộng sự dà chi ra sự liênquan một số dột biển sai nghía gen

<i>GLA</i> hèn quan với bệnh Fabry thê diên hỉnh, sựrối loạn chức năng và sự khơng ổn định cua enzyme dự dốn sự thay đối cấu trúc enzyme ớ nhùng vũngquantrọng.*5Ngượclại.cảc dột biểnliênquan tới cácbiêuhiệnnhẹhơn thưởngnàmớxa vị tri hoạt động vàgãyranhữngthay đỗi cấu trúcnhỏ. Một

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

số thay dôi này như p.Mct72Val. p.Gln279Glu và p.Met29611e có Kill và

Vmax bìnhthường và có hoạt dộng xúc lác binh thường, nhưng bị ngùnghoạt dộng và thoải hóa san dịchmă.

Kill tơng hợp cácnghiêncứu vè mổi tươngquangiừakiêu gen và kiêu

hình trong các nghiên cứu khác. Braton và cộng sự nhậnthấy tổng sổ các cơ

quan bị anh hương tảng chậm hơn theo tưới nểu kiêu gen ơ dạng wild-type

hoặc các acid amỉn bị dột biến nằm trong cùng một nhóm so với trưởnghợp các acid amin bị đột biến năm ờ các nhóm khác nhau. Tuy nhiên nếu xếp người bệnh thành 2 nhóm: nhóm mang dột biến sai nghĩa vả nhóm mang các

đột biếncịn lại thikhơng thấysự khác biệt có ý nghĩa giừa 2 nhómnàyVC mứcđộbiềuhiện bệnh. KetquacùaBranton và cộng sự cho thấy trong nhỏm

người bệnh mang dột biềncácacid amin khác nhóm thi biểuhiệnbệnhthận ít nghiêm trọng hơn (tần sổ thắp hơn. xuấthiện suy thận muộn lum và tỹ lộ sống

sót thận caohơn) so với nhómcác ngườibệnh mang các acid amin dộtbiên cùngnhỏm.69

Đột biển sai nghĩa do sự thay the một acid amin bangmột aicd amin khác,gãy ra sự thaydối cấu trúc nhonhất cua chuồi polypeptide. Sựthaydơi này cỏ thê dần đền mất hồn tốn hoạt tinh thuy phân cua a-GLA, hoặc

enzymevẫn cỏ một phần hoặc toànbộhoạt dộng. Sự giam một phần lớn hoặc

nhohoạt dộng cua enzyme phụ thuộc vào kiêu gen cua ngườibệnh,do hoạt

dộ enzyme thườngdược dùng như một chisố trung gian dê đánh giákhoảng cáchgiừacácbiếndốikiêugen với cácthaydơikiểu hình. Nhìn chunglượng enzymecịnhoạtdộngliênquan den biêuhiệnnhẹlumcùabệnh so vời người

bệnh khơng cịn enzyme hoạt dộng. Người bệnh cơn enzyme hoạt dộng có

biêuhiện muộn hơnờ các cơquan chinh như lim. thận. Ngườibệnh mang dột biền p.Asn215Scr có hoạt độ enzyme cao vàbièu hiệnlãmsàng nhọ hơn các

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

đột biểnkhác.Ngườibệnh có biêuhiện đau thần kinh có hoạt độ enzyme thấp hơnnhững người bệnh khơng cỏ biêuhiện đau.

Fabry the khơng điền hình xuất hiện muộn, có hoạtđộ enzymecao với

cácbiểuhiệnmuộn ơ tim. thận đà dược báo cáo. Các dột biên gãybệnhnhẹ gặpnhiềuơcxon 2 và 6 (8 và 10 dột biến,chiếm56%). mậcdù2exon này chi chiếm 28.9% vùng mảhỏa. Methiomn ỡ vị tri51 và Aspartat ơ 215 dưỡng như là 2 acid amin wild typecùagen<i>GLA.</i>

<i>1.2.4. Chấn Joanvà sàng lọcFabry</i>

<i>ỉ.2.4.1. Chấnđoàn xác (lịnh</i>

Mặcdùbệnhkhớiphátsớmvàcác triệu chúng có thê gọi ý chân đoản,

nhưngrất nhiều trường hợp ngườibệnh Fabry vầndược chân đoán muộn vi

các triệu chúng lâm sàng khá giồng vin các bệnh phổ biền vã các rỗi loạn

chức nâng tim. thận khơng phốbiểnờbệnhnhi.

- Fabry thêdiênhình:

Fabry thediên hình thường được chấn đốn dựatrên các dấu hiệu lâm sàng dậc trưng như: đau,umạch sùng hóa. tơn thương vòng mạc.triệu chúng tim (giàn thất trãi),triệuchúngthận(suy thận),gan. lách to khơng rõngun nhàn. Chân đốndượcxác định khi có giám hoạtđộenzymeGLA trong máu. tuynhiênờnữ giói thi hoạt độ enzymecỏthêvần trong giớihạn binh thường,

địi hóipháiphântíchgen lim đột biến.

Xét nghiệm do hoạt dụ enzyme từ giọt máu khỏ đang dần thay thecho các xét nghiệm cô dien với bệnh phàm lãhuyết tương hoậcbạch cầu. vì nó chokếtquaenzymn định dền6 tháng sau khi lầy mầu. °’4

- Fabrythê khơngdien hình thườngđượcphát hiệnơ phỏng khâm tim

mạch hoặc phỏng chạy thận nhãn tạo trên các bệnh nhân có phì dại cơ tim

hoặc suy thận...

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<small>✓</small>Tiêu chuồn chắn đoánphiđại co tim

<i>* Tiẻttchuânchân đốn phì đại cơ tim fi eem: (haivàokhốiItgms that </i>

- Nêu tre nlió hon 9 tuồi ta phai áp dụng đường cong bách phân vị

riêng cho nam vã nữ.Khi LVM từ 95% thi tređócóphidụi tim.

- Nếu tre trẽn9tuổi:

o Khối lượng thất trái(LVM): ■ Nam - 45g/nr

• Nừ - 40 g/m

Ngồi ra ta có the áp dụngchi số tim ngực > 60% áp dụngchotấtcacác độ tuổi mà không tim được nguyên nhângâytimto.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<i>• Tiêu chu ân chân đoàn phi đai cơ tim ở người lớn</i>

Siêu ã Illtim Thấttráidãy trẽn 13 min ơ váchtrước

hoặc thành sau. hoặc trên 15 nun ờ vách sau hay thành tựdo.

<i>(tiếp xúc lãvan-vảch ngủn > 30%</i>

Thất trái dày 12 mm Ư vách trước hoặc thànlisau. hoặc 14 mm ớ vách

sau hoặc thành tự đo.

SAM trung binh

<i>(khôngtiếp xúcváchngàn.</i>

Thõngcác lá van hailã trong thi tâm thu.

Diện tâmdồ Phi dại thattrái + Thay dôi táicực

(thang diêm Romliilt &Estes >5). SóngT đáo ngược ờ DI. aVL (>3111111)

(dồng thởi khơng có bloc nưa trước

nhánhtrãi).V1-V4;hayDI. aVL V5-V6.

Block nhánh hoàn toàn hoặc rối loạn dẫn tniyền trong thất (nhẹ) (ờ các chuyênđạo trước tim trái).

Thay dôi (bầt thường) tãi cục mức nhẹ ớ cácchuyênđạo trước timtrãi.

s sâu ờ V2(>25111111).

Dau ngực, khó thờ hoặc ngất khơng

giáithíchdược.

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<i>Người bịnh có thèdượcchằn đơim phi đại cơ limkhi:</i>

o Có 1tiêu chi chinh. hoặc o tiêu chi siêu âm phụ.hoặc

o 1 tiêuchi siêu âm phụcộng 2 tiêuchiđiện tim phụ.

chấn đoản Fabry,tuy nhiên phương pháp nãy tồn khá nhiều thời gian, hơn

nữa lượngGb3 ờ phụnữthườngthấphơnơnamgiới và ờtrong giói hạnbinh thường.

giới nam và nừ.’5 6 Tuy nhiên, nồng độ Gb3 trong nước tiêu có thê khơng

tăng trong cácbiếnthê cua FD. hoặc ơ nhùngngườibệnh có đột biếnđặcbiệt

trong gcn<i>GLA</i> (p.Asn215Ser). 's

<i>> Mô học.</i> sinh thiết thận và da có the thấycácử dọng trong tiêuthế. có

thê giùp ich cho chân đoán trong một số trường hợp. tuy nhiên dây là xét nghiệmxàm lấn nên ítdược dùng trong chần đoán.

qua binhthường, nhưngmột số bão cão ghi nhận rằng người bệnh Fabry có thê có nhùng dấu hiệusau: thiếu máu.tânghomocystein. tăngHDL-Cvàtâng Lipoprotein trong máu. Trong nướctiêu:hống cầu. tângGb3.Ớnhùng người bệnh có phiđạithấttráicỏthelảngBNP.tảngtroponinI.c...

ớ người nữdị hụptư. hoạtdỏ u-galactosidase có thevần trong giớilụm

bình thường, nên cần xét nghiệm phân tích gen dê chân đốn trong trường

hụp nghi ngờ. Cơngbồ về cDNA. trinh tựDNA cùa gen (Genbank X14448)

đã mơ đường cho các nghiên cửu về di truyền họcphàn lư trong FD. Việc giái

trinh tựtrực tiếp là tương đổi dễ dàng vi kích thước gen nho cho plìẽp xác

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

địnhmột cách chinh xáccác đột biếngen. Ngáy nay.việc sư dụng giọt máu khỏ trong phântích DNA dã thay thế cho sứ dụng khối bạch cầu.

Biến tinh sấc ký long hiệu nãng cao (DHPLC- Denaturing high- performance liquid chromatography) là phương pháp sàng lọc có hiệu quá. 9 Trong những trường họp giai trình tự trực tiếp bị giới hạn, cần sư dụng MLPA(Multiplex ligation dependent probe amplification)khi cỏgiám hoạt độenzyme khơng liênquan tới đột biến điểm.80

Ngày nay. xétnghiệmphântích 7 exoncuagenGLA (bao gồm ca vùng

promoter và vùng sườn (flaking regions) dược xem là tiêu chuân vàng cho

chân đoánphân tư bệnh Fabry.48

<i>ỉ. 2.4.2. Chânđồnphimhiệt</i>

Ớbệnhnhi. cần chằn dốn phân biệt với đaucuathấp khớp, viêm khớp

dạngthấp,lupus ban do hộ thong,bệnh Raynaud...

Tuổi vị thành niên, cần phânbiệtvớixơcứng da ồ. lãbệnhhay bị chân

đoánnhầm,đặc biệt ơ nừgiới.

<i>1.2.4.ỉ. Sànglụcvà tư vần (h tntyền</i>

Sàng lọccãnhân với cảcgia đinh có tiềnsir Fabry hoặc sàng lọc sơsinh làcáccáchpháthiệnbệnh trướckillxuấthiệntriệu chửng, hoặc sànglọccho đồi tượngnguy cơ cao trong những trưởng hợp kliơi phát muộn lã chiaklióa

trong việcquan lý ngườibệnh Fabry. Bấtkỳphương phápsảnglọc não cùng phái dạt được yêu cầu lá tốt. nhanh và chi phí thấp. Đo hoạt độ a-galactosidase từ giọt máukhỏ trên giấy thấm lã phương phápsàng lọc tổt nhất hiênnay.chophéppháthiện Fabry ơ ngườibệnh nam. nhimg vẫn bo sõt ơ 1/3 sổ phụnử mẩcbệnh.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

Khác với phan lớn cácbệnh tích đọng trong tiêu thề khác.Fabrylàbệnh

di truyềnliênkết nhiễm sắc thêX. nên không cỏ sự truyềnbệnhtừnamsang nam. Mẹ dị họptưsèkhôngbiêu hiệnbệnh mã sètruyềngenbệnhcho con

trai,contraisẽbiêuhiệnbệnh nhưng con gãi thi chi là người mang gen bệnh. Khi một người trong gia đinh được chán đoán xác định, nêntiến hành xét nghiệmgcnchocácthành viên trong gia đinh dê pháthiện người bị bệnh

và người mang genbệnh đê có hướng điềutrịcũngnhư tư vấn thích hợp.

Cãcxẽt nghiệm hóa sinh cùngnhư di truyền hục phântưcóthê tiến hành với người bệnh Fabry bời do độ giam hoạt độ cùa a-galactosidase A trong

nước ối. vã hoặc nuôi cấy các te bào nhung mao mãng đệm ờ tuần thử 10

hoặc các tế bào ối ờ tuần thứ 14 cua thai kỳ. Xác định giói tinh của thainhi bang cách sữ dụngmâu mẹ ờ 9-11 tuần cùng thường dược làm. Tư vần di

truyền cần đượcthao luậnkỳ.đặcbiệt từ sau sự ra đời cùa liệuphápenzyme thaytheERT.

1.3. Bệnh Pompe

Bệnh Pompe (Pompe disease PD) hay còn dược gọi lã bênh rối loạn chuyên hỏaglycogen trong tiêu the loại II (GSD II). Dây lã bệnh di truyền

gen lặn trên nhiễm sầc thê thường, làkết qua cũasự thiếu hụt acid alpha glucosidase (acid maltase. GAA)1: do gen dột biển gen<i>GAA nằm</i> trên nhiễm sắc the 1". ớvị tri 17q25.

Acidalpha -glucosidase lá một enzymethuy phân cua tiêu thê. nó cằn

thiết cho sự giáng hóa cua một ti lộ nhỏ (1 - 3%) glycogen trong tế bão. Bời vi con đường giáng hóa chinh cùa glycogen khơng bị anh hường nên trong bệnh

Pompe san xuất năng lưọng cua cơ the khơng bị suy giam và khơng có hạ

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

đường huyết. Tuy nhiêu, kếtqua cua sự thiêu hụt enzyme này lá sự tích tụ cua các glycogen cócấu trúc binh thướng trong tiêuthê vã tébàochắt. Sự tích tụ glycogen quã mức trong tiêu thếlàm anh hướng đến chức nàng binh thường

cua các cơ quan kháctrong te bào và dần đentônthương têbào. Từ dớ lan rộng và làm rồi loạn chức nângcuatoànbộcáccơquanliênquan(vidụ:bệnh

cơ tim).

dộng từ 1/4O.OOO-5O.OOO dàn. Ớ Hoa Ki: ti lệmấc bệnh ước tinhkhoang 1/ 40.000 cho ca 3 thè (thekhớiphát ơ tre nhù nhi. thêkhơiphát muộn vã thê trương thànli) cua bệnh. Ti lệmắc caonhất lã ơ người dađcn. trongđó ti lệ

mắc mới cua nhóm tre nho làkhống 1/ 14.000. Ti lệ mắc ờĐài Loan vã

miền NamTrungQuốc làkhoáng 1/ 50.000. Ti lộ trong dânsố Hà Lan được ước tinh lá khoang l/ 40.000 dàn (1/ 138.000 ờ tre em).5

You cơtiến triền nlianh dàn đến sự khókhản trong ãn uổng và suy hỏhấp.

Đày that trái lan rộng làm tắc nghèn dường ra và suy tim. Nguyên nhãn tư

vong cua người bệnh thường là do suy tim. ớ dạng khái phát muộn, bệnh thườngtiếntriểnchụm hơn nhưng cuối cùng người bệnh cũng tư vong. Hầu

hết các người bệnhthườngchết vi suy hòhấp, cỏ một số trưởng hợp chết do phình độngmạch thân nền. Ngườibệnh thưởng tư vongvào thời ki 20 30

tuổi. Ớ người trướngthành (20-60 tuồi), người bệnh cỏ thề sống nhiều năm

sau khi dược chân đoán. Yếu cơ anh hướng rắt nhiều đen hoạt dộng hàng ngày và suy hỏ hấp thường gắn liền vói chửng ngưng thơ khi ngu. Người bệnhthưởng chết vi suy hôhấp.

Các dột biến khác nhauđượctimthầy trên cácchúng tộc khácnhau. Dột biêngãybiêuhiệnbệnhthè khơi phátờtrê nhũ nhi dược tim thấy ơ Dài Loan.

</div>