<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

CHUYÊN ĐỀ

<small>GVHD: TS.BS NGUYỄN THỊ MAI ANHHVCKI: VÕ THỊ XUÂN HUYỀN</small>

<small>HVCKI: PHẠM HUỲNH THÁI HƯNGHVCKI: ĐỖ THỊ HUỲNH MAI </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

TỔNG QUAN

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

ĐỊNH NGHĨA

• _{Hemophilia is a rare X – linked congenital bleeding}

disorder characterized by a deficiency of coagulation factor VIII (FVIII), called hemophilia A, or factor IX

(FIX), called hemophilia B

• _{The factor deficiencies are the result of pathogenic}

variants in the F8 and F9 clotting factor genes

<i><b><small>WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd, 2020 </small></b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

DỊCH TỄ

• _{Theo thống kê của Liên đồn Hemophilia thế giới có}

khoảng 1125000 bệnh nhân nam mắc hemophilia, phần lớn khơng được chẩn đốn, trong đó #418000

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

DI TRUYỀN HỌC

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<small>Gen F8/F9 biến đổiGiảm YTĐM VIII/IX</small>

<small>Chỉ 1 gen F8/F9 biến đổiNgười lành mang gen </small>

<small>bệnh</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

SINH LÝ BỆNH

X X

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

LÂM SÀNG

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

DẤU HIỆU GỢI Ý

• _{Dễ bị bầm tím}

• _{Chảy máu tự phát (khơng giải thích được), chảy máu}

vào mơ mềm, cơ, khớp cụ thể

• _{Chảy máu quá mức sau phẫu thuật hoặc chấn}

thương

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

<small>•</small> _{Rất dễ bị xuất huyết}

<small>•</small> _{Vị trí xuất huyết thường gặp là xuất huyết cơ và khớp}

<small>•</small> _{Mức độ nặng của bệnh tương ứng với mức yếu tố đơng}

<small>•</small> _{Thể hemophilia nặng thường phát hiện xuất huyết sớm}

<small>trong giai đoạn trẻ phát triển vận động như tập đi tập chạy</small>

<small>•</small> _{Thể hemophilia nhẹ thường phát hiện trễ hơn sau khi bị}

<small>chấn thương hay phẫu thuật</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

XH khớp _{XH cơ}

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

XÉT NGHIỆM TẦM SOÁT

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH

• _{Dấu hiệu gợi ý}

• _{Xuất huyết bất thường}

• _{Tiền căn gia đình bất thường (nếu có)} • _{aPTT kéo dài}

• _{Yếu tố VIII/IX thấp}

• _{Loại trừ các nguyên nhân khác}

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT

<small>•</small> _{Giảm yếu tố IX sinh lý: trẻ sơ sinh đến 3 tháng có nồng}

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

MỤC TIÊU

<small>•</small> _{Phịng ngừa và điều trị xuất huyết cấp, phá huỷ khớp} <small>•</small> _{VLTL và phục hồi chức năng khớp sau xuất huyết}

<small>•</small> _{Điều trị biến chứng cơ, xương, khớp} <small>•</small> _{Điều trị biến chứng đau}

<small>•</small> _{Phịng ngừa và điều trị chất ức chế} <small>•</small> _{Điều trị bệnh kèm theo}

<small>•</small> _…

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

• _{Khi có xuất huyết “cấp”}

<small>Bù yếu tố thiếu hụt càng sớm càng tốt</small>

<small>Chọn đúng yếu tố thiếu hụt để bù, hạn chế các chế phẩm đông máu thông thường</small>

<small>Kết hợp điều trị cầm máu tại chỗ</small>

<small>Tránh các thuốc ảnh hưởng chức năng tiểu cầu như aspirin hay NSAIDs</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU

<small>•</small> _{Yếu tố VIII}

<small>Sản phẩm từ huyết tương: huyết tương tươi đông lạnh, kết tuản lanh, yếu tố VIII đậm đặc, các sản phẩm VIII tinh lọc như </small>

<small>Hemofil-M, Monarc-M, Monoclate-P</small>

<small>Yếu tố VIII tái tổ hợp </small>

<small>•</small> _{Yếu tố IX}

<small>Sản phẩm từ huyết tương: huyết tương tươi, phức hợp prothrombin đậm đặc, yếu tố IX tinh lọc.</small>

<small>Yếu tố IX tái tổ hợp</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<b>YTCĐ VIIIYTCĐ IX</b>

<small>Điều trị Hemophila AĐiều trị Hemophila B</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ CẦM MÁU

• _{Desmopressin (DDAVP)}

• _{Epsilon aminocaproic acid (EACA)} • _{Tranxenamic acid}

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

DESMOPRESSIN (DDAVP)

• _{DDAVP là 1 chất tổng hợp của vasopressin có tác}

dụng tăng phóng thích yếu tố VIII từ nội mơ

• _{CĐ cho BN hemophilia A nhẹ và trung bình} • _{Khơng hiệu quả trên hemophilia B}

• _{CCĐ cho trẻ < 2 tuổi}

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

TRANXENAMIC ACID

• _{TA là chất chống tiêu sợi huyết bằng cách ức chế plasminogen} • _{Điều trị phịng ngừa XH khớp bằng TA đơn độc thì KHƠNG hiệu}

• _{Thường dùng trong XH da niêm}

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

<small>•</small> _{Uống, TM}

<small>•</small> _{Uống: 25mg/kg x 3-4lần/ngày} <small>•</small> _{TM: 10mg/kg x 2-3lần/ngày} <small>•</small> _{Thường dùng trong 7 ngày} <small>•</small> _{Giảm liều với BN suy giảm}

<small>CN thận</small>

<small>•</small> _{CCĐ điều trị tiểu máu}

</div><span class="text_page_counter">Trang 41</span><div class="page_container" data-page="41">

ĐIỀU TRỊ ĐAU

</div><span class="text_page_counter">Trang 43</span><div class="page_container" data-page="43">

CHẤT ỨC CHẾ LÀ GÌ?

• _{“Inhibitors” in hemophilia are IgG alloantibodies to}

exogenous clotting factor VIII (FVIII) or factor IX (FIX) that neutralize the function of infused clotting factor concentrate (CFCs)

• _{Inhibitors are detected and quantified by the}

Nijmegen-modified Bethesda assay

<i><b><small>WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd, 2020 </small></b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 44</span><div class="page_container" data-page="44">

<small>Khiếm khuyết gen</small>

<small>Điều trị sớm với liều cao YTĐM</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 45</span><div class="page_container" data-page="45">

THỜI ĐIỂM TẦM SỐT CHẤT ỨC CHẾ

• _{LS kém đáp ứng điều trị} • _{T1/2 rút ngắn}

• _{KQ định lượng thấp hơn tính tốn} • _{Trước phẫu thuật}

• _{Sau điều trị liều cao YTĐM}

</div><span class="text_page_counter">Trang 46</span><div class="page_container" data-page="46">

XN TÌM CHẤT ỨC CHẾ

• _{Định tính chất ức chế: aPTT hỗn hợp có giá trị giữa}

2 giá trị của BN và huyết tương bình thường, kéo dài hơn khi ủ ở 37°C trong 2h

• _{Định lượng chất ức chế: xét nghiệm Bethesda (BU)}

</div><span class="text_page_counter">Trang 47</span><div class="page_container" data-page="47">

<b>Mẫu số 1Mẫu số 2Mẫu số 3</b>

<small>HT bình thườngBình thườngBình thườngBình thường</small>

<small>HT bt + bệnh ủ </small>

<small>HT bt + bệnh KHƠNG ủ</small>

<small>Bình thườngBình thườngKéo dàiĐánh giáThiếu hụt yếu tốCó chất ức chế </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 48</span><div class="page_container" data-page="48">

PHÂN LOẠI CHẤT ỨC CHẾ

</div><span class="text_page_counter">Trang 50</span><div class="page_container" data-page="50">

ĐIỀU TRỊ YTĐM LIỀU CAO

• _{Cơng thức ước đốn lượng YTĐM:}

P (kg) x 80 x (1 – Hct) x antibody titer (BU)

• _{Có thể thêm 50UI/kg để đạt được mức FVIII cần thiết} • _{Với BN có chất ức chế đáp ứng cao điều trị có thể kéo}

dài 3-5 ngày

</div><span class="text_page_counter">Trang 51</span><div class="page_container" data-page="51">

THUỐC BẮC CẦU

</div><span class="text_page_counter">Trang 52</span><div class="page_container" data-page="52">

IMMUNE TOLERANCE INDUCTION

<small>50IU/kg FVIII x 3 lần/tuần HOẶC</small>

<small>200IU/kg FVIII mỗi ngày</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 53</span><div class="page_container" data-page="53">

BIẾN CHỨNG CƠ XƯƠNG KHỚP

</div><span class="text_page_counter">Trang 54</span><div class="page_container" data-page="54">

<small>•</small> _{Xh khớp mạn tính, nhiều lần → viêm màng hoạt dịch, huỷ}

<small>sụn khớp → biến dạng khớp, mất chức năng hoàn toàn</small>

<small>Giảm đau</small>

<small>Vận động sớm sau XH khớpVLTL</small>

<small>•</small> _{XH cơ nhiều lần mà khơng hấp thu hết và không được}

<small>điều trị tạo u giả</small>

<small>MRI hỗ trợ chẩn đoán và điều trị </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 55</span><div class="page_container" data-page="55">

HCVHBV

</div><span class="text_page_counter">Trang 56</span><div class="page_container" data-page="56">

ĐIỀU TRỊ DỰ PHỊNG

<small>•</small> _{For patients with hemophilia A or B with a severe phenotype, the} <small>WFH strongly recommends that such patients be on prophylaxis sufficient to prevent bleeds at all times.</small>

<small>•</small> _{For pediatric patients with severe hemophilia A or B, the WFH} <small>recommends early initiation of prophylaxis with CFCs or other hemostatic agent(s) prior to the onset of joint disease and ideally before age 3, in order to prevent spontaneous and </small>

<small>break-through bleeding including hemarthroses which can lead to joint disease.</small>

<small>•</small> _{For adolescents and adults with hemophilia who show evidence} <small>of joint damage and have not as yet been on prophylaxis, the WFH recommends commencing tertiary prophylaxis in order to reduce the number of hemarthroses, spontaneous and break-through bleeding, and slow down the progression of hemophilic arthropathy.</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 57</span><div class="page_container" data-page="57">

ĐIỀU TRỊ DỰ PHỊNG

Duy trì FVIII/FIX > 1IU/dl

</div><span class="text_page_counter">Trang 58</span><div class="page_container" data-page="58">

TẦM SOÁT

</div><span class="text_page_counter">Trang 59</span><div class="page_container" data-page="59">

AI CẦN TẦM SOÁT?

</div><span class="text_page_counter">Trang 60</span><div class="page_container" data-page="60">

PHƯƠNG PHÁP

• _{XN YTĐM có độ nhạy và độ đặc hiệu kém trong}

trường hợp người mang gen

→ chẩn đoán xác định nhờ XN di truyền

</div><span class="text_page_counter">Trang 61</span><div class="page_container" data-page="61">

SƠ SINH

<small>•</small> _{Tất cả các bé trai mới sinh từ người mẹ mang gen bệnh}

<small>cần được xn máu cuống rốn </small>

<small>•</small> _{Trẻ mới sanh thiếu tháng/đủ tháng có mức yếu tố đơng}

<small>máu bình thường hoặc tăng nhẹ so với người lớn</small>

<small>•</small> _{Nếu ở mức giới hạn dưới bình thường nên được kiểm}

<small>tra lại khi trẻ 6th</small>

<small>•</small> _{Nếu thấp đáng kể so với trẻ bình thường thì có thể chẩn}

<small>đốn hemophilia thể nặng/tb trong giai đoạn sơ sinh</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 62</span><div class="page_container" data-page="62">

CÁM ƠN SỰ THEO

DÕI CỦA MỌI NGƯỜI

</div>