Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (388.04 KB, 15 trang )
<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">
REVISED: 08/16 POSITION TITLE: CHỨC DANH:
<i>INSTRUCTIONS: The questions on this questionnaire should be answered fully and completely. Do not use the abbreviation "n/a" to respond to any question; all questions are applicable and should be given an appropriate response. Any false statement or deliberate omission of information provided in this form may disqualify you for employment or cause for dismissal.</i>
<i>HƯỚNG DẪN: Cần trả lời đầy đủ và chính xác tất cả những câu hỏi trong mẫu này. Không sử dụng chữ viết tắt "n/a" để trả lời các câu hỏi; tất cả các câu hỏi cần phải trả lời đúng và hợp lệ. Khai báo sai sự thật hoặc cố tình dấu thơng tin bất kỳ trên mẫu này sẽ được coi là cơ sở để buộc thôi việc hoặc không đủ điều kiện tuyển dụng.</i>
<i>1. NAME IN FULL (Enter regularly used surname with other names used in parenthesis). TÊN ĐẦY ĐỦ (Điền họ tên thường sử dụng).</i>
2. ID NUMBER
SỐ CHỨNG MINH NHÂN DÂN
<i>3. NAME AT BIRTH, IF DIFFERENT FROM ABOVE.</i>
TAKEN WITHIN PAST 12 MONTHS
Dán ảnh chụp trong vòng một năm trở lại
<i>BẠN CÓ TỪNG ĐƯỢC BIẾT ĐẾN VỚI BẤT KỲ TÊN NÀO KHÁC KHÔNG?If yes, give name and explain circumstances under item 38.</i>
<i>Nếu có, điền tên và giải thích hồn cảnh tại mục 38.</i>
<i>5. PRESENT ADDRESS AND TELEPHONE NUMBER.</i>
<i>7. PLACE OF BIRTH (City, country)NƠI SINH (Thành phố, nước)</i>
<i>14. DESCRIBE ANY SPECIAL CHARACTERISTICS OR IDENTIFYING MARKS</i>
<i>Dấu vết riêng hoặc đặc điểm nhận dạng (Thơng tin có sẵn ở mặt sau của chứng minh thư)</i>
<i>15. WHERE YOU HAVE LIVED - List the places where you have lived, beginning with the most recent (#1) and working back 10 years. All periods must be counted for in your list. Be sure to specify your location as closely as possible. For any address in the last 3 years, list aperson who knew you at that address, and who preferably still lives in that area (do not list people for residences completely outside this 3- year period, and do not your spouse, or other relatives.</i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5"><i>NHỮNG NƠI BẠN ĐÃ Ở - Liệt kê những nơi bạn đã từng ở trong vòng 10 năm qua bắt đầu bằng nơi ở hiện nay (#1). Thời gian ở tại mỗi địa chỉ khác nhau trong vòng 10 năm đó phải được ghi rõ trong bản khai này. Hãy cung cấp thơng tin chi tiết nhất có thể. Ghi tên một người hàng xóm hiện vẫn còn ở tại mỗi địa chỉ bạn sống trong 3 năm trở lại đây (khơng ghi những người hàng xóm ngồi khoảng thời gian 3 năm này, khơng ghi tên vợ/chồng hoặc họ hàng).</i>
<i>Month, Year/ Tháng, Năm </i>
<i>Street address</i>
<i>Name of person who knew you</i>
<i>Họ tên người hàng xóm<sup>Street address & telephone number</sup>Số nhà, tên phố, số điện thoại<sup>District, City/Province/</sup>Quận, Thành phố/Tỉnh</i> <sup>Country </sup>Nước
<i>Month, Year/ Tháng, Năm </i>
<i>Street address</i>
<i>Name of person who knew you</i>
<i>Họ tên người hàng xóm<sup>Street address & telephone number</sup>Số nhà, tên phố, số điện thoại<sup>District, City/Province</sup>Quận, Thành phố/Tỉnh</i> <sup>Country </sup>Nước
<i>Month, Year/ Tháng, Năm </i>
<i>Street address</i>
<i>Name of person who knew you</i>
<i>Họ tên người hàng xóm<sup>Street address & telephone number</sup>Số nhà, tên phố, số điện thoạiQuận, Thành phố/Tỉnh<sup>District, City/Province</sup></i> <sup>Country </sup>Nước
<i>17. a. FULL NAME OF CURRENT SPOUSE</i>
<i>PRESENT ADDRESS IN FULL</i>
<i>DATE/PLACE OF MARRIED</i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6"><i>b. FULL NAME OF FORMER SPOUSE</i>
<i>PRESENT ADDRESS IN FULL</i>
<i>DATE OF DIVORCE – The original document must be provided at </i>
<i>c. PRESENT ADDRESS IN FULL</i>
<i>e. CITIZENSHIP AT BIRTH</i>
<i>a. MOTHER'S NAME</i>
<i>d. PRESENT ADDRESS IN FULL</i>
<i>f. CITIZENSHIP AT BIRTH</i>
<i>19. RELATIVES (Brother, sisters and in-laws).</i>
<i>CÁC THÀNH VIÊN KHÁC TRONG GIA ĐÌNH (Anh/chị em ruột, dâu, rể).</i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7"><i>HỌ TÊNQUAN HỆQUỐC TỊCHNGHỀ NGHIỆP</i> ĐỊA CHỈ HIỆN TẠI ĐẦY ĐỦ
<i>20. ARE ANY RELATIVES OR FAMILY MEMBER NAMED ABOVE EMPLOYED BY AN AGENCY OR REPRESENTATIVE</i>
<i>CÓ AI TRONG SỐ NHỮNG NGƯỜI KỂ TRÊN LÀM VIỆC CHO CƠ QUAN ĐẠI DIỆN CỦA MỘT QUỐC GIA HAY</i>
<i>21. DO YOU HAVE ANY PERSONAL, BUSINESS OR PROFESSIONAL CONTACTS IN THE UNITED STATES?</i>
<i>Nếu có, ghi tên, ngành kinh doanh, nghề nghiệp, địa chỉ của người đó.</i>
<i>22. DO YOU HAVE ANY RELATIVES WORKING FOR U.S. EMBASSY IN HANOI OR CONGEN IN HCMC?</i>
<i>BẠN CÓ THÂN NHÂN LÀM VIỆC TẠI ĐẠI SỨ QUÁN HOA KỲ TẠI HÀ NỘI HOẶC TỔNG LÃNH SỰ</i>
<i>23. TRAVEL (If you have traveled oversea please give dates, country visited and purpose of such travel. If travel was in the United States, supply under item 38 additional data, including type of visa, place and date of issuance, date and port of arrival in the United States, places of residence in the United States and the date and port of departure from the United States).</i>
<i>ĐI NƯỚC NGOÀI (Nếu bạn từng tới các nước khác, cung cấp tên nước, ngày tháng và mục đích của chuyến đi. Nếu đã tới Hoa Kỳ, bổ sung vào mục 38 thông tin bao gồm loại thị thực, ngày và nơi cấp, ngày và cửa khẩu đến, ngày và cửa khẩu rời Hoa Kỳ, nơi ở tại Hoa Kỳ).</i>
<i>COUNTRY </i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8"><i>24. MEMBERSHIP, SOCIETIES, ASSOCIATIONS, CLUBS AND OTHER ORGANIZATIONS OF WHICH YOU ARE NOW OR HAVE BEEN A </i>
<i>BẠN LÀ HOẶC TỪNG LÀ THÀNH VIÊN CỦA CÁC TỔ CHỨC XÃ HỘI, CÂU LẠC BỘ, HIỆP HỘI, V.V. NGOẠI TRỪ CÁC TỔ CHỨC TÔN</i>
<i>25. MILITARY SERVICE (Outline military service past or present, giving country of service, branch of service, unit or organization, </i>
<i>NGHĨA VỤ QUÂN SỰ (Ghi sơ lược quá trình phục vụ hiện tại hoặc trong quá khứ, thông tin bao gồm nơi phục vụ, ngành hoặc tên đơn vị, </i>
<i>26. LIST ANY TITLES, ORDERS OR DECORATIONS BESTOWED UPON YOU.LIỆT KÊ ĐẦY ĐỦ CHỨC DANH, CẤP BẬC HOẶC GIẢI THƯỞNG ĐƯỢC TRAO.</i>
<i>TITLES, ORDERS OR DECORATIONS</i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9"><i>27. EDUCATION and QUALIFICATION: (Please give NAME and ADDRESS of <b>ALL educational establishments you have attended since high </b></i>
<i>NAMES AND LOCATIONS OF EDUCATIONAL INSTITUTIONS ATTENDED TÊN, ĐỊA CHỈ CỦA CÁC TRƯỜNG ĐÃ HỌC</i>
<i>28. LANGUAGES ( Name and indicate the extent of your competence)NGÔN NGỮ (Ghi tên và cấp độ)</i>
<i>Giỏi<sup>Good </sup>KháThường<sup>Fair </sup><sup>Excellent</sup>Giỏi<sup>Good </sup>KháThường<sup>Fair </sup><sup>Excellent</sup>Giỏi<sup>Good </sup>Khá</i> Thường<sup>Fair </sup> <sup>Excellent</sup>Giỏi <sup>Good </sup>Khá Thường<sup>Fair </sup>
<i>29. PEOPLE WHO KNOW YOU WELL - List three people who know you well and live in Vietnam. They should be good friends, peers, colleagues, college roommates, etc., who combined association with you covers as well as possible the last 5 years. Do not list your spouse, former spouse, or other relatives and try not to list anyone who is listed elsewhere on this form.</i>
<i>NGƯỜI THAM KHẢO - Ghi tên 3 người biết rõ bạn và hiện đang sống tại Việt Nam. Những người này nên là bạn thân, đồng nghiệp, bạn học, v.v. có quan hệ xã hội với bạn trong vòng 5 năm trở lại đây. Không ghi tên vợ/chồng, vợ/chồng cũ, họ hàng và những người đã khai ở mục khác trong bản khai này.</i>
<i>HOME OR WORKED ADDRESS CONTACT NUMBER, EMAIL ADDRESS.ĐỊA CHỈ NHÀ RIÊNG HOẶC CƠ QUAN:</i>
<i>SỐ ĐIỆN THOẠI:</i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10"><i>ĐỊA CHỈ EMAIL:</i>
<i>HOME OR WORKED ADDRESS CONTACT NUMBER, EMAIL ADDRESS.ĐỊA CHỈ NHÀ RIÊNG HOẶC CƠ QUAN:</i>
<i>SỐ ĐIỆN THOẠI:ĐỊA CHỈ EMAIL:</i>
<i>HOME OR WORKED ADDRESS CONTACT NUMBER, EMAIL ADDRESS.ĐỊA CHỈ NHÀ RIÊNG HOẶC CƠ QUAN:</i>
<i>SỐ ĐIỆN THOẠI:ĐỊA CHỈ EMAIL:</i>
<i>30. EMPLOYMENT. (In the space provided below described every position which you have held since you first began to work. Start with Present Position and work back to the first position which you held. Account for all periods of unemployment and state reasons for any unemployment indicated. If not enough space use Continuation Sheet.)</i>
<i>QÚA TRÌNH LÀM VIỆC. (Trong khoảng trống dưới đây, mơ tả từng vị trí mà bạn từng giữ kể từ khi bắt đầu làm việc. Bắt đầu từ vị trí hiện tại cho tới cơng việc đầu tiên. Liệt kê tất cả thời gian thất nghiệp và nêu lý do. Nếu cần, có thể dùng trang bổ sung).</i>
<i>IF CURRENTLY EMPLOYED MAY WE APPROACH YOUR PRESENT EMPLOYER?CHÚNG TƠI CĨ THỂ LIÊN HỆ VỚI CƠ QUAN HIỆN ĐANG TUYỂN DỤNG BẠN KHƠNG?</i>
YES/Có NO/Khơng
<i>a. DATES OF EMPLOYMENT (Month/Date/Year)</i>
<i>NAME AND ADDRESS OF EMPLOYER </i>
<i>NAME, TITLE, ADDRESS AND CONTACT # AND EMAIL ADDRESS OF IMMEDIATE SUPERVISOR. TÊN, CHỨC DANH, ĐỊA CHỈ VÀ SỐ ĐIỆN THOẠI VÀ ĐỊA CHỈ EMAIL CỦA GIÁM SÁT VIÊN TRỰC TIẾP.</i>
<i>REASON FOR WANTING TO LEAVELÝ DO THÔI VIỆC</i>
<i>b. DATES OF EMPLOYMENT (Month/Date/Year)</i>
<i>THỜI GIAN LÀM VIỆC (Tháng/Ngày/Năm)<sup>EXACT TITLE OF YOUR</sup>POSITION/CHỨC DANH<sup>ANNUAL SALARY</sup>MỨC LƯƠNG/NĂMNAME AND ADDRESS OF EMPLOYER</i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11"><i>TÊN VÀ ĐỊA CHỈ CƠ QUAN TUYỂN DỤNG<sub>DUTIES/TRÁCH NHIỆM</sub></i>
<i>NAME, TITLE, ADDRESS AND CONTACT # AND EMAIL ADDRESS OF IMMEDIATE SUPERVISOR. TÊN, CHỨC DANH, ĐỊA CHỈ VÀ SỐ ĐIỆN THOẠI VÀ ĐỊA CHỈ EMAIL CỦA GIÁM SÁT VIÊN TRỰC TIẾP.</i>
<i>REASON FOR WANTING TO LEAVELÝ DO THÔI VIỆC</i>
<i>c. DATES OF EMPLOYMENT (Month/Date/Year)</i>
<i>THỜI GIAN LÀM VIỆC (Tháng/Ngày/Năm)<sup>EXACT TITLE OF YOUR</sup>POSITION/CHỨC DANHMỨC LƯƠNG/NĂM<sup>ANNUAL SALARY</sup>NAME AND ADDRESS OF EMPLOYER </i>
<i>TÊN VÀ ĐỊA CHỈ CƠ QUAN TUYỂN DỤNG</i>
<i>DUTIES/ TRÁCH NHIỆM</i>
<i>NAME, TITLE, ADDRESS AND CONTACT # AND EMAIL ADDRESS OF IMMEDIATE SUPERVISOR. TÊN, CHỨC DANH, ĐỊA CHỈ VÀ SỐ ĐIỆN THOẠI VÀ ĐỊA CHỈ EMAIL CỦA GIÁM SÁT VIÊN TRỰC TIẾP.</i>
<i>REASON FOR WANTING TO LEAVELÝ DO THÔI VIỆC</i>
<i>d. DATES OF EMPLOYMENT (Month/Date/Year)</i>
<i>THỜI GIAN LÀM VIỆC (Tháng/Ngày/Năm)<sup>EXACT TITLE OF YOUR</sup>POSITION/CHỨC DANH<sup>ANNUAL SALARY</sup>MỨC LƯƠNG/NĂMNAME AND ADDRESS OF EMPLOYER </i>
<i>NAME, TITLE, ADDRESS AND CONTACT # AND EMAIL ADDRESS OF IMMEDIATE SUPERVISOR. TÊN, CHỨC DANH, ĐỊA CHỈ VÀ SỐ ĐIỆN THOẠI VÀ ĐỊA CHỈ EMAIL CỦA GIÁM SÁT VIÊN TRỰC TIẾP.</i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12"><i>REASON FOR WANTING TO LEAVELÝ DO THÔI VIỆC</i>
<i>e. DATES OF EMPLOYMENT (Month/Date/Year)</i>
<i>THỜI GIAN LÀM VIỆC (Tháng/Ngày/Năm)<sup>EXACT TITLE OF YOUR</sup>POSITION/CHỨC DANH<sup>ANNUAL SALARY</sup>MỨC LƯƠNG/NĂMNAME AND ADDRESS OF EMPLOYER </i>
<i>NAME, TITLE, ADDRESS AND CONTACT # AND EMAIL ADDRESS OF IMMEDIATE SUPERVISOR. TÊN, CHỨC DANH, ĐỊA CHỈ VÀ SỐ ĐIỆN THOẠI VÀ ĐỊA CHỈ EMAIL CỦA GIÁM SÁT VIÊN TRỰC TIẾP.</i>
<i>REASON FOR WANTING TO LEAVELÝ DO THÔI VIỆC</i>
<i>31. SPECIAL QUALIFICATIONS AND SKILLS. List any special skills you possess and machines and equipment you can use, such as Comptometer, key Punch, etc.</i>
<i>KỸ NĂNG ĐẶC BIỆT. Liệt kê tất cả kỹ năng đặc biệt và các loại máy móc, thiết bị có thể sử </i>
<i>ANSWER ITEM 32 THROUGH 36 BY PLACING AN "X" IN THE PROPER COLUMN.ĐÁNH DẤU "X" VÀO CỘT THÍCH HỢP ĐỂ TRẢ LỜI CÁC MỤC TỪ 32 ĐẾN 36.</i>
YES CĨ
NO KHƠNG
<i>32. HAVE YOU EVER BEEN DISCHARGED OR FORCED TO RESIGN FOR MISCONDUCT OR UNSATISFACTORY FROM A POSITION? IF ANSWER IS "YES" GIVE DETAILS UNDER ITEM 38.</i>
<i>BẠN CĨ TỪNG BỊ SA THẢI HAY BUỘC THƠI VIỆC VÌ HÀNH VI ĐẠO ĐỨC HAY KHƠNG THOẢ MÃN U CẦU CƠNG VIỆC? NẾU "CĨ", HÃY GIẢI THÍCH CHI TIẾT TẠI MỤC 38.</i>
<i>33 a. HAVE YOU NOW OR HAVE YOU EVER HAD ANY PHYSICALLIMITATIONS?...HIỆN TẠI HOẶC TRƯỚC ĐÂY BẠN CĨ NHƯỢC ĐIỂM VỀ THỂ CHẤT KHƠNG?</i>
<i>b. ARE YOU NOW UNDER PHYSICIAN'S CARE AND IF SO, FOR WHAT REASON?...HIỆN BẠN CĨ ĐANG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ KHƠNG? NẾU CĨ, VÌ LÝ DO GÌ?</i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13"><i>c. HAVE YOU EVER HAD A NERVOUS DISORDER?...BẠN CÓ TỪNG BỊ BẤT ỔN THẦN KINH KHƠNG?</i>
<i>d. HAVE YOU EVER HAD TUBERCULOSIS?...BẠN CĨ TỪNG MẮC BỆNH LAO KHÔNG?</i>
<i>e. WITHIN THE PAST 12 MONTHS, HAVE YOU USED INTOXICATION BEVERAGES TO EXCESS?...TRONG 12 THÁNG QUA, BẠN CÓ SỬ DỤNG QUÁ NHIỀU ĐỒ UỐNG CỒN KHÔNG?</i>
<i>f. DO YOU HAVE A DRUG OR NARCOTIC ADDITION?...BẠN CÓ DÙNG CHẤT GÂY NGHIỆN HAY MA TÚY KHÔNG?</i>
<i>g. WERE YOU EVER MEDICALLY DISCHARGED FROM THE ARMED FORCE?...BẠN GIẢI NGŨ VÌ LÝ DO SỨC KHOẺ?</i>
<i>IF ANY OF YOUR ANSWER TO ANY OF THE ABOVE IS "YES", GIVE PARTICULARS UNDER ITEM 38.NẾU BẤT KỲ CÂU TRẢ LỜI TRÊN ĐÂY LÀ "CĨ", HÃY GIẢI THÍCH CHI TIẾT TẠI MỤC 38.</i>
<i>34. HAVE YOU EVER BEEN ARRESTED, DETAINED OR CONVICTED BY ANY POLICE OR MILITARY AUTHORITY? IF SO, NAME THE AUTHORITY, GIVE TIME, PLACE, REASON AND THE DISPOSITION OF COURT ACTION.BẠN CÓ TỪNG BỊ CẢNH SÁT HOẶC QUÂN ĐỘI BẮT, GIAM GIỮ HAY KẾT TỘI KHÔNG? NẾU CÓ, GHI TÊN LỰCLƯỢNG ĐÓ, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM, LÝ DO VÀ PHÁN QUYẾT CỦA TOÀ ÁN.</i>
<i>35. ARE YOU NOW OR HAVE BEEN A MEMBER OF THE COMMUNIST PARTY OR ANY COMMUNIST OR FASCIST ORGANIZATION?</i>
<i>BẠN HIỆN HOẶC TỪNG LÀ THÀNH VIÊN CỦA ĐẢNG CỘNG SẢN HAY TỔ CHỨC CỘNG SẢN HOẶC TỔ CHỨCPHÁT XÍT KHƠNG?</i>
<i>36. ARE YOU NOW OR HAVE EVER BEEN A MEMBER OF ANY ORGANIZATION, ASSOCIATION, MOVEMENT, GROUP, OR COMBINATION OF PERSONS WHICH ADVOCATES THE OVERTHROW OF THE CONSTITUTIONAL FORM OF GOVERNMENT OF THE UNITED STATES, OR ANY ORGANIZATION, ASSOCIATION, MOVEMENT, GROUP OR COMBINATION OF PERSONS WHICH HAD ADOPTED POLICY OF ADVOCATING OR APPROVING THE COMMISSION OF ACTS OR FORCE OR VIOLENCE TO DENY OTHER PERSONS THEIR RIGHT UNDER THE CONSTITUTION OF THE UNITED STATES OR OF SEEKING TO ALTER THE FORM OF GOVERNMENT OF THE UNITED STATES BY UNCONSTITUTIONAL MEAN.</i>
<i>BẠN HIỆN LÀ HOẶC CÓ TỪNG LÀ THÀNH VIÊN CỦA MỘT TỔ CHỨC, HIỆP HỘI, PHONG TRÀO HOẶC NHĨM CĨ CHỦ TRƯƠNG LẬT ĐỔ CHÍNH PHỦ LẬP HIẾP HOA KỲ, HAY TỔ CHỨC, HIỆP HỘI, PHONG TRÀO HAY NHĨM THEO ĐUỔI CHÍNH SÁCH, CHỦ TRƯƠNG HOẶC TÁN THÀNH VIỆC DÙNG HÀNH ĐỘNG VŨ LỰC HOẶC BẠO LỰC ĐỂ PHỦ NHẬN QUYỀN CỦA NHỮNG NGƯỜI KHÁC THEO HIẾN PHÁP CỦA HOA KỲ HOẶC SỬ DỤNG PHƯƠNG TIỆN TRÁI PHÁP LUẬT NHẰM THAY ĐỔI THỂ CHẾ CHÍNH PHỦ HOA KỲ.</i>
<i>37. IF YOUR ANSWER TO ITEMS 35 OR 36 IS "YES", STATE THE NAME OF THE ORGANIZATION, DATES OF MEMBERSHIP OR ASSOCIATION, AND EXTENT OF YOUR PARTICIPATION. IF YOU DESIRE TO EXPLAIN THE CIRCUMSTANCES OF YOUR MEMBERSHIP, USE SPACE UNDER ITEM 38 OR ATTACH A SEPARATE PAGE.NẾU TRẢ LỜI CHO MỤC 35 HOẶC 36 LÀ "CÓ", HÃY GHI TÊN CỦA TỔ CHỨC ĐÓ, NGÀY GIA NHẬP VÀ PHẠM VI THAM GIA. NẾU MUỐN GIẢI THÍCH, HÃY SỬ DỤNG KHOẢNG TRỐNG TẠI MỤC 38 HOẶC DÙNG TRANG ĐÍNH KÈM.</i>
</div>