Kết quả điều trị cắt polyp đại trực tràng có kích thước ≥ 10 mm tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.62 MB, 97 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b> ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN </b>

<b>TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC </b>

<b>LƯƠNG THỊ ĐÀO </b>

<b>KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẮT POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG CÓ KÍCH THƯỚC ≥ 10 MM QUA NỢI SOI </b>

<b>TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN </b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ </b>

<b>THÁI NGUYÊN – NĂM 2022</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b> ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN </b>

<b>TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC </b>

<b>LƯƠNG THỊ ĐÀO </b>

<b>KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẮT POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG CĨ KÍCH THƯỚC ≥ 10 MM QUA NỘI SOI </b>

<b>TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN </b>

<b>Chuyên ngành : NỘI KHOA Mã số : NT 62 72 20 50 </b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ </b>

<b>HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN THỊ THU HUYỀN </b>

<b>THÁI NGUYÊN – NĂM 2022 </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác. Nếu sai, tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm.

<i>Thái Nguyên, tháng 12 năm 2022 </i>

<b>Lương Thị Đào </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.BS Nguyễn Thị Thu Huyền - người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tơi trong suốt q trình nghiên cứu và hồn thành luận văn này.

Tơi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tập thể thầy cô giáo bộ môn Nội, Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã trang bị cho tôi những kiến thức quý báu, luôn hỗ trợ, động viên tơi để hồn thành luận văn.

Tơi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, tập thể khoa Nội tiêu hóa, khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong q trình nghiên cứu và hồn thành luận văn.

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đã cùng hợp tác, giúp đỡ tơi để hồn thành luận văn này. Tơi xin chia sẻ thành quả ngày hôm nay với gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã ln động hành, khích lệ và dành cho tơi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu.

<i>Thái Nguyên, tháng 12 năm 2022 </i>

<b>Lương Thị Đào </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

CRC <i>Colorectal Cancer </i> Ung thư đại trực tràng

<i>Sessible Serrated Adenoma </i> Biểu mô tuyến răng cưa

SSL <i>Sessible Serrated Lesion </i> Tổn thương răng cưa WHO <i>Worrld Health Organization </i> Tổ chức y tế thế giới

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ... 3

1.1. Đại cương về polyp đại trực tràng và con đường biến đổi ác tính thành ung thư đại trực tràng ... 3

1.2. Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi và một số yếu tố liên quan đến kết quả cắt polyp ... 16

1.3. Tổng hợp một số nghiên cứu liên quan ... 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 26

2.1. Đối tượng nghiên cứu... 26

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 26

2.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ... 26

2.4. Phương pháp thu thập số liệu ... 27

2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu ... 32

2.6. Xử lý số liệu ... 36

2.7. Vấn đề đạo đức ... 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 38

3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và kết quả điều trị bệnh nhân có polyp đại trực tràng kích thước ≥ 10 mm. ... 38

3.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả cắt polyp đại trực tràng có kích thước ≥ 10 mm qua nội soi ... 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 54

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả cắt polyp đại trực tràng có kích thước ≥ 10 mm qua nội soi ... 54

4.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả cắt polyp đại trực tràng ... 65

KẾT LUẬN ... 72

KIẾN NGHỊ ... 74

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Hình 1.1: Cấu trúc polyp tuyến ống, tuyến nhung mao và tuyến ống - nhung

mao ... 5

Hình 1.2: Các con đường ung thư hóa và thay đổi mơ bệnh học của polyp đại trực tràng ... 10

Hình 1.3: Phân loại Paris ... 12

Hình 1.4: Phân loại JNET ... 14

Hình 1.5: Clip trong cắt hớt niêm mạc qua nội soi ... 17

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 1.2: Phân loại Sano ... 15 Bảng 2.1: Phân loại polyp theo WHO………...….….30 Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố theo tuổi của đối tượng nghiên cứu ………...38 Bảng 3.2: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân có polyp đại trực tràng kích thước ≥ 10 mm. ... 40 Bảng 3.3: Thời gian xuất hiện triệu chứng ... 41 Bảng 3.4: Số lượng polyp đại trực tràng ≥ 10mm của đối tượng nghiên cứu .... 41 Bảng 3.5: Đặc điểm phân bố polyp đại trực tràng có kích thước ≥ 10 mm theo vị trí ... 42 Bảng 3.6: Phân bố polyp đại trực tràng có kích thước ≥ 10 mm theo hình dạng, kích thước ... 43 Bảng 3.7: Đặc điểm bề mặt của polyp đại trực tràng có kích thước ≥ 10 mm. ... 44 Bảng 3.8: Phân loại polyp đại trực tràng có kích thước ≥ 10 mm theo kết quả mô bệnh học ... 44 Bảng 3.9: Phân bố polyp đại trực tràng có kích thước ≥ 10 mm theo mức độ loạn sản ... 45 Bảng 3.10: Kết quả chuẩn bị đại tràng trước nội soi bằng thang điểm BBSP 46 Bảng 3.11: Các phương pháp cắt polyp qua nội soi được áp dụng ... 46 Bảng 3.12: Cách thức cắt polyp đại trực tràng có kích thước ≥ 10 mm ... 47 Bảng 3.13: Biến chứng khi cắt polyp đại trực tràng có kích thước ≥ 10mm qua nội soi ... 47 Bảng 3.14: Thời gian nằm viện sau cắt polyp ... 48 Bảng 3.15: Liên quan giữa tuổi người bệnh và biến chứng chảy máu xảy ra sau cắt polyp đại trực tràng có kích thước ≥ 10mm qua nội soi ... 48 Bảng 3.16: Liên quan giữa kích thuớc, vị trí, hình dạng và tỷ lệ biến chứng chảy máu sau cắt polyp polyp đại trực tràng ≥ 10mm qua nội soi ... 49

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Bảng 3.18: Liên quan giữa phương pháp và tỷ lệ biến chứng chảy máu sau cắt polyp đại trực tràng ≥ 10mm qua nội soi ... 50 Bảng 3.19: Liên quan giữa sử dụng các phương pháp hỗ trợ và biến chứng chảy máu do cắt polyp đại trực tràng ≥ 10mm qua nội soi ... 51 Bảng 3.20: Liên quan giữa gây mê, chuẩn bị đại tràng và tỷ lệ biến chứng chảy máu sau cắt polyp đại trực tràng ≥ 10mm qua nội soi ... 52 Bảng 3.21: Liên quan giữa phương pháp cắt và thời gian nằm viện sau cắt polyp đại trực tràng ... 52 Bảng 3.22: Một số yếu tố liên quan đến thời gian nằm viện sau cắt polyp .... 53

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố theo giới của đối tượng nghiên cứu ... 39 Biểu đồ 3.2: Sử dụng gây mê trong thủ thuật cắt polyp đại trực tràng ... 45

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một bệnh lý tiêu hóa phổ biến, xếp hàng thứ ba ở cả nam giới và phụ nữ ở Hoa Kỳ mỗi năm. Vào năm 2020, ước tính có 149.500 người trưởng thành được chẩn đoán mắc ung thư đại trực tràng, với khoảng 53.200 ca tử vong, là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 2 [52]. Ở Việt Nam, theo thống kê năm 2020, ung thư đại trực tràng đứng thứ 5 trong số các bệnh lý ung thư phổ biến nhất và chiếm tới 9% các trường hợp mắc mới [4]. UTĐTT đã trở thành mối quan tâm của cộng đồng nói chung và đối với thầy thuốc chuyên ngành tiêu hóa nói riêng.

Phần lớn ung thư phát triển từ polyp đại trực tràng. Trên thực thế có đến 85 - 90% ung thư đại trực tràng có nguồn gốc từ polyp tuyến - loại polyp đại tràng thường gặp nhất trên lâm sàng [53]. Nguy cơ phát triển thành ung thư đại trực tràng là 4.3% ở trên 90% bệnh nhân polyp đại trực tràng sau tuổi 50. Việc loại bỏ các polyp qua nội soi làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh lý ung thư đại trực tràng lên đến trên 50% [75], [53], [42]. Polyp đại trực tràng có kích thước càng lớn có nguy cơ ung thư hóa càng cao, đặc biệt với các polyp có kích thước ≥ 10 mm, nguy cơ ung thư hóa lên tới 8.3%, trong khi những polyp có kích thước <10 mm gần như khơng có nguy cơ ung thư hóa, việc loại bỏ polyp có kích thước lớn cũng khó khăn hơn so với các polyp có kích thước nhỏ [10], [3]. Do vậy việc phát hiện và xử lý polyp đại trực tràng đặc biệt những polyp kích thước lớn có ý nghĩa vơ cùng quan trọng trong phòng bệnh ung thư đại trực tràng.

Trong những năm gần đây, nhờ sự tiến bộ về thiết bị và kỹ thuật nội soi đại trực tràng ống mềm, chỉ định nội soi đường tiêu hóa dưới ngày càng rộng rãi; cùng với đó, số lượng bệnh nhân được phát hiện và có chỉ định cắt polyp đại trực tràng qua nội soi ngày càng tăng cao. Polyp đại trực tràng có thể phát hiện từ rất sớm khi kích thước cịn rất nhỏ. Mặt khác các kĩ thuật cắt polyp

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

qua nội soi cũng ngày càng được phát triển, việc cắt polyp qua nội soi trở nên an tồn, ít xâm lấn, bệnh nhân dễ chịu hơn. Tuy nhiên, trên thực tế cịn tồn tại tỷ lệ khơng nhỏ các tổn thương bị bỏ sót, các biến chứng xảy ra trong và sau nội soi [21], [25].

Tại Thái Nguyên, tỷ lệ bệnh nhân được phát hiện polyp đại trực tràng và có chỉ định can thiệp cắt polyp đặc biệt là các polyp có kích thước ≥10 mm khá lớn và có xu hướng ngày càng tăng. Việc chẩn đoán polyp đại trực tràng trong nhiều trường hợp còn chưa đúng dẫn đến những sai lầm trong chỉ định điều trị. Ngoài ra, lựa chọn phương pháp can thiệp cũng chưa được nhất quán, tỷ lệ biến chứng chảy máu sau cắt polyp đại trực tràng còn khá lớn (9.3%) [13].

<b>Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Kết quả điều trị cắt polyp đại </b>

<b>trực tràng có kích thước ≥ 10 mm tại bệnh viện Trung ương Thái Ngun” với 2 mục tiêu chính: </b>

<i>1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mơ bệnh học và kết quả điều trị bệnh nhân có polyp đại trực tràng kích thước ≥ 10mm tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. </i>

<i>2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị cắt polyp ở các đối tượng nghiên cứu trên. </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN </b>

<b>1.1. Đại cương về polyp đại trực tràng và con đường biến đổi ác tính thành ung thư đại trực tràng </b>

<i><b>1.1.1. Đại cương về polyp đại trực tràng </b></i>

Polyp đại trực tràng là tổn thương lồi vào trong lòng đại trực tràng, được hình thành do sự tăng sinh quá mức của niêm mạc đại trực tràng, bề mặt polyp có niêm mạc đại tràng che phủ [53].

Tại Việt Nam, polyp đại trực tràng khá phổ biến. Có nhiều yếu tố nguy cơ mắc polyp đại trực tràng cũng như nguy cơ phát triển thành ung thư đại trực tràng: tuổi cao, nam giới, yếu tố di truyền, bệnh béo phì, lối sống ít vận động, bệnh đái tháo đường, rượu bia thuốc lá và chế độ ăn... Các nghiên cứu bệnh chứng ở bệnh nhân có polyp với các kích thước khác nhau cũng cho thấy những người có polyp u tuyến lớn thường có chế độ ăn giàu canxi và cholesterol trong khi tiêu thụ ít trái cây, rau và chất xơ [26].

Trong hầu hết các trường hợp, phần lớn các polyp đại trực tràng khơng có triệu chứng hoặc triệu chứng rất kín đáo và khơng đặc hiệu, có khi chỉ thống qua. Bệnh nhân có thể đau bụng, thay đổi tính chất phân, mót rặn, đi ngoài ra máu... Chủ yếu người bệnh phát hiện polyp đại trực tràng khi các triệu chứng này đã diễn biến rất lâu. Cũng có một phần khơng nhỏ bệnh nhân khơng có triệu chứng, được phát hiện tình cờ khi đi khám bệnh lý cơ quan khác hoặc kiểm tra sức khỏe định kỳ.

Dựa vào đặc điểm về hình ảnh đại thể, vi thể, mà người ta chia polyp đại trực tràng thành các nhóm khác nhau. Các polyp với đặc điểm hình thái, số lượng, đặc điểm bề mặt khác nhau có nguy cơ ác tính khác nhau từ đó có thái độ điều trị khác nhau. Polyp có kích thước càng lớn nguy cơ ung thư hóa càng cao, với các polyp có kích thước ≥ 10mm nguy cơ ung thư hóa lên tới 8.3%, trong khi các nhóm polyp có kích thước nhỏ hơn, gần như khơng có nguy cơ ung thư [10].

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Dựa vào đặc điểm vi thể các polyp đại trực tràng và nguy cơ ác tính mà polyp đại trực tràng được chia thành các loại là polyp neoplastic và polyp non- neoplastic.

tăng sản, polyp viêm, và một số polyp không phân loại hiếm gặp khác khác. Những polyp thuộc nhóm này có nguy cơ ác tính thấp, tuy nhiên nhóm polyp tăng sản có thể biến đổi trở thành ung thư biểu mô tuyến răng cưa.

Nhóm neoplastic

<i>- Polyp tuyến (Adenomatous polyps): - Polyp ung thư hóa (Polypid carcinoma) - Các khối u ung thư hóa (Carcinoma tumors) </i>

<i>- Các khối u khơng có nguồn gốc từ biểu mô (Nonepithelial tumors: </i>

lipoma leiomyoma, hemangioma….)

<i><b>Đặc điểm mô bệnh học của polyp tuyến (Adenomatous polyps) </b></i>

Polyp tuyến bao gồm: polyp tuyến ống, polyp tuyến nhung mao và polyp tuyến ống - nhung mao. Trong thực tế, một polyp có mơ học 100% là nhung mao hoặc 100% ống là rất hiếm. Sự chuyển đổi sang loạn sản cấp thấp sang cấp cao được đặc trưng bởi mất phân cực hạt nhân, phân tầng, giảm lượng mucin và tăng số lượng các tuyến [26].

<i><b>- Polyp u tuyến ống (Tubular adenoma): Khi cấu trúc ống tuyến chiếm </b></i>

trên 75%, polyp loại này có thể có cuống hoặc khơng. Một phức hợp mạng lưới các tuyến tân sinh hình ống có thể chụm lại hoặc phân nhánh rộng rãi. Các tế bào biểu mô bất thường không vượt ra ngoài lớp cơ, tăng sắc tố và giảm hàm lượng chất nhầy bình thường. Loại polyp này là loại thường gặp trên lâm sàng với khoảng 75%, nguy cơ ung thư hóa là 4.8% [26], [29].

<i><b>- Polyp u tuyến nhung mao (Villous adenoma): Khi cấu trúc ống tuyến </b></i>

chiếm trên 50%. Chúng được đặc trưng bởi các tuyến u tuyến kéo dài thẳng xuống từ bề mặt, hình chiếu dài giống như ngón tay xuống trung tâm của

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

polyp, mỗi nhú có một trục liên kết mạch máu và được phủ một lớp biểu mô, lớp biểu mô này có thể chỉ là một lớp tế bào trụ cao xếp đều đặn, hoặc có thể là những tế bào khơng biệt hố sắp xếp thành nhiều lớp lộn xộn [26]. Các polyp tuyến nhung mao, chiếm 3%–16% polyp ≤ 10mm nhưng khoảng 60% polyp lớn hơn ≥ 20 mm. Loại polyp này chỉ chiếm khoảng 10%, nguy cơ ung thư hóa lên tới 38.4% [26], [29].

<i><b>- Polyp u tuyến ống-nhung mao (Tubulovillous adenoma): Polyp hình </b></i>

ống nhung mao có các đặc điểm của cả 2 loại trên. Loại polyp này chiếm khoảng 15% [26], [29].

<b>Hình 1.1: Cấu trúc polyp tuyến ống, tuyến nhung mao và tuyến ống - </b>

<i><b>nhung mao (nguồn: Yamadas Textbook of Gastroenterology 2- Daniel P [26]) </b></i>

Phân biệt polyp tuyến ống và polyp nhung mao rất quan trọng về mặt lâm sàng vì nó ảnh hưởng đến các quyết định việc theo dõi bệnh nhân tiếp theo. Nhìn chung, polyp tuyến nhung mao có nguy cơ cao ác tính cao hơn. Trong khi ung thư biểu mơ chỉ được tìm thấy ở 1,3% –1,6% các u tuyến ≤ 10mm , thì tỷ lệ này tăng lên khoảng 10% ở các polyp có kích thước tương tự với thành phần chủ yếu là nhung mao [26].

Một nhóm polyp được phát hiện gần đây có nguy cơ ung thư hóa là nhóm tổn thương răng cưa (phân loại của WHO 2010 và 2019- các khối u của hệ tiêu hóa) chúng được chia thành ba loại chính:

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

 SSA - Sessile Serrated Adenoma: polyp tuyến răng cưa không cuống hiện đã được phân loại thành tổn thương răng cưa không cuống.

Như tất cả các tổn thương có răng cưa, tổn thương răng cưa khơng cuống được đặc trưng bởi hình dạng răng cưa của chúng khi quan sát bằng kính hiển vi và không phải bao giờ chúng cũng ở dạng polyp. Chúng có kích thước lớn hơn các polyp tăng sản và chủ yếu xảy ra ở đại tràng gần. Các cấu trúc răng cưa chiếm toàn bộ chiều dài của cuống. Trục của polyp giãn ra hoặc phân nhánh không đều, với sự kéo dài theo chiều ngang tạo thành hình chữ “L” hoặc hình chữ “T” ngược [18], [33].

Các trục của SSA có xu hướng tự sắp xếp song song với niêm mạc cơ và đôi khi ngay cả bên dưới lớp này, do đó dễ thốt vị qua nó. Các tế bào màng nhầy và tế bào cốc trưởng thành được tìm thấy trong đáy của các khe, kích hoạt sản xuất quá nhiều chất nhầy, thường dẫn đến sự hiện diện của chất nhầy trong lòng của các khe bị giãn ra.

SSA có thể chứa tế bào chất và dị sản nhân với các đặc điểm tương tự như loạn sản độ thấp và độ cao trong các u tuyến thông thường, được coi là dấu hiệu cho thấy nguy cơ tiến triển nhanh thành ung thư đại trực tràng. Với việc áp dụng nghiêm ngặt các tiêu chuẩn chẩn đoán được nêu trong ấn bản cuối cùng (2010) của phân loại WHO, đã xác định rằng các tổn thương răng cưa chiếm tới 12,1% của tất cả các polyp [20].

Loại polyp răng cưa thứ ba tương ứng với loại u tuyến hình răng cưa truyền thống với kiến trúc nhung mao phát triển phức tạp và sự phong phú của các tế bào hình trụ với các tế bào bạch cầu ái toan. Một mơ hình đặc trưng của sự nảy chồi của các khe tăng sinh nằm vng góc với trục dài của các cấu trúc nhung mao thường được quan sát thấy. Tỷ lệ chung của u tuyến dạng răng cưa truyền thống và tổn thương răng cưa lần lượt là 0,6% và 2.3% [20].

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<i><b>1.1.2. Đại cương về ung thư đại trực tràng và con đường biến đổi ác tính của polyp đại tràng thành ung thư đại tràng. </b></i>

Ung thư đại trực tràng là một bệnh khá phổ biến trên thế giới đặc biệt ở các nước phát triển. Trong các năm gần đây bệnh đang có xu hướng tăng dần ở các nước đang phát triển. Trong năm 2018, ước tính có khoảng 97.220 trường hợp ung thư đại trực tràng mới được chẩn đốn. Trong cùng năm đó, có khoảng 50.630 người chết vì ung thư đại trực tràng. Tuy tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng đã giảm với tốc độ khoảng 3% mỗi năm trong giai đoạn 2003– 2012 [19]. Tuy nhiên chi phí cho quản lý điều trị ung thư đại trực tràng vẫn rất lớn, là gánh nặng cho nền y tế và xã hội.

Hầu hết ung thư đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến (chiếm đến 95%). Các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu. Nội soi đại tràng toàn bộ và phân tích mơ bệnh học là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ung thư đại trực tràng. Giai đoạn ung thư là cần thiết để đánh giá mức độ bệnh và xác định liệu pháp điều trị. Phẫu thuật cắt bỏ ung thư và di căn được ưu tiên trong trường hợp có chỉ định. Ngoài ra đối với ung thư giai đoạn từ II trở lên, hóa trị là bắt buộc đối với ung thư đại tràng và hóa trị/xạ trị với ung thư trực tràng. Tỷ lệ khỏi bệnh sau 5 năm là từ 40-60%. So với các ung thư đường tiêu hóa khác, ung thư đại tràng có tiên lượng tốt hơn và được coi là bệnh ưu tiên chữa khỏi. Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh: tỷ lệ sống 5 năm - giai đoạn I >90%, giai đoạn II > 60%, giai đoạn II > 30% và giai đoạn IV < 5% [1]. Do đó việc sàng lọc, phát hiện sớm ung thư đại trực tràng là cần thiết.

Có tới 70% các trường hợp ung thư biểu mô phát triển trong niêm mạc có u tuyến trước. U tuyến càng lớn (≥10 mm) càng có nguy cơ ung thư cao hơn. Vì vậy, điều quan trọng là phải phát hiện và loại bỏ các tổn thương dạng polyp ≥ 10 mm. Nếu polyp đã trở thành ung thư, cắt bỏ càng sớm khi mới xâm lấn xuống lớp niêm mạc và hạ niêm mạc, thì khả năng lây lan càng thấp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

Ung thư phát triển ở bệnh nhân có bệnh lý ruột viêm thường phát sinh từ các

<b>khu vực loạn sản niêm mạc cấp độ cao hơn là từ các polyp tuyến [26]. </b>

Các tế bào biểu mô trải qua các chu kỳ biệt hóa, tăng sinh, sinh sản và chết. Bản chất của quá trình này địi hỏi sự phân chia tế bào thường xuyên cũng như kiểm soát tăng sinh phải hoạt động bình thường để ngăn chặn sự phát triển bất thường của tế bào. Viêm, nhiễm trùng, hoặc tiếp xúc với các tác nhân có hại từ mơi trường đều có thể gây đột biến. Kết quả là loạn sản, bất

thường hoặc biến dạng cấu trúc của mô do sự tăng sinh của các tế bào bất thường.

Các đặc điểm mô học của loạn sản bao gồm tăng số lượng tế bào, tăng kích thước nhân do tăng DNA, sẫm màu, và giảm thể tích tế bào chất. Số lượng tế bào chết theo chu trình giảm trong mơ loạn sản, trong khi số lượng tế bào nguyên phân hoặc đang phân chia tích cực lại tăng lên. Những bất thường tế bào này có thể nhẹ, trung bình hoặc nặng. Trong loạn sản nhẹ, các nhân vẫn nằm ở vị trí cơ bản và có kích thước đồng đều, nhưng kích thước to ra và tăng sắc tố, kiến trúc mơ bị bóp méo nhẹ. Loạn sản trung bình đến cao, hạt nhân mất phân cực, có vẻ ngồi phân tầng và bắt đầu thể hiện sự thay đổi về kích thước và hình dạng; các tế bào tiết nhày dần dần giảm tiết chất nhầy. Những thay đổi về hình thái học trong loạn sản cấp độ cao hoặc nghiêm trọng đôi khi được gọi là ung thư biểu mô trong biểu mô hoặc ung thư biểu mô tại chỗ.

Trước đây, đã có nhiều tranh cãi liên quan đến trình tự ung thư biểu mơ tuyến. Tuy nhiên, hiện nay người ta tin rằng đa số ung thư đại trực tràng bắt đầu là u tuyến lành tính trải qua quá trình biến đổi ác tính. Có nhiều con đường sinh ung thư đại trực tràng.

<b>Con đường mất ổn định nhiễm sắc thể - chromosomal instability (CIN): Hầu hết các trường hợp ung thư đại trực tràng lẻ tẻ tiến triển theo con </b>

đường này. Trình tự ung thư biểu mơ tuyến là sự tích lũy tiến triển của các đột biến trong gen sinh ung thư (ví dụ KRAS) và gen ức chế khối u (APC, TP53)

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

dẫn đến biến đổi chậm của u tuyến thành ung thư biểu mô. Đột biến gen APC (gây mất kết dính tế bào và tănh sinh tế bào) dẫn đến đột biến gen KRAS (quyết định tín hiệu tế bào khơng được kiểm sốt và tăng sinh)-> đột biến gen TP53 và DCC.

Kích hoạt các đột biến trong gen sinh ung thư KRAS làm thúc đẩy quá trình hình thành khối u đại trực tràng. KRAS là một GTPase đóng một vai trị quan trọng trong nhiều con đường dẫn truyền tín hiệu, bao gồm cả con đường biểu bì và yếu tố biến đổi tăng trưởng (EGF và TGF). Đột biến KRAS được xác định ít hơn 10% các u tuyến < 10mm nhưng lên đến 58% các u tuyến ≥ 10 mm. Đột biến KRAS trong trường hợp khơng có đột biến APC thường dẫn đến tăng sinh mơ lành tính, tăng sản khơng tiến triển thành ác tính [3].

<b>Con đường không ổn định của tế bào vi mô -microsatellite instability (MSI): Do methyl hóa hoặc đột biến trong các gen sửa chữa (gen </b>

<i><b>MMR, ví dụ MLH1 hoặc MSH2). Con đường thứ hai cho sự hình thành u </b></i>

tuyến là “sự không ổn định của tế bào vi mô (MSI)” đặc trưng bởi sự chèn hoặc xóa trong các vùng DNA của tế bào vi mô và làm cơ sở cho sự phát triển của khoảng 15% ung thư đại trực tràng. Các khối u tiến triển khi các đột biến tích tụ thay đổi trình tự DNA của tế bào[26].

<b>Con đường kiểu hình hypermethyllation trong ung thư đại tràng-CpG island methylator phenotype (CIMP): Con đường thứ ba góp phần </b>

hình thành u tuyến và tiến triển thành ung thư biểu mô liên quan đến cơ chế hạn chế phiên mã các gen ức chế khối u hoặc sửa chữa DNA thông qua quá trình hypermethyl hóa promoter. Con đường này đóng vai trò trung tâm trong sự phát triển của các polyp có răng cưa và tiến triển thông qua con đường hình thành u tuyến có răng cưa. Tỷ lệ mắc polyp tuyến răng cưa được ước tính từ 1% đến 16% số ca nội soi. Polyp tuyến răng cưa thường phẳng hoặc hơi cao và thường ≥10 mm. Việc sử dụng máy nội soi độ nét cao và nhuộm

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

indigo-carmine làm tăng tỷ lệ phát hiện u tuyến răng cưa - là một cơng cụ hữu ích cho cả việc xác định và đánh giá kích thước và do đó có thể giúp các bác sĩ trong việc cắt bỏ qua nội soi [20].

<i><b>Hình 1.2: Các con đường ung thư hóa và thay đổi mơ bệnh học của polyp đại trực tràng (nguồn: Yamadas Textbook of Gastroenterology 2- Daniel P </b></i>

<i>và Mundade [26], [57]) </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Ngoài ra cịn có thể do COX-2 biểu hiện q mức, aspirin liều thấp cũng được khuyến nghị để phòng ngừa ung thư đại trực tràng [21].

Để tiến triển từ polyp đến ung thư đại trực tràng trải qua nhiều giai đoạn từ khi polyp còn nhỏ đến khi có kích thước lớn và biến đổi ác tính. Quá trình này thật sự mất nhiều năm nên việc phòng ung thư đại trực tràng bằng cắt polyp đại trực tràng nên được diễn ra càng sớm càng tốt. Từ lâu, kích thước polyp được coi là yếu tố nguy cơ ung thư đại trực tràng và việc cắt bỏ các polyp có kích thước lớn nhất là các polyp có kích thước ≥ 10 mm là việc cần thiết [36].

<i><b>1.1.3. Vai trò của nội soi trong chẩn đoán và điều trị polyp đại trực tràng </b></i>

Ngày nay với sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật nội soi cũng như các công nghệ nhuộm màu, phân tích và khuếch đại ánh sáng, các phân loại được ra đời ngày càng hoàn thiện để phục vụ mục đích phát hiện tổn thương, xác định loại polyp, dự đốn bản chất mơ bệnh học, đánh giá nguy cơ ung thư hóa, giúp

<i><b>Phân loại các tổn thương đại trực tràng theo phân loại Paris </b></i>

Ý nghĩa lâm sàng của phân loại chủ yếu liên quan đến việc đánh giá khả năng loại bỏ tổn thương qua nội soi. Những tổn thương nhô ra rõ ràng vào lòng đại tràng (loại I) và những tổn thương phát triển chủ yếu ở mức niêm mạc xung quanh (loại II) thường có thể cắt bỏ qua nội soi. Tổn thương loét (loại III), có nguy cơ thâm nhiễm sâu hơn, điều này một mặt cản trở kỹ thuật cắt bỏ nội soi và có nguy cơ di căn cao. Đây là phân loại đơn giản và thường được sử dụng trên lâm sàng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<i><b>Hình 1. 3: Phân loại Paris (Nguồn: Automated classification of polyps- Krenzer [49]). </b></i>

nội soi ánh sáng dải tần hẹp. Việc phân loại sử dụng phương pháp nhuộm, mô hình mạch máu và mơ hình bề mặt để phân biệt giữa polyp đại tràng tăng sản và u tuyến.

<i><b>Phân loại JNET (Japan NBI Expert Team): được sử dụng rộng rãi trên </b></i>

khắp thế giới. Cho phép chẩn đốn chính xác độ sâu xâm lấn của tổn thương bằng nội soi phóng đại và thu được các mẫu bệnh phẩm sâu hơn bằng cách cắt bỏ niêm mạc nội soi (EMR)/ bóc tách niêm mạc dưới nội soi (ESD). Phân loại JNET được phát triển, cung cấp chẩn đốn chính xác và cho phép chiến lược điều trị thích hợp bao gồm cắt polyp bằng snare, EMR / ESD hay phẫu thuật.

Phân loại JNET bao gồm bốn loại: loại I, loại IIA, loại IIB và loại III. Mỗi loại đại diện cho các đặc điểm mô học của polyp và chúng được phân loại bằng cách tập trung vào hai đặc điểm cụ thể, mơ hình mạch máu và đặc điểm bề mặt khi phân tích trên hình ảnh nội soi có tăng cường bằng nội soi dải tần hẹp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<b>Bảng 1. 1: Phân loại NICE </b> <small>xuyên suốt tổn thương </small>

<small>Mạch máu nâu xung quanh các cấu trúc </small>

<small>trắng </small>

<small>Thay đổi các dấu hiệu thông thường hoặc </small>

<i><b>(Nguồn: Optical Diagnosis for Colorectal Polyps- Puig Ignasi [63]). </b></i>

Phân loại JNET tỏ ra hữu ích cho cả bác sĩ chuyên khoa và không chuyên khoa. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương tính, giá trị tiên đốn âm tính và độ chính xác của loại I, IIA, III cho các loại đều khá cao trong khi loại 2B có độ nhạy thấp hơn vì nó bao gồm các đặc điểm mô học

khác nhau, do vậy cần phân biệt rõ các loại nhất là loại IIB và loại III [48], [69].

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

<b>Hình 1.4: Phân loại JNET (Nguồn: Blue laser imaging combined with JNET </b>

<i>classification - Huang Si-lin [38]). </i>

Ngồi ra có rất nhiều phân loại khác với mục đích dự đốn bản chất mô bệnh học của tổn thương đại trực tràng với độ nhạy và độ đặc hiệu ngày càng cao như phân loại của Kudo, Sano... Đây hứa hẹn là những hỗ trợ đắc lực cho người bác sỹ nội soi khi đưa ra quyết định điều trị.

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<small>Nhợt màu ± các chấm giống ngôi sao trung tâm có màu nâu và có các hố xung quanh ± các mao mạch nhỏ </small>

<small>quanh co, xuyên qua polyp. </small>

<small>(Polyp tuyến không cuống răng cưa) </small>

<small>Nhợt màu hoặc màu hơi sẫm ± các chấm lan rộng ± 3 trong 5 dấu hiệu: bề mặt giống đám mây, ranh </small>

<small>giới khơng rõ, có nắp nhầy, hình </small>

<small>Hơi sẫm hoặc sẫm màu hẳn ± đường trắng hoặc hố hình oval ± mạng lưới mao mạch quanh hố tạo </small>

<small>thành đường thẳng hoặc hình oval bất thường</small>

<small>polyp tuyến nhung mao hoặc tuyến ống nhung mao/ ưng thư </small>

<small>Hơi sẫm hoặc sẫm màu hẳn ± các hố dạng nhung mao/hình não ± mạng lưới mao mạch quanh các hố </small>

<small>quanh co, chia nhánh</small>

<small>Các hố nhạt màu ở trung tâm và tối màu ở xung quanh ± mất cấu trúc </small>

<i><b>(Nguồn: Comparison of different virtual chromoendoscopy classification </b></i>

<i>systems for the characterization of colorectal lesions- Zorron Cheng [77]). </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<b>1.2. Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi và một số yếu tố liên quan đến kết quả cắt polyp </b>

Ngày nay, phần lớn các polyp đại trực tràng được cắt bỏ qua nội soi

<i><b>1.2.1. Điều trị cắt polyp đại trực tràng qua nội soi</b></i>

<b> Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng điện cao tần. </b>

- Phần thòng lọng điện: Khi cắt polyp thịng lọng điện có 2 tác dụng: cắt bằng lực cơ học và cắt đốt bằng nhiệt năng. Khi điều khiển tay nắm đóng lại, thòng lọng sẽ xiết chặt dần và tạo ra lực cơ học, lực cơ học này tăng luỹ tiến theo mức độ thắt chặt của thòng lọng và làm đứt polyp. Khi dòng điện cao tần qua thòng lọng tiếp xúc với polyp (lúc này polyp giống như một điện trở) dòng điện cao tần sẽ biến đổi thành nhiệt năng tại thòng lọng và nhiệt năng này có tác dụng cắt đốt polyp. Nhiệt năng tạo ra tại nơi cắt polyp phụ thuộc vào công suất của nguồn cắt đốt và thời gian duy trì dịng điện dẫn qua thịng lọng. Nhiệt độ tăng luỹ tiến theo mức độ thắt chặt của thịng lọng, có nghĩa là nhiệt độ đạt được cao nhất khi các tổ chức nằm trong thịng lọng bị thắt chặt nhất, chính lúc đó lực cơ học do xiết chặt thịng lọng tạo ra cũng đạt mức độ cao nhất, sự giao thoa của hai tác dụng này làm polyp bị cắt rời và không chảy máu, đó cũng là một trong những tính ưu việt của phương pháp cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng thòng lọng điện. Tuy nhiên nếu sử dụng mức công suất nguồn cắt đốt thấp hoặc thời gian dòng điện đi qua thòng lọng quá ngắn, nhiệt năng tạo ra thấp, lúc đó polyp bị cắt rời chủ yếu là do lực cơ học, vì vậy dễ có biến chứng chảy máu. Ngược lại nếu sử dụng mức công suất q cao hoặc thời gian duy trì dịng điện qua thòng lọng quá dài, nhiệt năng tạo ra lúc đó sẽ rất lớn dẫn đến nguy cơ thủng đại trực tràng. Vì vậy phải tuỳ theo kích thước, loại polyp để quyết định sử dụng mức cơng suất và thời gian duy trì dịng điện qua thòng lọng cho phù hợp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<i><b>Sử dụng thòng lọng (snare) đơn thuần </b></i>

Hầu hết các polyp có cuống lớn đều có thể được loại bỏ bằng cách cắt cuống polyp với một snare và đốt điện. Cầm máu cơ học bằng endoloop hoặc hemoclip trước khi cắt polyp đối với những polyp có cuống lớn có đầu ≥20 mm hoặc cuống ≥10 mm. Cắt polyp bằng snare cũng được sử dụng để loại bỏ các polyp không cuống. Trong trường hợp polyp nhỏ (<10 mm), cắt bỏ có thể được thực hiện mà khơng cần đốt điện. Polyp có kích thước ≥10 mm cần đốt điện để cắt bỏ khối u [55], [58].

- Nguồn cắt đốt điện cao tần: Nguồn cắt đốt điện tạo ra 3 tác dụng: đó là tác dụng cắt (cutting), tác dụng cầm máu hay điện đông (coagulation) và tác dụng phối hợp (blent).

Trong trường hợp polyp không cuống lớn cần được cắt bỏ từng mảnh, vị trí cắt polyp nên được xăm bằng mực carbon vô trùng để tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái định vị bằng nội soi hoặc phẫu thuật nếu không thể loại bỏ hoàn toàn tổn thương.

Kìm sinh thiết có thể được sử dụng để loại bỏ các polyp nhỏ hoặc lấy mẫu các tổn thương lớn hơn để chẩn đoán mô học trong những trường hợp khơng thể cắt bỏ hồn tồn bằng nội soi.

<i><b>Hình 1.5: Clip trong cắt hớt niêm mạc qua nội soi (Nguồn: Clips for </b></i>

<i>managing perforation and bleeding after colorectal endoscopic mucosal resection- Turan Ayla [72]). </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

Cắt polyp qua nội soi và cắt niêm mạc nội soi (EMR) /bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) hiện được ưu tiên là phương pháp điều trị tối ưu, ít xâm lấn. Hiện nay đối với polyp không cuống, chân lan tỏa, kích thước ≥ 20 mm, polyp vị trí hai nếp gấp nên được điều trị bằng EMR [59].

Các tác nhân như nước muối sinh lý, 50% dextrose, glycerol, hoặc methylcellulose được tiêm theo phương tiếp tuyến tạo điều kiện cho việc cắt hoàn toàn đồng thời hạn chế độ sâu của tổn thương nhiệt tiềm ẩn đối với đại tràng bằng cách tạo ra một mặt phẳng ngăn cách giữa niêm mạc và lớp dưới niêm mạc. Có thể bổ sung epinephrine loãng và xanh methylen vào dung dịch tiêm để tăng khả năng cầm máu và giúp phân định ranh giới cắt bỏ tốt hơn.

Dung dịch nước muối thông thường thường được sử dụng cho EMR. Tuy nhiên, lớp đệm được làm bằng dung dịch muối thông thường thường tan biến trong vòng vài phút. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh đệm bền lâu hơn được làm bằng các tác nhân khác nhau bao gồm axit hyaluronic (HA), hydroxypropyl methylcellulose (HPMC), gelatin được đường hóa,

phê duyệt như một dung dịch tiêm để tiêm dưới niêm mạc ở Nhật Bản và đã được chứng minh là có thể duy trì q trình nâng niêm mạc lâu hơn dung dịch muối, làm giảm thể tích dung dịch tiêm cần thiết để hồn thành cắt bỏ nội soi. Thuốc nhuộm (80mg indigo carmine hoặc 20mg xanh methylen trong dung dịch 500ml) tạo điều kiện cho việc phân định lề tổn thương, và cho phép xác nhận mặt phẳng chính xác để cắt bỏ. Tùy kích thước polyp có thể cắt 1 lần hoặc nhiều lần bằng snare, kẹp clip nếu cần (mục đích để cầm máu, dự phòng biến chứng thủng) [25], [39].

<i><b>Nội soi bóc tách dưới niêm mạc-Endoscopic submucosal dissection (ESD) loại bỏ các tổn thương đại tràng và trực tràng có nghi ngờ cao về sự </b></i>

xâm lấn giới hạn dưới niêm mạc dựa trên hai tiêu chí chính là hình thái lõm

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

và không đều, đặc biệt nếu tổn thương ≥20 mm; hoặc đối với các tổn thương đại trực tràng mà nếu khơng thì không thể loại bỏ triệt để và tối ưu bằng các kỹ thuật dựa vào snare [27].

ESD là một cải tiến của EMR, trong đó một con dao chuyên dụng được sử dụng để loại bỏ các tổn thương từ lớp dưới niêm mạc. ESD thường được lựa chọn để loại bỏ các khối polyp lớn không cuống. Sau khi quan sát tổn thương, xác định ranh giới tổn thương, bắt đầu đánh dấu diện cần cắt hớt niêm mạc cách ranh giới tổn thương khoảng 10mm sau đó dùng tiêm làm phồng lớp niêm mạc lên sau đó dùng snare hoặc dao cắt.

So với EMR, ESD dẫn đến tỷ lệ cắt bỏ cao hơn và tỷ lệ tái phát cục bộ thấp hơn, ESD cho phép loại bỏ tổn thương bất kể kích thước, tuy nhiên đây là kỹ thuật khó địi hỏi kinh nghiệm của bác sỹ nội soi cũng như có tỷ lệ biến chứng liên quan đến thủ thuật cao [27], [68].

Các bác sĩ nội soi thực hiện ESD đại trực tràng phải có đủ hiểu biết về các đặc điểm giải phẫu của đại trực tràng, có kỹ năng thực hiện kỹ thuật đưa ống nội soi đại trực tràng vào manh tràng một cách thuận lợi và chính xác trong khoảng cách ngắn nhất có thể; và quen thuộc với các kỹ thuật cơ bản về cắt polyp, EMR, cầm máu và khâu kẹp. Kinh nghiệm với ESD dạ dày rất hữu ích trong việc chuẩn bị cho ESD đại trực tràng [71], [74].

<i><b>1.2.2. Các biến chứng có thể găp trong và sau cắt polyp đại trực tràng </b></i>

Thủng và chảy máu là 2 biến chứng thường gặp nhất sau khi cắt polyp đại trực tràng. Tỷ lệ thủng trong khi cắt bỏ nội soi được báo cáo lần lượt là 0.05%, 0.58 – 0.8% và 2% – 14% đối với cắt polyp, EMR và ESD [70]. Tỷ lệ biến chứng phụ thuộc vào kích thước và vị trí của tổn thương được cắt bỏ [28].

Chảy máu: là biến chứng hay gặp nhất, có thể xảy ra ngay trong quá trình cắt hoặc sau khi cắt polyp. Nguồn gốc chảy máu là do cầm máu từ những mao mạch nhỏ trong cuống polyp chưa tốt. Đôi khi biến chứng chảy máu xảy ra sau khi cắt 8-14 ngày do tiến triển của ổ hoại tử di chứng sau khi

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

cắt [71]. Nguy cơ chảy máu cao đối với những polyp có kích thước lớn, đường kính lớn ≥ 20 mm hoặc polyp có cuống to 10mm. Trong trường hợp chảy máu nhẹ từ một mạch nhỏ, cầm máu bằng cách chạm đốt điện hoặc cầm máu bằng kẹp cầm máu thường được sử dụng. Trong trường hợp chảy máu nghiêm trọng từ mạch lớn hoặc động mạch, kẹp cầm máu là không thể thiếu. Để tránh thủng chậm do tổn thương nhiệt, điểm chảy máu cần được kẹp chính xác bằng kẹp cầm máu [71].

Thủng đại tràng: thành đại tràng mỏng hơn thành dạ dày nên nguy cơ thủng trong quá trình làm thủ thuật ở đại tràng cao hơn ở dạ dày. Trước khi làm thủ thuật, cần chuẩn bị đại tràng sạch. Thủng dễ xảy ra khi can thiệp những polyp to khơng cuống. Trong q trình thực hiện, điều cần thiết là đảm bảo điều khiển ống soi tốt, chọn ống soi theo vị trí và hình thái của khối u, và cần phải sử dụng các thiết bị thích hợp, bơm CO2 thích hợp để thủ thuật thành cơng. Biến chứng thủng thường ít gặp hơn. Khi thủng cần kẹp clip càng sớm càng tốt và có kế hoạch theo dõi sát bệnh nhân. Cần quyết định cẩn thận thời điểm phẫu thuật khẩn cấp bằng cách kiểm tra các triệu chứng ổ bụng và dữ liệu xét nghiệm. Tuy nhiên, trong trường hợp lỗ thủng khơng được đóng hồn tồn, cần tiến hành phẫu thuật khẩn cấp càng sớm càng tốt vì nguy cơ viêm phúc mạc là rất cao [71].

Hội chứng sau cắt polyp: Bệnh nhân có thể có các triệu chứng đau bụng, sốt nhưng khơng có hơi trong ổ bụng [14].

<i><b>1.2.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả cắt polyp đại trực tràng </b></i>

trực tràng

- Về phía polyp: các yếu tố được xác định ảnh hưởng đến kết quả cắt bao gồm kích thước, vị trí, hình thái và khả năng tiếp cận [37]. Kích thước polyp được xác định là yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với cả chảy máu và thủng sau khi cắt polyp [37], [65]. Polyp có vị trí tại các nếp niêm mạc, vị trí khó tiếp

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

cận và xử trí, và đặc biệt ở manh tràng cũng là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cắt polyp đại trực tràng [32]. Số lượng polyp nhiều khiến thời gian thực hiện thủ thuật lâu hơn [73]. Kích thước polyp ≥10 mm, vị trí ở đại tràng phải là các yếu tố nguy cơ đáng kể đối với chảy máu sau cắt polyp đại trực tràng. Đặc biệt là các polyp dạng lồi (Ip, Isp) ≥10 mm ở đại tràng bên phải [24].

- Về phía bệnh nhân: tuổi tác là 1 yếu tố đã được chúng minh có ảnh hưởng đến kết quả cắt polyp đại trực tràng [36]. Ngoài ra trên các bệnh nhân có tiền sử các bệnh lý về tim mạch, đông máu nguy cơ xảy ra biến chứng chảy máu cao hơn.

- Về phía bác sỹ nội soi và quy trình chuẩn bị: Việc chuẩn bị đại tràng tốt là việc cần thiết trước khí nội soi cũng như can thiệp cắt polyp đại trực tràng qua nội soi. Ngoài việc giảm tỷ lệ phát hiện polyp, việc chuẩn bị đại tràng không tốt cũng sẽ làm ảnh hưởng đến tầm nhìn của các bác sỹ nội soi gây khó khăn trong q trình thực hiện thủ thuật, đồng thời cũng sẽ làm kéo dài thời gian nội soi cũng như thời gian can thiệp thủ thuật. Trong các thang điểm đánh giá độ sạch của đại tràng được áp dụng hiện nay, BBSP là phổ biến nhất [44]. Ngoài ra gây mê cũng sẽ khiến bệnh nhân giảm cảm giác khó chịu và thủ thuật diễn ra an toàn hơn. Kinh nghiệm của bác sĩ nội soi cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng sau cắt polyp đại trực tràng [24].

- Lựa chọn các phương pháp hỗ trợ cũng được nhiều nhà lâm sàng quan tâm và được xác định là yếu tố liên quan đến kết quả cắt polyp đại trực tràng [37]. Áp dụng kịp thời đúng lúc các biện pháp hỗ trợ như kẹp clip cầm máu, endoclip, điện đơng… góp phần ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả cắt polyp, tỷ lệ biến chứng xảy ra sớm và muộn sau cắt, đặc biệt là những polyp có kích thước lớn. Tuy nhiên cần cân nhắc sử dụng vì chi phí lớn, chỉ lên áp dụng hemoclip ở các polyp có kích thước lớn nhất là ≥ 20 mm ở các polyp tại các vị trí khó. Đối với nguy cơ chảy máu thì muộn sau cắt polyp chưa chứng minh được hiệu quả của các phương pháp hỗ trợ trên [23], [43], [51], [62], [67].

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<b>1.3. Tổng hợp một số nghiên cứu liên quan </b>

Tác giả Zauber AG. và cs nghiên cứu cắt polyp đại trực tràng qua nội soi để phòng ngừa tử vong do ung thư đại trực tràng đã theo dõi 3 nhóm: Nhóm polyp khơng u tuyến, nhóm polyp u tuyến cắt polyp qua nội soi và tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng trong dân số chung và theo dõi trong 22 năm và nhận định rằng cắt polyp qua nội soi phòng ngừa được ung thư đại trực tràng [75].

Tác giả Erika S.B và cộng sự đã tiến hành 1.921 ca nội soi, 2.285 polyp đã được cắt bỏ; trong đó 1.122 (49%) là u tuyến. Tỷ lệ phát hiện polyp trung bình của nhóm là 49%.Tỷ lệ phát hiện polyp tuyến trung bình là 31%. Tỷ lệ polyp tuyến ở đại tràng phải cao hơn đáng kể (17.1%) so với bên trái (13.5%) [30].

Nhóm nghiên cứu Nội soi Đại trực tràng (ACE) của Úc đã tiến hành một nghiên cứu tiền cứu, đa trung tâm, quan sát trên tất cả các bệnh nhân được giới thiệu EMR về polyp đại trực tràng khơng cuống có kích thước từ 20 mm trở lên (n = 479, tuổi trung bình: 68.5 tuổi; kích thước tổn thương: 35.6 mm). Tổn thương được quan sát thấy nhiều nhất (dạng hạt 0-IIa) có tỷ lệ xâm lấn dưới niêm mạc thấp (1.4%). EMR có hiệu quả trong việc loại bỏ hoàn toàn polyp chỉ trong một lần điều trị ở 89.2% bệnh nhân [56].

Tác giả Jody P và cộng sự đã nghiên cứu trên 50 bệnh nhân polyp đại trực tràng. Kích thước polyp trung bình là 40 mm (khoảng 8–90 mm) với 50% nằm ở manh tràng. Họ đưa ra kết luận EMR đã tránh được phẫu thuật cắt đoạn đại tràng ở 82% bệnh nhân. Đây là lựa chọn an toàn cho các polyp đại tràng phức tạp khi cắt polyp bằng phương pháp thông thường khơng thành cơng với lợi ích là tỷ lệ biến chứng thấp và hiệu quả lâu dài tuyệt vời [41].

Một nghiên cứu được thực hiện trên 282 bệnh nhân EMR đại trực tràng từ 2015 đến 2018, 15.2% có biến chứng, chảy máu chiếm 10.7%. Phân loại JNET cho thấy độ nhạy, độ đặc biệt và độ chính xác nhất đối với cả 3 type

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

1,2A và 2B. EMR cho kết quả lâm sàng tốt giúp bệnh nhân không phải phẫu thuật đặc biệt các tổn thường kích thước tổn thương lớn hơn ≥20 mm [59].

Các giả Umair Iqbala và cộng sự đã phân tích tổng hợp 6 nghiên cứu với 2903 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ chảy máu sau cắt polyp là 5.3% (khoảng tin cậy 95%) và thủng là 1.9% ở bệnh nhân trên 75 tuổi. Tổng nguy cơ chảy máu sau cắt polyp là 2.4% và thủng là 2.1% ở bệnh nhân trên 80 tuổi. Nguy cơ chảy máu sau cắt polyp và thủng khơng có sự khác biệt có ý nghĩa giữa bệnh nhân trên 80 tuổi và bệnh nhân trẻ hơn. Từ đó đưa ra kết luận EMR an toàn cho người cao tuổi cũng như cho bệnh nhân trẻ hơn [40].

Tác giả Lee Suck Hoo và cộng cự đã tiến hành nghiên cứu tiền cứu được thực hiện từ tháng 7 năm 2003 đến tháng 7 năm 2004 tại 11 trung tâm nội soi. Có tổng số 561 polyp có đường kính ≥ 10 mm trên 486 bệnh nhân được cắt polyp qua nội soi. Biến chứng chảy máu xảy ra ở 7.6%. Họ đưa ra kết luận rằng polyp có kích thước lớn (≥20mm) và polyp bản chất u tân sinh có liên quan đến tỷ lệ chảy máu sau cắt polyp và tiêm epinephrin pha lỗng dự phịng dưới niêm mạc không mang lại nhiều lợi ích hơn so với tiêm nước muối đơn thuần [50].

Tại Việt Nam đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về polyp và ung thư đại trực tràng

Theo Võ Hồng Công Minh và cộng sự, nghiên cứu trên 55 bệnh nhân có polyp đại trực tràng với 72 polyp có kích thước lớn hơn 10mm thấy rằng độ tuổi hay gặp là 41 đến 80 chiếm 85.5%, tỷ lệ nam/ nữ: 1.29. Các triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau bụng 49.1%, táo bón 30.9% đi ngồi có nhầy mũi có máu 27.3% đi ngồi ra máu 25.5% (có máu trong phân chiếm 52.8%). Vị trí polyp thường gặp nhiều nhất đại tràng sigma và hậu môn trực tràng chiếm lần lượt 34.7% và 31.9%. Polyp tuyến chiếm 77.8%. Polyp loạn sản chiếm 76.4%. Polyp ung thư 18.1% [3].

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

Tác giả Nguyễn Thúy Oanh và Quách Trọng Đức đã tiến hành nghiên cứu 150 bệnh nhân có polyp đại trực tràng được phát hiện qua nội soi từ tháng 11/2006 đến tháng 5/2007. 335 polyp được cắt qua nội soi có 1 trường hợp có biến chứng chảy máu, 1 trường hợp thủng. Tuổi của bệnh nhân trung bình là 53±18, tỷ lệ nam: nữ là 1.3:1. Đa số các polyp có bản chất mơ bệnh học là polyp tuyến và có 4 trường hợp ung thư hóa chiếm 2.8%. Tác giả kết luận rằng polyp tuyến đại trực tràng chiếm 87.2% các trường hợp polyp, thường gặp ở lứa tuổi lớn hơn 50 ở đoạn đại tràng sigma và trực tràng. Tác giả đề xuất cắt polyp ngay từ khi kích thước chúng cịn nhỏ nhất là ở đại tràng sigma và trực tràng [5].

Theo Nguyễn Thị Chín, Nguyễn Văn Quân: Tuổi trung bình của BN là: 54 ±15,34, nhóm tuổi thường gặp là trên 40; Tỷ lệ nam/nữ là 1.3/1; Triệu chứng thường gặp: đau bụng 82.6 %, phân lẫn máu 43.5%. Số lượng polyp trên một bệnh nhân trung bình là 1.54. Polyp trực tràng chiếm nhiều nhất với 45.6%, chủ yếu là polyp có cuống với 52.2%, polyp khơng cuống chỉ chiếm 21.7%. Kích thước polyp ≥ 10 mm là 39.1 % Các typ mô bệnh học là: polyp u tuyến 71.7%, polyp tăng sản 28.3%. Nhóm polyp u tuyến polyp u tuyến ống nhỏ nhiều nhất: 54.5%. Polyp ung thư hóa chiếm 2.2% [2].

Tác giả Nguyễn Đức Thông và Phan Trung Nam thực hiện nghiên cứu từ tháng 03/2018 đến tháng 06/2019, đã thực hiện cắt 40 polyp đại trực tràng kích thước ≥ 10 mm ở 38 bệnh nhân bằng phương pháp cắt niêm mạc. Qua nghiên cứu, nhận thấy polyp ĐTT khơng cuống kích thước ≥ 10 mm cũng có xu hướng tăng dần theo tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ tương tự như polyp ĐTT nói chung. Vị trí polyp hay gặp nhất là trực tràng (32.5%). Kích thước trung bình của polyp là 16.55 ± 9.54mm. Tỷ lệ polyp theo phân loại hình thái 0-Is chiếm tới 70%. Về mơ bệnh học của polyp trong nghiên cứu, u tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất (82.5%), trong đó cao nhất là u tuyến ống (47.5%), carcinoma tuyến chiếm tỷ lệ 10%, Tỷ lệ cắt polyp hoàn toàn trong lần 1 là 87.5%, trong

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

lần 2 là 95%. Biến chứng chảy máu trong thủ thuật 17.5%, tất cả cầm máu thành công qua nội soi; không biến chứng thủng. Tác giả kết luận rằng: kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi điều trị polyp khơng cuống kích thước lớn hiệu quả cao và tương đối an toàn [12].

Tác giả Nguyễn Ngọc Tuấn và cs đã nghiên cứu trên 1548 bệnh nhân và thấy rằng: tỉ lệ nam/nữ 1,31, đa số bệnh nhân > 40 tuổi chiếm đến 81.9%, polyp ở đại tràng sigma và trực tràng chiếm đa số lên tới 76.2%, đa số là polyp tuyến lành tính (45%). Đa số trường hợp dùng thịng lọng nhiệt để cắt đốt polyp. Biến chứng chảy máu chỉ chiếm 0.3%, thủng chiếm 0.06% [16].

Tác giả Nguyễn Thị Thu Thủy và cộng sự đã tiến hành cắt polyp trực tràng qua nội soi ở 32 bệnh nhân và thấy rằng: giới nam gặp nhiều hơn giới nữ, tỷ lệ nam/nữ =1.9. Triệu chứng đi ngoài ra máu là triệu chứng thường gặp nhất chiếm tới 81.3%. Số lượng polyp trên một bệnh nhân trung bình là 1.5. Polyp đơn độc chiếm chiếm 84.4%, đa polyp chiếm 15.6%. Đường kính polyp chủ yếu gặp ở nhóm 10 - 20 mm chiếm 65,6%. Loại Neoplastic: polyp u tuyến: 21.9% trong đó có 3.1% polyp ung thư hoá [13].

Tác giả Vũ Văn Khiên và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu 850 polyp đại trực tràng, thấy độ tuổi trung bình là 52± 11, nữ chiếm 60%, kích thước trung bình là 12.5 ± 9 mm, polyp tuyến ống chiếm tỷ lệ lớn nhất 65.2%. Tỷ lệ polyp ung thư 1.1%. Tỷ lệ dùng clip là 32.8%, endoloop 9,6%, kết hợp cả endocloop và clip là 5,7%. Biến chứng chảy máu là 2.1%, thủng 0.03%. Tác giả đưa ra kết luận để phát hiện polyp đại trực tràng cần chuẩn bị đại tràng tốt, soi chậm, quan sát kỹ, nên sử dụng các phương pháp NBI, và chuẩn bị đầy đủ các phương tiện cầm máu [9].

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu </b>

52 bệnh nhân có polyp đại trực tràng điều trị tại khoa Nội Tiêu hóa và khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

<i><b>Tiêu chuẩn lựa chọn </b></i>

- Bệnh nhân có polyp đại trực tràng kích thước ≥10 mm và có chỉ định cắt polyp qua nội soi (các polyp đã được chẩn đoán loại trừ polyp viêm, harmatoma, polyp ung thư hóa xâm lấn sâu xuống lớp cơ)

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án. - Đồng ý tham gia nghiên cứu.

<i><b>Tiêu chuẩn loại trừ </b></i>

- Bệnh nhân có rối loạn đơng cầm máu.

- Bệnh nhân có các bệnh lý nền nặng như suy tim, suy thận, xơ gan, ung thư giai đoạn cuối...

<b>2.2. Phương pháp nghiên cứu </b>

- Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả. - Thiết kế nghiên cứu: điều tra cắt ngang. - Phương pháp thu thập số liệu: tiến cứu.

- Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu: Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi thu thập được 52 bệnh nhân với 74 polyp đại trực tràng có kích thước ≥ 10 mm, được cắt polyp qua nội soi.

<b>2.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu </b>

Thời gian nghiên cứu từ tháng 7 năm 2021 đến hết tháng 7 năm 2022 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu lâm sàng tại khoa Nội Tiêu Hóa bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

- Nghiên cứu hình ảnh nội soi tại Phịng Nội soi khoa Tiêu Hóa, khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, khoa Nội soi và khám chữa bệnh tiêu hóa - Bệnh viện trường Đại học Y dược - Đại học Thái Nguyên.

- Nghiên cứu mô bệnh học tại khoa giải phẫu bệnh - bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

<b>2.4. Phương pháp thu thập số liệu </b>

<i><b>2.4.1. Trình tự các bước nghiên cứu </b></i>

Sau khi bệnh nhân đồng ý nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu theo mẫu hồ sơ bệnh án thống nhất.

năng đông máu, chụp Xquang tim phổi, điện tâm đồ.

lợi và khó khăn, biến chứng trong nội soi, gây mê và thủ thuật cắt polyp.

Nhật Bản).

cắt đốt điện được chia làm nhiều mức từ thấp lên cao, từ mức 10w đến 45w.

sinh lý và dung dịch xanh methylen 1%, clip cầm máu, endoloop…

nhân yêu cầu. Các thuốc gây mê được áp dụng là propofol, hypnovel, pethidin, diazepam, buscopan... Liều lượng của thuốc dựa cân nặng của bệnh nhân theo y

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

lệnh của bác sỹ gây mê, theo dõi toàn trạng, mạch, huyết áp, SPO2 trong quá trình can thiệp.

Một bác sỹ soi chính: Bác sỹ soi chính là bác sỹ của khoa Nội tiêu hóa- Khoa khám chữa bệnh theo Yêu cầu bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, khoa Nội soi và khám chữa bệnh tiêu hóa - Bệnh viện trường Đại học Y dược - Đại học Thái Ngun có chun mơn, chứng chỉ về nội soi tiêu hóa)

Một bác sỹ phụ soi: Nghiên cứu viên Một điều dưỡng phụ soi

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân được nằm nghiêng trái, chân trái duỗi nhẹ, chân phải co, bụng thả lỏng.

- Thăm trực tràng trước soi phát hiện bất thường trước khi đưa dây soi Đặt ống soi vào hậu môn đưa máy soi vào bóng trực tràng, quan sát toàn bộ trực tràng khi phối hợp xoay ngược máy. Khó khăn đầu tiên khi à khi đưa đèn qua đại tràng Sigma, đoạn này lỏng lẻo dễ tạo thành kiểu xoắn alpha. Khi đẩy máy, máy tiến lên cao ra phía trước trực tràng sau đó lại vịng xuống và ra sau. Phải rút hơi và quay đèn theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược lại và hút hơi. Góc lách đơi khi cuộn ngược khó đẩy đèn phải rút đèn quay ngược chiều chiều kim đồng hồ hoặc thay đổi tư thế. Qua đại tràng ngang thường khơng khó khăn nhưng qua đoạn này phải hút hơi và thường phải ép bụng ở đại tràng Sigma, đại tràng ngang và giữa bụng. Cho đèn tới manh tràng bằng cách hút bớt hơi, éo vùng đại tràng ngang, Sigma hoặc thay đổi tư thế. Để vào van Bauhin hướng đầu đèn xuống sâu hơn vị trí của van sau đó bơm căng manh tràng, rút đèn tới mép dưới van. Bơm hơi căng để mở lỗ van và đẩy đầu đèn vào, hồi tràng dễ nhận biết vì hình ảnh niêm mạc nhiều lông nhung, lần

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

sần hơn so với đại tràng. Vừa đi vừa quan sát toàn bộ niêm mạc đại tràng và phát hiện tổn thương

- Trong quá trình nội soi, tất cả các polyp có chỉ định cắt phát hiện được, tiến hành cắt qua nội soi bằng phương pháp phù hợp dựa trên đặc điểm từng loại polyp, sử dụng các biện pháp hỗ trợ nếu cần, những polyp có kích thước ≥ 10 mm được đưa vào nhóm nghiên cứu.

- Theo dõi bệnh nhân sau cắt polyp đại trực tràng.

- Bệnh nhân được xuất viện khi khơng cịn các triệu chứng đau bụng, đi ngồi bình thường, khám bụng mềm, khơng có dấu hiệu bụng ngoại khoa. Chỉ số sinh tồn và các xét nghiệm về cơng thức máu trong giới hạn bình thường.

- Với các bệnh nhân có triệu chứng của biến chứng chảy máu, tiếp tục tiến hành soi, xác định vị trí chảy máu và can thiệp kẹp clip cầm máu. Các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi thủng được chụp CLVT ổ bụng, đánh giá có thể can thiệp kẹp clip tại vị trí thủng hoặc phẫu thuật nếu cần.

- Với các polyp nhỏ có thể hút ra, các polyp lớn hơn được gắp ra bằng thòng lọng hoặc kẹp clip cầm máu.

- Các mảnh sinh thiết được cố định ngay tại phòng nội soi bằng dung dịch Formol 10% trung tính và chuyển đến khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

- Tại Khoa Giải phẫu bệnh, polyp đại trực tràng sẽ được xử lý bằng máy xử lý mô tự động, được các thạc sỹ, bác sỹ chuyên khoa giải phẫu bệnh đánh giá kết quả MBH, phân type MBH, mức độ loạn sản và phân loại theo WHO năm 2002.

<i><b>2.4.2. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu </b></i>

<i>2.4.2.1. Tiêu chuẩn phân loại polyp theo mô bệnh học </i>

Theo WHO (2000), bao gồm các loại polyp như sau:

</div>