BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

VŨ VĂN HIỆP

KẾT QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ TRÊN

BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: NT 62 72 13 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Hướng dẫn khoa học: BSCKII. HOÀNG ĐỨC VĨNH

TS. NGUYỄN THỊ THU THÁI

THÁI NGUYÊN – 2023

i
LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Vũ Văn Hiệp, học viên lớp BSNT K14 chuyên ngành Sản Phụ
khoa Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của BSCKII. Hoàng Đức Vĩnh và TS. Nguyễn THị Thu Thái.

2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào
khác đã được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2023
Người thực hiện luận văn

Vũ Văn Hiệp

ii

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phịng Đào tạo sau đại học,
Bộ mơn Phụ sản trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên đã tạo
điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin đặc biệt chân thành cảm
ơn tới BSCKII. Hoàng Đức Vĩnh và TS Nguyễn Thị Thu Thái đã ln tận
tình hướng dẫn, theo sát tơi trong q trình hồn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, toàn thể bác sỹ và nhân viên Trung
tâm Sản Phụ Khoa Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tơi trong q trình thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Xin chân thành cảm ơn gia đình, đồng nghiệp và bạn bè thân thiết đã
ln ủng hộ, khích lệ tơi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2023
Vũ Văn Hiệp

iii

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN ..................................................................................3
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ.............................................................3
1.2. Tổng quan nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật lấy thai .........................8
1.3. Tổng quang về kháng sinh dự phòng ........................................................16
1.4. Kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai....................................................16
1.5. Một số nghiên cứu về kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai ................20
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................23
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................................24
2.3. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................24
2.4. Các chỉ số và biến số nghiên cứu..............................................................24
2.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu...........................................................29
2.6. Xử lý số liệu ..............................................................................................31
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu:........................................................................31
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................32
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...................32
3.2. Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn vết
mổ sau phẫu thuật lấy thai................................................................................36
Chương 4. BÀN LUẬN ...................................................................................41
4.1. Đặc điểm của lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............41

4.2. Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn vết
mổ sau phẫu thuật lấy thai................................................................................49
KẾT LUẬN ......................................................................................................58
KHUYẾN NGHỊ ..............................................................................................58
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................60

iv

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1. 1. Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân.............................. 6
Bảng 1. 2. Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ.......................... 7
Bảng 1.3. Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ........ 13
Bảng 1. 4. Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai...... 18
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi .............................. 32
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm BMI ............................. 32
Bảng 3.3. Phân bố đôi tượng nghiên cứu theo tiền sử sản khoa ..................... 33
Bảng 3.4. Phân bố dối tượng nghiên cứu theo tiền sử mổ lấy thai ................. 33
Bảng 3.5. Phân bố các nhóm tuổi thai của đối tượng nghiên cứu .................. 33
Bảng 3.6. Tình trạng ối của sản phụ trước phẫu thuật .................................... 34
Bảng 3.7. Các nguyên nhân mổ lấy thai ......................................................... 34
Bảng 3.8. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thang điểm ASA .................... 35
Bảng 3.9. Thời gian nằm viện của sản phụ trước phẫu thuật.......................... 35
Bảng 3.10. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 35
Bảng 3.11. Thân nhiệt của sản phụ sau phẫu thuật......................................... 36
Bảng 3.12. Thời gian xuất hiện sốt sau mổ..................................................... 36
Bảng 3.13. Tình trạng co hồi tử cung ............................................................. 37
Bảng 3.14. Tình trạng sản dịch sau mổ........................................................... 37
Bảng 3.15. Tình trạng vết mổ trong thời gian nằm viện................................. 37
Bảng 3.16. Tổng thời gian nằm viện............................................................... 38

Bảng 3.17. Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ............................................................. 38
Bảng 3.18. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ............................. 40

v
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ.................................................3

vi

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ACOG American College of Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

ASHP Obstetricians and Gynecologists

ASA American Society of Health- Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ

KSDP System Pharmacists
KSNK
MIC American Society of Hội Gây mê Hoa Kỳ
NKVM
NKHP Anesthegiologists
RCT
Kháng sinh dự phòng
WHO
Kiểm soát nhiễm khuẩn

Minimum inhibitory concentration Nồng độ ức chế tối thiểu

Nhiễm khuẩn vết mổ


Nhiễm khuẩn hậu phẫu

Randomized controlled trials Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối

chứng

World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai là phẫu thuật phổ biến nhất trong tất cả các loại phẫu thuật
sản phụ khoa. Mổ lấy thai ngày càng được cải thiện và tối ưu hố, ngồi mục
đích mẹ trịn con vng, cịn phải ln cố gắng để mang lại sự hồi phục nhanh
chóng, nằm viện ít ngày, chi phí điều trị ít tốn kém, và khơng có hoặc ít di
chứng nhất. Hiện nay, tỷ lệ mổ lấy thai ở các quốc gia ngày càng tăng, Việt
Nam cũng khơng ngoại lệ, thậm chí tỷ lệ mổ lấy thai tăng rất cao bởi nhiều
nguyên nhân, bên cạnh những lý do bệnh lý bắt buộc thai phụ phải được mổ
cịn có một số ngun nhân khác đến từ nhận thức chưa đúng từ gia đình và
sản phụ: sinh con hợp tuổi, sợ đau, sợ tổn thương bộ phận sinh dục khi phải
sinh qua đường âm đạo… Ngoài ra, tỷ lệ sinh mổ cũng tăng ở những người đã
từng mổ lấy thai vì phần lớn các cơ sở y tế chưa đủ điều kiện theo dõi sinh
đường âm đạo những trường hợp này. Với khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế
giới cho phép tỷ lệ sinh mổ ở các nước đang phát triển nên dưới khoảng 20%
[8], [24], nhưng báo cáo tỷ lệ sinh mổ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương vào
năm 1997 đến năm 2004 và năm 2017 lần lượt tăng từ 25,2% lên 36,9%, đến
54,4% [10]. Báo báo của bệnh viện Hùng Vương từ năm 2010 đến 2015 có tỷ
lệ sinh mổ từ 39% lên 42% [14].
Sự gia tăng sinh mổ sẽ làm tăng gánh nặng cho hệ thống chăm sóc sức

khỏe sinh sản vì phải giải quyết các biến chứng ngắn hạn và dài hạn của các
sản phụ sau mổ và nhất là nguy cơ cho những lần mang thai tiếp theo. Nhiễm
khuẩn hậu phẫu (NKHP) sau mổ lấy thai là biến chứng thường gặp đặc biệt là
nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), viêm nội mạc tử cung, nhiễm khuẩn đường
tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ cơ tử cung, những trường hợp nặng có thể gây
nhiễm khuẩn huyết hoặc đưa đến tử vong. Để giảm thiểu nguy cơ này, kháng
sinh dự phòng đã được nghiên cứu và sử dụng từ năm 1950 và đã chứng minh
là hiệu quả trong việc làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu phẫu, giảm thời gian

2

nằm viện, giảm chi phí điều trị sau phẫu thuật nói chung và mổ lấy thai nói
riêng [8], [45], [55].

Năm 2003 Bộ Y tế Việt Nam cũng đã đưa kháng sinh dự phòng trong
mổ lấy thai vào chuẩn quốc gia, tuy nhiên kháng sinh dự phòng vẫn chưa
được áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện trên toàn quốc do chưa có nhiều
nghiên cứu để mạnh dạn áp dụng đến thực tế tại địa phương.

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là bệnh viện hạng đặc biệt, thuộc
Bộ Y tế. Vì vậy phẫu thuật mổ lấy thai chiếm tỷ lệ lớn trong số bệnh nhân
được phẫu thuật tại viện. Trong năm 2018, Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên đã xây dựng qui trình sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
lấy thai tại Khoa Sản thông qua việc tham khảo các hướng dẫn sử dụng kháng
sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy thai trên thế giới, Bộ Y tế và trao đổi đồng
thuận với các bác sĩ sản khoa [16]. Để có một cái nhìn tổng quan về hiệu quả của
kháng sinh dự phịng trong mổ lấy thai tại bệnh viện, tơi thực hiện đề tài “Kết
quả sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân phẫu
thuật lấy thai tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” với mục tiêu:


1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sản phụ phẫu thuật lấy
thai sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên.

2. Đánh giá kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ
trên sản phụ phẫu thuật lấy thai tại Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên .

3
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu
thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng
có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép (implant).
Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp
nhất, nó chiếm khoảng 20% các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Nhiễm khuẩn
vết mổ làm ảnh hưởng đến tinh thần, sức khỏe của bệnh nhân, làm tăng chi
phí và kéo dài thời gian nằm viện [7], [8], [26], [58], [60].
Tại Việt Nam, trong khoảng 2 triệu người phẫu thuật hàng năm tỷ lệ
NKVM chiếm 5- 10%. Nhiễm khuẩn vết mổ là loại nhiễm khuẩn thường gặp
nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Khoảng
trên 90% NKVM thuộc loại nông và sâu [7].
1.1.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
Theo vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn, NKVM được chia thành 3 loại gồm:
NKVM nông, NKVM sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1.1).

Hình 1.1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [42]

4

a. Nhiễm khuẩn vết mổ nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

 Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, và chỉ xuất
hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ, và có ít nhất một trong các
triệu chứng: Chảy mủ từ vết mổ nông.
 Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô khuẩn từ vết mổ.
 Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng,
nóng, đỏ và cần mở vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
 Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông [7].
b. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
 Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm
đối với đặt implant, và xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ, và có ít
nhất một trong các triệu chứng sau:
 Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
 Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương
khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt >
38°C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
 Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu
thuật lại, quang hay giải phẫu bệnh.
 Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu [7].
c. Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn
tiêu chuẩn:
 Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm
đối với đặt implant, và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý
trong phẫu thuật, và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
 Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng.
 Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô khuẩn ở cơ quan hay
khoang nơi phẫu thuật.

5

 Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm khuẩn qua thăm khám, phẫu

thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.

 Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật
Sau mổ lấy thai, nhiễm khuẩn vết mổ cơ quan bao gồm nhiễm khuẩn nội mạc tử
cung, nhiễm khuẩn mõm cắt (nếu cắt tử cung sau sinh) và viêm phúc mạc [7].

Mặc dù đã có định nghĩa rõ ràng mức độ nhiễm khuẩn vết mổ nhưng việc
đánh giá trên lâm sàng chính xác mức độ nhiễm khuẩn cịn khó khăn vì những
dấu hiệu tại chỗ có thể không hiện diện ngay cả khi vết mổ bị nhiễm khuẩn.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Các yếu tố nguy cơ gây NKVM có thể phân thành 4 nhóm chính: yếu tố
về người bệnh, yếu tố về môi trường, yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu
thuật và yếu tố dịch tễ kháng thuốc [7].

a.Các yếu tố thuộc về người bệnh:
 Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật
hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết
niệu hay trên da.
 Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát.
 Người mắc đái tháo đường, nghiện thuốc lá, béo phì, suy dinh dưỡng,
suy giảm miễn dịch.
 Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh
vật định cư trên người bệnh [7].
Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM
càng cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of
Anesthegiologists- ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5
điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất, điểm số ASA ≥ 3 có liên quan đến tăng nguy
cơ NKVM [28].


6

Bảng 1. 1. Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân [27]

Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại

1 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, khơng có bệnh tồn thân
2 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh tồn thân nhẹ

Người bệnh có bệnh tồn thân nặng nhưng vẫn hoạt động
3 điểm

bình thường
4 điểm Người bệnh có bệnh tồn thân nặng, đe dọa tính mạng

Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử
5 điểm

vong cao cho dù phẫu thuật

b.Yếu tố môi trường:
 Vệ sinh tay ngoại khoa không đúng kỹ thuật.
 Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt.
 Thiết kế buồng phẫu thuật khơng bảo đảm ngun tắc kiểm sốt
nhiễm khuẩn.
 Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn.
 Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn
trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm [7].
c. Các yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật:
Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật gồm có loại phẫu thuật, hình thức

phẫu thuật và thời gian phẫu thuật.
Về loại phẫu thuật, theo Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa bệnh tật
Hoa Kỳ (Center for Disease Control and Prevention – CDC), phẫu thuật được
chia làm 4 loại và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ tăng dần theo loại phẫu
thuật sạch, sạch – nhiễm, nhiễm và bẩn (Bảng 1.2). Nghiên cứu của Alp E
(2014) cho thấy bệnh nhân phẫu thuật loại bẩn, nhiễm có nguy cơ nhiễm
khuẩn vết mổ cao gấp 3 lần các bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm [34].

7

Bảng 1. 2. Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ [9], [54]

Tỉ lệ

Loại vết Định nghĩa nhiễm
mổ khuẩn

(%)

Là những phẫu thuật khơng có nhiễm khuẩn, không mở

Sạch vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu. Các vết 1 - 5

thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu kín.

Các phẫu thuật sau chấn thương kín.

Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh

dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm sốt và khơng bị ơ


Sạch nhiễm bất thường. Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu
5 -10

nhiễm thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được xếp

vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu khơng thấy có bằng chứng

nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ.

Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương

mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc

Nhiễm phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hoá. 10 - 15

Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường

mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm

khuẩn cấp tính nhưng chưa hóa mủ.

Bẩn Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô > 25

nhiễm phân. Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ.

Từ đó, các tác giả khuyên đối với phẫu thuật loại sạch và sạch nhiễm nên
sử dụng kháng sinh dự phòng, phẫu thuật nhiễm và bẩn cần sử dụng kháng
sinh điều trị [8], [16].


8

Về hình thức phẫu thuật, phẫu thuật nội soi cho thấy có nguy cơ
NKVM thấp hơn so với phẫu thuật mở. Phân tích gộp các RCT và nghiên cứu
quan sát của Shabanzadeh D. M. cho thấy tỷ lệ NKVM thấp hơn đáng kể sau
phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở (OR = 0,19; 95% CI 0,08 – 0,45 với 8
thử nghiệm lâm sàng và OR = 0,33; 95% CI: 0,26 – 0,42 với 36 nghiên cứu
quan sát) [16].

Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao. Thời gian
phẫu thuật là khoảng thời gian từ khi bắt đầu rạch da đến khi hồn thành việc
khâu đóng da. Kết quả từ một tổng quan hệ thống của 81 nghiên cứu cả hồi
cứu và tiến cứu cho thấy tỷ lệ NKVM gia tăng theo thời gian phẫu thuật tăng
lên (tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng 5% mỗi 10 phút, 13% mỗi 15 phút, 17% mỗi 30
phút và 37% mỗi 60 phút) [37]. Ở Việt Nam, kết quả điều tra tình hình
NKVM tại bệnh viện Bạch Mai 2011 cho thấy tỷ lệ NKVM tương ứng với
thời gian phẫu thuật 1h, 2h và 3h là 1,3%; 2,7% và 3,6% [1].
d. Yếu tố vi sinh

Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng
cao thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ
rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi
khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM [8].
1.2. Tổng quan nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật lấy thai

Phẫu thuật lấy thai là trường hợp lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi tử
cung qua đường rạch thành bụng và rạch tử cung, không bao hàm mở bụng
lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong
ổ bụng. Mổ lấy thai bao gồm mổ lấy thai chủ động trong trường hợp khung
chậu bất thường, cản trở tiền đạo, tử cung có sẹo xấu, nguyên nhân từ phía

mẹ hoặc con hoặc mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ bao gồm rau tiền
đạo, rau bong non, thai to, ngôi bất thường, con so lớn tuổi…[4],[34].

9

1.2.1. Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai.
Mổ lấy thai là phẫu thuật phổ biến nhất được thực hiện trong thực hành

sản khoa. Tại Mỹ MLT là một trong những thủ thuật thường gặp chiếm
khoảng 32% các ca sinh. Ở các nước Châu Á, trong một cuộc khảo sát thực
hiện năm 2007 – 2008 ở 122 bệnh viện công và bệnh viện tư, Việt Nam là
nước đứng thứ hai về tỷ lệ mổ lấy thai [20].

Nhiễm khuẩn vết mổ trong MLT là một tai biến trong sản khoa, gây
căng thẳng về thể chất, tâm lý, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều
trị và có sự khác nhau giữa các quốc gia. Tại Mỹ tỷ lệ NKVM xảy ra từ 2 -
7% bệnh nhân và thường diễn ra từ 4 đến 7 ngày sau MLT [55]. Theo số liệu
mạng lưới an tồn chăm sóc y tế quốc gia (National Healthcare Safety
Network - NHSN) tỷ lệ NKVM trong MLT là 2 - 4%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn cao
hơn ở các nước châu Phi. Nghiên cứu tại Nigeria (2018) với 1315 phụ nữ
được MLT, tỷ lệ NKVM là 6,7% [40]. Nghiên cứu tại Kosovo cho thấy tỷ lệ
NKVM sau MLT năm 2018 là 9,85% [58].

Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong MLT được công bố trong
một số nghiên cứu là từ 0,1% đến 5%. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Thu,
Nguyễn Thị Hương Ly từ năm 2018-2020, NKVM lấy thai tại Khoa Sản,
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung cả 3
năm là 1,9% (70/3.623). Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong từng năm lần lượt là
3,7%; 1,5% và 0,9% [21]. Nghiên cứu của Lê Thị Thu Hà tại Bệnh viện Từ
Dũ, 780 trường hợp mổ lấy thai từ 1/1/2016 đến 30/6/2016, với kết quả sau:

Tỉ lệ NKVM sau MLT là 5%, NKVM nông (da và mô dưới da) chiếm 1,5%;
NKVM sâu (cân và cơ thành bụng) chiếm 0,3%; NKVM trong khoang cơ thể,
cụ thể là viêm NMTC chiếm 3,2% [13].
1.2.2. Tác nhân gây NKVM trong mổ lấy thai

Đối với mổ lấy thai, tác nhân gây bệnh chiếm ưu thế là các vi khuẩn
Gram dương hiếu khí (nhóm Streptococci, Enterococci và các loài tụ cầu), vi

10

khuẩn Gram dương kỵ khí (Peptococci, Peptostreptococci), vi khuẩn Gram
âm (E.coli, Klebsiella và Proteus spp), vi khuẩn Gram âm kỵ khí (Bacteroides
và Prevotella), các vi khuẩn nội bào Ureaplasma, Mycoplasma …. có thể
được đưa vào hệ sinh dục với cơ chế bình thường của chuyển dạ và dụng cụ
trong quá trình phẫu thuật [29]. Nghiên cứu về tỷ lệ NKVM sau MLT trong
vòng 30 ngày sau phẫu thuật, mẫu bệnh phẩm được lấy từ mủ của vết mổ, cho
thấy tỷ lệ gặp S. aureus là tác nhân chủ yếu trong đó 21% là MRSA, tiếp theo
là Klebsiella và E.coli [54]. Nghiên cứu cắt ngang (2018) tại bệnh viện Đại
học Port Harcourt của miền nam Nigeria với 3050 phụ nữ MLT, mẫu bệnh
phẩm được lấy từ vết mổ cho thấy S. aureus là 33,3%, S. epidermidis là 3,5%,
P. mirabilis là 3,5%, E.coli là 28,7%, Klebsiella spp là 14,9%, P. aeruginosa
là 13,8% [40]. Nghiên cứu cắt ngang tại bệnh viện Từ Dũ với 1227 bệnh
nhân, trong đó có 26 ca nhiễm NKVM có 2 trường hợp có kết quả cấy dương
tính với vi khuẩn Streptococcus, 1 trường hợp có nấm, tạp trùng, 1 trường
hợp dương tính với E.coli từ sản dịch, dịch vết mổ [18]. Theo Lê Thị Thu Hà
khảo sát các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng điều trị kháng sinh các trường hợp
nhiễm trùng cơ tử cung sau MLT giai đoạn 2014 – 2017, những vi khuẩn
thường gặp là E. coli (60,5%), S. epidermidis (55,3%), Enterococcus (15,8%),
P. mirabilis (5,2%), S. aureus (5,2%), Klebsiella spp (2,6%) [11].


Nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai cao hơn từ 5 - 20 lần so với
nhiễm trùng khi sinh đường âm đạo, 80 % nhiễm trùng xuất hiện sau khi ra
viện. Các nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai bao gồm nhiễm khuẩn tại vết mổ,
nhiễm khuẩn tại khoang cơ thể như viêm nội mạc tử cung, viêm đường tiết
niệu, nhiễm khuẩn huyết [29]. Từ đó nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sát
khuẩn vùng da dự kiến phẫu thuật bằng dung dịch chlorhexidine 2%, dung
dịch chlorhexidine 0.5% pha trong cồn 70% hoặc dung dịch cồn
iodine/iodophors giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ. Trong phân tích phụ so sánh
chlorhexidine-alcohol với povidone-iodine, chlorhexidine-alcohol có hiệu quả

11

hơn trong việc giảm nhiễm khuẩn vết mổ(RR= 0,72, 95% CI 0,58-0,91, tám
thử nghiệm, 4323 phụ nữ)[33],[41]. Hướng dẫn của Hiệp hội Sản phụ khoa
Hoa Kỳ và Hiệp hội Phục hồi nâng cao Sau phẫu thuật về chăm sóc trong
phẫu thuật khi sinh mổ khuyến nghị sử dụng dung dịch hỗn hợp có cồn như
chlorhexidine-alcohol [35],[38].
1.2.3. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai

Các yếu tố nguy cơ gây NKVM sau mổ lấy thai bao gồm mổ lấy thai cấp
cứu, thừa cân, thất bại dẫn lưu với độ dày tổ chức dưới da ≥ 3 cm, thời gian
mổ dài, thăm khám âm đạo nhiều lần, kỹ thuật mổ kém, điểm ASA trước mổ
cao (ĐTĐ, béo phì, tiền sản giật), độ dài cuộc mổ (> 1 giờ), chuyển dạ dài, vỡ
ối kéo dài và tình trạng kinh tế xã hội thấp, người bệnh không được chăm sóc
trước khi sinh đầy đủ [17], [29].

Yếu tố thường gặp nhất liên quan đến NKVM sau MLT là phơi
nhiễm kéo dài do vỡ ối. Màng ối cịn ngun vẹn đóng vai trị là hàng rào bảo
vệ chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn. Màng ối bị tổn thương sẽ dẫn đến vi
khuẩn xâm nhập vào bề mặt tử cung khi sinh. Dịch âm đạo cùng hệ vi khuẩn

chí sẽ được kéo vào tử cung khi tử cung giãn ra giữa các cơn co thắt trong
quá trình chuyển dạ [12], [42].

Các yếu tố khác gây NKVM sau mổ lấy thai bao gồm suy giảm miễn dịch,
béo phì, thiếu máu, vệ sinh kém. Một nghiên cứu về tỷ lệ NKVM, cho thấy nguy
cơ NKVM tỷ lệ thuận với lượng máu mất trong thời gian MLT [54].
1.3.Tổng quan về kháng sinh dự phòng
1.3.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm
khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng nhiễm trùng vết mổ hoặc cơ
quan phẫu thuật, nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan
được phẫu thuật, khơng dự phịng nhiễm khuẩn tồn thân hoặc vị trí cách xa
nơi được phẫu thuật [8], [16], [39].

12

Khi thực hiện KSDP trong phẫu thuật, kháng sinh phải hiện diện ở nơi
có nguy cơ bị nhiễm trùng ngay khi can thiệp phẫu thuật, do đó kháng sinh
cần được sử dụng trước lúc phẫu thuật. Trái lại, việc kéo dài KSDP sau khi
phẫu thuật thường vơ ích. Sau cùng, KSDP được lựa chọn có phổ bao phủ
được vi khuẩn gây NKVM tại vị trí phẫu thuật [8].

Mục đích sử dụng KSDP là dự phịng nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật,
dự phịng biến chứng và tử vong liên quan tới NKVM, giảm thời gian và chi
phí nằm viện. KSDP chỉ là một trong số các biện pháp để hạn chế nhiễm
khuẩn bệnh viện. Để đạt hiệu quả cao, cần tăng cường công tác kiểm soát
nhiễm khuẩn cũng như nâng cao ý thức phòng chống nhiễm khuẩn của nhân
viên y tế trước, trong và sau phẫu thuật [6].


Lợi ích của sử dụng KSDP đúng trong ngoại khoa sẽ đem lại nhiều lợi
ích cho bệnh viện, nhân viên y tế và người bệnh góp phần nâng cao hiệu quả
điều trị, giảm chi phí khơng cần thiết về kháng sinh, giảm nguy cơ kháng
thuốc, giảm đau đớn và lo lắng cho bệnh nhân khi phải tiêm nhiều, giảm nguy
cơ xuất hiện các tai biến do phải tiêm truyền như: sưng nề nơi tiêm, apxe…,
giảm nguy cơ lây nhiễm từ bệnh nhân sang nhân viên y tế, giảm công lao
động cho nhân viên y tế, đặc biệt trong tình trạng quá tải hiện nay [51].
1.3.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng
Chọn kháng sinh phải đúng
Chỉ định kháng sinh

Kháng sinh dự phòng được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật
thuộc phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm [29].
Tiêu chí lựa chọn kháng sinh

Nên chọn kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn
chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ, đồng thời phù hợp với tình trạng
kháng thuốc tại địa phương, tại từng bệnh viện. Tuy nhiên, nên tránh lựa chọn
kháng sinh có phổ quá rộng để hạn chế nguy cơ gia tăng các chủng vi khuẩn

13

đa kháng, đồng thời phải cân nhắc các yếu tố của người bệnh có thể làm tăng

nguy cơ NKVM bao gồm: đã có nhiễm khuẩn từ trước, dùng kháng sinh

trong vòng 90 ngày trước phẫu thuật, có mang vi khuẩn đề kháng kháng sinh,

đã nằm viện kéo dài hoặc có sẵn vật liệu nhân tạo [6], [8].


- Lựa chọn kháng sinh ít hoặc khơng gây tác dụng phụ hay các phản ứng

có hại, độc tính của thuốc càng ít càng tốt. Khơng sử dụng các kháng sinh có

nguy cơ gây độc khơng dự đốn được và có mức độ gây độc nặng khơng phụ

thuộc liều.

- Lựa chọn kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê.

- Lựa chọn kháng sinh ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng

sinh và thay đổi hệ vi khuẩn thường trú.

- Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạt

nồng độ thuốc cao hơn nồng độ kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây

nhiễm.

- Nên chọn loại có thời gian bán thải (t1/2) khơng q ngắn để có thể

giảm được số lần đưa thuốc. Tiêu chuẩn này rất quan trọng trong các phẫu

thuật kéo dài [8].

Bảng 1.3. Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật [29]

Loại phẫu thuật Kháng sinh Mức độ
bằng

chứng

Phẫu thuật ngực không liên cefazolin,

quan đến tim mạch, bao ampicilin + sulbactam A

gồm cắt bỏ ngực, vú, phổi

Phẫu thuật đường mật cefazolin, cefoxitin, cefotetan, A

Phẫu thuật mở ceftriaxon, ampicilin + sulbactam

Phẫu thuật đường mật nội cefazolin, cefoxitin, cefotetan, A

soi – nguy cơ cao ceftriaxon, ampicilin + sulbactam