ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ TUYẾT

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH CHE PHỦ
KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM VÙNG GÓT

BẰNG VẠT DA CÂN NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH MÁC
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN 2023

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ TUYẾT

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH CHE PHỦ
KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM VÙNG GÓT

BẰNG VẠT DA CÂN NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH MÁC
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS. VŨ TRUNG TRỰC
2. PGS TS. TRỊNH XUÂN ĐÀN

THÁI NGUYÊN 2023

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi
đã nhận được nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, các bạn
đồng nghiệp và gia đình.

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới Phó Giáo sư,
Tiến sĩ Trịnh Xuân Đàn và Tiến sĩ Vũ Trung Trực người thầy tâm huyết đã
tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định
hướng cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, khoa ngoại bệnh viện trung
ương Thái Nguyên, khoa phẫu thuật hàm mặt- tạo hình- thẩm mỹ bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Khoa đào tạo sau đại học,
phòng quản lý khoa học và quan hệ quốc tế, Bộ môn Ngoại, các bộ môn, các
thầy giáo, cô giáo của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

Cuối cùng tôi xin trân trọng biết ơn gia đình, không ngừng động viên và
là chỗ dựa vững chắc về mọi mặt cho tôi trong suốt quá trình học tập.

Xin trân trọng cảm ơn.


TÁC GIẢ

Nguyễn Thị Tuyết

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Tuyết xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Tiến sĩ Vũ Trung Trực và Phó Giáo Sư, Tiến sĩ Trịnh Xuân Đàn.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Thái nguyên, ngày 21 tháng 12 năm 2023
TÁC GIẢ

Nguyễn Thị Tuyết

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AOFAS :American Orthopedic Foot and Ankle Society Score
( Bảng điểm cổ chân, bàn chân hiệp hợi chỉnh hình
BN Hoa Kỳ )
BMRC : Bệnh nhân
: British Medicine Research Council
CS ( Hội đồng nghiên cứu y học Anh)
ĐM : Cộng sự
GMHS : Động mạch

KHPM : Gây mê hồi sức
PTKX : Khuyết hổng phần mềm
TK : Phẫu thuật kết xương
TM : Thần kinh
VAC : Tĩnh mạch
: Vacuum Assisted Closure ( Liệu pháp hút áp lực âm)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
Chương 1:TỔNGQUAN ................................................................................... 3
1.1. Giải phẫu vùng cẳng chân, cổ chân và bàn chân ....................................... 3
1.2. Đặc điểm tởn thương và các phương pháp tạo hình che phủ tởn khút
vùng gót............................................................................................................. 9
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 21
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 22
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 22
2.4. Các chỉ số nghiên cứu .............................................................................. 22
2.5. Quy trình phẫu thuật ................................................................................ 30
2.6. Phương pháp thu nhập số liệu. ................................................................. 34
2.7. Công cụ thu thập số liệu........................................................................... 35
2.8. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ................................................... 35
2.9. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 35
Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 37
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................ 37
3.2. Đặc điểm tổn thương khuyết hổng........................................................... 39
3.3. Đặc điểm phẫu thuật................................................................................ 41
3.4. Kết quảxa>3tháng……………………………………………….............48
Chương 4:BÀN LUẬN ................................................................................... 52

4.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu ............................................... 52
4.2. Đặc điểm thương tổn khuyết hổng........................................................... 54
4.3. Đặc điểm của phẫu thuật. ......................................................................... 55
4.4. Đánh giá kết quả điều trị. ......................................................................... 62

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 68
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................... 70
PHỤ LỤC ....................................................................................................... 75
BỆNH ÁN MINH HỌA.................................................................................. 82

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Thiết đờ cắt ngang 1/3 trên cẳng chân và các ngăn mạc .................. 3
Hình 1.2. Giải phẫu cẳng chân .......................................................................... 4
Hình 1.3: Mạch máu và thần kinh vùng cẳng chân .......................................... 5
Hình 1.4 Sơ đồ phân loại mạch máu ni da .................................................... 6
Hình 1.6: Ng̀n gốc và đường đi của các động mạch vách da ở cẳng chân ... 7
Hình 1.7. Sơ đồ một cuống mạch vách da ở cẳng chân .................................... 8
Hình 2.5 Thiết kế vạt V-Y .............................................................................. 32
Hình 2.6 Thiết kế vạt sural ............................................................................ 32
Hình 2.7 Bóc vạt V-Y và bợc lợ nhánh xuyên KHPM ................................... 34

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi......................................... 37
Bảng 3.2. Phân bố nguyên nhân gây tổn thương khuyết hổng phần mềm ..... 38
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân khuyết hổng phần mềm ................ 38
Bảng 3.4. Kích thước tổn thương.................................................................... 39
Bảng 3.5. Tính chất khút hởng .................................................................... 40
Bảng 3.6. Tính chất nhiễm khuẩn ................................................................... 40

Bảng 3.7. Thời điểm từ khi tổn thương tới thời điểm được phẫu thuật.......... 40
Bảng 3.8. Các phương pháp xử trí tởn thương trước khi tạo vạt .................... 41
Bảng 3.9. Kích thước vạt ................................................................................ 41
Bảng 3.10.Thời gian phẫu thuật ...................................................................... 42
Bảng 3.11. Loại vạt ......................................................................................... 42
Bảng 3.12. Loại vạt theo kích thước ............................................................... 43
Bảng 3.13. Số lượng nhánh xuyên động mạch mác........................................ 43
Bảng 3.14.Xử lý nơi cho vạt ........................................................................... 44
Bảng 3.15. Tình trạng vạt sau phẫu thuật ....................................................... 44
Bảng 3.16. Diễn biến liền thương nơi cho vạt ............................................... 45
Bảng 3.17. Diễn biến liền thương nơi nhận vạt .............................................. 45
Bảng 3.18. Thời điểm tạo hình che phủ theo diễn biến liền vết thương nơi
nhận vạt ........................................................................................................... 46
Bảng 3.19. Biến chứng nơi nhận vạt............................................................... 46
Bảng 3.20. Xử trí vạt kỳ 2............................................................................... 47
Bảng 3.21. Kết quả gần(< 3 tháng) ................................................................. 48
Bảng 3.22. Đánh giá tầm vận động cổ chân theo thang điểm AOFAS. ......... 48
Bảng 3.23. Đánh giá cảm giác theo thang điểm BMRC................................. 49
Bảng 3.24. Sự phù hợp về hình dáng vạt. ....................................................... 49
Bảng 3.25. Sự liền sẹo quanh vạt.................................................................... 50

Bảng 3.26. Mức đợ hài lịng của bệnh nhân. .................................................. 50
Bảng 3.27. Kết quả xa ( >3 tháng) .................................................................. 51

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 37
Biểu đồ 3.2. Phân loại theo chân bị tổn thương .............................................. 39
Biểu đồ 3.3. Thời gian nằm viện..................................................................... 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vùng gót chân nằm ở phần sau dưới của cẳng chân. Vùng này có đặc
điểm giải phẫu đặc biệt: lớp da cân mỏng phủ trên tổ chức gân, xương nên khi
bị tổn thương thường phức tạp: khuyết lóc da rộng dẫn đến lộ gân, xương.
Đây lại là vùng nuôi dưỡng kém nên vết thương khó liền, thời gian điều trị
thường kéo dài, dễ bị nhiễm khuẩn và để lại di chứng phức tạp ảnh hưởng đến
chức năng, thẩm mỹ và khả năng lao động của người bệnh.
Khuyết hổng phần mềm vùng gót là mợt tởn thương thường gặp do nhiều
nguyên nhân: vết thương mất tổ chức phần mềm, biến chứng sau phẫu tḥt
khâu nới đứt kín hoặc hở gân gót, sau cắt bỏ u hay sẹo, tai nạn sinh hoạt...
Các phương pháp kinh điển trong điều trị khút hởng phần mềm vùng
gót như ghép da, vạt ngẫu nhiên, vạt trục mạch vẫn còn nhiều nhược điểm
chưa khắc phục được[2],[8]. Đặc biệt vùng đệm gót tở chức da rất dày, xơ và
mỡ, ít di đợng. Do cấu trúc đặc biệt này nên ít vị trí da có thể thay thế được do
vậy khi che phủ vùng này cần cân nhắc vị trí cho vạt cẩn thận.
Cuối những năm 1980, vạt da nhánh xuyên cuống liền mạch ra đời và
được Koshima và Soeda [38], Kroll và Rosenfield [39] ứng dụng rất thành
công sau đó với một dạng vạt mới trong tạo hình là vạt nhánh xuyên cơ da,
vạt nhánh xuyên vách da [48]. Vạt này dựa trên sự cấp máu của nhánh xuyên
cơ da, xuyên vách da và được nâng lên như một vạt da cân hoặc da mỡ mà
không cần phải hy sinh khối cơ dưới hay bó mạch chính của chi thể. Đến nay
vạt đã được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới.
Ở Việt Nam kỹ thuật này đã được thực hiện ở một số bệnh viện lớn
nhưng cũng cịn rất ít nghiên cứu cơng bớ về kết quả điều trị bằng loại vạt
này. Từ năm 2018 cùng chung xu thế nghiên cứu và ứng dụng các loại vạt
mới, tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã bắt đầu thực hiện che phủ khuyết
hổng phần mềm vùng gân gót bằng vạt da cân nhánh xuyên động mách mác

và cho nhiều kết quả khả quan. Tuy nhiên trong khoảng thời gian này chưa có
tổng kết đánh giá về kĩ thuật này, để rút kinh nghiệm và nâng cao hiệu quả
điều trị chúng tôi tiến hành đề tài: “ Kết quả phẫu thuật tạo hình che phủ

khuyết hổng phần mềm vùng gót bằng vạt da cân nhánh xuyên động
mạch mác tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm tổn thương khuyết hổng phần mềm vùng gót được tạo
hình bằng vạt da cân nhánh xuyên động mạch mác tại bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức từ tháng 6 năm 2018 đến tháng 4 năm 2023.

2. Đánh giá kết quả tạo hình khuyết hổng phần mềm vùng gót bằng vạt
da cân nhánh xuyên động mạch mác tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ
tháng 6 năm 2018 đến tháng 4 năm 2023.

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu vùng cẳng chân, cổ chân và bàn chân
1.1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng cẳng bàn chân

Vùng cẳng chân bao gồm tất cả phần mềm che phủ hai xương cẳng
chân và được giới hạn ở trên bởi đường vòng ngang qua lồi củ chày trước, ở
dưới bởi đường vòng qua hai mắt cá chân [3],[6]. Vùng cẳng chân có cấu trúc
phần mềm phân bố không đều, da vùng cẳng chân ít đàn hồi, ít di động bao
quanh 1 cấu trúc hình trụ.

Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang 1/3 trên cẳng chân và các ngăn mạc
( Nguồn Frank H. Netter, MD [25])

Hai xương cẳng chân cùng với màng gian cốt và vách gian cơ chia vùng
cẳng chân ra làm 2 vùng 3 ô ( khu): vùng cẳng chân trước (gồm ô cẳng chân
trước, ô cẳng chân ngoài) và vùng cẳng chân sau có ô cẳng chân sau... [3],[6].
Khu cẳng chân trước: da ở mặt trước trong cẳng chân dính xương và kém đàn


hồi, khi có chấn thương đặc biệt có gãy xương cẳng chân, da ở chỗ gãy dễ bị
bầm dập, thậm chí bị căng lên như da trống và bị hoại tử

Hình 1.2. Giải phẫu cẳng chân
( Nguồn Frank H. Netter, MD[25])
dẫn đến bục toác vết mổ lộ xương, viêm xương. Xương chày nằm nông dưới
da và phía trong của toàn bộ xương chày không được bảo vệ bởi cơ và một
phần ba dưới thân xương rất mảnh khảnh, do vậy xương chày là xương dài dễ
bị gãy hở nhất [4],[5],[6].
Nguồn cung cấp máu đến từ hai động mạch chính là:
- Động mạch chày sau: là nhánh của động mạch khoeo từ cung cơ dép
đến sau mắt cá trong chia hai nhánh tận là động mạch gan chân trong và động
mạch gan chân ngoài. Động mạch mác là nhánh bên lớn nhất của động mạch
chày sau tách dưới cung cơ dép 3 – 4 cm chếch ra ngoài nằm giữa cơ chày sau
và cơ gấp dài ngón cái rồi chạy dọc xương mác lách giữa xương và chỗ bám
cơ gấp dài ngón cái.

Hình 1.3: Mạch máu và thần kinh vùng cẳng chân ( Nguồn Frank H.
Netter, MD[25])

- Tĩnh mạch: có hai tĩnh mạch đi kèm động mạch, nhận các tĩnh mạch
cùng tên với các nhánh động mạch rồi đổ vào tĩnh mạch khoeo.

- Thần kinh chày: chi phối vận động và cảm giác cho các cơ khu cẳng
chân sau, mặt trong và dưới gót chân.

- Thần kinh mác sâu chi phối cho các cơ khu cẳng chân trước và cơ ở mu
chân. Nhánh cảm giác cho khoang gian cốt I và mặt mu các ngón chân I, II.


- Thần kinh mác nông hay thần kinh cơ bì: là ngành cùng của dây thần
kinh mác chung, chi phối vận động cho cơ khu cẳng chân ngoài và tách ra các
ngành cùng chi phối cảm giác cho 3,5 ngón rưỡi kể từ ngón I đến nửa trong
ngón IV (trừ khoang gian cốt bàn chân I).

1.1.2 Giải phẫu hệ mạch máu nuôi da ở cẳng chân.
1.1.2.1 Phân loại hệ mạch máu nuôi da

Nghiên cứu về giải phẫu mạch máu nuôi da mang lại ý nghĩa to lớn cho

các phẫu thuật viên trọng việc nghiên cứu và điều trị các khuyết hổng phần
mềm, cho ra các loại vạt mới và mở rộng ứng dụng của vạt da.

Năm 1984, Cormack G. C. và Lamberty B. G. H. đã nghiên cứu và chia
ĐM nuôi da thành 4 loại: ĐM da trực tiếp, ĐM cơ da, ĐM cân da, ĐM TK da [21].

Hình 1.4 Sơ đồ phân loại mạch máu nuôi da( Nguồn theo Cormack
G.C và Lamberty B.G.H.[21])

Năm 1986 Nakajima H. và CS mô tả chi tiết hơn về ĐM ni da. Ơng
chia ĐM nuôi da thành 6 loại: ĐM da trực tiếp, ĐM vách da trực tiếp nhánh
xuyên vách da, nhánh da trực tiếp của ĐM cơ, nhánh xuyên da của ĐM cơ,
nhánh xuyên cơ da [46].

Hình 1.5 Sơ đồ phân loại mạch máu nuôi da( Nguồn theo Nakajima
H.[46])

Cũng theo Nakajima H. và nhiều tác giả khác sau này, hệ thống mạch
máu của da được chia thành 5 lớp, từ sâu đến nông lần lượt là mạng mạch
dưới cân, mạng mạch trước cân, mạng mạch trong tổ chức mỡ, mạng mạch

dưới trung bì và mạng mạch trung bì. Ngoài ra, cũng có các tổ chức dưới da
khác như nhánh nhỏ thần kinh cảm giác nông và các tĩnh mạch dưới da. Có 3
đám rối mạch ở da tạo nên sự cấp máu dồi dào và phong phú - đám rối mạch
máu trước cân, đám rối mạch máu nuôi TM và TK, đám rối mạch máu dưới
trung bì mà tương ứng với các đám rối này lần lượt là các dạng vạt da cân, vạt
TK da, vạt da làm mỏng [18],[34],[46].
1.1.2.2. Giải phẫu mạch máu nuôi da vùng cẳng chân

a. Động mạch vách da ở cẳng chân
Năm 1985, Carriquiry C. E. và cộng sự (CS)[18] đã mô tả khá đầy đủ và
hệ thống các ĐM vách da ở cẳng chân. ĐM vách da ở cẳng chân không giống
với ĐM da trực tiếp và ĐM cơ da cả về đường đi và sự phân bớ của chúng
(hình 1.7 và 1.8). Tùy theo nguồn gốc và vị trí tương quan với các vách gian
cơ mà các ĐM vách da ở cẳng chân được chia thành 3 nhóm:

Hình 1.6: Nguồn gốc và đường đi của các động mạch vách da ở cẳng
chân (Nguồn theo Carriquiry C. E[18])

- ĐM vách da tách từ ĐM chày trước: có 3 động mạch
+ Đi giữa mặt ngoài xương chày và cơ chày trước.

+ Đi giữa cơ chày trước và cơ duỗi chung ngón chân.
+ Đi giữa cơ duỗi chung ngón chân và các cơ mác

Hình 1.7. Sơ đồ một cuống mạch vách da ở cẳng chân (Nguồn theo
Carriquiry C. E[18])

- ĐM vách da tách ra từ ĐM mác: đi giữa cơ gấp ngón 1 và cơ mác ngắn,
sau đó đi giữa cơ dép và các cơ mác.


- ĐM vách da tách da từ ĐM chày sau: đi giữa cơ dép và cơ gấp chung
ngón chân.

b. Động mạch cơ da ở cẳng chân
Năm 1997 Worseg A. P. và CS [55] mô tả khá chi tiết về ĐM cơ da ở cẳng
chân. Các ĐM này chủ yếu thấy ở 1/3 trên và 1/3 giữa mặt sau cẳng chân:
+ Mặt sau trong cẳng chân: có 6-8 ĐM xiên cơ da, tập trung chủ yếu ở
1/3 trên và 1/3 giữa cẳng chân.
+ Mặt sau ngoài cẳng chân: có 6-8 ĐM xiên cơ da nuôi phần da che phủ
2 cơ bụng chân.
+ Mặt trước cẳng chân: có 1-2 ĐM xiên cơ da ở 1/3 giữa cẳng chân.
+ Mặt trước ngoài cẳng chân: không có ĐM xuyên cơ da.
c. Động mạch da trực tiếp
Động mạch da trực tiếp ở cẳng chân là các nhánh tận của các động mạch

chính. Một số vạt được thiết kế dựa vào sự cấp máu của động mạch da trực tiếp:
+ Vạt gan chân trong: được cấp máu bởi động mạch gan chân trong [30].
+ Vạt mu chân: được cấp máu bởi động mạch mu chân.
+ Vạt gót ngoài: được cấp máu bởi động mạch gót ngoài[28] .
Ngoài ra, một số vạt cũng đã được nghiên cứu và sử dụng trong lâm sàng

nhưng ít được áp dụng hơn vì phải hy sinh động mạch chính của chi thể như:
Vạt được cấp máu bởi động mạch chày trước [53], bởi động mạch chày sau
[33], bởi động mạch mác [56].

d. Động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da
Đó là các động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch hiển ngoài, tùy

hành thần kinh và tĩnh mạch hiển trong, tùy hành thần kinh mác nông. Trong
những năm gần đây các vạt da dựa trên cơ sở là động mạch tùy hành thần kinh

và tĩnh mạch da được nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng khá mạnh mẽ.

e. Động mạch xương da
Đó là các động mạch đi từ màng xương lên nuôi da, loại động mạch này
chưa được ứng dụng để thiết kế vạt da.
1.2. Đặc điểm tổn thương và các phương pháp tạo hình che phủ tổn
khuyết vùng gót.
1.2.1. Đặc điểm tổn khuyết vùng gót.
Vùng cổ chân, bàn chân sự phân bố phần mềm cũng không đều, nếu
như vùng cổ và mu chân chỉ có lớp da mỏng che phủ, mỡ cũng rất ít thì vùng
gan chân nhất là vùng đệm gót thì lớp da lại dày hơn, ít di động hơn. Đặc biệt
vùng đệm gót là tổ chức rất dày da, xơ và mỡ, cấu trúc đặc biệt này cũng ít vị
trí da có thể thay thế được do vậy khi che phủ vùng này cần cân nhắc vị trí
cho vạt cẩn thận. Các cơ ở cẳng chân khi xuống đến cổ chân, gót chân đều đã
chuyển thành gân nằm ngay trên xương, da.