BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN THANH AN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GAN DƯỚI SỰ
KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN THANH AN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GAN DƯỚI SỰ
KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. PGS.TS. Trần Đức Quý
2. TS. Lê Văn Thành

THÁI NGUYÊN – 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả luận văn là trung thực và chưa có ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác. Nếu khơng đúng như đã nêu trên, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm
về đề tài của mình.

Tác giả

Trần Thanh An

LỜI CẢM ƠN

Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Trần Đức
Quý, TS. Lê Văn Thành, những người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp
hướng dẫn tơi trong suốt q trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới tập thể thầy cô giáo bộ
môn Ngoại, Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã trang bị cho tôi những
kiến thức quý báu, luôn hỗ trợ, động viên tơi để hồn thành luận văn.

Tôi xin chân trọng cảm ơn:

- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên
đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Sau đại học, tập thể
Khoa Phẫu thuật Gan Mật Tuỵ, Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện TWQĐ 108
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong q trình nghiên cứu và hồn
thành luận văn.
- Tập thể Khoa Ngoại Tiêu Hoá Gan Mật - Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên đã luôn giúp đỡ và ủng hộ tôi trong suốt thời học tập, nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đã cùng
hợp tác, giúp đỡ tơi để hồn thành luận văn này. Tơi xin chia sẻ thành quả ngày
hơm nay với gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã ln động hành, khích lệ và dành
cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu.

Thái Nguyên, ngày 11 tháng 1 năm 2022

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFP Alpha Fetoprotein
APASL The Asian Pacific Association for the Study of the Liver
(Hiệp hội NC Gan Châu Á Thái Bình Dương)
AASLD American Association for the Study of
Liver Diseases (Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ)
BN Bệnh nhân
BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer
(Viện Ung thư Gan Barcelona)
CHT Cộng hưởng từ
CLVT Cắt lớp vi tính
EASL European Association for the Study of the
Liver (Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu)
GLOBOCAN International Agence on Cancer Research

(Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế)
HPT Hạ phân thùy
INR International Normalized Ratio
PS Performance Status (Thang điểm thể trạng)
PT Phân thuỳ
PTS Phân thuỳ sau
PTT Phân thuỳ trước
PTNS Phẫu thuật nội soi
RFA Radiofrequency Abliton (Đốt nhiệt cao tần)
TACE Tumor Node Metastasis (Nút mạch hoá chất)
TDMP Tràn dịch màng phổi
UTTBG Ung thư biểu mô tế bào gan

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Phân khu gan và giải phẫu vùng cuống gan..................................................... 3
1.1.1. Phân chia gan ......................................................................................................3
1.1.2. Giải phẫu vùng cuống gan liên quan tới cắt gan .............................................5
1.2. Chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan ............................................................ 7
1.2.1. Lâm sàng ..............................................................................................................7
1.2.2. Cận lâm sàng .......................................................................................................8
1.2.3. Chẩn đoán xác định...........................................................................................11
1.2.4. Chẩn đoán giai đoạn.........................................................................................12
1.2.5. Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan................................................................13
1.3. Phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan .................... 14

1.3.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan .14
1.3.2. Các kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson.............................................................15
1.4. Nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan
bằng kỹ thuật kiểm sốt cuống Glisson theo Takasaki......................................... 19
1.4.1. Thế giới...............................................................................................................20
1.4.2. Việt Nam .............................................................................................................22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................... 23
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa..........................................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................. 24
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu................................................................... 25

2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu........................................................................... 25
2.4.1. Các biến số và chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1...........................................25
2.4.2. Các biến số và chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2...........................................26
2.4.3. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu .........................28
2.5. Phẫu thuật nội soi cắt gan áp dụng trong nghiên cứu .................................... 31
2.5.1. Phương tiện, trang thiết bị vật tư phục vụ nghiên cứu...................................31
2.5.2. Quy trình PTNS cắt gan dưới sự kiểm sốt cuống Glisson theo Takasaki ..32
2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ........................................................... 34
2.6.1. Thu thập số liệu..................................................................................................34
2.6.2. Xử lý số liệu........................................................................................................34
2.7. Đạo đức nghiên cứu......................................................................................... 35
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 36
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư biểu mô tế bào gan ................ 37
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................................37
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng.....................................................................................39
3.3. Kỹ thuật PTNS cắt gan dưới sự kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki.... 41
3.3.1. Số lượng trocar ..................................................................................................42

3.3.2. Đánh giá ổ bụng trong phẫu thuật...................................................................42
3.3.3. Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson và cắt nhu mô gan ...................................43
3.4. Kết quả PTNS cắt gan dưới sự kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki ..... 45
3.4.1. Kết quả trong phẫu thuật nội soi cắt gan........................................................45
3.4.2. Kết quả sớm PTNS cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan..................48
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 52
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu ......................................................... 52
4.1.1. Tuổi và giới tính.................................................................................................52
4.1.2. Yếu tố tiền sử......................................................................................................53
4.1.3. Thể trạng bệnh nhân trong nghiên cứu ...........................................................54
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư biểu mô tế bào gan ................ 55

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................................55
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng.....................................................................................56
4.3. Kỹ thuật PTNS cắt gan dưới sự kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki.... 62
4.3.1. Tư thế và số lượng trocar..................................................................................62
4.3.2. Đánh giá ổ bụng trong phẫu thuật...................................................................63
4.3.3. Kỹ thuật kiểm sốt cuống Glisson....................................................................65
4.3.4. Cắt nhu mơ gan và kiểm sốt cầm máu...........................................................67
4.4. Kết quả PTNS cắt gan dưới sự kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki ..... 68
4.4.1. Kết quả trong phẫu thuật nội soi cắt gan........................................................68
4.4.2. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan..74
4.5. Hạn chế của nghiên cứu .................................................................................. 79
KẾT LUẬN .................................................................................................... 80
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


Bảng 1.1. Giá trị AFP trong chẩn đoán UTTBG ............................................ 9
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn BCLC ............................................................ 12
Bảng 2.1. Phân độ tình trạng sức khỏe bệnh nhân theo ECOG .................... 28
Bảng 2.2. Phân loại nguy cơ gây mê của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ............ 28
Bảng 2.3. Đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh .................................... 29
Bảng 2.4. Phân loại biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo ........... 30
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới ở bệnh nhân nghiên cứu............................ 36
Bảng 3.2. Các yếu tố tiền sử liên quan đến UTTBG ................................... 36
Bảng 3.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện và giai đoạn
bệnh theo BCLC............................................................................................ 38
Bảng 3.4. Xét nghiệm công thức máu và tỷ lệ prothrombin......................... 39
Bảng 3.5. Xét nghiệm sinh hóa máu ............................................................. 39
Bảng 3.6. Xét nghiệm Alpha-fetoprotein (AFP)........................................... 40
Bảng 3.7. Kết quả siêu âm ổ bụng ................................................................ 41
Bảng 3.8. Phân loại giai đoạn bệnh theo BCLC và Child- Pugh.................. 41
Bảng 3.9. So sánh số lượng trocar với loại cắt gan....................................... 42
Bảng 3.10. Vị trí tổn thương u gan trên CLVT và trong phẫu thuật ............ 42
Bảng 3.11. Kích thước trung bình u gan trên CLVT, trong phẫu thuật và
bệnh phẩm ..................................................................................................... 43
Bảng 3.12. Đánh giá tình trạng nhu mơ gan trong phẫu thuật ...................... 43
Bảng 3.13. Loại cắt gan và phương tiện cắt cuống Glisson.......................... 44
Bảng 3.14. Phương tiện sử dụng cắt nhu mô gan ......................................... 44
Bảng 3.15. Loại cắt gan và thời gian cắt nhu mô, thời gian phẫu thuật ....... 46
Bảng 3.16. Loại cắt gan với lượng máu mất trong phẫu thuật...................... 47
Bảng 3.17. Số đợt kiểm sốt cuống tồn bộ và loại cắt gan ......................... 48

Bảng 3.18. Tai biến trong phẫu thuật............................................................ 48
Bảng 3.19. Thời gian trung tiện và lưu dẫn lưu sau PTNS cắt gan .............. 49
Bảng 3.20. Biến chứng phẫu thuật nội soi cắt gan........................................ 50
Bảng 3.21. Giải phẫu bệnh khối u gan sau phẫu thuật.................................. 50

Bảng 4.1. Kích thước khối u TB theo một số nghiên cứu PTNS cắt gan ..... 65

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Phân chia gan theo Couinaud.......................................................... 3
Hình 1.2. Phân chia gan theo Tơn Thất Tùng ................................................. 4
Hình 1.3. Phân chia gan theo Takasaki ........................................................... 5
Hình 1.4: Giải phẫu rốn gan ............................................................................ 6
Hình 1.5. Kỹ thuật Pringle sử dụng garo (A) hoặc dùng bulldog (B) .......... 16
Hình 1.6. Kỹ thuật kiểm sốt từng thành phần trong bao Glisson................ 17
Hình 1.7. Các mốc giải phẫu kiểm sốt cuống theo Machado...................... 18
Hình 1.8. Phân chia cuống Glisson theo Takasaki........................................ 19
Hình 1.9. Bao Laennec .................................................................................. 20
Hình 1.10. Dụng cụ Endo Retract Maxi trong kiểm sốt cuống Glisson ..... 21
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân, vị trí phẫu thuật viên và máy nội soi (A);
Vị trí đặt trocar (B)........................................................................................ 32
Hình 3.1. Kiểm sốt cuống thuỳ gan trái ...................................................... 41
Hình 3.2. Kiểm sốt cuống Glisson phải (A); cuống Glisson trái (B).......... 44
Hình 3.3. Kiểm sốt cuống Glisson phân thuỳ sau (A); cuống Glisson phân
thuỳ trước (B) ................................................................................................ 45
Hình 4.1. Khuyến cáo sử dụng dụng cụ cắt nhu mô gan theo Kaneko......... 67

DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Chẩn đoán UTTBG theo AASLD ................................................. 11
Biểu đồ 3.1. Thang điểm ASA và ECOG ....................................................... 37
Biểu đồ 3.2. Lý do vào viện ............................................................................ 37
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng cơ năng và thực thể ................................................ 38
Biểu đồ 3.4. Kết quả dấu ấn viêm gan ............................................................ 40
Biểu đồ 3.5. Sinh thiết gan trước phẫu thuật................................................... 40

Biểu đồ 3.6. Đặt dẫn lưu và đường mở bụng lấy bệnh phẩm ......................... 45
Biểu đồ 3.7. Xét nghiệm sinh hoá máu sau phẫu thuật................................... 49
Biểu đồ 3.8. Xét nghiệm Bilirubin TP và Prothrombin máu sau phẫu thuật .. 49
Biểu đồ 3.9. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật............................................. 51

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mơ tế bào gan là bệnh lý ác tính thường gặp, theo
GLOBOCAN (2020), có 905.667 trường hợp mới mắc, là nguyên nhân gây tử
vong của 830.180 bệnh nhân, đứng thứ 7 trong các loại ung thư. Việt Nam nằm
trong vùng dịch tễ có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất liên quan chặt chẽ tới tình trạng
nhiễm virus viêm gan B, năm 2020 có 26.418 trường hợp mới mắc, 25.272
trường hợp tử vong và là loại ung thư phổ biến nhất nước ta, cho thấy việc kiểm
soát, điều trị và tiên lượng căn bệnh này cịn hết sức khó khăn [57].

Phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị triệt để mang lại hiệu quả lâu
dài tốt nhất, các phương pháp khác chỉ mang tính chất phụ trợ. Một trong những
đặc điểm của UTTBG là xâm lấn và di căn theo tĩnh mạch cửa. Vì vậy, các
khuyến cáo được thống nhất: phẫu thuật cắt gan theo cấu trúc giải phẫu, nhằm
cắt bỏ toàn bộ vùng gan mang khối u cùng với tĩnh mạch cửa liên quan giúp cải
thiện tiên lượng sống cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

Năm 1986, Takasaki đưa ra phương pháp tiếp cận cuống Glisson [58].
Phương pháp của tác giả có nhiều ưu điểm khi ứng dụng trong cắt gan điều trị
UTTBG nhờ: xác định chính xác diện cắt gan, giúp cắt gan theo giải phẫu một
cách an toàn, hạn chế sự thiếu máu nhu mơ phần gan để lại... Kỹ thuật nhanh
chóng được áp dụng rộng rãi tại nhiều nước trên thế giới trong phẫu thuật mở.
Tuy nhiên do gan có vị trí giải phẫu tương đối đặc biệt, nằm ngay dưới cơ hoành,

được khung sườn che chắn nên khi phẫu thuật mở cắt gan, bệnh nhân phải chịu
một vết mổ phẫu thuật dài gây nhiều đau đớn, mang nhiều nguy cơ biến chứng
và làm chậm hồi phục sau phẫu thuật [5]. Vì vậy, nghiên cứu ứng dụng phẫu
thuật nội soi trong phẫu thuật cắt gan nhằm mang đến những lợi ích của phẫu
thuật ít xâm lấn hơn là vấn đề cần thiết.

Phẫu thuật nội soi cắt gan đầu tiên được báo cáo bởi Gagner (1992).
Azagra và cộng sự (1996) thực hiện thành công phẫu thuật cắt thùy gan trái
theo giải phẫu qua nội soi. Năm 2005, Seok Yoon đã báo cáo trường hợp đầu

2

tiên phẫu thuật nội soi cắt gan theo Takasaki cho khối u 5cm tại phân thùy sau.
Sau đó kỹ thuật đã được một số tác giả ứng dụng trong phẫu thuật nội soi ở các
trung tâm ngoại khoa lớn, mang lại những kết quả khả quan là một cách tiếp
cận an toàn và hiệu quả.

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư biểu mơ tế bào
gan vẫn cịn nhiều tồn tại: số lượng các trung tâm y tế có khả năng PTNS cắt
gan cịn ít, phần lớn cắt gan nội soi khơng theo giải phẫu. Năm 2014, Trần Công
Duy Long thực hiện cắt gan nội soi theo kỹ thuật của Takasaki, tác giả nhận xét
kỹ thuật có ưu điểm giảm lượng máu mất, đảm bảo tốt hơn nguyên tắc điều trị
ung thư [61]. Câu hỏi được đặt ra là PTNS cắt gan dưới sự kiểm sốt cuống
Glisson theo Takasaki có thể thực hiện được hay khơng? Có an tồn khơng?
Có mang lại ý nghĩa của phẫu thuật ít xâm lấn? Cho đến nay vẫn chưa có các
nghiên cứu trong nước có thể trả lời được những câu hỏi trên. Vì vậy chúng tôi
tiến hành thực hiện đề tài: “Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gan dưới sự kiểm
soát cuống Glisson theo Takasaki điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với hai mục tiêu:


1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô tế bào gan
được phẫu thuật nội soi cắt gan tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 giai
đoạn 2019-2021.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt gan dưới sự kiểm soát cuống
Glisson theo Takasaki điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Trung
ương Quân đội 108.

3

Chương 1.
TỔNG QUAN

1.1. Phân khu gan và giải phẫu vùng cuống gan
1.1.1. Phân chia gan

Có 3 cách phân chia gan chính thường được các tác giả đề cập đến là:
Phân chia gan của Healey và Schroy (Anh-Mỹ) năm 1953, Couinaud (Pháp)
năm 1957 và của Tôn Thất Tùng (1963) [12].
1.1.1.1. Phân chia gan theo Couinaud

Couinaud (1957) chia gan thành 2 nửa: gan phải và gan trái ngăn cách
nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa. Gan phải được chia thành 2 phân khu:
bên phải và cạnh giữa phải ngăn cách nhau bởi khe cửa phải. Gan trái cũng
được chia thành 2 phân khu: cạnh giữa trái và bên trái ngăn cách nhau bởi khe
cắt ngang thuỳ trái cổ điển. Riêng thuỳ đuôi tạo thành phân khu lưng [21].

Hình 1.1. Phân chia gan theo Couinaud [21]
Các phân khu lại được chia thành các phân thuỳ được đánh số từ I –VIII
theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan. Như vậy, gan phải bao gồm phân

thùy 5, 6, 7, 8. Phân thùy 5, 8 hợp thành khu cạnh giữa phải. Phân thùy 6, 7 hợp
thành khu bên phải. Gan trái gồm các phân thùy 2, 3, 4. Phân thùy 2 là khu bên
trái. Phân thùy 3, 4 hợp thành khu cạnh giữa trái. Phân thùy 1 còn gọi là thùy
Spiegel, thùy đi tương ứng với phần gan phía trước tĩnh mạch chủ.

4

1.1.1.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Theo Tôn Thất Tùng (1963), danh từ thuỳ gan chỉ nên dùng để gọi các

thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau
bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn, còn lại gan được phân chia theo sự phân
bố của đường mật [60]. Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính
hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành phân thùy trước và phân thùy
sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải; nửa gan trái được chia thành 2 phân thùy
giữa và phân thùy bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng trịn (khe rốn). Riêng
thuỳ đi được gọi là phân thùy lưng.

Tôn Thất Tùng phân chia: 8 hạ phân thùy dựa theo Couinaud, cịn 5 phân
thùy thì theo các tác giả Anh – Mỹ. Đề nghị mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu
về danh pháp, hệ thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp của Việt
Nam.

Hình 1.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng [12]
1.1.1.3. Phân chia gan theo Takasaki

Tại cuống gan: đường mật, ĐM gan, TM cửa là ba thành phần riêng biệt
khi đến rốn gan thì được bao Glisson bao bọc cả ba thành phần này tạo thành
cuống Glisson đi vào nhu mô gan. Takasaki (1986), đã dựa vào đặc điểm này
để chia gan thành: thuỳ đuôi tương ứng với hạ phân thuỳ 1, PT trái tương ứng

với hạ phân thuỳ 2 - 3 - 4, PT giữa tương ứng với PT trước (hạ phân thuỳ 5 - 8)

5

và PT phải tương ứng với PT sau (hạ phân thuỳ 6 - 7) [58]. Như vậy, cách chia
này chỉ khác về gọi tên các PT, cịn HPT tương tự Tơn Thất Tùng. Mỗi phân
thùy gan chiếm 30% thể tích gan và thùy đi chiếm 10% thể tích gan.

Hình 1.3. Phân chia gan theo Takasaki [67]
1.1.2. Giải phẫu vùng cuống gan liên quan tới cắt gan

Những thành phần chính thường được đề cập đến trong giải phẫu ngoại
khoa cuống gan đó là: TM cửa, ĐM gan, đường mật và vùng rốn gan.
1.1.2.1. Giải phẫu bao Glisson

Bao Glisson được mô tả bởi Francis Glisson năm 1654. Tại cuống gan,
đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa, mạch bạch huyết và thần kinh là
các thành phần riêng biệt khi đến rốn gan thì được bao Glisson bọc cả ba thành
phần này thành cuống Glisson đi vào nhu mô gan. Bao Glisson tiếp tục bọc các
thành phần này trong nhu mô gan [12].

Ở vùng rốn gan, bao Glisson dày lên phủ rốn gan, giường túi mật, rãnh
rốn và rãnh dây chằng tĩnh mạch. Bờ trước trên của vùng rốn gan có thể giải
phóng tách khỏi nhu mô gan mà không gây tổn thương mạch máu [56].

Trong vùng rốn gan có chứa vịng nối giữa động mạch gan phải và trái.
Mọi biến đổi giải phẫu đều nằm ở rốn gan, do vậy sự hiểu biết về giải phẫu rốn
gan giúp các phẫu thuật viên dễ dàng bộc lộ các cuống Glisson phải, cuống

6


Glisson trái, cuống phân thùy trước, cuống phân thùy sau mà không gây tổn
thương các thành phần trong cuống gan, đặc biệt là đường mật.

Hình 1.4: Giải phẫu rốn gan [12]
1.1.2.2. Động mạch gan riêng

Động mạch gan riêng cung cấp khoảng 25% lưu lượng máu của gan và
khoảng 50% lượng oxy cho gan. Ngồi ra, gan cịn được cung cấp máu bởi một
số động mạch nhỏ xuất phát từ động mạch dưới hoành và động mạch vị tá tràng
hoặc động mạch vị trái.

Động gan là thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu. Giải phẫu bình
thường của động mạch gan như mơ tả chỉ chiếm 25 - 75%, cịn lại là những
trường hợp có biến đổi giải phẫu [12]. Biến đổi giải phẫu thường gặp nhất là
loại III theo phân loại của Michels: động mạch gan phải xuất phát từ động mạch
mạc treo tràng trên [50].
1.1.2.3. Tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch cửa là tĩnh mạch chức năng, cung cấp khoảng 75% lưu lượng
máu cho gan và là nguồn máu tĩnh mạch giàu oxy nhất cơ thể, cung cấp khoảng
50% lượng oxy cho gan. Tĩnh mạch cửa khơng có van nên máu có thể lưu
chuyển tốt dù ở áp lực thấp và cho phép đo áp lực tĩnh mạch cửa ở bất kỳ vị trí
nào thuộc hệ thống tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch cửa ít có biến đổi giải phẫu nhất
trong cuống Glisson [12].

7

1.1.2.4. Đường mật
Đường mật trong gan: Xuất phát từ đơn vị cơ bản của gan là các tiểu thùy


gan, các vi quản mật hợp lưu với nhau thành các ống mật hạ phân thùy, rồi đổ
về hai ống gan phải và ống gan trái thuộc đường mật ngoài gan.

Đường mật ngoài gan: Ống gan phải cùng ống gan trái tạo ống gan chung.
Ống mật chủ chia thành 3 đoạn (cuống gan, sau tá tràng và sau tụy) đổ vào bờ
trái khúc II tá tràng qua bóng Vater cùng với ống tụy. Ống gan phải thường có
nhiều biến đổi hơn ống gan trái. Giải phẫu đường mật chính điển hình chỉ chiế
57% theo Couinaud (1957) và 72% theo Healey và Schroy (1953) [12].
1.2. Chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan
1.2.1. Lâm sàng
* Cơ năng: Giai đoạn sớm, phần lớn các bệnh nhân được phát hiện một cách
tình cờ. Các triệu chứng giai đoạn này dễ nhầm lẫn với bệnh gan mạn tính như:
mệt mỉ, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu…

Khi có triệu chứng lâm sàng rõ rệt, bệnh thường đã ở giai đoạn muộn.
Các triệu chứng thường gặp:

- Sút cân nhanh: có thể trong thời gian ngắn giảm 4-5kg [10].
- Đau bụng hạ sườn phải: Triệu chứng thường gặp nhất, có thể cảm giác
tức, nặng vùng hạ sườn phải. Đau có khi lan lên vai phải [1].
- Mệt mỏi, ăn kém, bụng đầy chướng. Có thể gặp ỉa chảy do tình trạng ứ
mật hoặc sản xuất prostaglandin của khối u [10].
- Khi khối u to chèn ép hoặc xâm lấn vào cơ hoành hoặc di căn phổi có
thể gặp tình trạng khó thở trên lâm sàng [1].
Giai đoạn sớm phần lớn được phát hiện một cách tình cờ. Một số bệnh
nhân có khối u khá lớn 4-5cm cũng khơng thấy biểu hiện gì bất thường, nên
việc chẩn đốn rất khó khăn nếu khơng có chương trình sàng lọc các đối tượng
nguy cơ. Khi triệu chứng lâm sàng rõ, thường đã ở giai đoạn tiến triển: kích
thước u lớn, chức năng gan kém, thể trạng bệnh nhân suy giảm [10].


8

Năm 2014, Arnaoutakis nghiên cứu đa trung tâm phẫu thuật gan mật tại
Mỹ, gồm 334 BN UTTBG trong đó có 319 BN được phẫu thuật cắt gan cho
thấy triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau bụng (53%), chán ăn (15%), sút cân
(12%) và 6% BN tự sờ thấy khối u [15].

Nghiên cứu Lê Văn Thành (2013) triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ
75,0%, kém ăn 55,2%, sút cân 34,4% [8]. Tác giả Vũ Văn Quang (2019) nghiên
cứu 106 BN: triệu chứng đau bụng 58,8%, kém ăn 27,4%, sút cân 15,1% [11].
* Thực thể: Ở giai đoạn tiến triển, có thể gặp một số triệu chứng:

- Có thể sờ thấy gan to ở vùng dưới sườn phải hay ở vùng trên rốn, u rắn,
lổn nhổn không đều, thường không đau.

- Chướng bụng khi có tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc di căn phúc mạc.
Các thống kê cho thấy triệu chứng thực thể của UTTBG nghèo nàn:
nghiên cứu của Lê Văn Thành (2013): 24% BN khám có gan to [8]. Vũ Văn
Quang (2019) thăm khám thấy gan to chiếm 10,4% [11].
Nhìn chung các triệu chứng lâm sàng của UTTBG xuất hiện chậm, khơng
điển hình, nhất là ở giai đoạn sớm. Các trường hợp UTTBG giai đoạn cuối có
thể có các triệu chứng của xơ gan mất bù.
1.2.2. Cận lâm sàng
Nhiễm virus viêm gan mãn tính từ lâu đã được biết đến như là một trong
những yếu tố nguy cơ chính của UTTBG, khoảng 70 - 90% trường hợp UTTBG
liên quan đến virus viêm gan B, 10 - 25% liên quan tới nhiễm virus viêm gan
C [9]. Tuy nhiên, các xét nghiệm dấu ấn viêm gan lại khơng có giá trị trong
chẩn đốn xác định.
Hiện nay, nhờ sự hiểu biết rõ hơn về các yếu tố nguy cơ, hiệu quả từ các

chương trình tầm sốt ung thư, sự hỗ trợ của phương tiện chẩn đốn hình ảnh,
UTTBG đã được chẩn đốn sớm và chính xác hơn.
1.2.2.1. Alpha – Feto Protein