ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH NGHỆ AN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH

----------

ĐỀ TÀI:

AN TOÀN NGƯỜI BỆNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HUYỆN ..............................TỪ THÁNG 3 NĂM 2023 ĐẾN NAY

BÀI TIỂU LUẬN CUỐI KHÓA
BỒI DƯỠNG VIÊN CHỨC Y TẾ THEO TIÊU CHUẨN CDNN

ĐIỀU DƯỠNG HẠNG IV
ĐIỀU DƯỠNG

Họ và tên:
Ngày sinh:

Nghệ An, tháng 9 năm 2023

1

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ…………
CHƯƠNG 1 : CƠ SỞ LÍ LUẬN
1.1 Dịch vụ y tế lĩnh vực nhiều rủi ro
1.2 . Phân loại sự cố y khoa
Chương 2 : AN TOÀN NGƯỜI BỆNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

………………..
2.1 . Khái quát chung về bệnh viện đa khoa ..............................
2.2 . An toàn người bệnh tại bệnh viện đa khoa ..............................
2.2.1 . Quyền thơng tin của người bệnh
2.2.2 . Phịng ngừa cháy nổ trong phẫu thuật
2.2.3 . Chương trình phịng chống ngã
2.2.4 . 5 đúng trong sử dụng thuốc
2.3 Hoạt động an toàn người bệnh tại bệnh viện đa khoa ..............................
CHƯƠNG 3 : MỘT SỐ GIẢI PHÁP
3.1 Xác định chính xác tên người bệnh
3.2 . Cải thiện thông tin giữa các nhân viên
3.3 . Bảo đảm an tồn trong dùng thuốc
3.4 . Xóa bỏ nhầm lẫn trong phẫu thuật
3.5 . Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viên
3.6. Giảm nguy cơ người bệnh bị ngã
3.7. Các biện pháp về tổ chức quản lý
KẾT LUẬN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ATNB: An Toàn Người Bệnh
WHO: Tổ Chức Y tế Thế Giới
NKBV: Nhiễm Khuẩn Bệnh Viện

ĐẶT VẤN ĐỀ
An toàn người bệnh là nguyên tắc cơ bản của ngành y tế. Tại mỗi thời
điểm trong q trình chăm sóc y tế đều có một mức độ rủi ro nhất định đối với
bệnh nhân. Các sự cố y khoa (hay biến cố bất lợi) là các sự kiện ngồi ý muốn
xảy ra vì một số sai sót trong q trình khám chữa bệnh,trong việc sử dụng
thuốc, y cụ hoặc sinh phẩm y tế, hoặc trong chính hệ thống y tế... Đảm bảo an
tồn người bệnh địi hỏi nỗ lực của tồn bộ hệ thống y tế, bao gồm cải thiện

chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, đảm bảo an tồn mơi trường và quản lý rủi
ro, cụ thể như kiểm soát nhiễm khuẩn, sử dụng thuốc và thiết bị đúng cách,
thực hành lâm sàng an toàn. Để cung cấp dịch vụ y tế an tồn và có chất lượng
cao, các quốc gia cần xây dựng một hệ thống y tế với các quy trình cụ thể nhằm
phòng ngừa sự cố y khoa, rút kinh nghiệm từ các sự cố đã xảy ra, và hệ thống
này cần được xây dựng với sự tham gia của các cán bộ y tế, bệnh viện và bệnh
nhân. Thống kê tại nhiều nước trên thế giới cho thấy một tỉ lệ khơng nhỏ (có
nơi lên đến hơn 16%) người đến khám chữa bệnh tại bệnh viện từng trải qua ít
nhất một lần các sự cố liên quan ATNB trong đó hơn 50% các sự cố là có thể
ngăn ngừa được. Đối với các nước đang phát triển nguy cơ này thậm chí cịn
cao hơn. Những sự cố xảy ra khơng chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến ATNB mà cịn
ảnh hưởng tiêu cực đến cả hệ thống y tế. Do đó, ATNB được xem là nền tảng
trong việc đảm bảo chất lượng chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện. Để nâng cao
ATNB, việc thiết lập một văn hóa an tồn trong bệnh viện đóng vai trị nền
tảng quan trọng. Khi đến một cơ sở y tế để khám chữa bệnh, người bệnh đã ủy
thác việc bảo vệ sức khỏe của mình cho đội ngũ nhân viên y tế, vì vậy, mỗi cán
bộ thuộc bệnh viện đa khoa huyện ..............................phải luôn nâng cao tinh
thần trách nhiệm để đảm bảo an toàn, đáp ứng sự hài lịng cho người bệnh.
Bệnh viện ln đặt ATNB là vấn đề được ưu tiên và quan trọng hàng đầu. Để
người bệnh thêm thoải mái, yên tâm điều trị, ngoài phát triển các kỹ thuật mới,
chuyên sâu, Bệnh viện hướng tới nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc người
bệnh. Bệnh viện sẽ chăm sóc tồn diện người bệnh, từ đón tiếp, hướng dẫn,
đăng ký khám, chữa bệnh đến tư vấn chăm sóc sức khỏe, ăn uống, nghỉ ngơi...
Hy vọng, người bệnh có thêm niềm tin, phối hợp với y, bác sĩ để đẩy lùi bệnh

tật, không để xảy ra những sự cố y khoa Qua thực tiễn công tác tại Bệnh viện
đa khoa ..............................tôi nhận thấy nâng cao an toàn bệnh nhân trong
bệnh viện có vai trị rất quan trọng. Xuất phát từ lý do trên mà tơi chọn đề tài:
“Khảo sát An tồn người bệnh tại Bệnh viện đa khoa
huyện ..............................từ tháng 3/2023 đến nay” làm đề tài kết thúc mơn học

của mình. Từ một số giải pháp đã đưa ra mong rằng sẽ góp phần nâng cao an
tồn người bệnh trong bệnh viện

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN
1.1. Dịch vụ y tế lĩnh vực nhiều rủi ro

Ngày nay, những thành tựu của y học trong việc chẩn đoán, điều trị,
chăm sóc đã giúp phát hiện sớm và điều trị thành công cho nhiều người bệnh
mắc các bệnh nan y mà trước đây khơng có khả năng cứu chữa, mang lại cuộc
sống và hạnh phúc cho nhiều người và nhiều gia đình. Tuy nhiên, theo các
chuyên gia y tế thách thức hàng đầu Trong lĩnh vực y tế hiện nay là bảo đảm
cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe an toàn cho người bệnh/khách hàng.
Các chuyên gia y tế đã nhận ra một hiện thực là bệnh viện khơng phải là nơi an
tồn cho người bệnh như mong muốn và mâu thuẫn với chính sứ mệnh của nó
là bảo vệ sức khỏe và tính mạng của con người. Ở nước ta, một số sự cố y khoa
không mong muốn xảy ra gần đây gây sự quan tâm theo dõi của toàn xã hội đối
với ngành y tế. Khi sự cố y khoa không mong muốn xảy ra, người bệnh và gia
đình người bệnh trở thành nạn nhân, phải gánh chịu hậu quả tổn hại tới sức
khỏe, tính mạng, tài chính, tai nạn chồng lên tai nạn. Và các cán bộ y tế liên
quan trực tiếp tới sự cố y khoa không mong muốn cũng là nạn nhân trước
những áp lực của dư luận xã hội và cũng cần được hỗ trợ về tâm lý khi rủi ro
nghề nghiệp xảy ra.
Lỗi - Error: Thực hiện công việc không đúng quy định hoặc áp dụng các quy
định không phù hợp.
Sự cố - Event: Điều bất trắc xảy ra với người bệnh hoặc liên quan tới người
bệnh.

Tác hại - Harm: Suy giảm cấu trúc hoặc chức năng của cơ thể hoặc ảnh hưởng
có hại phát sinh từ sự cố đã xảy ra. Tác hại bao gồm: bệnh, chấn thương, đau
đớn, tàn tật và chết người.


Sự cố không mong muốn - Adverse Events (AE): Y văn của các nước sử
dụng thuật ngữ “sự cố không mong muốn” ngày càng nhiều vì các thuật ngữ
“sai sót chun mơn, sai lầm y khoa” dễ hiểu sai lệch về trách nhiệm của cán
bộ y tế và trong thực tế không phải bất cứ sự cố nào xảy ra cũng do cán bộ y tế.

Theo WHO: Sự cố không mong muốn là tác hại liên quan đến quản lý y
tế (khác với biến chứng do bệnh) bao gồm các lĩnh vực chẩn đốn, điều trị,
chăm sóc, sử dụng trang thiết bị y tế để cung cấp dịch vụ y tế. Sự cố y khoa có
thể phịng ngừa và khơng thể phịng ngừa.

Theo Bộ sức khỏe và dịch vụ con người của Mỹ: Sự cố không mong
muốn gây hại cho người bệnh do hậu quả của chăm sóc y tế hoặc trong y tế. Để
đo lường sự cố y khoa các nhà nghiên cứu y học của Mỹ dựa vào 3 nhóm tiêu
chí. (1) Các sự cố thuộc danh sách các sự cố nghiêm trọng; (2) Các tình
trạng/vấn đề sức khỏe người bệnh mắc phải trong bệnh viện; Và (3) sự cố dẫn
đến 1 trong 4 thiệt hại nghiêm trọng cho người bệnh bao gồm: kéo dài ngày
điều trị, để lại tổn thương vĩnh viễn, phải can thiệp cấp cứu và chết người.
Theo các nhà nghiên cứu y học Mỹ, lĩnh vực y khoa là lĩnh vực có nhiều rủi ro
nhất đối với khách hàng. Các chuyên gia y tế Mỹ nhận định “Chăm sóc y tế tại
Mỹ khơng an tồn như người dân mong đợi và như hệ thống y tế có thể, ít nhất
44000 - 98000 người tử vong trong các bệnh viện của Mỹ hàng năm do các sự
cố y khoa. Số người chết vì sự cố y khoa trong các bệnh viện của Mỹ, cao hơn
tử vong do tai nạn giao thông, Ung thư vú, tử vong do HIV/AIDS là ba vấn đề
sức khỏe mà người dân Mỹ quan tâm hiện nay.

Sự cố y khoa do phẫu thuật: WHO ước tính hàng năm có khoảng 230
triệu phẫu thuật. Các nghiên cứu ghi nhận tử vong trực tiếp liên quan tới phẫu
thuật từ 0,4-0,8% và biến chứng do phẫu thuật từ 3-16%7,8,9. Theo Viện
nghiên cứu Y học Mỹ và Úc gần 50% các sự cố y khoa không mong muốn liên

quan đến người bệnh có phẫu thuật.

Sự cố y khoa liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện: WHO công bố
NKBV từ 5-15% người bệnh nội trú và tỷ lệ NKBV tại các khoa điều trị tích
cực từ 9-37%; Tỷ lệ NKBV chung tại Mỹ chiếm 4,5%. Năm 2021, theo ước
tính của CDC tại Mỹ có 1,7 triệu người bệnh bị NKBV, trong đó 417,946
người bệnh NKBV tại các khoa hồi sức tích cực (24,6%).
Các nghiên cứu của các bệnh viện về nhiễm khuẩn bệnh viện được báo cáo
trong các hội nghị, hội thảo về KSNK cho thấy nhiễm khuẩn bệnh viện hiện
mắc từ 4,5%-8% người bệnh nội trú.
1.2. Phân loại sự cố y khoa
Tùy theo mục đích sử dụng mà có các cách phân loại sự cố y khoa khác
nhau. Các cách phân loại hiện tại bao gồm: Phân loại theo nguy cơ đối với
người bệnh, phân loại theo báo cáo bắt buộc và phân loại theo đặc điểm chuyên
môn

Phân loại theo mức độ nguy hại
Theo kinh nghiệm của một số nước, sự cố y khoa được phân loại theo các
cách khác nhau, tùy thuộc vào mục đích sử dụng. Bao gồm phân loại theo mức
độ nguy hại của người bệnh, theo theo tính chất nghiêm trọng của sự cố làm cơ
sở để đo lường và đánh giá mức độ nguy hại cho người bệnh.
1) Sự cố do phẫu thuật, thủ thuật
- Phẫu thuật nhầm vị trí trên người bệnh
- Phẫu thuật nhầm người bệnh
- Phẫu thuật sai phương pháp trên người bệnh
- Sót gạc dụng cụ
- Tử vong trong hoặc ngay sau khi phẫu thuật thường quy
2) Sự cố do môi trường
- Bị shock do điện giật
- Bị bỏng trong khi điều trị tại bệnh viện

- Cháy nổ ơxy, bình ga, hóa chất độc hại..
3) Sự cố liên quan tới chăm sóc
- Dùng nhầm thuốc ( sự cố liên quan 5 đúng)
- Nhầm nhóm máu hoặc sản phẩm của máu

- Sản phụ chuyển dạ hoặc chấn thương đối với sản phụ có nguy cơ thấp
- Bệnh nhân bị ngã trong thời gian nằm viện
- Loét do tỳ đè giai đoạn 3-4 và xuất hiện trong khi nằm viện
- Không chỉ định xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh dẫn đến xử lý không kịp thời
- Hạ đường huyết
- Vàng da ở trẻ trong 28 ngày đầu
- Tai biến do tiêm/chọc dò tủy sống
4) Sự cố liên quan tới quản lý người bệnh
- Giao nhầm trẻ sơ sinh lúc xuất viện
- Người bệnh gặp sự cố y khoa ở ngoài cơ sở y tế
- Người bệnh chết do tự tử, tự sát hoặc tự gây hại
5) Sự cố liên quan tới thuốc và thiết bị
- Sử dụng thuốc bị nhiễm khuẩn, thiết bị và chất sinh học
- Sử dụng các thiết bị hỏng/thiếu chính xác trong điều trị và chăm sóc
- Đặt thiết bị gây tắc mạch do khơng khí
6) Sự cố liên quan tới tội phạm
- Do thầy thuốc, NVYT chủ định gây sai phạm
- Bắt cóc người bệnh
- Lạm dụng tình dục đối với người bệnh trong cơ sở y tế
* Phân loại sự cố y khoa theo đặc điểm chun mơn
Hiệp hội an tồn người bệnh Thế giới phân loại sự cố y khoa theo 6 nhóm sự
cố gồm:
1) Nhầm tên người bệnh
2) Thông tin bàn giao không đầy đủ
3) Nhầm lẫn liên quan tới phẫu thuật

4) Nhầm lẫn liên quan tới các thuốc có nguy cơ cao
5) Nhiễm trùng bệnh viện
6) Người bệnh ngã

CHƯƠNG 2:
AN TOÀN NGƯỜI BỆNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

..............................
2.1. Khái quát chung về Bệnh viện Đa khoa ..............................

Bệnh viện đa khoa huyện ..............................là bệnh viện tuyến huyện
hạng II, trực thuộc Sở Y tế Nghệ An. Bệnh viện có 464 giường bệnh, Hệ thống
trang thiết bị y tế hiện đại cùng với đội ngũ các bác sĩ giỏi chuyên môn, giàu y
đức đã đáp ứng tốt nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho các bệnh nhân. … Bệnh
viện có 5 phịng chức năng, 14 khoa lâm sàng và cận lâm sàng với đầy đủ các
chuyên khoa

Ban Giám đốc gồm 01 Bác sĩ Giám đốc và 02 Bác sĩ Phó Giám đốc.
Cùng đội ngũ 298 nhân viên y tế với phong cách, thái độ phục vụ luôn hướng
tới sự hài lịng người bệnh. Với tiêu chí lấy người bệnh làm trung tâm và chất
lượng khám, chữa bệnh là ưu tiên hàng đầu cùng với sự quyết tâm của toàn thể
cán bộ nhân viên y tế. Bệnh viện đa khoa ..............................sẽ phấn đấu hồn
thành xuất sắc nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân
2.2. An toàn người bệnh tại Bệnh viên đa khoa ..............................
2.2.1. Quyền thông tin của người bệnh

Triển khai các yêu cầu phịng ngừa rủi ro sai lệch thơng tin theo điểm đ,
khoản 1, Điều 7, Thông tư 19/2013/TT-BYT hướng dẫn triển khai QLCL bệnh
viện. Đảm bảo quyền được thông tin tư vấn trong quá trình điều trị của người
bệnh nội trú theo quy định tại Điều 7 & trách nhiệm của nhân viên y tế tại Điều

36 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh. Bệnh viện đa khoa ..............................đã
thực hiện:
* XÂY DỰNG TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ CHI TIẾT – THÍ ĐIỂM
CHƯƠNG TRÌNH
- Xây dựng bảng kiểm LỒNG GHÉP nội dung thông tin vào quy trình kỹ
Thuật của bác sỹ & điều dưỡng (7 hoạt động chăm sóc thường gặp).

- Triển khai thí điểm tại khoa Nội Tim mạch- lão khoa
- Công khai bảng kiểm, thiết lập hệ thống nhắc ở nơi làm việc.
- Đánh giá mức độ tuân thủ, phản hồi và điều chỉnh hàng tuần.
* HOÀN CHỈNH MƠ HÌNH – NHÂN RỘNG
- Xây dựng bổ sung các bảng kiểm theo chuyên khoa
- Nhân rộng tại 4 khoa, sau đó lan rộng dần chương trình.
* DUY TRÌ CHƯƠNG TRÌNH CẢI TIẾN
- Quy định trách nhiệm thực hiện thơng tin tư vấn cho người bệnh, Quyết định
số 527/QĐ-BVNĐ1 ngày 30-06-2015 & triển khai tồn viện,
- Mơ tả chỉ số chất lượng & hoàn chỉnh cơ sở dữ liệu, báo cáo mỗi tuần.
2.2.2. Phòng ngừa cháy nổ trong phẫu thuật

Cháy luôn là một nguy cơ rình rập ở khu vực phẫu thuật, bởi nơi đây
thường có 3 yếu tố quyết định sự cháy, đó là: [1] Chất oxy hóa (Oxidizer: oxy,
NO), [2] Nguồn nhiệt/Nguồn phát lửa (Ignition source: dụng cụ PT bằng điện,
dao đốt điện, laser, hệ thống nội soi mềm), [3] Chất cháy (Fuel source: thuốc
mê bốc hơi, chất sát khuẩn có alcool, khăn phẫu thuật, lơng, tóc…).Trường hợp
có 3 yếu tố trên ở gần nhau là tình huống rủi ro cao. Theo ước tính của ECRI,
tại Hoa Kỳ có khoảng 90- 100 sự cố cháy trong phòng mổ mỗi năm, nghĩa là
cháy không phải là sự cố quá hiếm gặp. Việt Nam chưa có thống kê chính thức
nào, hầu hết thơng tin đăng tải trên mạng Internet là dẫn nguồn các sự cố cháy
có nguồn gốc ở các nước khác. Những trường hợp nguy cơ cao cháy là phẫu
thuật vùng đầu-mặt-cổ và ngực cao; sử dụng hệ thống gây mê hay oxy hở; có

sử dụng các thiết bị là nguồn nhiệt như dao điện, laser và hệ thống nội soi ống
mềm. Nguồn chất cháy trong phòng mổ khá đa dạng như thuốc mê đường hơ
hấp, chất sát khuẩn có alcool, khăn mổ, lơng và tóc của người bệnh… và ngay
cả “xì hơi” từ đường tiêu hóa của người bệnh.

Nguyên tắc phòng ngừa quan trọng là đánh giá 3 yếu tố quyết định sự
cháy và tìm biện pháp hạn chế 3 yếu tố đó khơng cho ở gần nhau. Một số biện
pháp cụ thể như hạn chế dùng oxy trên 30%, tạm ngưng cung cấp oxy ít nhất 1
phút trước dùng dao điện… trong những tình huống có thể tránh được; và đặc
biệt là tuân thủ hướng dẫn an toàn sử dụng dao điện. Tăng cường đào tạo về

phòng ngừa cháy trong phẫu thuật, giám sát & phản hồi nhằm gia tăng nhận
thức về rủi ro cháy & thực hành phòng cháy của phẫu thuật viên, nhân viên gây
mê và điều dưỡng phòng mổ là rất cần thiết
2.2.3. Chương trình phịng chống ngã

Triển khai các yêu cầu phòng ngừa ngã theo điểm e, khoản 1, Điều 7,
Thông tư 19/2013/TT-BYT hướng dẫn triển khai QLCL bệnh viện. Giảm nguy
cơ ngã, góp phần đảm bảo an toàn cho người bệnh & thân nhân, nhân viên y tế,
khách đến tham quan và liên hệ công tác tại bệnh viện.

Xây dựng tiêu chuẩn hướng dẫn an toàn: Quy định phịng ngừa ngã :
Quy định tiêu chuẩn an tồn giường điều trị, băng ca, xe đẩy; quy cách lan can,
cửa sổ, cầu thang, đường dốc an toàn; trách nhiệm & hình thức cảnh báo các vị
trí nguy cơ ngã (QĐ 310/QĐ-BVNĐ1 ngày 29/4/2015). Cập nhật Quy định
phòng ngừa ngã R-HT-02 , QĐ 966/QĐ-BVNĐ2 ngày 07/10/2015.
2.2.4. 5 đúng trong sử dụng thuốc

Triển khai yêu cầu an toàn sử dụng thuốc theo điểm c, khoản 1, Điều 7,
Thông tư 19/2013/TT-BYT hướng dẫn triển khai QLCL bệnh viện và Thông tư

23/2011/TT-BYT về hướng dẫn sử dụng thuốc trong bệnh viện. Giảm nguy cơ
nhầm lẫn ở khâu dùng thuốc của điều dưỡng & phối hợp tốt với thân nhân
người bệnh để phát hiện sớm các phản ứng có hại của thuốc.

Xây dựng chuẩn đánh giá chi tiết: Xây dựng bảng kiểm đánh giá chi tiết
các giai đoạn thực hiện y lệnh thuốc của điều dưỡng, phối hợp với bác sỹ ở
khâu “3 tra”.
- Công khai bảng kiểm, thiết lập hệ thống nhắc ở nơi làm việc
- Đánh giá mức độ tuân thủ, phản hồi và điều chỉnh hàng tuần.
2.3. Hoạt động an toàn người bệnh tạị Bệnh viện đa
khoa ..............................với nhận định sâu sắc An toàn là một trong sáu tiêu
chuẩn chất lượng của chăm sóc sức khỏe. Từ thời Hipporates, ơng tổ của ngành
y, vấn đề an tồn người bệnh đã được đặt ra “First do no harm”. Điều đó có
nghĩa là “việc đầu tiên nhân viên y tế cần làm cho người bệnh là khơng làm gì
gây hại cho người bệnh”. An tồn người bệnh là khơng để xảy ra các tai biến
hay tổn thương có tbể ngăn ngừa do chăm sóc y tế gây ra, và cải tiến chất

lượng liên tục nhằm cải thiện sức khỏe và đạt đến kết quả tốt nhất cho người
bệnh (WHO, 2001). Tuy nhiên, bên cạnh đó, William Osler cũng chỉ ra rằng y
khoa là khoa học của sự bất định, và là nghệ thuật của xác suất. Một thuật điều
trị được xem là tiêu chuẩn vàng hơm nay vẫn có thể trở thành sai lầm nguy
hiểm trong tương lai (Michael, 1999). Vì thế trong ngành y, sai sót có thể xảy
ra vào bất cứ thời điểm nào của q trình chăm sóc sức khỏe từ chẩn đốn, điều
trị, đến phịng ngừa. Sai sót 80 từ lỗi hệ thống và sai sót, sự cố là cơ hội cho cải
tiến. Vậy làm thế nào để tạo một mơi trường khuyến khích nhận diện sai sót,
báo cáo sai sót, và học hỏi từ sai sót, để xác định ngun nhân và có hoạt động
thích hợp để cải thiện cho tương lai. Xuất phát từ nhận định, quan điểm đó, Ban
An tồn người bệnh trực thuộc phịng Kế hoạch tổng hợp được hình thành với
nhiệm vụ thiết lập hệ thống thu thập và báo cáo các sự cố tự nguyện, nhầm lẫn,
sai sót chun mơn kỹ thuật tồn bệnh viện, sau đó tiến hành điều tra và định

kỳ phân tích nguyên nhân nhằm rút kinh nghiệm và có đề xuất biện pháp phịng
ngừa hiệu quả, từ đó thơng tin, học hỏi từ sai sót. Bên cạnh đó, Ban An tồn
người bệnh cũng hỗ trợ xây dựng, ban hành những quy định cụ thể về bảo đảm
an toàn cho người bệnh. Triển khai và giám sát thực hiện các biện pháp phịng
ngừa, bảo đảm an tồn, tránh nhầm lẫn cho người bệnh trong việc dùng thuốc,
phẫu thuật và thủ thuật. Hoạt động của Ban An toàn người bệnh được sơ đồ
hóa như sau:
Qua hai năm hoạt động, Ban an toàn người bệnh đã xây dựng được mạng lưới
Tiểu ban An toàn người bệnh với 76 thành viên có nhiệm vụ triển khai các hoạt
động của Ban đến tất cả nhân viên khoa/phịng. Ban cũng đã hồn thiện qui
trình quản lý sự cố bệnh viện, triển khai tập huấn cho tất cả thành viên mạng
lưới, đặc biệt nhấn mạnh tầm quan trọng của việc báo cáo sự cố và cơ chế
khuyến khích khen thưởng khi báo cáo sự cố. Số phiếu báo cáo sự cố tăng lên
qua hàng năm, năm 2012 với 40 sự cố được báo cáo đã tăng lên gấp đơi vào
một năm sau đó. Và để xử trí cho các bước tiếp theo của qui trình quản lý sự
cố, hàng năm, Ban An tồn người bệnh tổ chức ba diễn đàn về an toàn người
bệnh, và 8 chương trình học hỏi từ sai sót về các chuyên đề liên quan đến sự cố
được báo cáo như Băng huyết sau sanh, Suy thai trong chuyển dạ … và xuất

bản 6 bản tin An toàn người bệnh như một kênh thông tin các sự cố và đề xuất
giải pháp khắc phục đến tất cả nhân viên bệnh viện. Hoạt động của An toàn
người bệnh tại Bệnh viện ngày càng mạnh mẽ và qui cũ hơn vào cuối tháng 3
năm 2023, phịng quản lý chất lượng bệnh viện hình thành theo thông tư 19 của
Bộ Y tế về triển khai công tác quản lý chất lượng bệnh viện. Các hoạt động tập
huấn qui trình quản lý sự cố được lặp đi lặp lại với nhiều hình thức tổ chức tích
cực tạo sự phấn khích và chủ động cho người tham dự, các cuộc họp phân tích
nguyên nhân gốc được triển khai hàng tuần với quan điểm “Vấn đề là gì? Tại
sao vấn đề đó xảy ra? Và giải pháp là gì? Giúp giảm được phần nào mối quan
ngại của văn hóa buộc tội trong nhân viên; nhưng điều quan trọng hơn cả là
quan điểm “An toàn người bệnh là an toàn thầy thuốc”, “Bệnh nhân hạnh phúc

làm nên những người bác sĩ hạnh phúc”, “Sự cố của người này là bài học kinh
nghiệm cho người khác” và “Bệnh viện đã tốt nay cịn tốt hơn” cùng với hình
thức hoạt động nhóm sinh động và tạo động lực ln được lồng ghép trong
cách thức tổ chức. Hoạt động an toàn người bệnh chưa dừng lại tại đó, Ban
giám đốc bệnh viện chỉ đạo và tổ chức thành công các lớp kỹ năng mềm giúp
thúc đẩy hoạt động quản lý chất lượng – An toàn người bệnh đạt được những
bước tiến nhanh hơn như tổ chức các lớp Kỹ năng giao tiếp hiệu quả …..những
kỹ năng cần thiết và quan trọng trong công tác quản lý cấp trung – xương sống
của bệnh viện. Vì có triển khai thực hiện thì càng hiểu rõ bốn chữ “cam kết
lãnh đạo”, tiêu chí tiên quyết cho hoạt động An toàn người bệnh và quản lý
chất lượng, một hành trình có điểm bắt đầu nhưng chưa điểm kết thúc.