MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN...................................................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN..........................................................................................................................ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT............................................................................................iii
DANH MỤC BẢNG...................................................................................................................iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ..............................................................................................................v
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................................................1
MỤC TIÊU.......................................................................................................................................3
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN...................................................4
CHƯƠNG 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT............................................31
CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN.....................................................................................................38
KẾT LUẬN....................................................................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................................................42
PHỤ LỤC........................................................................................................................................46

VAP: iii
NKQ:
HSTC-CĐ: DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
VK:
NKHH: Viêm Phổi liên quan đến thở máy
NB: Nội khí quản
MKQ: Hồi sức tích cực – chống độc
Vi khuẩn
Nhiễm Khuẩn hô hấp
Người bệnh

Mở khí quản

iv

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân bố đối tượng theo giới 33

Bảng 2.2 Thâm niên công tác 34

Bảng 2.3 Thực hiện kỹ thuật hút đờm kín của điều dưỡng 35

v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây VAP 6

Hình 1.2 Các loại sonde hút đờm hở 19

Hình 1.3 Hệ thống hút hở yêu cầu ngắt kết nối với máy thở 19

Hình 1.4 Hệ thống hút đờm kín 20

Biểu đồ 2.1 Phân bố theo giới tính của đối tượng khảo sát 33

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thở máy một trong các biện pháp hồi sức quan trọng dùng để điều trị
các người bệnh tại phòng mổ hoặc các đơn vị Hồi sức tích cực- Chống độc
(HSTC-CĐ). Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) là một trong các biến
chứng thường gặp liên quan đến thở máy hoặc đặt nội khí quản (NKQ), mở

khí quản (MKQ). Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) làm tăng thời gian
nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị [1],[2],[3]. Viêm phổi liên
quan đến thở máy (VAP) làm tăng thời gian nằm HSTC-CĐ, tăng thời gian
nằm viện trung bình 1-3 tuần, tăng chi phí điều trị $40,000- $50,000/ ca bệnh
[4]. Theo nghiên cứu của tác giả Trịnh Văn Đồng năm 2004 tại bệnh viện
Việt Đức, có 26% người bệnh chấn thương sọ não phải thở máy và có 26,8%
những người bệnh chấn thương sọ não phải đặt ống nối khí quản,mở khí
quản thở máy mắc VAP [5]. Các yếu tố nguy cơ đối với VAP bao gồm các yếu
tố xuất phát từ phía người bệnh, yếu tố liên quan đến điều trị, hô hấp nhân
tạo, thời gian nằm viện và thở máy. Vi khuẩn gây VAP có thể đến từ con
đường nội sinh hoặc ngoại sinh. Con đường nội sinh là từ dịch hầu họng và
dịch dạ dày trào ngược. Con đường ngoại sinh là từ dụng cụ điều trị và bàn
tay của nhân viên y tế. Khi đặt ống nội khí quản, mở khí quản làm giảm thiểu
phản xạ ho khạc, hạn chế thanh thải niêm mạc bong tróc và các chất ơ nhiễm
dẫn đến những chất này tích cụ lại quanh cuff của ống nội khí quản, khơng
dễ dàng loại bỏ bằng việc hút [6].

Hút nội khí quản là một phần thiết yếu khi chăm sóc người bệnh được
đặt nội khí quản để đảm bảo thơng khí, giảm đờm rãi và các dịch tiết tắc
nghẽn gây nguy cơ VAP. Hút nội khí quản có liên quan đến việc giảm bão
hịa oxy động mạch, rối loạn nhịp tim, nhiễm khuẩn môi trường xung quanh
và thậm chỉ là đột tử [7]. Hệ thống hút kín bao gồm một ống hút kín được
bao bọc trong một màng nhựa dẻo. Khi sử dụng hệ thống hút kín, người bệnh
không bị ngắt kết nối với máy thở, giảm thiểu nguy cơ hạ oxy máu, giảm

2

thiểu ô nhiễm môi trường xung quanh đặc biệt là giảm thiểu tình trạng lây
nhiễm chéo trong tình hình dịch COVID-19 gần đây. Trên thế giới đã có
những nghiên cứu đánh giá hiệu quả sử dụng hệ thống hút kín làm giảm

tỷ lệ mắc VAP [8],[9] thậm chí có tỷ lệ sống cao hơn [10], tuy nhiên hiệu
quả của kỹ thuật này phụ thuộc rất nhiều vào việc thực hiện quy trình của
điều dưỡng. Tuy nhiên, ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định, nghiên cứu
về thực hiện quy trình hệ thống hút kín của điều dưỡng cịn rất hạn chế.
Vì các lý do ở trên chúng tôi thực hiện chuyên đề: “Thực trạng thực hiện
quy trình hút đờm kín cho người bệnh thở máy tại Khoa Hồi sức tích cực
– chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2023”

3

MỤC TIÊU

1. Mô tả thực trạng thực hiện quy trình hút đờm kín cho người
bệnh thở máy tại Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Nam Định năm 2023.

2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả hút đờm kín cho
người bệnh thở máy tại Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Nam Định.

4

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1 Cơ sở lý luận
1.1.1 Viêm phổi liên quan đến thở máy
1.1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator Associated Pneumonia -
VAP) được định nghĩa là nhiễm khuẩn nhu mô phổi xảy ra sau 48h kể từ khi

người bệnh được thở máy (qua ống nội khí quản, hoặc canuyn mở khí quản),
người bệnh khơng trong thời kỳ ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu được thở máy.

Tùy theo thời điểm xuất hiện, VAP được chia thành 2 loại:
VAP xuất hiện sớm là VAP xuất hiện trong vòng 4 ngày kể từ thời
điểm đặt nội khí quản thở máy.
VAP xuất hiện muộn là VAP xuất hiện kể từ ngày thứ 5 trở đi tính
từ thời điểm nhập viện.
1.1.1.2 Tác nhân gây bệnh
VK gây VAP hay gặp là các VK đa kháng gồm cả VK gram (+) và
VK gram (-), nhưng trong đó trực khuẩn gram (-) chiếm 60%, cầu khuẩn
gram (-) chiếm 40% trong đó chủ yếu là Staphilococus aureus [4], [6].
Tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy xuất hiện sớm (dưới 4 ngày)
thường do vi sinh vật ít đề kháng kháng sinh nhưng nếu xuất hiện muộn hơn
thường do vi sinh vật đa kháng thuốc. Các nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gây
viêm phổi liên quan thở máy sớm thường do các Enterobacteriaceae spp,
methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MRSA) và Haemophilus
influenza. Viêm phổi muộn thường do Acinetobacter baumannii và MRSA.
Tác nhân gây bệnh cũng khác nhau ở các khoa khác nhau [13].
Tỷ lệ các loại VK trong VAP tại Mỹ: Staphylococus aureus chiếm tỷ lệ
cao nhất 20%, sau đó đến Pseudomonas aeruginosa 16%, Enterbacter 11%,
Klepsiea pneumonia 7%, Hemophilus influenza 5%, Candida albicans 5%,
Acinobacter 4% và Eschirichia coli 4%. Trong khi đó tỷ lệ các loại VK trong

5

VAP tại châu Âu vào năm 1995 ở 1417 đơn vị ICU cho thấy: Staphylococus
aureus 31.7%, Pseudomonas aeruginosa 29.8%, Enterbacter 7.9%, Klepsiea
pneumonia 8%, Acinobacter 9.9%,
E. Coli 6.8%


Ở Việt Nam, tại Trung tâm Gây mê và hồi sức Ngoại khoa Bệnh viện
Việt Đức, VAP chủ yếu do vi khuẩn gram (-) đặc biệt là Pseudomonas
aeruginosa và Acinobacter. Tại bệnh viện Bạch Mai ngoài 2 VK chủ yếu
này còn gặp Klebsiela và E.coli, các vi khuẩn này kháng rất nhiều loại
kháng sinh [5].

Nấm Candida ít gây VAP hơn nhiều so với VK. Một nghiên cứu của
El-Ebiary trên những người bệnh tử vong cho thấy rằng có tới 40% các
người bệnh đã điều trị thở máy nhiễm Candida và nó chiếm 9% các VK
gây viêm phổi.
1.1.1.3 Yếu tố nguy cơ gây viêm phổi bệnh viên liên quan đến thở máy

* Yếu tố nguy cơ từ người bệnh
- Tuổi trên 70, béo bệu, nghiện rượu, thuốc lá là yếu tố nguy cơ đơn
biến và độ nặng biểu hiện trên lâm sàng (đánh giá bằng các chỉ số như
APACHEIII, SAPS, ISS, GCS) là những yếu tố nguy cơ đa biến gây tăng
tỷ lệ VAP. Nghiên cứu của Kenji cho thấy người bệnh có APACHE cao,
thời gian thở máy kéo dài, điểm GCS thấp là những yếu tố rất có giá trị để
tiên đoán người bệnh bị VAP. Nếu kết hợp các yếu tố này thì giá trị tiên
đốn VAP càng có ý nghĩa.
- Rối loạn ý thức, thậm chí thay đổi phản xạ ho, nuốt và hít phải dịch
dạ dày (biến chứng thường gặp ở người bệnh hôn mê) là những yếu tố
nguy cơ gây viêm phổi phế quản.
- Nhiễm khuẩn ngoài phổi hoặc giảm miễn dịch cũng là yếu tố nguy
cơ gây tăng VAP.
* Bệnh lý phổi có từ trước

6


Sự tồn tại của bệnh lý phổi có từ trước (viêm phế quản mạn, bệnh lý
phổi tắc nghẽn ác tính) sẽ làm thay đổi cơ chế bảo vệ của phổi do vậy khi
thở máy khả năng nhiễm khuẩn sẽ rất cao.

Tổn thương phế nang cấp cho dù là nguyên nhân gì cũng có thể gây
viêm phổi [5].

* Người bệnh sau mổ
Có tỷ lệ VAP cao vì ngồi các yếu tố nguy cơ đã kể trên còn phải kể
đến các yếu tố hậu quả của hậu phẫu như: nồng độ Albumin thấp, chỉ số
SAPS cao, thời gian nằm viện kéo dài, thời gian can thiệp ngoại khoa kéo
dài. Ngoài ra trong thời gian cuộc mổ, người bệnh có thể hít phải dịch dạ
dày, thở máy kéo dài, sử dụng thuốc kháng H2 để dự phòng loét dạ dày do
stress cũng là yếu tố dễ gây nên VAP.

Hình 1.1. Các yếu tố nguy cơ gây VAP
Nguồn từ: Noyal Mariya Joseph, Ventilator-associated pneumonia: A
review,2010.

* Yếu tố liên quan đến điều trị.
Do thuốc
Hai thuốc là thủ phạm chính gây VAP đó là

7

- Thuốc tăng pH dạ dày (kháng H2 và kháng axit) làm tăng độ toan
của dịch vị dạ dày, do vậy làm mất hàng rào bảo vệ tự nhieen của cơ thể
dễ làm cho VK xâm nhập và phát triển. Người ta thấy có mối liên quan
giữa pH dạ dày và VAP [21].


- Kháng sinh được cao là một yếu tố nguy cơ cao của VAP do các vi
khuẩn đa kháng gây nên. Fagon nghiên cứu trên 52 người bệnh thở máy có dùng
kháng sinh thấy rằng các người bệnh này hay gặp các vi khuẩn đa kháng như
Pseudomonas aeruginosa và Acinobacter hơn những người bệnh không dùng
kháng sinh [22]. Người bệnh đang dùng corticoid cũng là một yếu tố dễ dẫn đến
VAP vì có thể gây tình trạng giảm miễn dịch của người bệnh [5].

Ống thông dạ dày và ni dưỡng qua đường tiêu hóa
Phần lớn người bệnh nằm điều trị tại khoa Hồi sức, thở máy đều có
ống thơng dạ dày. Nguy cơ nhiễm khuẩn do sự tồn tại của ống thông dạ
dày gây nên đã được khẳng định tại nhiều nghiên cứu.
Ni dưỡng qua đường tiêu hóa rất có lợi cho người bệnh, nhưng nuôi
dưỡng với số lượng quá lớn dễ gây trào ngược dạ dày vào phổi gây NKHH,
để giảm nguy cơ gây viêm phổi do nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa, người ta
đã đặt ra nhiều biện pháp khác nhau trong q trình ni dưỡng như:
+ Dùng ống thơng dạ dày có đường kính nhỏ.
+ Cho ăn qua ống thông dạ dày liên tục chứ không ngắt quãng.
+ Để người bệnh ở tư thế đầu cao 45 độ giảm đáng kể dịch trào từ
dạ dày vào phế quản so với BN nằm ngang.
+ Đưa ống thông dạ dày vào sâu trong hỗng tràng.
+ Sử dụng dung dịch ni dưỡng có pH axit.
Soi phế quản
Soi phế quản để chẩn đoán và điều trị được tiến hành rất nhiều cho BN
thở máy tại khoa Hồi sức, nhưng soi nhiều lần cũng gây nên tổn thương phế
quản hoặc làm cho vi khuẩn đi sâu và lan rộng vào nhiều vùng phế quản, phế

8

nang. Đây cũng là một yếu tố nguy cơ cao gây nhiễm khuẩn phổi đặc biệt là
người bệnh đang thở máy, vì vậy soi phế quản chỉ có ích khi có xẹp phổi.


Hô hấp nhân tạo
Hô hấp nhân tạo là yếu tố chính gây nhiễn khuẩn hơ hấp bệnh viện.
* Ống nội khí quản
Ống NKQ làm tổn thương và làm mất chức năng lớp niêm dịch khí
quản, thậm chí ngay cả khi bóng chèn khí quản khơng được bơm lên. Khi
ống NKQ làm tổn thương khí quản sẽ gây viêm khí quản và làm cho lớp
niêm dịch khí quản khơng ngăn cản được sự đi xuống của dịch tiết từ mũi,
họng đã bị nhiễm khuẩn. Ống NKQ có chất biofilm dễ gây kết dính vi
khuẩn, vì vậy ở người bệnh hơ hấp nhân tạo có NKQ thì tỷ lệ nhiễm
khuẩn phổi cao hơn 10 lần so với khơng có NKQ.
Những nghiên cứu dùng ống NKQ có một đường riêng để hút liên
tục dịch tiết mũi, họng ở phần trên bóng chèn (ống HI-LO-EVAC) đã
giảm một nửa tỷ lệ NKHH bệnh viện trong thở máy.
Đặt NKQ qua mũi có thể dễ dàng tạo điều kiện thuận lợi cho viêm
xoang và viêm phổi bệnh viện, nhưng ngược lại người bệnh thấy dễ chịu
và dễ vệ sinh vùng miệng, họng hơn. Đặt NKQ qua mồm người bệnh sẽ
cảm thấy khó chịu khi tỉnh và khó cố định NKQ hơn khi đặt qua mũi.
Trước đây khi người bệnh cần phải thở máy lâu ngày người ta thường
chuyển ống NKQ từ mồm qua mũi. Để khắc phục những nhược điểm của
ống NKQ qua mồm người ta sử dụng thuốc an thần cho BN thở máy, vì
vậy hiện nay việc chuyển ống NKQ qua mũi là không cần thiết.
Đặt NKQ nhiều lần cũng là một yếu tố nguy cơ gây viêm phổi bệnh
viện vì chính những lần đặt này sẽ làm chấn thương khí quản, hoặc gây
bội nhiễm VK, đồng thời dịch tiết vùng hầu, họng dễ dàng được hít vào
trong khí và phế quản. Để dự phịng các biến chứng do NKQ, trong lúc
đặt phải được tiến hành trong điều kiện vô khuẩn.

9


Chăm sóc ống NKQ: Hút NKQ là một cơng việc chăm sóc hết sức
thông thường ở người bệnh thở máy nhưng hút nhiều lần sẽ đưa VK từ ngoài
vào qua thao tác hút, phương tiện chăm sóc và bàn tay nhân viên y tế đồng
thời cũng gây nên chấn thương khí quản, phế quan sau mỗi lần hút.

* Hệ thống máy thở.
- Hệ thống làm ẩm của máy: Đây là nơi vi khuẩn phát triển như công
việc tiệt khuẩn của nước và hệ thống làm ẩm không được tiến hành chặt chẽ.
Đối với hệ thống làm ẩm không có dây làm nóng sẽ gây ngưng kết nước ở hệ
thống ống dẫn khí và làm đọng nước tại ống, chính đây sẽ là nơi vi khuẩn
nhanh chóng phát triển và xâm nhập vào phổi. Sử dụng dây làm nóng chống
lại sự ngưng tụ hơi nước như một số hệ thống làm ẩm máy thở hiện nay sẽ
tránh đươc hiện tượng này, ngược lại, làm ẩm không đủ, dễ gây tắc ống NKQ
do dịch tiết phế quản bị khô lại. Berthlot cho rằng sự lây nhiễm vi khuẩn ở
chỗ bộ phận nhận cảm nhiệt độ của hệ thống làm ẩm là nơi dễ bị bỏ sót, ơng
tìm thấy đây là nơi có tỷ lệ nhiễm tỷ lệ Pseudomonas cepacia cao nhất. Sử
dụng hệ thống làm ẩm bằng filtre trao đổi nhiệt để giữ ẩm đồng thời cũng lọc
được vi khuẩn. Với loại filter này sẽ tránh được sự ngưng tụ hơi nước trong
ống dẫn khí, ngăn cản được vi khuẩn từ ngoài xâm nhập vào qua hệ thống
máy thở. Hiện nay ở Việt Nam filtre trao đổi nhiệt này mới chỉ được sử dụng
tại các trung tâm HS lớn vì giá thành còn cao.
- Máy thở và hệ thống dẫn khí: Máy thở và hệ thống ống dễ khí của
máy khơng phải là yếu tố nguy cơ gây NKHH, tuy nhiên cần phải tránh đọng
nước ngưng tụ ở các ống dẫn khí, bẫy nước của dây dẫn khí phải để ở nơi
thấp nhất, tránh nước trào ngược vào phổi. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng
tỷ lệ NKHH không khác nhau giữa những BN thở máy được thay hệ thống
dẫn khí cứ 24h/lần, và những BN thay cứ 48h/lần hoặc một tuần/lần.
- Hệ thống khí dung: Hệ thống khí dung của máy thở cũng là nơi có thể
lây nhiễm vi khuẩn để tạo điều kiện cho NKHH ở những người bệnh thở máy.
Cần phải tiệt khuẩn hàng ngày hệ thống khí dung này. Khi làm khí dung có


10

các thuốc, sự bội nhiễm sẽ lan rộng càng nhanh và đi vào tận nhu mô phổi,
do vậy việc tiệt khuẩn các dụng cụ làm khí dung khơng phải 24h/lần mà là
sau mỗi lần sử dụng.

- Hệ thống bóp bóng nhân tạo: Chưa được nghiên cứu, nhưng hệ
thống bóp bóng nhân tạo là những thiết bị có khả năng lây nhiễm và phát
triển vi khuẩn gây NKHH bệnh viện.

* Thời gian nằm viện và thở máy
- Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện càng lâu, đặc biệt khi BN nằm viện kéo dài
trước mổ thì nguy cơ NKHH bệnh viện càng cao, nhất là khi người bệnh
được nhập viện tại Trung Tâm Gây mê và Hồi sức Ngoại Khoa
- Thời gian thở máy
Nhiều nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm người bệnh bị NKHH có
thời gian thở máy khác nhau, thấy rằng tỷ lệ mắc NKHH cao hơn nhiều ở
BN thở máy kéo dài và đa số xuất hiện sau 7 ngày thở máy. Ở những BN
này vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là các vi khuẩn đa kháng.
* Một số yếu tố khác
- Môi trường người bệnh nằm thở máy
Viêm phổi bệnh viện có thể gây nên bởi Legionella pneumonia do bị
nhiễm từ các khăn chườm lạnh hoặc từ nguồn nước bệnh viện.
Mơi trường khơng khí khơng được lọc cũng có thể làm cho BN bị viêm
phổi bệnh viện do Aspegillus hoặc Candida albicans, những trường hợp này
thường gặp ở người bệnh có giảm miễn dịch, đang điều trị hóa chất, ghép
tạng hoặc đang dùng kháng sinh mạnh để điều trị nhiễm khuẩn khác.
Các người bệnh trong cùng một phòng hồi sức nếu bị nhiễm khuẩn

hoặc ở đường hô hấp hoặc ở ngồi đường hơ hấp cần phải cách ly để tránh
lây chéo, đặc biệt là khi bị nhiễm các vi khuẩn đa kháng như Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter, Tụ cầu kháng methicillin… Lây chéo giữa người

11

bệnh này sang người bệnh khác cũng là một nguy cơ cao của NKHH bệnh
viện tại khoa hồi sức.

- Phương tiện chăm sóc người bệnh thở máy
Ngoài các phương tiện giúp cho thở máy đã nêu, cần phải chú ý tới
các phương tiện giúp cho săn sóc thở máy, phải đảm bảo vô khuẩn trước
khi sử dụng. Ống hút NKQ chỉ nên dùng 1 lần và phải hút đúng qui cách
nếu khơng chính các phương tiện này lại là nguồn lây nhiễm gây NKHH
cho người bệnh [14].
- Nhân viên y tế săn sóc người bệnh thở máy
Sự lây nhiễm chéo gây NKHH từ người bệnh này sang BN khác
thông qua bàn tay người điều dưỡng săn sóc cho người bệnh là một yếu tố
nguy cơ lớn. Rửa tay trước và sau khi hút dịch khí phế quản cho người
bệnh phải được thực hiện nghiêm ngặt. Săn sóc ống NKQ, mở khí quản
phải được tiến hành trong điều kiện vô khuẩn ngoại khoa [5].
1.1.1.4 Triệu chứng
* Lâm sàng
Các triệu chứng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi được thở máy (qua ống
nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản).
- Dịch phế quản có mủ, đặc hoặc số lượng nhiều hơn.
- Sốt > 380C hoặc < 35.50C.
- Nghe phổi có ran bệnh lý
* Cận lâm sàng
- Xquang có đám thâm nhiễm mới, tồn tại dai dẳng, hoặc thâm nhiễm

tiến triển sau 48 giờ kể từ khi thở máy
- Tăng bạch cầu > 10G/l hoặc giảm bạch cầu < 4 G/l
- Procalcitonin tăng cao hơn
- Cấy dịch hút phế quản > 10^5 CFU/ml, hoặc
- Cấy dịch rửa phế quản phế nang> 10^4 CFU/ml, hoặc
- Cấy mẫu bệnh phẩm chải phế quản có bảo vệ > 10^3 CFU/ml

12

- Giảm oxy hóa máu: đánh giá dựa vào SpO2(độ bão hịa oxy máu),

hoặc chỉ số PaO2/FiO2 khi có kết quả khí máu động mạch

* Tiêu chuẩn chẩn đốn

Năm 1991, Pugin và cộng sự đã đưa ra bảng điểm xác định VAP bằng

cách cho điểm các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng CPIS (Clinical

Pulmonary Infection score)

Bảng điểm này các tác giả cho điểm các triệu chứng lâm sàng và cận

lâm sàng. Điểm thấp nhất là 0 điểm và điểm cao nhất là 12. Các tác giả

nhận thấy rằng tổng số điểm >6 là có nguy cơ cao bị viêm phổi với độ nhạy

93% và độ đặc hiệu 100%.

Bảng điểm viêm phổi của Pugin đã và đang được áp dụng rộng rãi như là


phương tiện chẩn đoán VAP trong thực hành lâm sàng cũng như nghiên cứu

Cận lâm sàng cần làm: Cơng thức máu, khí máu động mạch, Xquang

phổi, cấy dịch tiết phế quản.

Lâm sàng: nhiệt độ, dịch tiết từ phế quản: Có? Mủ?

- 2 tham số: Tiến triển của thâm nhiễm phổi trên X-quang phổi và cấy

dịch tiết từ khí quản chỉ áp dụng vào đánh giá ngày 02 và 03 của viêm phổi

- Các tham số còn lại được dùng để đánh giá lần đầu

Giá trị sử dụng: Khi tổng điểm CPIS > 6 điểm: chẩn đoán viêm phổi do

thở máy. Điểm
Tiêu chí

Nhiệt độ 36.5-38.4 0

38.5-38.9 1

≥ 39.0 hoặc <36.5 2

Bạch cầu máu(G/l) 4.000-11.000 0

<4.000 hoặc >11.000 1


<4.000 hoặc >1.000 và 2

MID ≥50%

Oxy hóa máu PaO2/FiO2 > 240 hoặc 0

13 Điểm

Tiêu chí 2
0
ARDS 1
2
ARDS được định nghĩa 0
2
PaO2/FiO2 ≤200,
0
PAWP≤18mmHg (loại 1
2
trừ phù phổi do tim) và 0

thâm nhiễm phổi cấp 1

tính 2 bên 2

PaO2/FiO2 ≤ 240 hoặc

không ARDS

X-quang phổi Không thâm nhiễm


Tiến triển của thâm Lan tỏa
nhiễm phổi trên X-
quang phổi Khu trú

Dịch tiết khí quản Khơng tiến triển

Cấy dịch tiết từ khí Tiến triển thâm nhiễm
quản
phổi trên X-quang sau

khi đã loại trừ suy tim và

ARDS

Khơng có

Dịch tiết khơng có mủ

Dịch tiết có mủ

Vi khuẩn gây bệnh được

ni cấy có số lượng hy

hữu hoặc ít hoặc khơng

phát triển

Vi khuẩn gây bệnh được


nuôi cấy có số lượng vừa

hoặc nặng

Vi khuẩn gây bệnh được

14

Tiêu chí Điểm

nuôi cấy giống vi khuẩn

trên nhuộm Gram

Tổng điểm 0

* Chẩn đoán phân biệt

- Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.

Người bệnh có kết quả cấy vi sinh vật lần đầu (trong vòng 48 giờ

đầu kể từ khi nhập viện) dương tính

Khơng có các yếu tố nguy cơ mắc viêm phổi liên quan đến chăm sóc y

tế.

- Viêm phổi liên quan đến cơ sở chăm sóc y tế.


Người bệnh có kết quả cấy vi sinh vật lần đầu (trong vòng 48 giờ đầu

kể từ khi nhập viện) dương tính, và có kèm bất kỳ một trong số các tiêu

chuẩn sau:

- Người bệnh được chuyển từ một cơ sở chăm sóc y tế khác

- Đang được lọc máu, có vết thương hay được điều trị bằng tiêm

truyền như một người bệnh ngoại trú

- Người bệnh đã được nhập viện điều trị (thời gian điều trị ít nhất 3

ngày) trong vòng 90 ngày trở lại đây

- Có tình trạng suy giảm miễn dịch do bệnh lý nền, hoặc do điều trị

(nhiễm HIV, dùng corticoid kéo dài hoặc hóa trị liệu)

- Viêm phổi bệnh viện không liên quan đến thở máy.

- Người bệnh có kết quả cấy vi sinh vật lần đầu dương tính (cấy tại

thời điểm sau 48 giờ kể từ khi vào viện)

- Người bệnh không hoặc chưa được thở máy.

1.1.2 Người bệnh thơng khí nhân tạo


Người bệnh có thơng khí nhân tạo

- Nên sử dụng thơng khí hỗ trợ khơng xâm nhập cho những người

bệnh nếu khơng có chống chỉ định.

15

- Dẫn lưu và đổ thường xuyên nước đọng trong dây thở, bộ phận
chứa nước đọng, bẫy nước.

- Khi hút đờm hoặc dẫn lưu nước đọng trong dây thở, tháo dây thở, chú
ý thao tác tránh làm chảy nước ngược từ dây thở vào ống nội khí quản.

- Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản.
- Sử dụng nước vô khuẩn để cho vào bộ làm ẩm của máy thở. Không
được đổ nước trên mức vạch quy định.
- Có thể sử dụng bộ trao đổi ẩm nhiệt (mũi nhân tạo) thay cho bộ làm
ẩm nhiệt. Thay thường quy bộ trao đổi ẩm nhiệt mỗi 48 giờ. Thay khi thấy
bẩn hoặc khi bị rối loạn chức năng.
- Nên sử dụng lọc vi khuẩn giữa dây thở và máy thở để lọc vi khuẩn ở
giai đoạn hít vào và tránh đưa chất tiết vào máy thở và lọc vi khuẩn ở
nhánh thở ra của dây thở để tránh lây nhiễm cho môi trường.
- Thay dây thở và bộ làm ẩm khi thấy bẩn hoặc khi dây khơng cịn
hoạt động tốt. Thay ngay sau khi sử dụng cho người bệnh và khử khuẩn
mức độ cao hoặc tiệt khuẩn trước khi dùng cho người bệnh. Không cần
thay thường quy dây thở cho một người bệnh
- Nếu có sử dụng bóng phổi giả thì phải thay hằng ngày.

- Hút sạch chất tiết ở vùng miệng, hầu họng trước khi đặt và rút ống nội

khí quản. Với nội khí quản có bóng chèn phải hút trước khi xả bóng chèn

- Ngừng cho ăn qua ống và rút ống nội khí quản, rút canuyn mở khí
quản, ống thơng dạ dày, ống thông hỗng tràng khi những chỉ định đã hết.

- Nếu tiên lượng cần để nội khí quản dài ngày, nên dùng ống nội khí
quản có thêm dây hút ở trên bóng chèn để hút chất tiết ở vùng dưới thanh
quản.

- Chú ý cố định tốt ống nội khí quản sau khi đặt.
Người bệnh mở khí quản
- Mở khí quản trong điều kiện vơ khuẩn.

16

- Khi thay canuyn mở khí quản: Dùng kỹ thuật vô khuẩn và thay
bằng canuyn khác đã tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao nếu dùng lại.
Thay băng và cố định canuyn mở khí quản đúng kỹ thuật.

- Che canuyn mở khí quản bằng gạc vơ khuẩn hoặc bằng dụng cụ che
chuyên dụng.
1.1.2 Hút đờm và hệ thống máy hút đờm
1.1.2.1 Hút đờm

Định nghĩa: Hút đờm ở người bệnh thở máy là thủ thuật để loại bỏ chất
tiết đường hơ hấp trong khí phế quản người bệnh đang thở máy. Hút đờm
giúp duy trì sự thơng thống đường dẫn khí đảm bảo trao đổi oxy và thải
carbonic của người bệnh tốt hơn mặt khác hút đờm ở người bệnh thở máy
giúp giải phóng sự ứ đọng đờm dãi làm giảm nguy cơ VAP. Ngồi ra hút đờm
cịn kích thích ho giúp thải đờm từ các phế quản nhỏ hơn ra phế quản lớn

hơn. Tuy nhiên việc đưa ống thơng từ bên ngồi vào phổi người bệnh có thể
làm gia tăng nguy cơ đưa vi khuẩn từ ngồi vào phổi do đó phảm đảo bảo vơ
trùng. Hút đờm khơng đúng kỹ thuật có thể dẫn đến nhiều biến chứng nặng
nề (tổn thương đường hô hấp, nhiễm trùng tang áp lực nội sọ,…..)

Mục đích hút đờm
Làm sạch dịch tiết, khai thơng đường thở, duy trì sự thơng
thoáng. Lấy dịch tiết phục vụ cho các mục đich chẩn đoán.
Phòng nhiễm khuẩn và xẹp phổi do ứ đọng
đờm Kích thích phản xạ ho

- Chỉ định:
* Người bệnh có nhiều đờm rãi, mất khả năng khạc đờm như liệt
hầu họng, liệt cơ hô hấp.
* Người bệnh đặt ống NKQ, mở khí quản có các dấu hiệu:
=> Thơng khí phổi giảm, nghe thấy tiếng có lọc sọc của đờm dịch.
=> Máy thở báo tăng áp lực đường thở do tình trạng ứ đọng đờm rãi.