1

BỆNH ÁN HẬU SẢN
BỆNH ÁN HẬU PHẪU MỔ LẤY THAI

1. Hành chánh:

- Họ và tên: - Tuổi:

- Nghề nghiệp:

- Địa chỉ:

- Ngày giờ nhập viện: ghi bằng tiếng Việt VD: 6 giờ 15 (6h15)

2. Lý do nhập viện:

Thai (tuổi thai) + 1 dấu hiệu đi kèm.

Ví dụ: Thai 38 tuần + ra nước âm đạo.

Thai 40 tuần + đau bụng, ra nhớt hồng âm đạo.

Lưu ý: bệnh án sản khoa luôn ln phải có chữ “Thai”

3. Tiền sử:

3.1. Gia đình:

- Nội khoa:

- Ngoại khoa:

3.2. Bản thân:

- Nội khoa:

- Ngoại khoa:

- Phụ khoa:

+ Kinh nguyệt (Đều hay không đều? Chu kỳ kinh bao nhiêu ngày? Hành kinh bao
nhiêu ngày? Có đau bụng khi hành kinh?)

VD: chu kỳ kinh đều 30 ngày, hành kinh 5 ngày, không đau bụng khi hành kinh.

+ Các phương pháp tránh thai đã áp dụng. VD: đã dùng dụng cụ tử cung, bao cao
su

+ Phẫu thuật phụ khoa: VD: khơng có phẫu thuật.

- Sản khoa:

+ Kinh chót: . . . .

+ Dự sanh: . . . . . (thai 40 tuần, tính bằng ngày dương lịch)

2

Lưu ý: nếu khơng tính ra ngày dự sanh thì trừ 0,1 điểm
+ Lấy chồng năm:

+ Tiền thai (PARA):
Gồm 4 số: A.B.C.D
A: số lần sanh con đủ tháng ( 37 0/7 - 41 6/7 tuần).
B: số lần sanh con thiếu tháng (22 0/7 - 36 6/7 tuần).
C: số lần sẩy thai tự nhiên hoặc hút thai.
D: số con hiện còn sống.

VD: PARA: 1011. Sinh đủ tháng 1 lần.
Khơng có sanh thiếu tháng.
Sẩy thai 1 lần.
Hiện tại có 1 đứa con.

+ Sinh con lớn nhất:……kg
+ Cách thức sanh: sanh thường? sanh hút? sanh forceps? Mổ lấy thai (Thời gian
mổ? Chẩn đoán trước và sau mổ. Phương pháp phẫu thuật? Thời gian nằm viện?
VD: mổ lấy thai cách đây 5 năm, do suy thai, mổ ngang đoạn dưới tử cung, thời
gian nằm viện 5 ngày)
4. Bệnh sử:
4.1. Chăm sóc tiền thai: có? không?
4.2. Dấu hiệu khi vào viện
4.3. Diễn biến chuyển dạ
- Sinh thường: Cắt may tầng sinh mơn? Bóc nhau? Kiểm sốt tử cung?
- Sinh thủ thuật: hút, forceps, nội xoay đại kéo thai.
- Mổ lấy thai: (Chẩn đoán trước mổ; Chẩn đoán sau mổ; Phương pháp phẫu thuật)
4.4. Tình trạng của bé: cân nặng? Apgar: 1’, 5’?
4.5. Diễn tiến những ngày đầu hậu sản (hậu phẫu)
4.6. Hiện tại hậu sản (hậu phẫu) mấy ngày, tình trạng như thế nào?
5. Khám lâm sàng (nhớ ghi lúc mấy giờ vào ngày HP, HS mấy)
5.1. Tổng trạng.
5.2. Khám tim.

5.3. Khám phổi.

3

5.4. Khám vú.
(Các bạn nên học thuộc các dữ kiện cần khám)
5.5. Khám bụng và chuyên khoa:

- Vết mổ: vị trí (ngang trên vệ hoặc dọc giữa dưới rốn KHƠNG có ngang dưới rốn)?
Kích thước (chú ý nếu khám ngày hậu phẫu 1,2 thì về nguyên tắc các bạn KHÔNG được tháo
băng vết mổ nên KHÔNG cần mô tả chiều dài vết mổ )? Khô hay không?

VD: vết mổ ngang trên vệ, dài 12 cm, khô.
- Tử cung: sự co hồi của tử cung (trên vệ . . . . cm) (Mốc phải là xương vệ chứ không
phải là rốn. VD: KHƠNG mơ tả BCTC dưới rốn hoặc ngang rốn) Mật độ của tử cung (mềm?
chắc?)?
VD: Tử cung co hồi trên vệ 12 cm, mật độ chắc
- Sản dịch: số lượng? màu? mùi? (nếu )
- Tầng sanh mơn: mơ tả vết cắt may TSM (Vị trí? Kích thước? Khô hay không?)
VD: vết cắt TSM ở vị trí 7 giờ, dài 4 cm, khơ.
5.6. Khám các cơ quan có phát hiện gì bất thường?
5.7. Khám bé
- Sinh hiệu?
- Đi tiểu? Đi tiêu? (thời điểm đi tiểu, đi tiêu sau sanh hay sau mổ bao nhiêu giờ)
- Khám các phản xạ nguyên phát?
6. Tóm tắt bệnh án
- Thai phụ.....tuổi, tiền thai:...., vào viện vì:.....
- Diễn biến chuyển dạ.
- Nếu là MLT: chẩn đoán trước và sau mổ, phương pháp phẫu thuật.
- Nếu là sanh ngả âm đạo: hình thức sanh (sanh thường hay sanh giúp), có cắt may

TSM hay khơng?
- Khám hậu phẫu (hậu sản).
7. Chẩn đoán (0,2 điểm)
- Hậu sản ngày thứ mấy? Sinh thường (hoặc thủ thuật)? Có cắt may TSM khơng? Hiện
tại như thế nào?
VD: Hậu sản ngày thứ 2 - Sinh thường, cắt may TSM - Hiện tại chưa phát hiện bất
thường.
- Hậu phẫu mổ lấy thai ngày thứ mấy? Lý do (chỉ định mổ)? Hiện tại như thế nào?

4

VD: Hậu phẫu ngày 3 - Mổ lấy thai do suy thai - Hiện tại chưa phát hiện bất thường.
Lưu ý: Nếu các bạn không khu trú được chỉ định mổ cụ thể thì “ghi lại tồn bộ chẩn đốn của
PTV” (KHƠNG chỉnh sửa chẩn đốn của PTV)
8. Chẩn đốn phân biệt:
9. Hướng xử trí (1 - 1,5 điểm)

- Thuốc.
Kháng sinh cần đánh đúng ký hiệu.

- Theo dõi:
+ Trình bày đúng các dấu hiệu cần theo dõi.
+ Trình bày đúng các dấu hiệu nguy hiểm (cần báo NVYT ngay): sốt, đau bụng,

ra huyết âm đạo lượng nhiều, nhức đầu . . .
- Tư vấn cho người mẹ:

+ Chế độ ăn.
+ Bú mẹ.


 Trình bày đúng Khuyến cáo của WHO về bú mẹ: 1. Cho bú càng sớm càng
tốt trong vòng 30 - 1 giờ đầu; 2. Bú mẹ hoàn toàn trong vòng 6 tháng đầu;
3. Tiếp tục cho bú đến 1 - 2 năm.

 Trình bày đúng ưu điểm của bú mẹ và sữa mẹ
+ Chủng ngừa. Trình bày đúng 2 loại bệnh được tiêm tại bệnh viện (lao, VGSV B)
và nếu mẹ có HbSAg (+) phải nói được là tiêm thêm mũi HBIG.
+ Sàng lọc sơ sinh. Kể đúng được 5 bệnh cơ bản cần sàng lọc: Thiếu men G6PD
bẩm sinh, Suy giáp bẩm sinh, Tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh, Bệnh tim
bẩm sinh, Điếc bẩm sinh. Ngày nay ở BVPS có sàng lọc thêm 33 bệnh.
+ Ngừa thai sau sanh. Trình bày đúng ít nhất 4 phương pháp ngừa thai có thể áp
dụng trông những trường hợp cho bú mẹ.
10. Tiên lượng:
- Gần.
- Xa: thai kỳ nguy cơ khơng ?
11. Dự phịng:
Tùy tình trạng → dự phịng thích hợp

5

BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ

1. Hành chánh:

- Họ và tên: - Tuổi:

- Nghề nghiệp:

- Địa chỉ:


- Ngày giờ nhập viện:

VD: - Họ và tên: TRẦN THỊ A - Tuổi: 25

- Nghề nghiệp: nội trợ.

- Địa chỉ:

- Ngày giờ nhập viện: nhập viện lúc 19 giờ 22/03/2018

2. Lý do nhập viện:

Thai (tuổi thai) + 1 dấu hiệu đi kèm.

Ví dụ: Thai 38 tuần + ra nước âm đạo.

Thai 40 tuần + đau bụng, ra nhớt hồng âm đạo.

VD: Lý do nhập viện: Thai 38 5/7 + ra nước âm đạo

3. Tiền sử:

3.1. Gia đình:

- Nội khoa:

- Ngoại khoa:

3.2. Bản thân:


- Nội khoa: không mắc bệnh cao huyết áp, đái tháo đường, bướu cổ, bệnh về máu . . .

- Ngoại khoa: không phẫu thuật vùng chậu

- Phụ khoa:

+ Kinh nguyệt (Đều hay không đều? Chu kỳ kinh bao nhiêu ngày? Hành kinh bao
nhiêu ngày? Có đau bụng khi hành kinh?)

VD: chu kỳ kinh đều 30 ngày, hành kinh 5 ngày, không đau bụng khi hành kinh.

+ Các phương pháp tránh thai đã áp dụng. VD: đã dùng dụng cụ tử cung, bao cao
su

+ Phẫu thuật phụ khoa: VD: khơng có phẫu thuật.

6

- Sản khoa:
+ Kinh chót: . . . .
+ Dự sanh: . . . . . (tính theo yếu tố nào)

Lưu ý: nếu khơng tính ra ngày dự sanh thì trừ 0,1 điểm
+ Lấy chồng năm:
+ Tiền thai (PARA):
Gồm 4 số: A.B.C.D
A: số lần sanh con đủ tháng ( 37 0/7 - 41 6/7 tuần).
B: số lần sanh con thiếu tháng (22 0/7 - 36 6/7 tuần).
C: số lần sẩy thai tự nhiên hoặc hút thai.
D: số con hiện còn sống.


VD: PARA: 1011. Sinh đủ tháng 1 lần.
Khơng có sanh thiếu tháng.
Sẩy thai 1 lần.
Hiện tại có 1 đứa con.

+ Sinh con lớn nhất:……kg
+ Cách thức sanh: sanh thường? sanh hút? sanh forceps? Mổ lấy thai (Thời gian
mổ? Chẩn đoán trước và sau mổ. Phương pháp phẫu thuật? Thời gian nằm viện?
VD: mổ lấy thai cách đây 5 năm, do suy thai, mổ ngang đoạn dưới tử cung, thời
gian nằm viện 5 ngày)
4. Bệnh sử:
4.1. Chăm sóc tiền thai: có? khơng?
4.2. Dấu hiệu khi vào viện
5. Khám:
5.1. Tổng trạng.
5.2. Khám tim.
5.3. Khám phổi.
5.4. Khám vú.
5.5. Khám bụng và chuyên khoa:
5.5.1. Khám bụng:
- Nhìn tử cung:

7

- Đo BCTC: . . . . . mm ; VB: . . . . . mm → ULTLT: . . . . . g
- Bắt cơn co tử cung: Bao nhiêu cơn co/ 10 phút; Thời gian: co . . . nghỉ
- Thủ thuật Leopold: mô tả + kết luận
- Nghe tim thai:
VD:

- Tử cung hình trứng, trục dọc.
- Đo BCTC: 30 mm ; VB: 90 mm → ULTLT: 3000 g
- Leopold: Thủ thuật 1: sờ được khối mềm ở đáy tử cung, nghĩ là mông.

Thủ thuật 2: sờ được bên trái của thai phụ là 1 mảng cứng nghĩ là lưng, bên phải
lổn nhổn nghĩ là chi

Thủ thuật 3: sờ trên vệ thấy 1 khối cứng, nghĩ là đầu
Thủ thuật 4: 2 tay hội tụ vào nhau, nghĩ thai chưa lọt
→ Kết luận: Ngôi đầu, Thế trái, Chưa lọt
- Tim thai: nghe được 1 ổ ở ¼ bên trái của thai phụ. Tần số 150 lần/ phút, đều.
5.5.2. Khám âm đạo: (1 điểm)
- Nhìn:
- Cổ tử cung: xóa ? - mở ? - hướng ? - mật độ ? có phù nề hay khơng?
- Ối: cịn (phồng? - dẹt ?) - vỡ (hồn tồn hay cịn màng; màu sắc nước ối)
- Ngơi thai: Ngơi (đầu - mông). Nếu đã xác định xác định ngôi cụ thể phải trình bày kiểu thế.

VD: Ngơi đầu thì khơng có kiểu thế
Ngôi chẩm: phải sờ được thóp sau mới chẩn đốn ngơi chẩm, lúc đó đã biết vị trí thóp
sau thì phải trình bày được kiểu thế (chẩm chậu trái trước).
Ngơi chẩm: có bướu huyết thanh? Có hiện tượng chồng sọ?
- Độ lọt: theo Dellee (ngôi chẩm).
- Khung chậu: trình bày đúng cách khám ở cả 3 eo.
VD
- Vùng âm hộ, tầng sinh môn không lở loét, khơng u cục.
- Cổ tử cung: mở 2cm - xóa 30% - trung gian - mật độ mềm
- Ối vỡ hồn tồn (giờ thứ 7), nước ối trắng đục.
- Ngơi đầu

8


- Lọt 0.
- Khung chậu trong:
+ Eo trên: không sờ chạm mỏm nhô
+ Eo giữa: 2 gai hơng tù.
+ Eo dưới: góc vịm vệ tù.
→ khung chậu bình thường trên lâm sàng
6. Tóm tắt bệnh án:
- Thai phụ . . . . tuổi. PARA: . . . .
- Nhập viện lúc: . . . . . . . . LDNV: . . . . . . . . .
- Ghi các dấu hiệu giúp tiên lượng cuộc sanh.
VD
- Thai phụ: 25 tuổi. PARA: con so.
- N/v lúc: LDNV: Thai 38 5/7 tuần - Ra nước âm đạo
- Lâm sàng:
+ Cao 1m65; . . .
+ Thai phụ không bị mắc bệnh tim mạch, hay hô hấp.
+ Thai nhi: ngôi đầu, lọt 0, tim thai: 150 lần/ 1 phút.
+ Tử cung có 2 cơn / 10 phút: co . . . nghỉ; co . . . nghỉ.
+ Cổ tử cung: mở 2cm - xóa 30% - trung gian - mật độ mềm
+ Ối vỡ hoàn toàn (giờ thứ 7), nước ối trắng đục.
+ Khung chậu bình thường trên lâm sàng.
7. Chẩn đoán:
- Con so ; Con rạ lần mấy. VD: Con rạ lần 2.
- Thai bao nhiêu tuần (tính theo phương pháp nào?). VD: thai 39 tuần (theo siêu âm tuần thứ
8 hoặc theo siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ)
- Ngơi gì. VD: ngơi chẩm
- Chuyển dạ sanh giai đoạn nào. VD: chuyển dạ sanh giai đoạn hoạt động
- Hiện có bất thường gì (ghi đầy đủ bất thường VD: ối vỡ - ối vỡ sớm giờ thứ 5; tiền sản giật
- tiền sản giật nặng; . . . . . . . ). VD: ối vỡ sớm giờ thứ 6

VD: Con so - Thai 38 5/7 - Ngôi chẩm - Chuyển dạ giai đoạn hoạt động - Ối vỡ sớm giờ thứ
7

9

8. Chẩn đoán phân biệt:
9. Đề nghị xét nghiệm: (0,5 điểm)
- XN thường qui: huyết đồ, siêu âm thai . . .
- Đánh giá sức khỏe thai: CTG
- XN khác:
10. Tiên lượng cuộc sanh:
10.1. Các yếu tố thuận lợi cho sanh ngả âm đạo:
Power: Sức rặn của mẹ - Cơn co tử cung
Passenger: Thai nhi (tim thai, ngôi, kiểu thế, trọng lượng thai . . . )
Passage: khung chậu? Khối u tiền đạo?
Khác: ối vỡ sớm . . . . . .
10.2. Các yếu tố bất lợi cho sanh ngả âm đạo:
→ quyết định sanh ngả âm đạo
VD:
- Các yếu tố thuận lợi sanh ngả âm đạo là:
+ Mẹ không mắc bệnh hô hấp, tim mạch. Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ.
+ Trọng lượng thai khơng to, tim thai bình thường.
+ Khung chậu bình thường trên lâm sàng.
+ Chưa có dấu hiệu nhiễm trùng ối.
- Các yếu tố bất lợi cho sanh ngả âm đạo là:
+ Ối vỡ sớm: không thành lập được đầu ối, tăng nguy cơ nhiễm trùng ối.
+ Chưa xác định được ngôi thai
→ T/d sanh ngả âm đạo
11. Sanh ngả âm đạo:
- Lập sản đồ.

- Kế hoạch theo dõi (theo giai đoạn chuyển dạ)
VD:
- Lập sản đồ.
- Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng ối. b

10

- Theo dõi: sinh hiệu, sự tiến triển của chuyển dạ (kế hoạch cụ thể tùy vào giai đoạn chuyển
dạ)