MAT-VN-2000681-1.0-07/20

KIỂM SOÁT TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT NỘI VIỆN
CHO BỆNH NHÂN KHÔNG NẰM ICU

TS.BS. TRẦN QUANG NAM
Khoa Nội Tiết BV Đại Học Y Dược TP.HCM

Bộ môn nội tiết, ĐHYD TP.HCM

1

MAT-VN-2000681-1.0-07/20

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

✓ Trình bày được khái niệm “Tăng đường huyết nội viện”
✓ Xác định được mức độ ảnh hưởng của Tăng đường

huyết nội viện tới tỷ lệ biến chứng và tử vong nội viện
cũng như vai trò của Kiểm soát tăng đường huyết nội
viện
✓ Áp dụng được các phác đồ và thuốc ưu tiên sử dụng để
kiểm soát tăng đường huyết nội viện ở khu vực Non-
ICU
✓ Xác định được khi nào chuyển phác đồ điều trị cho BN
từ ICU ra khu vực Non-ICU và chuẩn bị cho BN xuất
viện

2

MAT-VN-2000681-1.0-07/20

TẦM QUAN TRỌNG CỦA
KIỂM SOÁT TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT NỘI VIỆN
Tần suất và ảnh hưởng của tăng đường huyết
lên kết cục lâm sàng

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị

Mục tiêu đường huyết

Các phác đồ và thuốc điều trị

3

MAT-VN-2000681-1.0-07/20

Tăng đường huyết trong bệnh viện

ĐTĐ đã biết

• Tiền căn đã chẩn đốn ĐTĐ
• Có thể đang dùng thuốc

ĐTĐ mới chẩn đốn

• Thường tăng ĐH rõ (ĐH >=200mg/dL) lúc
nhập viện, HbA1c >6,5%

Tăng ĐH do stress


• Tăng ĐH đáp ứng stress hoặc thuốc, không
tiền căn ĐTĐ
• HbA1c <6,5

4

MAT-VN-2000681-1.0-07/20

Tăng chi phí điều trị và số ngày nằm viện

Tổng chi phí (trung vị) Số ngày nằm viện (trung vị)

• Nghiên cứu quan sát

• n = 203 BN suy tim sung huyết

• Tìm hiểu: Tăng glucose máu trung bình (≥ 7,8 mmol/l)
trong thời gian nằm viện có làm tăng số ngày nằm viện và
tăng chi phí điều trị ?

World Journal of Cardiovascular Diseases, 2013, 3, 245-249 5

MAT-VN-2000681-1.0-07/20

Tác dụng bất lợi của tăng đường huyết

Tử vong ở BN nằm viện Tử vong ở ICU

35 35


31%†

30 *P<0.01 30 †P<0.01
25 n=1886 25 n=243

20 16%* 20
15
10 15 11%

5 1.7% 3% 10%

10

5

0 ĐTĐ đã có Tăng ĐH mới 0 ĐTĐ đã có Tăng ĐH mới
ĐH bình thường ĐH bình thường

Tăng ĐH mới phát hiện: tử vong cao nhất

Umpierrez et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982. 6

MAT-VN-2000681-1.0-07/20

Tác dụng bất lợi của tăng đường huyết

• Tăng nguy cơ tử vong
• Tăng nguy cơ nhiễm trùng
• Chậm lành vết thương

• Kéo dài thời gian nằm viện
• Tăng nguy cơ biến chứng thận, rối loạn nhịp tim
• Dẫn đến kết cục xấu như đột quị, nhồi máu cơ tim

7

MAT-VN-2000681-1.0-07/20

Yếu tố gây tăng đường huyết trong bệnh viện

Điều trị Tình trạng bệnh Bệnh
Glucocorticoid ngoại sinh nhân Catecholamines
Hoạt hóa trục HPA
Vận mạch Dự trữ của tụy Cytokines viêm
Ni tĩnh mạch hồn tồn Ngộ độc chất béo
Đề kháng insulin
Nuôi ăn đường miệng
Tiền căn đái tháo
đường

Tăng đường
huyết

Nguyên nhân tăng đường huyết do nhiều yếu tố, do phối hợp yếu tố người bệnh, liên quan bệnh, và các yếu
tố do điều trị. Tăng đường huyết ngược lại, làm bệnh thêm phức tạp đòi hỏi các điều trị chuyên biệt, dẫn đến
vòng xoắn bệnh lý, tăng đường huyết.

HPA = hypothalamic-pituitary-adrenal axis 8

MAT-VN-2000681-1.0-07/20


TẦM QUAN TRỌNG CỦA
KIỂM SOÁT TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT NỘI VIỆN

Tần suất và ảnh hưởng của tăng đường huyết lên kết cục
lâm sàng

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị

Mục tiêu đường huyết

Các phác đồ và thuốc điều trị

9

MAT-VN-2000681-1.0-07/20

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị
tăng đường huyết và ĐTĐ trong bệnh viện

Lúc nhận bệnh nhân
• Đánh giá tiền sử ĐTĐ mọi bệnh nhân
• Tiến hành xét nghiệm đường máu

Khơng có tiền sử ĐTĐ Khơng có tiền sử ĐTĐ Có tiền sử ĐTĐ
ĐH <140 mg/dL ĐH >140 mg/dL Theo dõi ĐH
(7,8 mmol/L)
Bắt đầu theo dõi ĐH 10
Bắt đầu theo dõi ĐH tại tại giường x 24-48 h
giường tùy thuộc tình

trạng lâm sàng của BN Kiểm tra A1C

A1C ≥6,5%

BG, blood glucose; POC, point of care.
Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:16-38.

MAT-VN-2000681-1.0-07/20

TẦM QUAN TRỌNG CỦA
KIỂM SOÁT TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT NỘI VIỆN

Tần suất và ảnh hưởng của tăng đường huyết lên kết cục
lâm sàng

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị

Mục tiêu đường huyết

Các phác đồ và thuốc điều trị

11

MAT-VN-2000681-1.0-07/20

ADA 2019: Mục tiêu kiểm soát đường huyết
trong bệnh viện.

• Dùng insulin khi ĐH tăng kéo dài:
≥180 mg/dL (10 mmol/L).


• BN nặng trong ICU và bệnh ngoài ICU:
140-180 mg/dL (7,8-10,0 mmol/L)

• Mục tiêu chặt chẽ hơn cho 1 số BN chọn lọc, nếu
BN không bị hạ ĐH. :
110-140 mg/dL (6,1-7,8 mmol/L)

Diabetes Care in the Hospital:

Standards of Medical Care in Diabetes - 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S173-S181 12

MAT-VN-2000681-1.0-07/20

TẦM QUAN TRỌNG CỦA
KIỂM SOÁT TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT NỘI VIỆN

Tần suất và ảnh hưởng của tăng đường huyết lên kết cục
lâm sàng

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị

Mục tiêu đường huyết

Các phác đồ và thuốc điều trị

13

MAT-VN-2000681-1.0-07/20


Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân nội viện

Kiểm soát tăng ĐH Kiểm soát tăng ĐH
nội viện ngoại viện

BN Chuyển từ BN Chuyển từ BN Xuất

IV sang SC nội viện sang viện

. ngoại viện

Điều trị truyền Điều trị tiêm Điều trị tiêm
dưới da HOẶC
tĩnh mạch dưới da
Thuốc uống

Bệnh Bệnh KHÔNG
nguy kịch nguy kịch

14

MAT-VN-2000681-1.0-07/20

Kiểm soát đường huyết trong bệnh viện:
dùng thuốc gì

Thuốc hạ ĐH

Insulin (khuyến cáo) Thuốc viên


(thường không
khuyến cáo)

TTM insulin (BN nặng TDD insulin
trong SSĐB, phẫu (BN ngoài SSĐB)
thuật)

Clement S, et al. Diabetes Care 2004;27(2):553-591.

Moghissi ES, et al. Endocr Pract 2009 May-Jun;15(4):353-69. 15

MAT-VN-2000681-1.0-07/20

Thuốc uống hạ ĐH trong bệnh viện

• Có thể dùng ở BN ổn định, ăn uống bình thường, ĐH ổn, CN thận,
tim bình thường, nhập viện ngắn

• Nhược điểm:
– Khởi phát tác dụng chậm, khó chỉnh liều

• Một số chú ý:
– Sulfonylureas, glinide: hạ ĐH nếu nếu BN ăn ít hay nhịn ăn
– Metformin: nguy cơ nhiễm toan lactic: suy thận, tụt HA, suy tim
nặng, giảm oxy máu. Td phụ tiêu hóa. Cần ngưng nếu chụp cản
quang.
– TZDs: giữ nước, tránh dùng BN suy tim, men gan tăng
– Ức chế men alpha-glucosidase (acarbose): yếu, gây đầy bụng,
nếu có hạ ĐH cần dùng glucose để trị


16

MAT-VN-2000681-1.0-07/20

Thuốc uống hạ ĐH trong bệnh viện (tt)

– Ức chế DPP-4:
Có thể dùng có hiệu quả giảm ĐH
– Đồng vận GLP-1:
Gây rối loạn tiêu hóa, có thể khó dùng ở BN nội trú

17

MAT-VN-2000681-1.0-07/20

ADA 2019:
Chế độ dùng insulin trong bệnh viện.

• Ăn đường miệng đầy đủ:
basal + prandial + correction insulin.(Evidence grade: A)

• BN Nhịn ăn hoặc ăn kém:
basal + correction insulin. (Evidence grade: A)

• Sliding-scale insulin khơng khuyến cáo (Evidence grade: A)
• Khi ĐH <70 mg/dL

xem lại insulin và chỉnh liều (Evidence grade: C)

Diabetes Care in the Hospital:


Standards of Medical Care in Diabetes - 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S173-S181 18

MAT-VN-2000681-1.0-07/20

Sliding Scale Insulin => Đường huyết dao động

KHÔNG KHUYẾN CÁO

BG (mmol/L) Bạn sẽ làm gì? 16.5 Bạn sẽ làm gì?

14.0 + 4 U + 6 U

Sliding Scale đơn độc

10.0 BG Bolus
(mmol/L) insulin (U)
6.0 6.0
Bạn sẽ làm gì? < 4 Gọi bác sỹ
4.0 Bạn sẽ làm gì? 4,1 – 10,0 0
10,1 – 13,0 2
0 U 0 U 13,1 – 16,0 4
16,1 – 19,0 6

> 19,0 Gọi bác sỹ

3.0

Ăn sáng Ăn trưa Ăn tối Đi ngủ


Bolus insulin 4 lần/ngày KHƠNG CĨ
INSULIN NỀN

Queale WS. et al. Arch Int Med 1997;157 19

MAT-VN-2000681-1.0-07/20

Kiểm soát đường huyết nào
thích hợp trong bệnh viện

ngồi săn sóc đặc biệt
(Ngoài ICU)

20