BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN 2 THÙY ĐỘ III CHÈN ÉP THỰC QUẢN Ở PHỤ NỮ 47 TUỔI
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (629.26 KB, 20 trang )
HÀNH CHÁNH
Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THỊ PH. Nữ
Năm sinh: 1968
Nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ: Gò Vấp, TP.HCM
Đến khám: 9h30, 21/12/2015
LDNV : khối vùng cổ
BỆNH SỬ
Cách NV 2 tháng, bệnh nhân nhận thấy khối vùng cổ,
khơng rõ kích thước, khơng đau kèm nuốt nghẹn, BN
khơng điều trị gì. Khối vùng cổ ngày càng to dần, BN
nhập viện Bình Dân.
Trong q trình bệnh, BN khơng sụt cân, không hồi
hộp, không đánh trống ngực, ăn uống bình thường,
tiêu tiểu bình thường, khơng nóng nảy, cáu gắt.
DIỄN TIẾN
Tình trạng lúc nhập viện:
Tổng trạng trung bình, niêm hồng khơng vàng
Hạch cổ (-)
Tuyến giáp đa nhân 2 thùy, độ III, di động, không
đau
Gan, lách không sờ chạm
Sinh hiệu:
M 104 l/ph, NĐ: 370C, NT: 20 l/ph, HA: 110/80 mmHg
Chẩn đoán lúc nhập viện: u giáp đa nhân 2 thùy/ THA
TIỀN CĂN
a) Bản thân
Nội khoa:
- THA, rối loạn tiền đình: phát hiện cách đây 3 tháng, điều trị
ổn
Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
PARA 2002
Khơng tiền căn dị ứng
b) Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
- Tai – mũi – họng: không khàn tiếng, không đau họng
- Hệ hô hấp: không ho, khơng khó thở
- Hệ tim mạch: khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực
- Hệ tiêu hóa: nuốt nghẹn, khơng tiêu chảy, khơng táo bón
- Hệ tiết niệu: tiểu vàng nhạt, không gắt buốt
- Hệ thần kinh: không yếu liệt chi, khơng nóng nảy, khơng lừ
đừ, không đổ mồ hôi
KHÁM LÂM SÀNG (9h –
22/12/2015)
Tổng quát:
- Sinh hiệu :
+ Mạch : 88 lần/ phút + Nhiệt độ : 370C
+ Huyết áp : 130/70 mmHg + Nhịp thở : 20
lần/ phút
- Tổng trạng :
+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Chiều cao: 1,45m ; cân nặng : 58 kg BMI = 27,5 kg/m2
+ Không phù, không vàng da vàng mắt, niêm hồng, môi không
khô, lưỡi sạch, không đổ nhiều mồ hôi
+ Hạch ngoại vi không sờ chạm
ĐẦU – MẶT – CỔ
+ Kết mạc mắt không vàng, không sung huyết , mắt không lồi
+ Cổ không sẹo mổ cũ, khí quản chính giữa, đẩy lệch được
+ Tuyến giáp :
Nhìn thấy bướu giáp, không thay đổi màu sắc da, di động
theo nhịp nuốt
Bướu giáp 2 thùy: thùy (P) d#1x2 cm, thùy (T) d#2x3 cm, sờ
được cực dưới bướu, mật độ mềm, bề mặt lổn nhổn, ấn
không đau, không rung miu
Khơng âm thổi
+ Hạch vùng cổ, thượng địn không sờ chạm
NGỰC
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch,
khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ
Tim : mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung địn trái, khơng ổ đập
bất thường; tim đều 88 lần/ phút, T1 T2 rõ, không tiếng tim bệnh
lý
Phổi : lồng ngực dãn nở đều, rung thanh đều 2 bên, gõ trong, rì
rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale
BỤNG
+ Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hồn
bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ
+ NĐR 4 lần/ phút
+ Gõ trong, không gõ đục vùng thấp
+ Bụng mềm, không u cục, không điểm đau khu trú,
gan lách không sờ chạm, chạm thận (-). Bập bềnh
thận (-)
TỨ CHI – CỘT SỐNG
+ Chi trên : ĐM cánh tay ĐM quay đều 2 bên,
lịng bàn tay và móng hồng; không run tay
+ Chi dưới : ĐM khoeo, ĐM chày sau, ĐM mu
chân đều rõ
+ Khớp không sưng đau, cột sống không gù
vẹo
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối vùng cổ, hiện có các vấn đề
- Cảm thấy khối vùng cổ, nuốt nghẹn
- Khám bướu giáp:
Nhìn thấy bướu giáp, không thay đổi màu sắc da, di động theo
nhịp nuốt
Bướu giáp 2 thùy: thùy (P) d#1x2 cm, thùy (T) d#2x3 cm, sờ được
cực dưới bướu, mật độ mềm, bề mặt lổn nhổn, ấn không đau,
không rung miu
Không âm thổi
-Không hội chứng cường giáp, không hội chứng nhược giáp
- Tiền căn: THA, RLTĐ
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN 2
THÙY ĐƠN THUẦN ĐỘ III /
TĂNG HUYẾT ÁP, RLTĐ
CHÈN ÉP THỰC QUẢN
BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
BN nhập viện vì lý do khối vùng cổ qua thăm khám tính
chất bướu nghĩ nhiều bướu giáp đa nhân 2 thùy, nghĩ có
chèn ép thực quản gây nuốt nghẹn.
BN khơng có hội chứng cường giáp, nhược giáp nghĩ bướu
giáp đa nhân 2 thùy đơn thuần.
Khám thấy khí quan khơng lệch, sờ được cực dưới bướu
giáp nên không nghĩ bướu giáp thòng
CẬN LÂM SÀNG
Đề nghị:
- Cơng thức máu, nhóm máu, glycemie, TQ,
TCK, fibrinogen
- Bilan lipid, ure, creatinin
- Soi đáy mắt, siêu âm tim, ECG siêu dộng
mạch cảnh, siêu âm bụng
- Siêu âm tuyến giáp, XQ ngực thẳng
- fT3, fT4, TSH
Kết quả CLS:
CTM 21/12/2015 Đông máu 21/12/2015
WBC 9,87 K/uL PT 11,0
Neu 54,1 % 12,0
Lym 40 % PT chứng 29
Mono 4,44 % APTT 32
Eos 0,55 %
Baso 0,98 % APTT chứng
RBC 4,51 M/uL
13 g/dL
Hb 40 %
Hct 88,7 fL
MCV 28,8 pg
MCH 32,5 g/dL
MCHC 11,3%
RDW 407 K/uL
PLT
Sinh hóa máu 21/12/2015
Urea 3,7 mmol/L
4,5 mmol/L
Glucose 62 umol/L
Creatinine 77 g/L
Protein total 20 U/L
12 U/L
AST
ALT
TSH 21/12/2015
TT3 0,62 uIU/mL (0,5 – 4,7)
TT4 0,99 ng/mL (0,8 – 2,0)
7,32 ug/dL (4,5 – 12,5)
SA tuyến giáp Thùy T Thùy P
ĐK ngang
Bề dày 17 mm 18 mm
Độ Echo
Tổn thương 12 mm 10 mm
Hạch cổ Dày hơn cơ ƯĐC
Kết luận
Có nhân phản âm Có nhân phản âm
dày d#19*11 mm, kém d#5mm, giới
tăng sinh mạch máu
hạn rõ, bờ đều
viền
Không
Bướu giáp đa nhân 2 thùy nghĩ nhân lành
tính
X- quang ngực thẳng, ECG
Trong giới hạn bình thường.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN 2
THÙY ĐƠN THUẦN ĐỘ III
chèn ép thực quản/ THA,
RLTĐ
Điều trị
Ngoại: phẫu thuật
