XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu thốt ra khỏi lịng mạch của ống tiêu hóa vào trong lịng ống
tiêu hóa. Xuất huyết tiêu hóa cao là xuất huyết ở phàn trên ống tiêu hóa, từ thực quản đến góc
Treitz, thường gây ra nôn máu hoặc ỉa máu (chiếm 85% xuất huyết tiêu hóa nói chung). Nơn ra
máu (hematemesis) là nơn ra máu đỏ tươi hoặc nâu đen. ỉa phân đen (melena) khi mất một lượng
máu tương đối ít khoảng 50-100 mL vào ống tiêu hóa cao, khi lượng máu mất lớn hơn 1000mL thì
bệnh nhân sẽ ỉa ra máu đỏ.

Dịch tễ lâm sàng

Bệnh gặp ở mọi lứa tuồi song hay gặp ở lứa tuôi 20-50, nam nhiều hơn nữ. Tần suất khoảng 50-
150/100.000 người, tỉ lệ tử vong khoảng 11%. Ti lệ từ vong cao xảy ra ở nhóm bệnh nhân trên 60
tuổi và nhóm xuất huyết diễn tiến trong lúc nằm viện. Xuất huyết tiêu hóa cao thường tự giới hạn
trong khoảng 80% các trường hợp, các trường hợp còn lại cần điều trị y tế khẩn cấp và đánh giá
cầm máu qua nội soi.

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

Những nguyên nhân từ thực quản

Chảy máu từ tĩnh mạch thực quản dãn

Như trong xơ gan, trong tăng áp tĩnh mạch cửa từng phần, trong dãn tĩnh mạch thực quản bẩm
sinh. Cơ chế chính ở đây là do tăng áp lực trong hệ cửa tăng quá mức, làm tăng áp lực trong các
búi tĩnh mạch dãn, cho nên có thể gây ra bệnh cảnh rất đột ngột và nặng nề mà người ta gọi là dãn
vỡ tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, còn do tác dụng ăn mòn của thức ăn, của dịch vị trào ngược và

sự thiếu nuôi

dưỡng tưới máu, niêm mạc các tĩnh mạch bị dãn, gây viêm loét và hoại tử vách tĩnh mạch.

Ung thư thực quản

gây viêm loét hoại tử và chảy máu từ các mạch máu tân sinh ưong u.

Hội chứng Mallory – Weiss

Thường xảy ra ờ người uống rượu, thốt vị hồnh, tăng áp cửa, tăng áp lực trong ổ bụng, trong nôn
và trào ngược thực quản dạ dày. Chảy máu ở đây là do các vết nứt, loét từ chỗ nối thực quản dạ
dày thực quản có độ dài ngắn, nơng sâu rât thay đôi.

Viêm loét thực quản đo nhiễm trùng hay do các chất làm cháy bỏng như acid và base mạnh:

chảy máu do viêm loét làm thương tôn đến các mạch máu.

Nguyên nhân từ dạ dày tá tràng:

Loét dạ dày – tá tràng

Chảy máu chủ yếu là do loét vào mạch máu. Các ố loét non thường gây chảy máu mao mạch, nên
số lượng thường ít và tự cầm, các ỏ loét sâu nhât là loét xơ chai, loét vào các động mạch và khả
năng co mạch bị hạn chế nên thường chảy máu ơ ạt và khó cầm.

Vỉêm dạ dày cấp:

Nhất là do thuốc (aspirin, NSAIDs, gây viêm loét trực tiếp hoặc cơ chế kém bảo vệ và tăng tiết
HCL.


– Aspirin: có tác dụng trực tiếp do các tinh thể acid salixilic làm ăn mòn gây loét niêm mạc dạ dày;
aspirin cũng ức chế sản xuât gastromucoprotein của niêm mạc dạ dày qua cơ chế cản
prostaglandin. Ngồi ra, aspirin cịn ức chế serotonin làm dãn mạch và ức chê ngưng tập tiểu cầu.
Do đó, chảy máu do aspirin có thể chảy rất sớm nhưng cũng có thể vài ngày sau đó. Chảy máu có
thể từ ít đến nhiều nhưng phần lớn giảm nhanh, nhất là khi được điều trị tốt.

– Các thuốc kháng viêm khơng steroid: đều có tính chất chung là ức chế men hydro-oxygegase, là
men cần cho sự tổng hợp

prostaglandin từ acid arachidonic. Đồng thời gia tăng leucotrien là chất làm co mạch vả gây viêm,
nên vừa gây viêm và loét dạ dày.

Các chất corticoid: chủ yếu chỉ ức chế tổng hợp prostaglandin, nên tác dụng chậm và yếu hơn.
Ngồi ra, các chất này có thể gây lt tái phát hoặc tiến triển ổ loét và gây chày máu từ đó.

 Viêm dạ dày cấp do rượu: do tổn thương trực tiếp của rượu lên niêm mạc dạ dày, làm viêm
phù nề xuất tiết và xuất huyết.

 Viêm dạ dày trong hội chứng urê máu cao: do viêm niêm mạc dạ dày và tăng tính thấm mao
mạch.

 Loét dạ dày do stress: do tăng tiết HCL và giảm yếu tố bảo vệ cấp.
 Viêm dạ dày trong hội chứng Scholein – Henoch: do viêm mao mạch dị ứng.

Tĩnh mạch dạ dày dãn trong tăng áp cửa,

Cơ chế như trong chảy máu do tĩnh mạch thực quản dãn.

Polyp dạ dày tá tràng:


do viêm làm chảy máu.

Thoát vị hồnh:

là ngun nhân hiếm gặp do chỗ thốt vị bị kẹt, gây thiếu máu và hoại tử.

Chảy máu từ mật – tụy

Chảy máu đường mật
Chủ yếu do sỏi đường mật, giun chui ống mật. Chảy máu do viêm nhiễm trùng cộng với tác nhân
cơ học do giun và sỏi, đôi khi cịn có vai trị của rối loạn đơng máu, tiêu sợi huyết và đông máu rải
rác trong thành mạch.
Chảy máu từ tụy
Chủ yếu do sỏi như trong sỏi mật, đôi khi do các nang tụy loét vào mạch máu.
Chảy máu do các bệnh về máu (rối loạn đông máu và cầm máu)
Sốt xuất huyết:
do giảm tiểu cầu và tồn thương thành mạch.

Xuất huyết giảm tiểu cầu, giảm yếu tố VIII, IX và XI (trong Hemophilie).
Bệnh bạch cầu
do giảm tiểu cầu và gia tăng hệ thống kháng đông.
Suy tủy
cũng do giảm tiểu cầu.
Suy gan nặng
do giảm prothrombin và các yếu tố đông máu khác.
Do dung thuốc kháng đông như heparin, kháng vỉtamin K:
do giảm các yếu tố đông máu.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Nơn ra máu

Tính chất: máu đỏ tươi, máu đen, máu cục, có thê lân với thức ăn.
Số lượng ít hoặc nhiều, có thể một hoặc nhiều lần trong ngày. Tùy theo lượng máu bệnh
nhân nôn ra mà các triệu chứng tồn thân sẽ khác nhau.
Đứng trước một bệnh nhân nơn ra máu cần phân biệt với:
+ Chảy máu cam, chảy máu răng miệng họng: bệnh nhân nuốt vào rồi nôn ra. cần kiểm tra
kĩ đường mũi họng, răng miệng tìm vị trí chảy máu.

+ Ho ra máu: máu đỏ tươi lẫn bọt, không có thức ăn, pH kiềm.

+ Ăn và uống các loại thức ăn có màu nâu đen: ăn tiết canh, uống nước coca,..

Cần hỏi kĩ tiền sử ăn uống.

Cân lưu ý có trường họp bênh nhân khơng nơn ra máu mà chỉ có đi ngồi ra phân đen.

Ỉa ra máu

Phân thường đen như bã cà phê, mùi khắm. Tùy theo thời gian lưu chuyển trong ruột và
lượng máu xuất huyết mà số lượng và tính chất có thể khác nhau.

Trường họp chảy máu nhiều phân thường lỗng, có nước màu đỏ xen lẫn với phân lổn nhổn
đen nhánh, mùi khắm. Nêu chảy mau ít, phân vẫn thành khn, màu đen nhánh như nhựa
đường mùi khắm.

Cần phân biệt với phân đen đỏ mà khơng phải xuất hut tiêu hóa cao: uống Bismuth, viên
sắt, than hoạt các loại thức ăn có nhiều chất sắt.

Khám các biểu hiện mất máu

Tùy theo mức độ mất máu phụ thuộc vào lượng máu mà bệnh nhân nôn ra và đi ngồi phân

đen mà có biểu hiện tình trạng toàn thân của thiếu máu cấp từ mức độ nhẹ có thể chun
thành nặng nhanh chóng.

Tình trạng sốc thường xảy ra sau khi bệnh nhân nôn ra máu và đi ngồi phân đen do giâm
thề tích máu đột ngột. Mất máu nặng bệnh nhân có biểu hiện:

+ Hoa mắt, ù tai, chóng mặt, khát nước, thiểu niệu

+ Da lạnh, niêm mạc nhợt, trắng bệch, vã mồ hôi

+ Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp thấp và kẹt

+ Tình trạng tri giác: mệt, li bì, vật vã, có thề có co giật do thiếu oxy não.

Để đánh giá mức độ mất máu của người bệnh phải hỏi bệnh thăm khám lâm sàng: khám
toàn thân, da, niêm mạc, mạch, huyết áp, khám các cơ quan trong ổ bụng và các bộ phận
khác để sơ bộ tìm nguyên nhân gây chảy máu.

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Những thay đổi do mất máu

Công thúc máu: số lượng hồng cầu giảm, tỉ lệ hematocrit giảm, ti lệ huyết sắc tố giảm.

Mức độ giảm tùy theo mức độ mất máu. Tuy nhiên, ngay trong lúc chảy máu hoặc ngay sau
khi chảy máu thì các xét nghiệm trên chưa phản ánh mức độ mất máu, cơ thể cần phải có
thời gian để điều chỉnh dịch từ gian bào vào hệ thống tuần hoàn (khoảng 8-12 giờ), do đó
can quan sát kĩ về tình trạng tồn thân, mạch, huyết áp.

Sinh hóa máu: ure máu có thể tăng khi mất máu nặng.


Xét nghiệm tìm nguyên nhân

Nếu nghi ngờ chày máu do bệnh lí gan mật, cần phải làm thêm xét nghiệm chức năng gan,
siêu âm gan mật, chụp đường mật. .

Nếu nghi ngờ chày mảu ờ dạ dày, tá tràng hoặc vỡ tĩnh mạch thực quàn cần phải xem xét
nội soi hoặc chụp X-quang dạ dày tá tràng:

+ Chụp X-quang dạ dày tá tràng cấp cứu có thể phát hiện được tổn thương dạ dày rõ như ổ
loét lớn, khối u,… tuy nhiên, đây là phương pháp thăm dò gián tiếp nên không phát hiện
được các tổn thương nhị, lt, trợt nơng, viêm chảy mảu hoặc có thể do càc cục máu đơng
trong dạ dày làm nhầm với khối u. Chi chụp X-quang cấp cứu khi cơ sở khơng có nội soi dạ
dày tá tràng.

Nguy Tính chát Mức Hình ành trên nội soi Chảy Tì lệ tử vong
cơ máu tái (%)
xuất huyết độ phát (%)

Nguy Xuất Ia Máu phun thảnh tia (máu 55 11

Cơ cao huyết cấp động mạch)

Ib Rỉ máu (máu tỉnh mạch)

Xuất huyết IIa Có mạch máu nhưng không . 43 11

mới xẩy ra chày máu

gần đây


IIb Có cục máu đơng 22 7

Nguy IIc Có cặn đen 10 3

Cơ thấp Khơng có III Đáy sạch 5 2


+ Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng bằng ong soi mềm cấp cứu là phương pháp tin cậy
nhất hiện nay, nó cho phép phát hiện những tốn thương nhỏ mà X-quang không phát hiện
được. Nội soi cho biết vị trí trực tiếp chảy máu, máu chày đó cầm chưa, chảy máu ri rả

thânh tia, chảy máu do loét, đo polyp, do ung thư hoặc do viêm cấp. Giúp cho thầy thuốc có
chi định điều trị họp lí.

Hiện nay, phương pháp phân loại xuất huyết tiêu hóa của Forrest qua nội soi được ứng
dụng. Phân loại này có giá trị trong cơng tác xừ tri và tiên lượng chảy máu ờ ổ loét cùa dạ
dày tá tràng

+ Đối với bệnh nhân xơ gan, qua nội soi có thề phát hiện vị trí chảy máu ờ thực quản do dãn
vỡ tĩnh mạch thực quản hay ở phình vị dạ dày, qua nội soi có thể áp dụng biện pháp cầm
máu.

– Trong các trường hợp xuất huyết tiêu hóa do những nguyên nhân khác, tùy từng nguyên
nhân cụ thể mà đề xuất xét nghiệm phù hợp: bệnh lí về máu (làm các xét nghiệm huyết đồ,
tủy đồ)…

CHẨN ĐỐN

Chẩn đốn xác định

Dịch tễ lâm sàng

Dựa vào triệu chứng nôn máu, ỉa ra máu

Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng: thấy tổn thương đang chảy máu hay dấu hiệu chày máu
mới cầm.

Chẩn đoán mức độ xuất huyết

Tổng trạng toàn thân, mạch, huyết áp tâm thu

Dựa vào khối lượng máu mất, đặc điểm của nôn máu, ia máu

Xét nghiệm: số lượng hồng cầu, khối hồng cầu

Chấn đoán mức độ xuất huyết có thể dựa vào bảng sau:

Mức độ Nhẹ – độ 1 Trung bình – độ 2 Nặng – độ 3

1. Lượng < 10% thề tích máu (< khoảng 20 – 30% > 30% (> 1500 ml_)
máu mất 500 mL) (> 500, < 1500 mL)

2. Triệu  Giàm tưới máu  Giàm tưới máu  Giảm tưới máu
chứng các cơ quan các cơ quan các cơ quan
toàn thân ngoại biên: da, trung – ương, trung ương: tim,
cơ… còn khả năng não, thận.
chịu đựng với
 Tình nhưng mệt mất máu.  Khơng cịn khà

năng 1
 Mệt mòi, da
xanh, vã mồ hôi, chịu đựng mất máu,
tiều ít. rối loạn chuyền hoá,
rối Ị

loạn tri giác, vô niệu,
khát nước, chi lạnh.

Mạch 90 – 100 làn/phút 100 – 120 lần/phút >120 lần/phút

– Huyết > 90 mmHg 80 – 90 mmHg < 80 mmHg
áp tâm
thu

– Khối > 30% 20 – 30% < 20%
hồng cầu 2 -3 tr/mm3 < 2 tr/mm3

– Số > 3 tr/mm3
lượng
hồng cầu

Hoặc dựa vào thang điểm Blatchford: Thơng số Điếm
Thơng só lúc nhâp viện 6,5 <8,0 2
1. Ure máu (mmol/L) 8.0 – <10.0 3
10,0 – <25,0 4
2. Hemoglobin (g/L) 225 6
Cho nam 12,0 -<13,0 1
Cho nữ 10,0 – <12,0 3
<10,0 6

3. Huyết áp tâm thu (mmHg) 10,0-<12,0 1
<10,0 6
100 – 109 1
90-99 2
<90 3

4. Các chỉ số khác Mạch > 100 l/phút 1

Có đại tiện phân đen 1

Có ngất xiu 2

Có bênh lí gan 2

Có suy tim 2

Điếm số bằng “0” nếu có tất cả các yếu tố sau đây:

1. Hemoglobin >12,9 g/dL (nam) hoặc >11,9 g/dL (nữ).
2. Huyết áp tâm thu > 109 mm Hg.
3. Mạch < 1 oo/phút.
4. BUN (Bloodurea nitrogen) < 18,2 mg/dL.
5. Không tiêu phân đen hoặc ngất xiu.
6. Không có bệnh lí tim mạch hay gan trong tiền sử hoặc vào thời điểm hiện tại.
7. Không tiêu phân đen hoặc ngất xiu.

8. Khơng có bệnh lý tim mạch hay gan trong tiền sử hoặc vào thời điểm hiện tại.

Chẩn đoán phân biệt

– Ho ra máu

Chẩn đoán nguyên nhân

Thường kết hợp triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như- nôi soi, X-quang, siêu âm.

Một số nguyên nhân thường gặp:

Loét dạ dày tá tràng

Dựa vào:

 Tiền sử có xuất huyết do loét dạ dày tá tràng hoặc loét dạ dày-tá tràng.
 Có triệu chứng lâm sàng của loét dạ dày-tá ừàng
 Dùng thuốc chống viêm nonsteroid hoặc corticoid, thuốc kháng đông.

 Đặc điểm lâm sàng:
o Nôn máu loãng hoặc sẫm màu, lẫn dịch vị và thức ăn, ỉa phân đen hoặc không
có nơn máu mà chi có ỉa phân đen.
o Đau thượng vị.
o Không thấy biểu hiện lâm sàng của các bệnh lí khác gây xuất huyết tiêu hóa.
o Nội soi dạ dày cấp cứu: thấy hinh ảnh tổn thương chảy máu.

Vỡ tĩnh mạch thực quản

Lâm sàng: nôn ra máu đỏ tươi khối lượng nhiều, có thể bị chống, thường khơng lẫn thức
ăn, ia phân đen hay đỏ vì lượng máu nhiều bị di chuyển nhanh. Có dấu hiệu xơ gan, táng áp
lực tĩnh mạch cửa và suy chức năng gan. Sau khi nôn máu lách nhỏ lại, nội soi dạ dày thực
quản: có dãn tĩnh mạch thực quản, thường độ 2, 3, có các vằn đỏ ừên tĩnh mạch.

Chảy máu đường mật

Chẩn đoán dựa vào tiền sử sỏi hoặc giun chui đường mật.

Lâm sàng thường khởi phát bằng cơn đau quặn gan. Tồn thân có hội chứng nhiễm trùng và
tắc mật. Khám tại chỗ có gan và túi mật to và đau. Nôn ra máu, nếu điển hình là có hình
thỏi bút chì, nhưng thực tế hiếm gặp.

Xác định chẩn đốn bằng siêu âm có hình ảnh giun hoặc sỏi, dãn đường mật và nhất là nội
soi thấy máu chảy ra từ lỗ của cơ vòng Oddi.

Ung thư dạ dày, polyp dạ dày

Chày máu lượng ít, ri rả gây ỉa máu ấn hoăc ia phân đen. Thê trạng suy sụp, có khối u
thượng vị. Chẩn đốn dựa vào nội soi và sinh thiết dạ dày.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung:

 Phục hồi lại thề tích máu và hồi sức
 Cầm máu
 Xử trí nguyên nhân để tránh tái phát.

Chảy máu nhẹ

 Nằm nghỉ tại giường, ăn nhẹ
 Theo dõi về lâm sàng và các xét nghiệm hàng ngày
 Tìm máu trong phân.

Chảy máu vừa và nặng

 Nằm đầu thấp. Thở oxy khi Spo2 thấp hơn 90%
 Làm các xét nghiệm huyết học
 Truyền dịch và truyền máu: theo WHO (2001) dịch tinh thể và dịch keo được chỉ

định truyền trong chảy máu cấp trước để nâng khối lượng tuần hoàn trước khi truyền
máu bởi vì:
+ Chưa có máu để truyền ngay

+ vẫn cịn một lượng O2 ờ mơ tế bào mặc dù lượng Hb giảm

+ Cơ chế huy động hàng loạt phản ứng đáp ứng bù trừ để duy trì O2 đến mồ

+ Khi cơ chế bù trừ được sử dụng, truyền dịch thay thế sẽ làm tăng cung lượng tim do đó
vẫn đảm bảo cung cấp O2 cho mô mặc dù Hb giảm

+ Truyền dịch thay thế làm pha loãng máu và các thành phần của máu, làm giảm độ nhớt
của máu, cải thiện lưu lượng mao mạch và cung lượng tim, tăng cường cung cấp O 2 tới
mô.

+ Lập 2 đường truyền kim lớn 18G hoặc hom, dịch truyền tốt nhất là dung dịch đẳng trương
như NaCl 0,9% hoặc lactated ringer. Không dùng glucose 30% và các thuốc co mạch đề
nâng huyết áp như aramin, noradrenalin khi thê tích tuần hồn chưa khơi phục.

 Truyền máu: tuỳ theo mức độ mất máu, không truyền khơi hồng cầu với mục đích
tăng khối lượng tuần hoàn, chi định truyềnn máu khi nồng độ Hb < 70 g/1 hoặc Hct <
211%). Truyền tối thiểu phải đảm bảo hồng cầu trên 2 triệu/mm3, bệnh nhân hết rối
loạn ý thức.

 Đặt ống thông dạ dày để theo dõi chảy máu, không cần thụr<2= hiện thường qui
nhưng nó rất hữu ích để đánh giá tiếp cận bước đàư và chẩn đoán những bệnh nhân
nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa.

 Hồi sức và chống sốc nếu có.

Điều trị theo nguyên nhân

Đối với loét dạ dày – tá tràng

 Dừng thuốc chống loét đường tiêm: esomeprazole hoặc pantoprazole, bolus 80 mg,
duy trì 8 mg/h trong vịng 72 giờ, sau đó có thể chuyển sang đường uống.

 Điều trị qua nội soi:
+ Tiêm cầm máu bằng adrenalin 1/10.000

+ Tiêm polidocanol

+ Kẹp cầm máu kim loại

+ Chiếu laser.

Sau đó, dùng thuốc theo phác đồ điều trị triệu chứng và chống tái phát. Nếu điều trị nội
khoa khơng có kết quả thì car thiệp ngoại khoa.

Chảy máu do tăng áp lực tĩng mạch cửa

 Đặt sonde Sengstaken-Blakemore, linton nachlass
 Điều tộ qua nội soi: tiêm xơ, tiêm đông, thắt bằng thòng lọ Ê
 Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa: octreotide bolus 50mg, duy tri 50 mcg/h;

terlipressin 1-2 mg mỗi 4 giờ,…
 Điều trị dự phịng hơn mê gan.

CHỈ ĐỊNH NGOẠI KHOA

 Chảy máu mà khơng có máu hoặc các chất thay thế
 Nội soi thấy máu chảy thành tia mà không kẹp cầm máu được
 Điều trị nội khoa đúng phác đồ mà sau 24 giờ máu vẫn chưa cầm
 Tiền sử chảy máu nhiều lần: không nên chờ đến lúc cầm máu mới gửi mổ.

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

Khi đang chảy máu

 Nằm nghỉ yên tĩnh, đầu thấp
 Chế độ ăn:
+ Ăn lỏng như nước cháo, sữa, nước thịt, nước hoa quả, ăn nhiều bữa, ăn nhẹ khơng để
bệnh nhân đói.

+ Tránh sừ dụng các thuốc chống viêm nonsteroid, corticoid, thuốc chống đông máu

+ Theo dõi nôn máu và ỉa máu

+ Theo dõi huyết áp, mạch, ữi giác lúc 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ một lần tuỳ mức độ chày máu và
tiên lượng.

+ Xét nghiệm: theo dõi số lượng hồng càu 4 giờ một làn hoặc 1 ngày một lần tuỳ theo diễn
biến của mức độ xuất huyết.

Khi máu đã cầm

 Theo dõi, phòng và phát hiện chảy máu tái phát
 Chế độ ăn: thức ăn đặc dần trở lại.
Dự phịng xuất huyết tiêu hố:

 Điều trị tốt các nguyên nhân
 Tránh căng thẳng thần kinh
 Kiêng rượu, thuốc lá
 Tránh lạm dụng các thuốc giảm đau chông viêm
 Phác đồ xử ưì cầm máu xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Current Medical Diagnosis & Treatment 2017, Chapter 15 Gastrointestinal Bleeding, p594-597
2. Textbook of Adult Emergency Medicine 4Ed 2015, Chapter 7.6 Haematemesis and melaena, Colin
A Graham p347-351
3. Gastrointestinal bleeding. Section 2, Gastrointestinal disorders. The Merck Manual, page 89-94.
4. Alan Bakun, MD ; Marc Bardou, MD. Consensus recommendations for managing patiens witb
nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med, 2003. 139: 843-857.
5. Dennis M. Jensen, MD. Management of severe ulcer rebleeding. N Engl J Med, 1999. Vol 340:
799-801.
6. Ala I. Shahala, MD. Gastroesophageal variceal hemorrhage N Eng] J Med, 2001. Vol 345, No 9.
7. Erĩc D. Libbi, MD. Omeprazole to prevent reccurent bleeding after endoscopic treatment of ulcers.
N Engl J Med, 2000. Vol 343: 358-359.
8. Phác đồ Bệnh viện Chợ Rẫy 2020