BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN NGUYỄN PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG

PHỨC HỢP SỤN SỢI TAM GIÁC CỔ TAY
TRÊN NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN NGUYỄN PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG

PHỨC HỢP SỤN SỢI TAM GIÁC CỔ TAY
TRÊN NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Đào Xuân Thành
2. PGS.TS. Bùi Hồng Thiên Khanh

HÀ NỘI – 2023

LỜI CAM ĐOAN
Tơi là Trần Nguyễn Phương, nghiên cứu sinh khóa 39 Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
Thầy PGS.TS. Đào Xuân Thành và PGS.TS. Bùi Hồng Thiên Khanh.

2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2023

Trần Nguyễn Phương

iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT


Chữ viết tắt/thuật ngữ Ý nghĩa hoặc tương đương

TFCC Triangular Fibrocartilage Complex
TB (Phức hợp sụn sợi tam giác)
Trung bình

ĐLC Độ lệch chuẩn

Thang điểm đánh giá chức năng DASH Disabilities of the Arm, Shoulder and
Hand

Thang diểm đau VAS Visual Analog Scale

Thang điểm đánh giá chức năng MMWS Modifield Mayo Wrist Scale

Dây chằng bên cổ tay trụ Ulnar collateral ligament

Dây chằng trụ - cổ tay Ulnocarpal ligament

Dây chằng trụ nguyệt Ulnolunate ligament

Dây chằng trụ tháp Ulnotriquetral ligament

Sự bất xứng xương trụ Ulnar variance

Sụn chêm cổ tay Meniscal homologue

Khớp quay cổ tay Radiocarpal joint

Khớp giữa (gian) cổ tay Midcarpal joint


Khớp quay trụ dưới Distal radioulnar joint

Dấu hiệu hố chỏm xương trụ Ulna fovea sign

Nghiệm pháp nén ép TFCC TFCC press test

Nghiệm pháp nâng khi ngửa cẳng tay Supination lift test

Nghiệm pháp chèn ép xương trụ Ulna impaction test

Nghiệm pháp bập bềnh khớp quay trụ Radioulnar ballottement test

Hội chứng chèn ép đầu dưới xương trụ Ulna impaction syndrome

Nghiệm pháp căng bề mặt Trampoline test

Nghiệm pháp móc Hook test

Rách kiểu bóc tách Split tear

v

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN....................................................................................................iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT................................................................................iv
DANH MỤC HÌNH...............................................................................................viii
DANH MỤC BẢNG................................................................................................ix
DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ...........................................................................xii

ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.....................................................................3

1.1. Phức hợp sụn sợi tam giác...............................................................................3
1.1.1. Giải phẫu phức hợp sụn sợi tam giác........................................................3
1.1.2. Chức năng của phức hợp sụn sợi tam giác và cơ sinh học khớp quay trụ
dưới............................................................................................................ 12

1.2. Chẩn đoán tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác.........................................15
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng..............................................................................15
1.2.2. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh....................................................19
1.2.3. Chẩn đoán xác định tổn thương phức hợp sụn tam giác cổ tay...............21
1.2.4. Nội soi khớp cổ tay.................................................................................22
1.2.5. Phân loại tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay..........................24

1.3. Điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác..............................................24
1.3.1. Điều trị bảo tồn.......................................................................................24
1.3.2. Điều trị phẫu thuật..................................................................................25
1.3.3. Phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác...........30
1.3.4. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi
tam giác......................................................................................................33

1.4. Tình hình nghiên cứu....................................................................................34
1.4.1. Các nghiên cứu ngoài nước.....................................................................34
1.4.2. Nghiên cứu trong nước...........................................................................37

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................38

vi


2.1. Nghiên cứu trên xác khảo sát một số đặc điểm giải phẫu của phức hợp sụn sợi
tam giác cổ tay..............................................................................................39

2.1.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................39
2.1.2. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu..........................................39
2.1.3. Cỡ mẫu và chọn mẫu..............................................................................39
2.1.4. Các biến số trong nghiên cứu..................................................................39
2.1.5. Phương pháp thu thập số liệu..................................................................43
2.1.6. Quy trình nghiên cứu..............................................................................43
2.2. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi

tam giác cổ tay..............................................................................................48
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................48
2.2.2. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................48
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...........................................................48
2.2.4. Cỡ mẫu....................................................................................................48
2.2.5. Các biến số trong nghiên cứu..................................................................50
2.2.6. Đánh giá kết quả.....................................................................................53
2.2.7. Quy trình nghiên cứu..............................................................................53
2.3. Xử lý và phân tích số liệu..............................................................................64
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................................65
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................66
3.1. Kết quả nghiên cứu trên xác khảo sát một số đặc điểm giải phẫu của phức

hợp sụn sợi tam giác cổ tay...........................................................................66
3.1.1. Đặc điểm giải phẫu của các thành phần phức hợp sụn sợi tam giác........66
3.1.2. Khoảng cách giữa các thành phần mạch máu, thần kinh tới các cổng vào

nội soi khớp cổ tay........................................................................................70
3.2. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi


tam giác cổ tay..............................................................................................72
3.2.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu.......................................................73
3.2.2. Đánh giá kết quả điều trị.........................................................................80

vii

3.2.3. Khảo sát biến chứng và sự hài lòng của bệnh nhân sau điều trị..............91
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN.......................................................................................93

4.1. Nghiên cứu trên xác khảo sát một số đặc điểm giải phẫu của phức hợp sụn sợi
tam giác cổ tay..............................................................................................93

4.1.1. Đặc điểm giải phẫu phức hợp sụn sợi tam giác ở người Việt trưởng thành
..................................................................................................................... 93

4.1.2. Ứng dụng kết quả nghiên cứu giải phẫu vào phẫu thuật nội soi điều trị tổn
thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay....................................................97

4.2. Kết quả điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay bằng phẫu thuật
nội soi trên người trưởng thành...................................................................104

4.2.1. Đặc điểm người bệnh tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay và chỉ
định điều trị.................................................................................................104

4.2.2. Đặc điểm phẫu thuật sửa chữa tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác .
111 4.2.3. Đánh giá kết quả điều trị................................................................118
4.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật...........................121
4.2.5. Biến chứng của phẫu thuật nội soi khớp cổ tay.....................................128
4.2.6. Phòng ngừa biến chứng của phẫu thuật nội soi khớp cổ tay..................130

4.2.7. Sự hài lòng của người bệnh với phẫu thuật...........................................134
4.3. Hạn chế của nghiên cứu..............................................................................134
KẾT LUẬN...........................................................................................................136
KIẾN NGHỊ..........................................................................................................138
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

viii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phức hợp sụn sợi tam giác........................................................................3
Hình 1.2. Đĩa khớp sụn sợi tam giác nhìn từ phía xa................................................4
Hình 1.3. Sụn chêm cổ tay dạng mở hẹp..................................................................6
Hình 1.4. Sụn chêm cổ tay dạng mở rộng.................................................................6
Hình 1.5. Sụn chêm cổ tay dạng đóng......................................................................6
Hình 1.6. Dây chằng quay trụ dưới..........................................................................7
Hình 1.7. Dây chằng trụ nguyệt và trụ tháp..............................................................9
Hình 1.8. Phân bố mạch máu chi phối cho TFCC...................................................11
Hình 1.9. Sự thay đổi hướng truyền lực khi cổ tay nghiêng trụ..............................12
Hình 1.10. Mơ hình cơ sinh học khớp quay trụ dưới..............................................14
Hình 1.11. Vai trị của phần nông và phần sâu dây chằng quay trụ dưới khi sấp
ngửa cẳng tay..........................................................................................................15
Hình 1.12. Dấu hiệu hố chỏm xương trụ.................................................................16
Hình 1.13. Nghiệm pháp nén ép TFCC..................................................................17
Hình 1.14. Nghiệm pháp nâng khi ngửa cẳng tay...................................................17
Hình 1.15. Nghiệm pháp chèn ép xương trụ...........................................................18
Hình 1.16. Nghiệm pháp bập bềnh khớp quay trụ dưới..........................................18
Hình 1.17. Hình ảnh của TFCC bình thường ở các lát cắt khác nhau trên MRI......20
Hình 1.18. Hình ảnh rách trung tâm đĩa khớp trên MRI có tương phản nội khớp...20
Hình 1.19. Nghiệm pháp căng bề mặt.....................................................................23

Hình 1.20. Nghiệm pháp móc.................................................................................23
Hình 1.21. Các cổng vào nội soi khớp cổ tay phía mu tay và gan tay.....................30

Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu tích và thước đo...........................................................43
Hình 2.2. Các cổng vào nội soi khớp phía mu tay và liên quan tới các thành phần
xung quanh..............................................................................................................44
Hình 2.3. Đo khoảng cách giữa động mạch trụ và thần kinh trụ với cổng 6R.........44

ix

Hình 2.4. Đo khoảng cách giữa thần kinh quay với cổng 1-2 và cổng 3-4, động
mạch quay với cổng 1-2..........................................................................................45
Hình 2.5. Đo chiều rộng dây chằng quay trụ dưới mặt gan tay...............................45
Hình 2.6. Đo kích thước dây chằng trụ tháp...........................................................46
Hình 2.7. Đo chiều ngang sụn chêm cổ tay.............................................................46
Hình 2.8. Đo kích thước đĩa khớp sụn sợi tam giác................................................47
Hình 2.9. Đo kích thước hố chỏm xương trụ..........................................................47
Hình 2.10. Hệ thống kéo giãn khớp cổ tay..............................................................54
Hình 2.11. Dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp cổ tay................................................54
Hình 2.12. Tư thế bệnh nhân với hệ thống kéo giãn cổ tay.....................................55
Hình 2.13. Đường vào khớp cổ tay phía mu tay.....................................................56
Hình 2.14. Bơm nước làm giãn khe khớp và hướng trocar vào khớp.....................57
Hình 2.15. Xử trí tổn thương TFCC kiểu Palmer 1A..............................................58
Hình 2.16. Khâu tổn thương TFCC kiểu Palmer 1B kỹ thuật từ ngồi vào trong...59
Hình 2.17. Sửa chữa tổn thương TFCC kiểu Palmer 1B kỹ thuật tạo đường hầm
xương trụ................................................................................................................. 60
Hình 2.18. Khâu dây chằng trụ tháp kỹ thuật từ ngồi vào trong............................60
Hình 2.19. Kỹ thuật tạo đường hầm xương quay....................................................61

Hình 4.1. Đầu dưới xương quay và sụn chêm, đĩa khớp.........................................94

Hình 4.2. Bao gân duỗi cổ tay trụ...........................................................................97
Hình 4.3. Kỹ thuật cố định lại chỗ bám ngoại vi qua 1 đường hầm xương trụ.......99
Hình 4.4. Lưu đồ thái độ xử trí người bệnh tổn thương TFCC.............................108

x

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại tổn thương TFCC theo Palmer................................................24
Bảng 1.2. Phân loại tổn thương rách TFCC phía ngoại vi theo Atzei.....................28

Bảng 2.1. Các biến số trong nghiên cứu thực nghiệm trên xác...............................39
Bảng 2.2. Các biến số trong nghiên cứu lâm sàng..................................................50

Bảng 3.1. Đặc điểm giải phẫu của sụn chêm và đĩa khớp.......................................66
Bảng 3.2. So sánh đặc điểm giải phẫu của sụn chêm và đĩa khớp giữa hai giới......67
Bảng 3.3. Đặc điểm giải phẫu của các dây chằng...................................................68
Bảng 3.4. So sánh đặc điểm kích thước các dây chằng giữa hai giới......................69
Bảng 3.5. Khoảng cách từ động mạch quay và động mạch trụ tới các cổng...........70
Bảng 3.6. Khoảng cách từ nhánh cảm giác của thần kinh quay và thần kinh trụ, thần
kinh gian cốt sau đến các cổng khác nhau...............................................................70
Bảng 3.7. Khoảng cách từ động mạch quay và động mạch trụ tới các cổng khác
nhau theo giới tính...................................................................................................71
Bảng 3.8. Khoảng cách từ nhánh cảm giác của thần kinh quay và thần kinh trụ, thần
kinh gian cốt sau đến các cổng khác nhau theo giới tính.........................................72
Bảng 3.9. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu...................................73
Bảng 3.10. Thời gian chấn thương và điều trị bảo tồn trước mổ.....................74
Bảng 3.11. Phương pháp điều trị bảo tồn.......................................................75
Bảng 3.12. Điểm đau VAS và điểm chức năng MMWS, DASH trước mổ....75
Bảng 3.13. Các triệu chứng lâm sàng trước mổ..............................................75
Bảng 3.14. Đặc điểm trên Xquang trước mổ..................................................76

Bảng 3.15. Hình thái tổn thương TFCC trên MRI theo Palmer trước mổ......76
Bảng 3.16. Một số đặc điểm phẫu thuật..........................................................77
Bảng 3.17. Đặc điểm cổ tay tổn thương ghi nhận trong mổ...........................77
Bảng 3.18. Phân loại tổn thương TFCC theo Palmer trong mổ......................78

xi

Bảng 3.19. Đối chiếu phân loại theo Palmer trong mổ với MRI trước mổ....78
Bảng 3.20. Phân loại Palmer trong mổ theo mất vững khớp quay trụ dưới và
bất xứng đầu dưới xương trụ...........................................................................79
Bảng 3.21. Phương pháp xử trí và cố định trong phẫu thuật..........................79
Bảng 3.22. Cải thiện điểm đau VAS sau mổ so với trước mổ........................80
Bảng 3.23. Cải thiện đau sau mổ theo đặc điểm của bệnh nhân.....................81
Bảng 3.24. Cải thiện đau theo kiểu TFCC tổn thương...................................81
Bảng 3.25. Cải thiện đau theo tương quan giữa đầu dưới xương trụ và xương
quay.................................................................................................................82
Bảng 3.26. Cải thiện đau theo mất vững khớp quay trụ dưới trước mổ.........82
Bảng 3.27. Cải thiện đau theo thời gian mổ, garo, lực kéo.............................83
Bảng 3.28. Cải thiện đau theo đặc điểm tổn thương khớp cổ tay kèm theo...83
Bảng 3.29. Cải thiện đau theo phương pháp xử trí tổn thương.......................84
Bảng 3.30. Đánh giá cải thiện chức năng khớp cổ tay theo thang điểm
MMWS và DASH...........................................................................................84
Bảng 3.31. Thay đổi phân loại chức năng cổ tay theo thang điểm MMWS
trước và sau mổ...............................................................................................85
Bảng 3.32. Cải thiện thang điểm chức năng MMWS và DASH sau mổ theo
giới tính...........................................................................................................85
Bảng 3.33. Cải thiện chức năng sau mổ theo tuổi của bệnh nhân..................86
Bảng 3.34. Cải thiện chức năng sau mổ theo thời gian chấn thương..............87
Bảng 3.35. Cải thiện chức năng theo phân loại Palmer trong mổ..................87
Bảng 3.36. Cải thiện chức năng theo tương quan giữa đầu dưới xương trụ với

xương quay......................................................................................................88
Bảng 3.37. Cải thiện chức năng theo mất vững khớp quay trụ dưới..............88
Bảng 3.38. Cải thiện chức năng theo thời gian mổ, garo, lực kéo..................89
Bảng 3.39. Cải thiện chức năng theo đặc điểm cổ tay tổn thương lúc mổ.....90

xii

Bảng 3.40. Cải thiện chức năng theo phương pháp xử trí tổn thương............91
Bảng 3.41. Tỷ lệ các biến chứng sau mổ........................................................91
Bảng 3.42. Tỷ lệ biến chứng theo đặc điểm phẫu thuật..................................92
Bảng 3.43. Tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân về kết quả điều trị..........................92

Bảng 4.1. So sánh đặc điểm giải phẫu của đĩa khớp giữa các nghiên cứu.....93
Bảng 4.2. So sánh đặc điểm giải phẫu các dây chằng giữa các nghiên cứu. . .95
Bảng 4.3. So sánh về khoảng cách từ nhánh cảm giác thần kinh quay đến các
cổng nội soi cổ tay giữa các nghiên cứu..........................................................99
Bảng 4.4. So sánh về khoảng cách từ nhánh cảm giác mu tay của thần kinh
trụ đến các cổng nội soi cổ tay giữa các nghiên cứu.....................................101

DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................38
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ chọn bệnh nhân nghiên cứu.........................................................49

Biểu đồ 3.1. Phân loại nguyên nhân tổn thương của bệnh nhân..............................74
Biểu đồ 3.2. Cải thiện mức độ đau VAS sau mổ so với trước mổ...........................80

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên cơ thể người, khớp cổ tay là một cấu trúc khớp phức tạp với sự tham gia

của rất nhiều thành phần: đầu dưới xương quay, đầu dưới xương trụ, các xương cổ
tay; cùng với đó là các thành phần nối khớp như các dây chằng, gân cơ và phức hợp
sụn sợi tam giác (Triangular Fibrocartilage Complex - TFCC). Điều đó làm nên sự
đa dạng trong các động tác vận động của khớp cổ tay: gập, duỗi, xoay cổ tay,
nghiêng bên quay, nghiêng bên trụ.
Các nghiên cứu đã cơng bố cho thấy khá rõ nét về vai trị, cấu trúc giải phẫu,
sinh cơ học của khớp cổ tay và các thành phần liên quan của TFCC.1-5 Theo đó,
TFCC là cấu trúc nằm ở phía trụ cổ tay, giữa xương trụ và các xương cổ tay phía
trụ, đóng vai trò như một tấm đệm hấp thụ và phân tán lực nén truyền theo trục dọc
từ cẳng tay xuống bàn tay. Khi TFCC bị tổn thương có liên quan mật thiết đến sự
mất vững của khớp quay trụ dưới và những tổn thương này chiếm 80% các nguyên
nhân đau cổ tay phía trụ.6 Cùng với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đốn hình
ảnh, việc chẩn đốn sớm và đánh giá các thương tổn kèm theo đã giúp ích cho các
bác sĩ đưa ra phương án điều trị thích hợp. Sự phát triển các phương pháp ít xâm
lấn, đặc biệt là phẫu thuật nội soi khớp nhỏ càng giúp cho việc chẩn đốn và xử trí
các tổn thương đó ngày càng thuận lợi hơn.7-9
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về các chủ đề liên quan đến TFCC. Từ
những lĩnh vực của khoa học cơ bản như cấu trúc và hình thái giải phẫu, vi thể,
mạch máu và thần kinh chi phối đến các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của từng
phương pháp điều trị các dạng tổn thương TFCC, lợi ích của các biến đổi kỹ thuật,
biến chứng và phòng ngừa biến chứng của phẫu thuật.1,2,4,10 Dù vậy vẫn đang còn có
nhiều quan điểm khác nhau ở các nghiên cứu trong từng thời điểm.11-14
Ở Việt Nam, chẩn đoán và điều trị các tổn thương của TFCC bằng phẫu thuật
nội soi khớp cổ tay chỉ được quan tâm từ khoảng 10 năm gần đây vì nhiều lý do
khách quan. Nếu trước đây các kỹ thuật điều trị chỉ được thực hiện bằng phẫu thuật
mở thì ngày nay phẫu thuật nội soi khớp đang là xu thế của chuyên ngành chấn
thương chỉnh hình bởi bên cạnh việc sửa chữa tổn thương chính cịn đánh giá và
xử trí những

2


thương tổn khác bên trong khớp. Các nghiên cứu ngoài nước đã cho thấy hiệu quả
tốt của phương pháp này.8,12,15-19 Còn ở nước ta, ứng dụng phẫu thuật nội soi khớp cổ
tay điều trị tổn thương TFCC ở người Việt Nam trưởng thành như thế nào, kết quả
phẫu thuật, biến chứng ra sao thì vẫn là vấn đề mới và có tính thời sự.

Câu hỏi đặt ra là đặc điểm giải phẫu của TFCC như thế nào để có thể ứng
dụng phẫu thuật nội soi khớp cổ tay chẩn đoán và điều trị những tổn thương này.
Điều này cần thiết phải có nghiên cứu về giải phẫu TFCC nhằm cung cấp những
hiểu biết về những đặc điểm của các thành phần cấu thành TFCC, từ đó ứng dụng
thực hiện các kỹ thuật sửa chữa tổn thương của TFCC phù hợp. Đồng thời, nghiên
cứu cũng tìm hiểu sự liên quan của các cấu trúc xung quanh các cổng vào nội soi
khớp cổ tay để xác định những vùng an toàn, cảnh báo những nguy cơ, làm giảm
các biến chứng có thể gặp phải khi thực hiện phẫu thuật.

Để trả lời những câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng
dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay
trên người trưởng thành” với các mục tiêu nghiên cứu như sau:

1. Khảo sát một số đặc điểm giải phẫu của phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay
trên xác người trưởng thành.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi
tam giác cổ tay.

3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phức hợp sụn sợi tam giác
Thuật ngữ phức hợp sụn sợi tam giác (TFCC - triangular fibrocartilage

complex) được Palmer và Werner1 nêu ra năm 1981. Đó là tổ chức phần mềm xuất
phát từ phía trụ của mặt khớp xương nguyệt với xương quay và kéo dài tới hố chỏm
xương trụ và mỏm trâm trụ. Tại đây, các mô kết hợp với các dải phát sinh từ mỏm
trâm trụ (được gọi là dây chằng trụ) và tiếp tục chạy về phía xa để bám tận vào
xương tháp, xương móc và nền của xương đốt bàn 5.1
1.1.1. Giải phẫu phức hợp sụn sợi tam giác

Hình 1.1. Phức hợp sụn sợi tam giác. Nguồn: Kleinman20
Qua nhiều nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng các tác giả đều mô tả về thành phần
của phức hợp sụn sợi tam giác gồm: đĩa khớp, sụn chêm cổ tay, dây chằng quay trụ

4

dưới mặt gan tay và mu tay, các dây chằng trụ cổ tay (dây chằng trụ nguyệt, trụ
tháp), dây chằng bên trụ và bao gân duỗi cổ tay trụ.1,6,21-23
1.1.1.1. Đĩa khớp (đĩa khớp sụn sợi tam giác)

Đĩa khớp sụn sợi tam giác là một cấu trúc sụn sợi vững chắc, hình tam giác,
trải dài giữa đầu dưới xương quay và xương trụ. Nó là một phần của hệ thống sợi
rộng, bám từ viền cổ tay của khuyết trụ đầu dưới xương quay, phủ qua xương
nguyệt và xương tháp và bám vào nền phía gan tay của xương bàn thứ năm. Phần
đáy tam giác bám vào rãnh xích ma của xương quay, dày từ 1-2mm. Phần thân lõm
hai mặt của sụn sợi tam giác phủ qua diện khớp của đầu dưới xương trụ. Phần đỉnh
bám vào hố chỏm xương trụ nằm ở nền của mỏm trâm trụ, bề dày có thể đạt 5 -
9mm1. Nơi bám vào hố chỏm xương trụ của phức hợp sụn sợi tam giác khơng nhìn
thấy được qua nội soi khớp cổ tay, mà chỉ thấy được qua nội soi khớp quay trụ
dưới. Đĩa khớp sụn sợi trung tâm tiếp tục đi vào trong và ra phía gan tay để hợp
nhất với dây chằng bên trụ và các dây chằng trụ cổ tay. Trong quá trình mổ, phẫu
thuật viên sẽ quan sát trực tiếp và dùng các nghiệm pháp để xác định rõ dạng tổn
thương đĩa khớp, từ đó sẽ có cách xử trí thích hợp với từng dạng tổn thương cụ thể.


Hình 1.2. Đĩa khớp sụn sợi tam giác nhìn từ phía xa
Nguồn: Schmidt và cộng sự24

5

Bờ gan tay và mu tay của đĩa khớp hoà lẫn với thành phần của các dây chằng
quay trụ dưới. Ở phía ngồi, đĩa khớp sụn sợi tam giác hợp lại với bề mặt sụn khớp
của xương quay, phía tiếp khớp với xương nguyệt. Mikic2 mơ tả về mặt mô học,
trung tâm sụn của đĩa khớp là phần chịu áp lực nén ép và các dây chằng ngoại vi
chịu tác dụng của lực kéo. Đĩa khớp dày hơn về phía trụ và ngoại vi. Ngược lại, đĩa
khớp mỏng hơn ở trung tâm và phía quay.25 Độ dày của đĩa khớp liên quan trực tiếp
tới sự tương quan của đầu dưới xương trụ với xương quay. Xương trụ càng ngắn thì
đĩa khớp càng dày. Vì khơng có mạch máu nuôi dưỡng trực tiếp và mỏng hơn nên
nguy cơ phần trung tâm của đĩa khớp bị rách cao hơn, khi rách thì khơng có khả
năng lành.
1.1.1.2. Sụn chêm cổ tay

Ishii và cộng sự26 định nghĩa sụn chêm cổ tay là tổ chức mô mềm nằm giữa và
ngoại vi cạnh phía trụ của dây chằng nơng và bao khớp phía trụ. Khuyết trước mỏm
trâm trụ là một khoang chứa dịch khớp, nối giữa mỏm trâm trụ với khớp quay cổ
tay. Như vậy, sụn chêm cổ tay là phần tiếp nối kéo dài của đĩa khớp về phía xa qua
khuyết trước mỏm trâm trụ. Khi phẫu thuật rất dễ nhầm lẫn giữa sụn chêm và đĩa
khớp. Ngồi ra, các nhà giải phẫu thấy có sự tổn tại của tổ chức liên kết giàu mạch
máu nằm giữa sụn chêm và phần nông, phần sâu của dây chằng quay trụ dưới dễ
chảy máu nếu bị mài mòn quá mức khi thực hiện phẫu thuật nội soi khớp.

Dựa vào tương quan giữa sụn chêm và khuyết trước mỏm trâm trụ, Ishii và
cộng sự chia 3 dạng sụn chêm cổ tay: dạng mở hẹp, dạng mở rộng và dạng đóng.


Dạng I: dạng mở hẹp, chiếm 74%. Phía gần bám vào bờ ngoài, bờ gan tay và
bờ mu tay của phần giữa và nền mỏm trâm trụ. Phía xa bám theo chu vi của đỉnh
mỏm trâm trụ.

Dạng II: dạng mở rộng, chiếm 11%. Phía gần bám vào các thành phần như
type I nhưng phía xa khơng bám vào đỉnh của mỏm trâm trụ.

Dạng III: dạng đóng, chiếm 15%. Phía gần bám vào bờ mu tay, bờ gan tay và
bờ trụ của mỏm trâm trụ (nhưng không bám vào bờ phía quay), khơng có đường
thơng thương từ khuyết trước mỏm trâm trụ tới khoang trụ cổ tay.

6

Hình 1.3. Sụn chêm cổ tay dạng mở hẹp. Nguồn: Ishii và cộng sự26
Hình 1.4. Sụn chêm cổ tay dạng mở rộng. Nguồn: Ishii và cộng sự26

Hình 1.5. Sụn chêm cổ tay dạng đóng. Nguồn: Ishii và cộng sự26

7

1.1.1.3. Dây chằng quay trụ dưới mặt gan tay và mu tay
Các dây chằng quay trụ dưới mặt gan tay và mu tay xuất phát từ bờ trong của

đầu dưới xương quay. Các dây chằng này dày lên ở rìa mặt gan tay và mu tay của
phức hợp sụn sợi tam giác. Linscheid4 và Hagert27 thấy rằng các dây chằng này có
cấu trúc gồm hai phần: phần nơng và plan sâu. Những phần này hồ lẫn với nhau tại
chỗ bám ở xương quay và chạy về phía trụ rồi bám vào hai chỗ khác nhau ở xương
trụ. Các sợi sâu chạy về phía gần và bám vào nền của mỏm trâm trụ, ở hố chỏm
xương trụ, trong khi đó các sợi nơng chạy bọc quanh đĩa khớp rồi bám vào mỏm
trâm trụ.6


Hình 1.6. Dây chằng quay trụ dưới. Nguồn: Mathoulin C21
Trong nghiên cứu của mình, Hagert27 mơ tả dây chằng có điểm bám từ bờ
trong rìa mặt mu tay và mặt gan tay của khuyết trụ đầu dưới xương quay tới mỏm
trâm trụ và có hai phần, phần nông và phần sâu. Af Ekenstam3 mô tả chung dây
chằng quay trụ dưới mặt mu tay và mặt gan tay, kết hợp với đĩa khớp tạo thành một
cấu trúc và gọi tên là dây chằng quay trụ dưới. Tác giả cũng nhận thấy phần nông
của dây chằng quay trụ dưới mặt gan tay và mu tay hợp với nhau tạo thành góc
nhọn (khoảng 56 độ), phần sâu của dây chằng quay trụ dưới mặt gan tay và mu tay
hợp với nhau tạo thành góc tù (khoảng 105 độ). Với góc bám vào mỏm trâm trụ
rộng hơn, phần sâu của dây chằng quay trụ dưới giữ vững khớp quay trụ dưới tốt
hơn so với phần nông và là thành phần giữ vững khớp chính bên trong của khớp
quay trụ dưới.6

8

Phần nông và phần sâu của dây chằng quay trụ dưới được coi là các dây chằng
định hướng và làm ổn định khớp cổ tay khi chuyển động sấp, ngửa. Khi chuyển
động ngửa cổ tay, gân cơ duỗi cổ tay trụ và phần gan tay của dây chằng quay trụ
dưới căng và ngược lại, phần mu tay của dây chằng quay trụ dưới căng khi chuyển
động sấp cổ tay. Do vậy, hai dây chằng này là những thành phần quan trọng của
phức hợp sụn sợi tam giác và đảm bảo tất cả chuyển động sấp và ngửa của khớp
quay trụ dưới. Vì cấu trúc giải phẫu của các dây chằng quay trụ dưới như vậy, điều
quan trọng cần biết là không thể quan sát qua nội soi khớp quay cổ tay với các vết
rách biệt lập ở phần sâu của dây chằng quay trụ dưới, trừ khi các sợi phần nông của
dây chằng cũng đứt.

Ngay cả khi các thành phần còn lại bị tổn thương, các dây chằng quay trụ dưới
vẫn có thể duy trì sự ổn định của khớp quay trụ dưới. Vì vậy dây chằng này là thành
phần quan trọng nhất có vai trị chính trong việc làm vững khớp quay trụ dưới. Nếu

dây chằng quay trụ dưới bị đứt, khớp quay trụ dưới sẽ trở nên lỏng lẻo. Khi đó,
người bệnh sẽ có các dấu hiệu lâm sàng của mất vững khớp quay trụ dưới, được
phát hiện qua các nghiệm pháp bập bềnh khớp quay trụ dưới, nghiệm pháp phím
đàn piano. Do vậy, với các trường hợp tổn thương dây chằng quay trụ dưới gây mất
vững khớp quay trụ dưới, vấn đề sửa chữa tổn thương hoặc tái tạo dây chằng làm
vững khớp cần phải được đặt ra.
1.1.1.4. Các dây chằng trụ cổ tay

Dây chằng quay trụ dưới mặt gan tay là nơi xuất phát của các dây chằng trụ cổ
tay. Các dây chằng trụ cổ tay bám rộng từ bờ mặt gan tay của sụn sợi tam giác, dây
chằng quay trụ dưới mặt gan tay và đầu dưới xương trụ, hướng chéo xuống dưới
xương nguyệt, xương tháp và xương cả. Theo thứ tự từ trong ra ngoài, tên gọi của
chúng phụ thuộc vào điểm bám tận trên xương: dây chằng trụ tháp, dây chằng trụ cả
và dây chằng trụ nguyệt.28,29 Các nghiên cứu gần đây cho thấy dây chằng trụ nguyệt
và dây chằng trụ tháp đóng góp phần quan trọng trong cấu trúc của phức hợp sụn
sợi tam giác.24,28 Dây chằng trụ cả ở nơng hơn và khơng có vai trị nhiều trong việc
làm vững khớp trụ cổ tay nên đa số các tác giả cho rằng nó khơng phải là thành
phần của TFCC.21,23,30 Những dây chằng này liên kết chặt chẽ với dây chằng quay
trụ dưới mặt