BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN TRUNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
BỆNH LÝ HẸP ỐNG SỐNG CỔ
ĐA TẦNG DO THỐI HĨA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN TRUNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
BỆNH LÝ HẸP ỐNG SỐNG CỔ
ĐA TẦNG DO THỐI HĨA

Chun ngành : Ngoại khoa

Mã số 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Đào Xuân Thành

2. PGS.TS. Nguyễn Lê Bảo Tiến

HÀ NỘI - 2023

LỜI CẢM ƠN

Để hồn thành luận án, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

Thầy hướng dẫn, PGS.TS. BS. Đào Xuân Thành. Thầy là người ln tâm huyết,
tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức và phương pháp làm việc cũng
như những sáng tạo trong nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá. Thầy luôn động viên
và tạo điều kiện tốt nhất cho tơi trong suốt q trình thực hiện luận án.

Thầy hướng dẫn, PGS.TS.BS. Nguyễn Lê Bảo Tiến. Người đã tận tâm hướng
dẫn cho tôi các kiến thức và kỹ thuật chuyên ngành phẫu thuật cột sống từ khi bước
chân vào học Bác sĩ nội trú và sau này là quá trình thực hiện luận án.

Tôi xin trân trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. BS. Hồng Gia Du, Trưởng
khoa Chấn thương chỉnh hình và cột sống, Bệnh viện Bạch Mai. Thầy là người lãnh
đạo trực tiếp và là người luôn chỉ bảo, giúp đỡ, đồng hành cùng với tôi trong
chuyên môn, cuộc sống và cả quá trình thực hiện luận án này.

Em vô cùng cảm ơn Thầy chủ tịch hội đồng cùng các Thầy/Cô trong Hội đồng
bảo vệ các cấp đã cho em nhiều ý kiến trân quý giúp em hoàn thiện luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám đốc, tập thể Khoa CTCH&CS,
Trung tâm Gây mê hồi sức và các phòng ban chức năng Bệnh viện Bạch Mai đã
giúp đỡ tơi trong q trình làm việc và thực hiện luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phịng Đào tạo Sau đại

học, Bộ mơn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi
trong q trình học tập, nghiên cứu để tơi hồn thành luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các bệnh nhân đã tình nguyện tham gia vào nghiên
cứu, họ chính là những người Thầy tuyệt vời trong thực tiễn lâm sàng của tôi.

Nhân dịp này, tơi xin được tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới những
người thân trong gia đình đã ln cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi
phấn đấu vươn lên, chuyên tâm học tập và nghiên cứu. Xin chân thành cảm ơn bạn
bè, đồng nghiệp luôn sát cánh với tôi trong cuộc sống và công việc.

Hà Nội, ngày tháng năm 2023
NGHIÊN CỨU SINH
Nguyễn Văn Trung

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Văn Trung, nghiên cứu sinh khóa 38 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy Đào
Xuân Thành và Thầy Nguyễn Lê Bảo Tiến.

2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết này.


Hà Nội, ngày tháng năm 2023
Nghiên cứu sinh

Nguyễn Văn Trung

DANH MỤC VIẾT TẮT

Từ viết tắt Phần viết đầy đủ

ACCF Cắt thân, đặt lồng titan, ghép xương, cố định cột sống cổ lối
trước (Anterior Cervical Corpectomy and Fusion)

ACDF Lấy đĩa đệm, ghép xương, cố định cột sống cổ lối trước
(Anterior Cervical Discectomy and Fusion)

ALS Xơ cứng cột bên teo cơ (Amyotrophic Lateral Sclerosis)

ASA Hiệp hội gây mê Mỹ (American Society of Anesthesiologists)

BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BN Bệnh nhân

C.arm Máy chụp X-quang trong mổ

CCS Hẹp ống sống cổ bẩm sinh (Congenital Cervical Stenosis)

CDA Thay đĩa đệm nhân tạo cột sống cổ (Cervical Disc Arthroplasty)


CĐCS Cố định cột sống

CLVT Cắt lớp vi tính

CR Chỉ số chèn ép tủy (Compression Ratio)

CSA Diện tích phần tủy sống cịn lại tại vị trí hẹp ống sống (Cross Sectional Area)

CSC Cột sống cổ

CSM Bệnh lý tủy cổ do thoái hóa cấu trúc cột sống
(Cervical Spondylotic Myelopathy)

cs Cộng sự

DCM Bệnh lý tủy cổ do thoái hóa cột sống
(Degenerative Cervical Myelopathy)

DDD Bệnh lý thoái hóa đĩa đệm (Degenerative Disc Disease)
EMS Thang điểm đánh giá hội chứng tủy cổ Châu Âu (European
HC Myelopathy Score)
HOS Hội chứng
MCC
Hẹp ống sống
M-CSM Tỉ lệ hẹp ống sống lớn nhất (Maximum Canal Compromise)

mJOA Bệnh lý tủy cổ đa tầng do thoái hóa cột sống
(Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy)
MRI Thang điểm sửa đổi của Hội chấn thương chỉnh hình Nhật Bản
(Modified Japanese Orthopaedic Association)

MSCC
Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Image)
NDI Tỉ lệ chèn ép tủy sống lớn nhất
(Maximum Spinal Cord Compression)
OPLL
Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ (Neck Disability Index)
OYL
PXGX Cốt hóa dây chằng dọc sau
(Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament)
RR
SCOR Cốt hóa dây chằng vàng (Ossification of the Yellow Ligament)
SVA
TVĐĐ Phản xạ gân xương
VAS Tỉ lệ hồi phục hội chứng tủy cổ (Recovery Rate)
95% CI
Tỉ lệ đường kính tủy sống - ống sống (Spinal Cord Occupation
Ratio)

Trục đứng dọc cột sống (Sagittal Vertical Axis)

Thoát vị đĩa đệm

Thang điểm đánh giá mức độ đau (Visual Analogue Scale)

Khoảng tin cậy 95% (95% Confidence Interval)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.......................................................................................3


1.1. Giải phẫu cột sống cổ và ứng dụng phẫu thuật...............................................3
1.1.1. Đặc điểm các đốt sống............................................................................3
1.1.2. Các dây chằng.........................................................................................7
1.1.3. Đĩa đệm (Intervertebral disc).................................................................7
1.1.4. Lỗ liên hợp (Intervertebral foramen).......................................................8
1.1.5. Tủy sống (Spinal cord)............................................................................8
1.1.6. Mạch máu.............................................................................................13

1.2. Bệnh lý hẹp ống sống cổ do thoái hóa cột sống............................................14
1.2.1. Khái niệm chung...................................................................................14
1.2.2. Dịch tễ học............................................................................................16
1.2.3. Nghề nghiệp và yếu tố liên quan khác...................................................17
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh...................................................................................18

1.3. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh bệnh lý hẹp ống sống cổ đa
tầng do thoái hóa........................................................................................19

1.3.1. Triệu chứng lâm sàng...........................................................................19
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh..............................................................................25
1.3.3. Điện chẩn sinh lý thần kinh cơ..............................................................35
1.4. Điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa.................................37
1.4.1. Điều trị bảo tồn....................................................................................37
1.4.2. Điều trị phẫu thuật................................................................................38
1.5. Tình hình nghiên cứu bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa...........42
1.5.1. Tình hình nghiên cứu...........................................................................42
1.5.2. Một số xu hướng nghiên cứu hiện tại...................................................45
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................47
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................47
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..............................................................................47


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................47
2.1.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu............................................................47
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................47
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................47
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...............................................................................48
2.2.3. Quy trình nghiên cứu............................................................................48
2.2.4. Nội dung nghiên cứu.............................................................................49
2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu.......................................................................66
2.2.6. Khống chế sai số và các yếu tố nhiễu....................................................68
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................69
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................70
3.1. Đặc điểm chung............................................................................................70
3.1.1. Tuổi.......................................................................................................70
3.1.2. Giới.......................................................................................................70
3.1.3. Nghề nghiệp..........................................................................................70
3.1.4. Một số đặc điểm cá thể và tình trạng bệnh tật theo ASA.......................71
3.2. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân bệnh lý hẹp ống sống

cổ đa tầng do thoái hóa...............................................................................72
3.2.1. Lý do vào viện......................................................................................72
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng............................................................................72
3.2.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh...............................................................78
3.3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật.............................................................88
3.3.1. Đặc điểm chung về điều trị phẫu thuật..................................................88
3.3.2. Các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học liên quan đến đường mổ........89
3.3.3. Kết quả điều trị phẫu thuật tại các thời điểm.........................................91
3.3.4. Kết quả điều trị giữa các lần khám lại và các yếu tố liên quan..............97
Chương 4: BÀN LUẬN.......................................................................................109
4.1. Đặc điểm chung..........................................................................................109

4.1.1. Tuổi....................................................................................................109

4.1.2. Giới.....................................................................................................109
4.1.3. Nghề nghiệp........................................................................................110
4.1.4. Một số đặc điểm cá thể và tình trạng bệnh tật theo ASA....................110
4.2. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân bệnh lý hẹp ống

sống cổ đa tầng do thoái hóa.....................................................................111
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng..........................................................................111
4.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh............................................................117
4.3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật...........................................................128
4.3.1. Đặc điểm chung về điều trị phẫu thuật...............................................128
4.3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật tại các thời điểm......................................130
4.3.3. Kết quả điều trị giữa các lần khám lại và các yếu tố liên quan............137
4.4. Hạn chế của đề tài......................................................................................147
KẾT LUẬN..........................................................................................................148
KIẾN NGHỊ.........................................................................................................150
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. So sánh hai hình thái tổn thương nơron vận động...................................12
Bảng 1.2. Chẩn đoán phân biệt................................................................................24
Bảng 1.3. Các kỹ thuật điện sinh lý thần kinh đánh giá 1 số đường dẫn truyền.......36
Bảng 2.1. Các giá trị của diện tích dưới đường cong AUC......................................68
Bảng 2.2. Cách tính Se, Sp, PPV, NPV...................................................................68
Bảng 3.1. Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân.....................................................71

Bảng 3.2. Một số đặc điểm cá thể và tình trạng bệnh tật theo ASA.........................71
Bảng 3.3. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.................................74
Bảng 3.4. Mức độ hội chứng chèn ép tủy cổ...........................................................75
Bảng 3.5. Hội chứng tủy cổ theo thang điểm Nurick...............................................76
Bảng 3.6. Mức độ giảm chức năng cột sống cổ theo NDI.......................................76
Bảng 3.7. Mức độ đau cột sống cổ trước mổ theo thang điểm VAS........................77
Bảng 3.8. Chất lượng cuộc sống theo thang điểm EQ-5D trước mổ và liên quan với

mức độ nặng của HC tủy cổ...................................................................77
Bảng 3.9. Phân loại hình thái cột sống cổ................................................................78
Bảng 3.10. Liên quan giữa hình thái cột sống cổ và các đặc điểm lâm sàng trước mổ 78
Bảng 3.11. Chỉ số Torg-Pavlov đo trên X-quang và MRI cột sống cổ.....................79
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa chỉ số Torg-Pavlov trên X-quang và MRI với nhóm

tuổi, giới và mJOA.................................................................................79
Bảng 3.13. Các chỉ số đánh giá đường cong cột sống cổ trên X-quang...................80
Bảng 3.14. Liên quan giữa các chỉ số đánh giá đường cong cột sống cổ trên X-quang

với các đặc điểm lâm sàng trước mổ......................................................81
Bảng 3.15. Đánh giá sự mất vững của cột sống cổ..................................................82
Bảng 3.16. Liên quan giữa sự mất vững cột sống cổ với các đặc điểm lâm sàng

trước mổ.................................................................................................82
Bảng 3.17. Phân độ thoái hóa đĩa đệm theo Pfirrmann trên MRI............................83
Bảng 3.18. Phân độ hẹp ống sống cổ theo Kang trên MRI......................................83

Bảng 3.19. Các chỉ số hẹp ống sống trên MRI và liên quan với mức độ nặng của hội
chứng tủy cổ trước mổ............................................................................84

Bảng 3.20. Số tầng hẹp ống sống cổ trên phim MRI...............................................85

Bảng 3.21. Chỉ số mK-line......................................................................................85
Bảng 3.22. Liên quan giữa chỉ số mK-line với hình thái cột sống cổ, góc cobb C2-

C7 trước mổ và đường mổ......................................................................86
Bảng 3.23. Thay đổi tín hiệu trong tủy trên phim MRI............................................86
Bảng 3.24. Phân loại phù tủy trên MRI thì T2 và liên quan với mức độ nặng của hội

chứng tủy cổ trước mổ............................................................................87
Bảng 3.25. Chiều dài đoạn phù tủy trên MRI thì T2 lát đứng dọc...........................87
Bảng 3.26. Đặc điểm chung về điều trị phẫu thuật..................................................88
Bảng 3.27. Đặc điểm lâm sàng trước mổ liên quan đến đường mổ.........................89
Bảng 3.28. Đặc điểm hình ảnh học trước mổ liên quan đến đường mổ...................90
Bảng 3.29. Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm ra viện so với trước mổ.....................91
Bảng 3.30. Đặc điểm X-quang sau mổ so với trước mổ..........................................91
Bảng 3.31. Đặc điểm X-quang sau mổ và liên quan với đường mổ.........................92
Bảng 3.32. Kết quả điều trị tại thời điểm sau mổ 1 tháng và sự khác biệt so với

trước mổ và khi ra viện...........................................................................93
Bảng 3.33. Kết quả điều trị tại thời điểm sau mổ 6 tháng và sự khác biệt so với thời

điểm 1 tháng...........................................................................................93
Bảng 3.34. Kết quả điều trị tại thời điểm sau mổ 12 tháng và sự khác biệt so với

thời điểm 6 tháng....................................................................................94
Bảng 3.35. Tai biến, biến chứng sau mổ..................................................................96
Bảng 3.36. Đánh giá tình trạng liền xương tại thời điểm 6 tháng, 12 tháng ở các

đường mổ...............................................................................................96
Bảng 3.37. Các đặc điểm lâm sàng ảnh hưởng đến sự hồi phục hội chứng tủy cổ


(RR) tại các thời điểm sau mổ................................................................97
Bảng 3.38. Mức độ ảnh hưởng của tuổi và mJOA trước mổ đến sự hồi phục hội

chứng tủy cổ (RR) tại thời điểm ra viện.................................................98

Bảng 3.39. Chỉ số Torg-Pavlov trên X-quang và MRI ảnh hưởng đến tỉ lệ hồi phục
hội chứng tủy cổ (RR) tại các thời điểm sau mổ.....................................99

Bảng 3.40. Các chỉ số hình thái cột sống cổ ảnh hưởng đến tỉ lệ hồi phục hội chứng
tủy cổ (RR) tại các thời điểm sau mổ...................................................100

Bảng 3.41. Số tầng hẹp ống sống, phù tủy ảnh hưởng đến đến tỉ lệ hồi phục hội
chứng tủy cổ (RR) tại các thời điểm sau mổ.........................................101

Bảng 3.42. Các chỉ số hẹp ống sống cổ và chiều dài phù tủy trên MRI với tỉ lệ hồi
phục hội chứng tủy cổ (RR) tại các thời điểm sau mổ..........................102

Bảng 3.43. Phân loại phù tủy trên MRI thì T2 với tỉ lệ hồi phục hội chứng tủy cổ
(RR) tại các thời điểm..........................................................................103

Bảng 3.44. Mức độ ảnh hưởng của phân loại phù tủy trên MRI thì T2 lát cắt ngang
đến RR tại thời điểm khám lại 12 tháng...............................................104

Bảng 3.45. Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến sự hồi phục của
hội chứng tủy cổ (RR) tại thời điểm khám lại 12 tháng........................104

Bảng 3.46. Phân tích hồi quy đơn biến độ dài đoạn phù tủy trên MRI thì T2 lát đứng
dọc trước phẫu thuật ảnh hưởng đến RR tại thời điểm 12 tháng...........105

Bảng 3.47. Phân tích ROC giá trị độ dài đoạn phù tủy trên MRI thì T2 lát cắt đứng

dọc trước mổ tiên lượng tỉ lệ hồi phục hội chứng tủy cổ tại thời điểm
khám lại 12 tháng.................................................................................106

Bảng 3.48. Hồi phục hội chứng tủy cổ tại các thời điểm khám lại ở các đường mổ 106
Bảng 3.49. Sự hồi phục hội chứng tủy cổ và liên quan đến chất lượng cuộc sống

theo thang điểm EQ-5D và NDI tại các thời điểm khám lại.................107
Bảng 3.50. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống theo thang điểm EQ-5D

và NDI tại thời điểm khám lại gần nhất................................................108
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm bệnh nhân và các thang điểm đánh giá......................116
Bảng 4.2. So sánh sự hồi phục lâm sàng sau phẫu thuật bệnh lý tủy cổ do thoái hóa

với một số nghiên cứu trên thế giới......................................................132
Bảng 4.3. So sánh các chỉ số góc đo và cân bằng cột sống cổ ở một số nghiên cứu

trên thế giới..........................................................................................143

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.....................................................70
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính........................................................70
Biểu đồ 3.3. Lý do vào viện....................................................................................72
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm thời gian khởi phát và nặng lên của bệnh............................72
Biểu đồ 3.5. Các triệu chứng khởi phát...................................................................73
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm thời gian điều trị nội khoa của bệnh nhân...........................73
Biểu đồ 3.7. Số triệu chứng của bệnh lý tủy cổ trên mỗi bệnh nhân........................75
Biểu đồ 3.8. Sự thay đổi RR và NDI ở các thời điểm..............................................94
Biểu đồ 3.9. Sự thay đổi các thang điểm mJOA, VAS cổ, Nurick, Macnab tại


các thời điểm.....................................................................................95
Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC biểu thị sự thay đổi của độ dài đoạn phù tủy trên

MRI thì T2 lát cắt đừng dọc trước phẫu thuật với tiên lượng tỉ lệ hồi
phục hội chứng tủy cổ (RR <70%) tại thời điểm khám lại 12 tháng. .105

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cột sống cổ nhìn nghiêng..................................................................3
Hình 1.2. Hình ảnh đốt trục...............................................................................4
Hình 1.3. Đốt sống cổ C4 và C7........................................................................5
Hình 1.4. Lát cắt ngang hình thể ngồi tủy cổ..................................................9
Hình 1.5. Một số đường dẫn truyền thần kinh................................................11
Hình 1.6. Chi phối mạch máu cho cột sống cổ và tủy sống............................13
Hình 1.7. Các thay đổi cấu trúc cột sống cổ do thoái hóa...............................15
Hình 1.8. Phân loại các hình thái đường cong cột sống cổ.............................25
Hình 1.9. X-quang cột sống cổ tư thế nghiêng ở bệnh nhân thoái hóa...........26
Hình 1.10. Cách đo chỉ số Torg-Pavlov trên X-quang nghiêng......................26
Hình 1.11. Xác định mất vững cột sống cổ trên phim X-quang nghiêng........27
Hình 1.12. Các chỉ số góc đo và trục đứng dọc C2-C7...................................28
Hình 1.13. Phân loại độ thoái hóa đĩa đệm theo Pfirrmann............................30
Hình 1.14. Phân độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ....................................31
Hình 1.15. Các đường kính ống sống và tủy sống đo trên MRI thì T2...........32
Hình 1.16. Chỉ số chèn ép tuỷ cổ và đo diện tích tủy cổ.................................33
Hình 1.17. Phân loại thay đổi tín hiệu tuỷ trên MRI lát cắt đứng dọc thì T1 và T233
Hình 1.18. Phân loại tăng tín hiệu tủy trên MRI lát cắt ngang thì T2.............34
Hình 1.19. Chỉ số K-line sửa đổi.....................................................................35
Hình 2.1. Thang điểm đánh giá mức độ đau...................................................51
Hình 2.2. Máy C.arm - Phillip Libra...............................................................55
Hình 2.3. Kính vi phẫu....................................................................................55

Hình 2.4. Khoan mài tốc độ cao......................................................................55
Hình 2.5. Hệ thống nẹp vít cổ trước, xương nhân tạo, miếng ghép đĩa đệm. .56
Hình 2.6. Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống cổ lối sau......................................56

Hình 2.7. Hệ thống nẹp, vít cột sống cổ lối sau..............................................56
Hình 2.8. Chụp xác định vị trí đĩa đệm trên phim C.arm nghiêng..................58
Hình 2.9. Hệ thống van tự động 2 lá vén........................................................58
Hình 2.10. Đặt pin vào 2 đốt sống trên và dưới đĩa đệm phẫu thuật...............59
Hình 2.11. Đặt miếng ghép đĩa đệm vào khoang gian đĩa..............................59
Hình 2.12. Đặt lồng titan, ghép xương và cố định nẹp vít cổ trước................61
Hình 2.13. Chụp C.arm kiểm tra vị trí đặt pin và nẹp.....................................61
Hình 2.14. Chụp C.arm kiểm tra vị trí vít và lồng titan..................................61
Hình 2.15. Tư thế bệnh nhân mổ cổ lối sau....................................................62
Hình 2.16. Bộc lộ các lớp cân cơ vùng cổ sau................................................63
Hình 2.17. Ghép xương sau bên trong mổ......................................................63
Hình 2.18. Hình ảnh sau CĐCS, giải ép và ghép xương.................................64
Hình 4.1. Hình ảnh mất vững đốt sống C4C5 trên phim X-quang nghiêng.
121 Hình 4.2. Hình ảnh tăng tín hiệu tủy trên MRI lát cắt ngang thì T2......127
Hình 4.3. Hình ảnh X-quang sau mổ ACDF 3 tầng theo dõi 1 năm.............136
Hình 4.4. Hình ảnh X-quang sau mổ CĐCS lối sau theo dõi 1 năm.............137
Hình 4.5. Các chỉ số đường cong cột sống cổ trước và sau mổ lối trước......140
Hình 4.6. Hình ảnh tăng tín hiệu tủy nhiều đoạn trên lát cắt đứng dọc và tăng

tín hiệu tủy ranh giới rõ trên lát cắt ngang MRI thì T2.................145

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý hẹp ống sống cổ do thoái hóa là tình trạng bệnh gây ra bởi sự thoái

hóa các cấu trúc giải phẫu cột sống cổ tăng dần theo tuổi, gây hẹp ống sống dẫn đến
chèn ép tủy sống và/hoặc rễ thần kinh.1,2 Bệnh phổ biến ở người trưởng thành, đặc
biệt là các bệnh nhân cao tuổi với độ tuổi trung bình từ 50 - 60 trở lên.1,3 Tỉ lệ bệnh
nhân thoái hóa cột sống cổ ngày càng tăng, nghiên cứu của New và cộng sự ở nhóm
bệnh nhân tổn thương tủy cổ khơng do chấn thương ghi nhận tỷ lệ bệnh lý thoái hóa
cột sống cổ tại các nước Nhật, Mỹ, Châu Âu, Úc và Châu Phi lần lượt là 59%, 54%,
31%, 22% và 4-30%.3 Tại Bắc Mỹ, tỉ lệ mắc mới và tỉ lệ hiện mắc bệnh hẹp ống
sống cổ do thoái hóa ước tính chiếm tương ứng là 4,1 và 60,5 ca/100.000 người.3
Trong khi đó ở Châu Á, đại diện là Đài Loan, tỉ lệ mắc mới được ghi nhận là 4,04
ca/100.000 người mỗi năm.4 Nghiên cứu của Kovalova trên 183 người được chọn
ngẫu nhiên trong độ tuổi từ 40-80 có 59% người có hình ảnh hẹp ống sống chèn ép
tủy cổ trên cộng hưởng từ và 1,1% bệnh nhân có triệu chứng chèn ép tủy cổ.5

Bệnh lý hẹp ống sống cổ có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, triệu chứng
thường xuất hiện từ từ và tăng dần theo thời gian. Các triệu chứng có thể ở mức độ
rất nhẹ như đau cổ, đau vai hoặc đau kiểu rễ thần kinh cột sống cổ, 6 đến các triệu
chứng nặng hơn như rối loạn cảm giác tay hoặc chân, tăng phản xạ gân xương, mất
khéo léo bàn tay, yếu hoặc liệt vận động chi, rối loạn dáng đi, rối loạn cơ trịn ...6,7,8
Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống cổ cho phép chẩn đoán xác định tình trạng hẹp
ống sống cổ, mức độ hẹp, số tầng hẹp ống sống và tình trạng tủy sống. Hẹp ống
sống cổ đa tầng khi có hẹp ở hai tầng đốt sống liên tiếp trở lên gây chèn ép thần
kinh.9,10,11 Trên thực tế, những thay đổi cấu trúc cột sống cổ do thoái hóa xảy ra đơn
độc ở một diện khớp hoặc đĩa đệm chỉ chiếm từ 15 - 40% các trường hợp, trong khi
đó thoái hóa cột sống cổ đa tầng chiếm tỉ lệ cao hơn, từ 60 - 85%.12,13

Phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa khi người
bệnh có hội chứng chèn ép tủy cổ mức độ nặng hoặc trung bình tính theo thang
điểm mJOA, hoặc người bệnh có hội chứng tủy cổ mức độ nhẹ nhưng đang có các

2


dấu hiệu chèn ép thần kinh tiến triển.14-18 Phẫu thuật nhằm mục đích giải phóng
chèn ép thần kinh đồng thời đảm bảo cấu trúc cột sống vững.19 Hiện nay, việc lựa
chọn phương pháp phẫu thuật tối ưu cho bệnh nhân vẫn còn nhiều tranh luận,20,21
trong đó lựa chọn đường mổ lối trước, lối sau hay kết hợp cả hai đường do nhiều
yếu tố quyết định như: số tầng chèn ép thần kinh, đường cong sinh lý cột sống cổ,
triệu chứng đau cổ kèm theo, vị trí nguyên nhân chèn ép thần kinh, ...14,22,23 Nghiên
cứu của Ghogawala và cộng sự cho thấy tỉ lệ phẫu thuật lối trước từ 51 - 60%, 35%
phẫu thuật lối sau và còn lại là phẫu thuật kết hợp 2 đường.24 Các phẫu thuật lối
trước như: Phẫu thuật lấy đĩa đệm ghép xương và cố định cột sống (ACDF -
Anterior cervical discectomy and fusion), phẫu thuật cắt thân đốt sống ghép xương
và cố định cột sống (ACCF - Anterior cervical corpectomy and fusion) hoặc kết
hợp ACDF và ACCF cho thấy ưu điểm ở sự hồi phục thần kinh và cải thiện góc gù
cột sống, tuy nhiên ghi nhận tỉ lệ biến chứng cao.22,25 Phẫu thuật lối sau thường áp
dụng với các bệnh nhân hẹp ống sống cổ từ 3 tầng trở lên.9,22

Trong thực hành lâm sàng, hiện vẫn còn nhiều câu hỏi luôn được các phẫu
thuật viên thần kinh - cột sống đặt ra trước mổ với nhóm bệnh nhân này như: thời
điểm tiến hành phẫu thuật, lựa chọn đường mổ lối trước hay lối sau, phương pháp
phẫu thuật cụ thể theo đường mổ, các yếu tố lâm sàng và hình ảnh nào ảnh hưởng
đến tiên lượng hồi phục thần kinh của bệnh nhân sau mổ …14 Tại Việt Nam, các
nghiên cứu về phẫu thuật hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa hiện cịn hạn chế,
chưa cung cấp đủ các bằng chứng cho thực tế lâm sàng, nghiên cứu khoa học và
giảng dạy. Vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài: “Kết quả điều trị phẫu thuật bệnh
lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thối hóa” nhằm hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh bệnh nhân được phẫu thuật
hẹp ống sống cổ đa tầng do thối hóa.

2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh nhân hẹp ống sống cổ đa tầng do

thối hóa.

3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu cột sống cổ và ứng dụng phẫu thuật
1.1.1. Đặc điểm các đốt sống

Cột sống cổ có 7 đốt (từ C1-C7), được chia làm 2 phần chính:
Cột sống cổ cao: C1, C2. Cột sống cổ thấp từ C3-C7.

Hình 1.1. Cột sống cổ nhìn nghiêng26
Chức năng chính của cột sống cổ (CSC) bao gồm hỗ trợ, nâng đỡ trọng lượng
của vùng đầu đồng thời tham gia vào vận động và bảo vệ tủy sống.27
Các thành phần xung quanh ống sống gồm có: thân đốt sống, cuống sống,
cung sau, đĩa đệm và các dây chằng. Các thành phần trong ống sống gồm có: dây
chằng dọc sau, dây chằng vàng, màng cứng, tủy sống, rễ thần kinh, mạch máu ...27
1.1.1.1. Thân đốt sống
Thân đốt sống là khối xương ở trước cột sống cổ. Mặt trên và dưới của thân
đốt sống lõm lòng chảo, bao quanh bởi tổ chức xương đặc. Các mặt này tiếp xúc
với các đốt sống trên và dưới qua đĩa gian đốt sống.26 Đường kính trung bình trước
sau của thân đốt sống C3-C7 là 14-16 cm, đường kính phía dưới thường lớn hơn
phía trên. Mặt trên thân đốt sống từ C3-C7 có mỏm móc (khớp Luschka) có vai trị

4

giữ đĩa đệm khơng lệch sang bên.28 Trong bệnh lý thoái hóa cột sống cổ, chiều cao
thân đốt sống giảm, các mỏ xương thoái hóa hình thành nằm ở phía trước hoặc phía

sau thân đốt sống, thậm chí phủ kín đường vào đĩa đệm.1 Vì vậy, trong phẫu thuật
lối trước việc xác định vị trí đĩa đệm cũng như đặt nẹp vít cần phải được đánh giá
kỹ, đặc biệt khó khăn với các trường hợp tiến hành phẫu thuật ACDF đa tầng.

Một số đốt sống có cấu trúc khá riêng biệt:
- Đốt trục (C2): có hình dạng và chức năng riêng biệt. Phía trước, mặt trên
giữa thân đốt trục nhơ lên tạo thành cấu trúc mỏm răng.26 Đốt trục và đốt đội tạo ra
một trục quay ước tính đạt 50% vận động xoay của CSC kèm theo chức năng
truyền tải trọng lượng của phần đầu xuống đoạn C3-C7.27 Ở hai bên của mỏm răng
có diện tiếp khớp với đốt đội, mặt dưới là diện tiếp khớp với C3. Gai sau của đốt
trục lớn nhất so với gai sau của các đốt sống cổ khác, đơi khi có thể nhìn thấy qua
da, vì vậy đây là một dấu hiệu nhận biết đốt trục khi can thiệp phẫu thuật cột sống
cổ lối sau.

Hình 1.2. Hình ảnh đốt trục26
- Đốt sống cổ C6: Đốt sống cổ C6 có mỏm ngang lồi to thành củ cảnh hay củ
Chassaignac. Củ cảnh là mốc gặp của động mạch cảnh chung với động mạch giáp
dưới và động mạch đốt sống. Củ Chassaignac còn dùng để phân biệt đốt sống cổ C6
với các đốt sống cổ khác.26
- Đốt sống cổ C7: Đốt sống cổ này có mỏm gai khơng chẻ đơi, dài ra, sờ được
dưới da, lỗ ngang rất nhỏ họăc khơng có, khối khớp bên nhỏ hơn so với các đốt
sống cổ từ C3 đến C6.26 Do đó, trong phẫu thuật lối sau ít sử dụng kỹ thuật bắt vít
khối bên C7 mà thường sử dụng kỹ thuật vít qua cuống C7.

5

Hình 1.3. Đốt sống cổ C729
1.1.1.2. Cuống sống

Cuống sống có chiều cao lớn hơn chiều ngang, bờ trên và dưới lõm vào tạo

khuyết đốt sống, khuyết dưới hợp với khuyết trên tạo lỗ gian đốt sống hay còn gọi
là lỗ liên hợp cho phép dây thần kinh và mạch máu đi qua.26

Cuống có cấu trúc hình ống ngắn, vỏ cuống dày mỏng khơng đều: phía trong
từ 1,4 - 3,6 mm, phía ngồi từ 0,4 - 1,1mm. Theo Onibokun A. và cộng sự,30 chiều
cao cuống của đốt sống C3-C7 từ 6,4 - 7 mm, chiều ngang cuống của đốt sống C3-
C7 từ 4,7 - 6,5 mm. Bên cạnh đó, tác giả xác định được chiều dài lớn nhất của vít
khi bắt qua cuống vào thân đốt sống là 29,9 - 32,9 mm, với góc chếch khoảng 440
cho các đốt sống từ C3-C6 và 37,80 cho đốt sống C7.30 Đây là cơ sở cho các phẫu
thuật viên khi lựa chọn đường kính vít, chiều dài vít cũng như góc và hướng bắt qua
cuống trong phẫu thuật cột sống cổ lối sau.
1.1.1.3. Cung sau

Cung sau gồm có hai mảnh, nối từ hai cuống đến gai sống tạo nên thành sau của
ống sống. Mảnh hình dẹt bốn cạnh, có hai mặt là mặt trước và mặt sau, hai bờ là bờ
trên và bờ dưới. Ở mặt trước của mảnh có một chỗ gồ ghề là nơi bám của dây chằng
vàng, mặt sau của mảnh liên quan đến khối cơ chung.26 Trong đó lưu ý vị trí giao giữa
cung sau với khối bên cũng như điểm bám của dây chằng vàng vào cung sau trong
các trường hợp phẫu thuật lối sau.
1.1.1.4. Ống sống cổ

Ống sống là lỗ nằm giữa cung và thân đốt sống,26 các lỗ sống chồng lên nhau
tạo nên ống sống, ống sống từ C1-C7 có đường kính trung bình 15,33 - 20,46 mm.31
Trong bệnh lý hẹp ống sống cổ do thoái hóa, nhiều nguyên nhân xung quanh ống