BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN THANH THỦY

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG QUẢN LÝ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

TẠI MỘT SỐ ĐƠN VỊ QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2024

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

---------------------

PHAN THANH THỦY

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG QUẢN LÝ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

TẠI MỘT SỐ ĐƠN VỊ QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ

Chuyên ngành : Nội khoa

Mã số 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa
học: PGS.TS. Vũ Văn Giáp

HÀ NỘI - 2024

LỜI CẢM ƠN

Trong q trình học tập và hồn thành luận án, tôi đã nhận được nhiều sự
hướng dẫn chỉ bảo tận tình, tâm huyết, trách nhiệm và những sự động viên nhiệt
tình từ các Thầy, Cơ, các đồng nghiệp, gia đình và bạn bè. Với tất cả lịng biết ơn
và kính trọng, tơi xin được bày tỏ lịng cám ơn chân thành đến:

- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Phịng Tổ
chức cán bộ, Bộ mơn Nội thuộc Trường Đại học Y Hà Nội đã luôn ủng hộ, tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình cơng tác, q trình học tập, nghiên cứu
và hồn thành luận án Tiến sĩ.

- PGS. TS Phan Thu Phương cùng ban lãnh đạo Trung tâm Hơ hấp bệnh viện
Bạch Mai và tồn thể các đồng nghiệp của tôi là các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên
văn phịng trong Trung tâm đã ln hỗ trợ tôi trong công việc, giúp đỡ, đồng hành
và tạo mọi điều kiện để tơi có thể dành thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận án này.

- Ban lãnh đạo cùng toàn thể các đồng nghiệp phịng quản lý bệnh phổi mạn
tính tại bệnh viện đa khoa Đống Đa, bệnh viện phổi Thanh Hóa, bệnh viện phổi Hải
Phịng đã giúp đỡ, đồng hành và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian
sàng lọc người bệnh nghiên cứu và hoàn thành luận án.


Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến:
- GS.TS. Ngô Quý Châu, chủ tịch hội hô hấp Việt Nam, người Thầy đã ln
tận tình chỉ bảo, truyền đạt những kiến thức và ý kiến quý báu, ln khích lệ động
viên và hướng dẫn em trong suốt q trình học tập kể từ khi cịn là một sinh viên
đại học, một bác sĩ nội trú đều được có cơ hội làm luận án tại trung tâm Hơ hấp,
bệnh viện Bạch Mai đến khi trở thành một nghiên cứu sinh để em có thể hồn thành
luận án này.
- PGS.TS Vũ Văn Giáp, người Thầy đã hết lòng hướng dẫn, chỉ dạy, động
viên, giúp đỡ và đồng hành cùng em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để
hồn thành luận án.
Xin cảm ơn những người bệnh đã tham gia vào nghiên cứu và giúp thực hiện
thành công.

Nhân dịp này, Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, người đã sinh
thành, nuôi dưỡng, yêu thương và tạo mọi điều kiện trong suốt quá trình học tập.
Xin được bày tỏ lòng yêu thương và biết ơn đến gia đình là nguồn động lực to lớn
giúp tơi vượt qua những khó khăn, tự tin học tập và nghiên cứu. Xin gửi lời tri ân
đến những người thân trong gia đình, bạn bè thân thiết đã ln động viên, giúp đỡ
tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này.

Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 20 tháng 01 năm 2024
Nghiên cứu sinh

Phan Thanh Thủy

LỜ I CAM ĐOAN

Tôi là Phan Thanh Thủy, nghiên cứu sinh khóa 39, Trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS. TS. Vũ Văn Giáp.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 20 tháng 01 năm 2024
Người viết cam đoan

Phan Thanh Thủy

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ASXH Social security An sinh xã hội
BANC Case report form Bệnh án nghiên cứu
BCAT Eosinophils Bạch cầu ái toan
BHYT Health Insurance Bảo hiểm y tế
BHXH Social Insurance Bảo hiểm xã hội
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
BPTNMT Chronic Obstructive Pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Disease Thang đo ảnh hưởng BPTNMT lên
CAT COPD Assessment Test chất lượng cuộc sống người bệnh
Chronic Pulmonary Management Đơn vị quản lý bệnh phổi mạn tính
CMU Unit Khoảng tin cậy 95%
CI 95% Confidence Interval 95% Cán bộ y tế

CBYT Medical Staff Cơ quan phịng ngừa và kiểm sốt
CDC Centers for Disease Control and bệnh tật
CLB Prevention Câu lạc bộ
CLCS Club Chất lượng cuộc sống
CPI Quality of life Chỉ số giá tiêu dùng
CSSK Consumer Price Index Chăm sóc sức khỏe
CSYT Healthcare Cơ sở y tế
CTM Medical facility Công thức máu
CNHH Complete blood count Chức năng hô hấp
CNTK Respiratory function Chức năng thơng khí
COVID19 Respiratory function Bệnh virus corona 2019
DALY Coronavirus disease 2019 Số năm sống điều chỉnh theo mức
ĐKP Disability-adjusted life year độ bệnh tật
ĐKPNT Exacerbation Đợt kịch phát
ĐKPNV Outpatient exacerbation Đợt kịch phát ngoại trú
ĐTĐ Inpatient exacerbation Đợt kịch phát nhập viện
FENO Diabetes Đái tháo đường
Exhaled nitric oxide fraction Phân suất nồng độ NO trong khí thở
FEV1 Forced Expired Volume in one ra
FVC second Thể tích thở ra gắng sức
GDP Forced Volume Capacity trong giây đầu tiên
GNI Gross Domestic Product Dung tích sống tối đa
GERD Gross National Income Tổng sản phẩm quốc nội
GOLD Gastroesophageal Reflux Disease Chỉ số thu nhập quốc dân trước
HSBA Global Initiative for Chronic thuế
HPQ Obstructive Lung Diseases Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
Medical record Sáng kiến toàn cầu đối với bệnh
Asthma phổi tắc nghẽn mạn tính
Hồ sơ bệnh án
Hen phế quản


ICU Intensive Care Unit Đơn vị hồi sức tích cực
ICS Inhaled Corticosteroids Nhóm thuốc corticoid dạng phun hít
IQR Interquartile range Khoảng tứ phân vị
KCB Medical examination and treatment Khám chữa bệnh
LABA Long-Acting Beta-Agonist Nhóm thuốc cường β2 tác dụng dài
LAMA Long-Acting Muscarinic Nhóm thuốc kháng muscarinic tác
MDA Antagonist dụng dài
MMAS-8 Multidisciplinary assessment Đánh giá đa chuyên khoa
Morisky Medication Adherence Thang điểm Morisky đánh giá tuân
mMRC Scale-8 thủ điều trị
NB Modified Medical Research Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng
NHANES Council nghiên cứu y khoa Anh
NK Patient Người bệnh
OR National Health and Nutrition Khảo sát về tình hình sức khỏe và
pMDI Examination Survey dinh dưỡng Quốc gia
QĐ Natural killer cells Tế bào diệt tự nhiên
QALY Odds ratio Tỷ suất chênh
RR Metered Dose Asthma Inhalers Bình xịt định liều
RL Decision Quyết định
RLTK Quality-Adjusted Life Year Số năm sống điều chỉnh theo chất
RLTKTN Risk ratio lượng sống
SABA Dysfunction Tỷ số nguy cơ
Respiratory dysfunction Rối loạn
SAMA Obstructive airway disorders Rối loạn thơng khí
SD Short-Acting Beta-Agonist Rối loạn thơng khí tắc nghẽn
SMD Short-Acting Muscarinic Nhóm thuốc cường β2 tác dụng
SGRQ Antagonist ngắn
THA Standard deviation Nhóm thuốc kháng muscarinic tác
USD Standardized mean difference dụng ngắn

VNĐ St. George's Respiratory Phương sai chuẩn
XQ Questionnaire Sai phân trung bình chuẩn hóa
WHO Hypertension Bộ câu hỏi đánh giá chất lượng
United States Dollar cuộc St. George
Vietnamese Dong Tăng huyết áp
Xray Đô la Mỹ
World Health Organization Việt Nam đồng
X quang
Tổ chức Y tế thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3

1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH........................3

1.1.1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính................................................3

1.1.2. Đặc điểm và cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.................3

1.1.3. Phân loại giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...................................4

1.1.4. Chẩn đốn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính................................................6

1.2. TỔNG QUAN VỀ MƠ HÌNH QUẢN LÝ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN

TÍNH TRÊN THẾ GIỚI


7

1.2.1. Đặc điểm của hệ thống y tế trên thế giới..................................................7

1.2.2. Đặc điểm của hệ thống bảo hiểm y tế và xu thế phát triển.......................9

1.2.3. Đặc điểm mạng lưới chun khoa liên quan BPTNMT.........................12

1.2.4. Mơ hình quản lý đa mô thức – đặc trưng trong quản lý bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính tại các nước phát triển..................................................14

1.2.5. Hiệu quả của các mơ hình quản lý ngoại trú BPTNMT trên thế giới....16

1.3. TỔNG QUAN VỀ MƠ HÌNH QUẢN LÝ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN

TÍNH TẠI VIỆT NAM..................................................................................19

1.3.1. Căn cứ thành lập đơn vị quản lý ngoại trú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
19

1.3.2. Hoạt động của dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính........20

1.3.3. Mơ hình đơ n vị quản lý bệnh phổ i tắc ma tính..........................23
nghen n

1.3.4. Hiệu quả của mơ hình quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Việt Nam...
27

1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ THỰC


TRẠNG QUẢN LÝ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH....................28

1.4.1. Tỷ lệ người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khơng (chưa) được

chẩn đoán...............................................................................................28

1.4.2. Chẩn đoán thường muộn- đặc điểm của người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính tại Việt Nam...........................................................................32

1.4.3. Tỷ lệ sử dụng hô hấp ký.........................................................................32

1.4.4. Phác đồ và tuân thủ điều trị....................................................................34
1.4.5. Thực trạng mơ hình quản lý và phân tuyến quản lý điều trị BPTNMT tại

Việt Nam...............................................................................................36
1.5. CHI PHÍ LIÊN QUAN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH...............37

1.5.1. Chi phí trực tiếp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.....................................37
1.5.2. Chi phí gián tiếp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.....................................42
1.5.3. Các yếu tố liên quan đến chi phí điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. .43

................................................................................................................................... C
HƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................47

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................................................47
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...............................................................................47
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................47
2.1.3. Tiêu chuẩn dừng nghiên cứu..................................................................47


2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU...............................................47
2.2.1. Thời gian nghiên cứu..............................................................................47
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu..............................................................................47

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................................52
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:...............................................................................52
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................................53
2.3.3. Cách chọn mẫu.......................................................................................53
2.3.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu...........................................................54
2.3.5. Quy trình thu thập số liệu.......................................................................70

2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU..............................................................74
2.5. SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ..............................................................75
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU...........................................................................76

................................................................................................................................... C
HƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................78

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ QUẢN LÝ
NGƯỜI BỆNH BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Ở MỘT SỐ CƠ
SỞ Y TẾ.........................................................................................................78

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính tại thời điểm khởi đầu nghiên cứu..........................................78

3.1.2. Kết quả quản lý người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở một số cơ
sở y tế trong nghiên cứu........................................................................86

3.2. PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH BỆNH PHỔI TẮC

NGHẼN MẠN TÍNH Ở MỘT SỐ CƠ SỞ Y TẾ..........................................96

3.2.1. Chi phí BPTNMT trong vịng 12 tháng trước thời điểm thu tuyển........96
3.2.2. Chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính qua 2 phân tích........................100

................................................................................................................................. CH
ƯƠNG 4: BÀN LUẬN..........................................................................................110

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ QUẢN LÝ
NGƯỜI BỆNH BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH..........................110

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính....110
4.1.2. Phân tích kết quả quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.....................121
4.2. PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH BỆNH PHỔI TẮC

NGHẼN MẠN TÍNH Ở MỘT SỐ CƠ SỞ Y TẾ........................................135
4.2.1. Đặc điểm chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính..................................135
4.2.2. Sự thay đổi về chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính..........................139
4.2.3. Các yếu tố liên quan đến chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính..........141
4.3. CÁC HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU.......................................................144
4.4. CÁC ĐÓNG GĨP CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU.......................................145

................................................................................................................................. KẾ
T LUẬN..................................................................................................................146

KHUYẾN NGHỊ...................................................................................................148

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN

QUAN ĐẾN LUẬN ÁN


TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại mức độ nặng tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018.................5
Bảng 1.2. Số lượng người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản

được quản lý và phát hiện mới qua các năm từ 2016-202010.....................21
Bảng 1.3. Số lượng giảng viên nguồn và kỹ thuật viên đo CNHH được đào tạo của

dự án qua các năm từ 2016-2020...............................................................22
Bảng 1.4. Phân tuyến chức năng trong thực hành quản lý điều trị BPTNMT..........24
Bảng 1.5. Các nghiên cứu về thực trạng quản lý BPTNMT tại Việt Nam...............30
Bảng 1.6. Tỷ lệ người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được đo chức năng

thơng khí....................................................................................................33
Bảng 1.7. Tổng hợp một số nghiên cứu chi phí điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính tại Việt Nam được xuất bản từ năm 2016 -2022................................42
Bảng 2.1. Biến số nghiên cứu...................................................................................54
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh trong nghiên cứu....................78
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh đồng mắc trong nghiên cứu.............................................79
Bảng 3.3. Đặc điểm tình trạng hút thuốc lá, thuốc lào tại thời điểm khởi đầu

nghiên cứu..................................................................................................80
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm khởi đầu nghiên cứu............................80
Bảng 3.5. Mức độ khó thở và tác động của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đến sinh


hoạt hàng ngày của người bệnh tại thời điểm khởi đầu nghiên cứu..........81
Bảng 3.6. Phân độ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo đợt kịch phát và mức độ

triệu chứng.................................................................................................81
Bảng 3.7. Đặc điểm phác đồ điều trị của người bệnh tại thời điểm khởi đầu

nghiên cứu..................................................................................................82
Bảng 3.8. Đặc điểm tuân thủ điều trị của người bệnh tại thời điểm khởi đầu

nghiên cứu..................................................................................................83
Bảng 3.9. Số lượng đợt kịch phát và số ngày nằm viện tại thời điểm khởi đầu

nghiên cứu..................................................................................................83

Bảng 3.10. Đặc điểm chức năng hô hấp của người bệnh tại thời điểm khởi đầu
nghiên cứu..................................................................................................84

Bảng 3.11. Đặc điểm hình ảnh X-quang tại thời điểm khởi đầu nghiên cứu............85
Bảng 3.12. Đặc điểm xét nghiệm bạch cầu ái toan tại thời điểm khởi đầu nghiên cứu .
86 Bảng 3.13. Sự thay đổi về tình trạng hút thuốc....................................................86
Bảng 3.14. Sự thay đổi về triệu chứng lâm sàng......................................................87
Bảng 3.15. Sự thay đổi mức độ khó thở dựa theo đánh giá mMRC và CAT...........88
Bảng 3.16. Sự thay đổi về đặc điểm hình ảnh X-quang............................................88
Bảng 3.17. Sự thay đổi về xét nghiệm bạch cầu ái toan...........................................89
Bảng 3.18. Sự thay đổi về chức năng hơ hấp và mức độ rối loạn thơng khí tắc nghẽn .
89 Bảng 3.19. Sự thay đổi phân nhóm BPTNMT theo đợt kịch phát và mức độ triệu

chứng......................................................................................................... 90
Bảng 3.20. Sự thay đổi về điều trị và tuân thủ điều trị.............................................90

Bảng 3.21. Sự thay đổi về số lượng đợt kịch phát và số ngày nằm viện cho đợt kịch

phát............................................................................................................ 91
Bảng 3.22. Sự thay đổi về tỷ lệ đợt kịch phát...........................................................91
Bảng 3.23. Tần suất đợt kịch phát và bình quân số ngày nằm viện theo năm..........92
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tần suất đợt kịch phát và đợt kịch phát nhập viện

BPTNMT với một số yếu tố nhân khẩu học..............................................92
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa tần suất đợt kịch phát và đợt kịch phát nhập viện

BPTNMT với một số yếu tố lâm sàng.......................................................93
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa tần suất đợt kịch phát và đợt kịch phát nhập viện

BPTNMT với điều trị của NB...................................................................94
Bảng 3.27. Một số yếu tố liên quan đến tần suất đợt kịch phát và đợt kịch phát nhập

viện BPTNMT thông qua mơ hình hồi quy Poisson..................................95
Bảng 3.28. Trung bình chi phí trực tiếp liên quan đến y tế trong vòng 12 tháng trước

thời điểm thu tuyển....................................................................................96
Bảng 3.29. Trung bình chi phí trực tiếp khơng liên quan y tế trong vịng 12 tháng

trước thời điểm thu tuyển...........................................................................98

Bảng 3.30. Trung bình chi phí gián tiếp trong vịng 12 tháng trước thời điểm thu
tuyển.......................................................................................................... 99

Bảng 3.31. Trung bình tổng chi phí liên quan BPTNMT trong vịng 12 tháng trước
thời điểm....................................................................................................99


Bảng 3.32. Bình qn chi phí liên quan đến BPTNMT qua 2 phân tích................100
Bảng 3.33. Sự thay đổi chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...............................102
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với một số yếu

tố nhân khẩu học......................................................................................103
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với một số yếu

tố lâm sàng...............................................................................................104
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với tuân thủ

điều trị và tái khám..................................................................................105
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với đặc điểm

đợt kịch phát............................................................................................107
Bảng 3.38. Một số yếu tố liên quan đến chi phí BPTNMT thơng qua mơ hình tuyến

tính tổng qt hóa....................................................................................108

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các cấu phần trong trung bình chi phí trực tiếp liên quan y tế
trong vòng 12 tháng trước thời điểm thu tuyển.....................................97

Biểu đồ 3.2. Cơ cấu thành phần chi phí trực tiếp theo nhóm đợt kịch phát..............97
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các cấu phần trong chi phí trực tiếp khơng liên quan y tế trong

vòng 12 tháng trước thời điểm thu tuyển..............................................98
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ các cấu phần trong tổng chi phí.................................................100
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các cấu phần trong tổng chi phí liên quan BPTNMT trong phân


tích 2 thời điểm theo dõi......................................................................101
Biểu đồ 3.6. Chi phí trung bình BPTNMT theo phân nhóm đợt kịch phát.............106

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm ABCD........................6
Hình 1.2. Mơ hình đa mơ thức trong quản lý bệnh lý đường thở mạn tính..............16
Hình 1.3. Tỷ lệ người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khơng được chẩn đốn . 29
Hình 1.4. Phân tuyến hệ thống y tế hiện nay ở Việt Nam và thực trạng thực hiện

chức năng khám và quản lý điều trị BPTNMT........................................36
Hình 2.1. Phịng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và đo chức năng hơ hấp

bệnh viện đa khoa Đống Đa, Hà Nội.......................................................48
Hình 2.2. Tủ hồ sơ bệnh án quản lý người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và

hen phế quản, bệnh viện Đa khoa Đống Đa, Hà Nội...............................49
Hình 2.3. Phịng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản, bệnh viện

phổi Hải Phịng........................................................................................50
Hình 2.4. Khu vực lưu trữ hồ sơ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện phổi

Hải Phịng................................................................................................50
Hình 2.5. Khu vực phịng khám và đo chức năng hô hấp của bệnh viện phổi Thanh

Hóa...........................................................................................................51
Hình 2.6. Khu vực lưu trữ hồ sơ quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh viện

Phổi Thanh Hóa.......................................................................................52
Hình 2.7. Sơ đồ nghiên cứu......................................................................................77


1

ĐẶT
VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh hơ hấp mạn tính được
xác định bởi sự tồn tại của các triệu chứng hơ hấp mạn tính và tình trạng rối loạn
thơng khí tắc nghẽn hồi phục khơng hoàn toàn.1 BPTNMT là một trong những
nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tậ t và tử vong trên toàn thế giớ i. Trong phân tích
gộp 162 nghiên cứu tiến hành trên 65 quốc gia, tỷ lệ mắc BPTNMT lứa tuổi 30-79
là 10,3%; trong đó, 80,5% NB sống ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình.2 Tại
Việt Nam, những nghiên cứu trước đây cho thấy, tỷ lệ mắc BPTNMT dao động từ
7-10%.3–5 Trong nghiên cứu trên 1.841 NB BPTNMT tại 9 quốc gia khu vực châu
Á – Thái Bình Dương (2015), Việt Nam có tỷ lệ mắc và tỷ lệ đợt kịch phát cao
nhất, lần lượt là 10,3% và 60%.5 Vớ i sự gia tăng tỷ lệ hú t thuốc lá taị các nướ c
đang phát triển và sự già hó a dân số ở những quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc
BPTNMT
đươc dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tớ i, WHO ướ c tính đến năm 2030
BPTNMT sẽ trở thành nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3.6 Gánh nặng kinh
tế do BPTNMT đang tăng dần theo thời gian. Nghiên cứu của Annes ur Rehman
(2019) cho thấy chi phí y tế trực tiếp cho BPTNMT tại Mỹ hàng năm cho mỗi NB
tăng dần, $ 4273, $ 4331, $ 21.632 và $ 11.232 tương ứng năm 2009, 2010, 2013 và
2014.7 Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Huy Tuấn Kiệt (2020) cho thấy chi phí
điều trị trung bình/ người /năm theo phân loại GOLD A, B, C và D lần lượt là 3,1;
4,6; 12,2; và 58,6 triệu đồng.8

Năm 2011, việc quản lý BPTNMT ở cấp quốc gia đã được đưa vào Chiến lược
quốc gia về phịng ngừa và kiểm sốt bệnh không lây nhiễm.9 Bộ Y tế, Cục quản lý
khám chữa bệnh và các hội chuyên ngành trong vòng 3 năm đã thành lập hàng loạt

các đơn vị quản lý BPTNMT. Đến năm 2016, dự án phòng chống BPTNMT và hen
phế quản đã phủ sóng 63 tỉnh thành. Đến tháng 9/2020, 245 phò ng quản lý ngoaị
trú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản đã được thành lập trê n cả nướ c
(106
phòng quản lý tuyến tỉnh và 139 phòng quản lý tuyến huyệ n); 2.264 tram Y tế xã/
phườ ng triển khai hoat độ ng dự phòng và phát hiệ n sớ m NB BPTNMT. Tính đến

2

tháng 12 năm 2020, đã có 636.828 NB BPTNMT và HPQ đang đươc quản lý taị các
cơ sở y tế, phát hiện 15.463 NB BPTNMT mới trong giai đoạn 2016-2020, đào tạo
964 bác sĩ dưới dạng giảng viên nguồn và gần 550 điều dưỡng/ kỹ thuậ t viê n về kỹ
thuậ t đo chứ c nă ng hô hấp.10 Bên cạnh những thành tựu đã đạt được như trên, dự án
cũng gặp khơng ít những khó khăn như danh mục thuốc điều trị ngoại trú BPTNMT
không đầy đủ theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y Tế, quy định về mức trần bảo
hiểm y tế tại một số địa phương cịn thấp nên khơng đủ để cấp thuốc điều trị cho
NB dẫn đến việc quản lý NB chưa tốt. Cho đến hiện tại, chưa có nghiên cứu nào
được thực hiện để đánh giá thực trạng quản lý NB BPTNMT ngoại trú ở một số cơ
sở y tế như phòng quản lý BPTNMT của bệnh viện đa khoa Đống Đa, bệnh viện
Phổi Hải Phòng, bệnh viện phổi Thanh Hóa. Kết quả quản lý NB tại các cơ sở y tế
này như thế nào? Chi phí thực tế cần chi trả đứng trên quan điểm NB ra sao? Để gia
tăng hiệu quả vận hành của những đơn vị này, chúng ta có thể làm gì, từ những
bằng chứng về lâm sàng và chi phí? Để trả lời cho các câu hỏi nêu trên, chúng tôi
tiến hành đề tài: "Nghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
tại một số đơn vị quản lý ngoại trú".

Với đề tài và mục đích như trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với các mục
tiêu cụ thể như sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả quản lý người bệnh


bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở một số cơ sở y tế.
2. Phân tích chi phí điều trị người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở một số

cơ sở y tế.

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.1.1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là một bệnh hơ hấp mãn tính phổ biến có thể
được ngăn ngừa và điều trị. Bệnh được xác định bởi sự tồn tại của các triệu chứng
hơ hấp mãn tính (ít nhất là một trong số các triệu chứng ho, khạc đờm, khó thở khi
gắng sức, nhiễm trùng đường hô hấp dưới tái đi tái lại) và tắc nghẽn đường thở tiến
triển. Chẩn đoán BPTNMT dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và giá trị của rối loạn
thơng khí tắc nghẽn cần thiết phải đo chức năng hơ hấp với đo thể tích thở tối đa ở
giây đầu tiên (FEV1) và dung tích sống gắng sức (FVC) trước và sau khi dùng thuốc
giãn phế quản. Rối loạn thơng khí tắc nghẽn được xác định theo tỷ lệ FEV1 / FVC <
0,7 (hoặc <70%).1
1.1.2. Đặc điểm và cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Có nhiều yếu tố tham gia tạo nên tình trạng rối loạn thơng khí tắc nghẽn, cũng
như các biến chứng khác của BPTNMT, bao gồm:

 Phản ứng viêm
Các phơi nhiễm đường hít có thể khởi phát phản ứng viêm ở đường hô hấp và


phế nang, quá trình này được điểu chỉnh bởi sự gia tăng hoạt tính của protease và sự
giảm hoạt tính antiproteinase. Các protease tại phổi, như elastase của bạch cầu trung
tính, metalloproteinase của gian bào, và cathepsin làm giảm elastin và mô liên kết
trong q trình sửa chữa mơ thơng thường. Hoạt tính của chúng thường được cân
bằng bởi các chất chống oxy hố, như alpha-1 antitrypsin, chất ức chế
leukoproteinase có nguồn gốc từ biểu mô đường thở, elafin và chất ức chế men
metalloproteinase. Ở những người bệnh BPTNMT, bạch cầu trung tính được hoạt
hóa và các tế bào viêm khác giải phóng proteases như một phần của q trình viêm;
hoạt tính protease vượt quá hoạt tính antiprotease, hậu quả là sự phá hủy mô liên kết
và tăng tiết chất nhầy.

Hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào cũng dẫn đến việc tích
tụ các gốc tự do, anion superoxide, và hydrogen peroxide, những chất này ức chế
các antiprotease và gây co thắt phế quản, phù niêm mạc, và tăng tiết chất nhầy. Tổn

4

thương oxy hóa gây ra bởi bạch cầu trung tính, giải phóng neuropeptide (ví dụ như
bombesin), và giảm các yếu tố tăng trưởng nội mơ của mạch máu có thể dẫn đến sự
hủy hoại nhu mơ phổi theo chương trình.

Đáp ứng viêm ở BPTNMT tăng lên theo mức độ nặng của bệnh, và khi bệnh ở
giai đoạn nặng, đáp ứng viêm khơng được giải quyết hồn tồn mặc dù đã ngừng
hút thuốc. Tình trạng viêm mạn tính này dường như không đáp ứng với
corticosteroid, đặc biệt là ở những bệnh nhân tiếp tục hút thuốc lá.

 Nhiễm trùng
Nhiễm trùng đường hơ hấp có thể làm tăng tiến trình tổn thương đường hô


hấp. Vi khuẩn, đặc biệt Haemophilus influenzae, cư trú đường thở ở khoảng 30%
người bệnh BPTNMT. Ở những NB có tiền sử nhiều đợt cấp nhập viện trước đó,
việc có Pseudomonas aeruginosa hoặc các vi khuẩn gram âm khác cư trú là phổ
biến. Hút thuốc lá có thể dẫn đến suy giảm chức năng làm sạch chất nhầy ở đường
hô hấp dưới, điều này dẫn tới nhiễm trùng. Lặp đi lặp lại các đợt nhiễm trùng làm
tăng gánh nặng của đáp ứng viêm, làm tăng quá trình tiến triển bệnh. Tuy nhiên,
khơng có bằng chứng việc sử dụng kháng sinh dài hạn làm chậm sự tiến triển của
BPTNMT.

 Rối loạn thơng khí tắc nghẽn
Đặc điểm sinh bệnh học chủ yếu của BPTNMT là hạn chế luồng không khí do

hẹp đường dẫn khí và/hoặc tắc nghẽn, mất phản xạ co giãn, hoặc cả hai. Hẹp đường
dẫn khí và tắc nghẽn gây ra bởi đáp ứng viêm trung gian tăng tiết chất nhầy, nhầy
niêm mạc, phù niêm mạc, co thắt phế quản, xơ dày thành đường thở, và tái cấu trúc
các đường thở nhỏ hoặc các cơ chế này kết hợp nhau. Vách phế nang bị phá hủy
dẫn đến giãn phế nang và kén khí. Điều này dẫn đến sự mất đàn hồi và tăng thể tích
phổi.11
1.1.3. Phân loại giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Mục tiêu của đánh giá BPTNMT để xác định mức độ hạn chế của luồng khí
thở, ảnh hưởng của bệnh đến tình trạng sức khỏe của NB và nguy cơ các biến cố
trong tương lai giúp điều trị bệnh hiệu quả hơn. Đánh giá BPTNMT dựa trên các
khía cạnh sau: mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng của triệu chứng và sự ảnh

5

hưởng của bệnh đối với sức khỏe và cuộc sống của NB, nguy cơ nặng của bệnh
(tiền sử đợt kịch phát/năm trước) và các bệnh lý đồng mắc.12


Bảng 1.1. Phân loại mức độ nặng tắc nghẽn đường thở (sau test phục hồi phế

quản) theo GOLD 201813

GOLD Độ nặng Giá trị FEV1 sau test hồi phục phế quản
Giai đoạn 1 FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết
Giai đoạn 2 Nhẹ 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết
Giai đoạn 3 Trung bình 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết
Giai đoạn 4 Nặng FEV1 < 30% trị số lý thuyết
Rất nặng

Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh
Công cụ để đánh giá triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức
khỏe của NB:
- Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC) (phụ lục
1): gồm 5 câu hỏi với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thở càng
nặng. mMRC 0-1 được định nghĩa là ít triệu chứng, mMRC ≥ 2 được định nghĩa là
nhiều triệu chứng.14
- Bộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi, tổng điểm 40, điểm càng cao thì ảnh hưởng
của bệnh tới tình trạng sức khỏe của NB càng lớn. CAT < 10 được định nghĩa ít
triệu chứng, ít ảnh hưởng, CAT ≥ 10 được định nghĩa ảnh hưởng của bệnh nhiều.15

Đánh giá nguy cơ đợt kịch phát
Dựa vào tiền sử đợt kịch phát trong năm trước (số đợt kịch phát và mức độ
nặng của đợt kịch phát). Số đợt kịch phát/năm: 0-1 (đợt kịch phát nhẹ không phải
nhập viện, khơng sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid đường tồn thân) được
định nghĩa là nguy cơ thấp. Số đợt kịch phát ≥ 2 hoặc có từ 1 đợt kịch phát nặng
phải nhập viện hoặc đợt kịch phát mức độ trung bình phải sử dụng kháng sinh
và/hoặc corticosteroid đường tồn thân được định nghĩa là nguy cơ cao.1


Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD
Phân nhóm ABCD chủ yếu dựa vào:
+ Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT).