BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

=======

NGUYỄN MINH TRỌNG

NGHIÊN CỨU DIỆN CẮT CHU VI BẰNG CỘNG
HƢỞNG TỪ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH TRONG ĐIỀU TRỊ

PHẪU THUẬT UNG THƢ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

NGUYỄN MINH TRỌNG

NGHIÊN CỨU DIỆN CẮT CHU VI BẰNG CỘNG
HƢỞNG TỪ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH TRONG ĐIỀU TRỊ

PHẪU THUẬT UNG THƢ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Xuân Hùng
2. PGS.TS. Phạm Hoàng Hà

HÀ NỘI – 2022

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hồn thành luận án này, tơi đã nhận
được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các nhà khoa học, các
bộ môn, khoa, các cơ quan đơn vị.

Tôi xin trân thành cảm ơn Đảng ủy và Ban giám hiệu trường đại học Y
Hà Nội, các cơ quan có liên quan, Phịng sau Đại học - trường Đại học Y Hà
Nội, đã tạo điều kiện, cho phép tơi được học tập, nghiên cứu và hồn thành
luận án.

Tôi cũng trân thành cảm ơn Đảng ủy và Ban giám đốc và các cơ quan
liên quan thuộc Bệnh viện K, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện
cho tôi trong quá trình thu thập số liệu, hồ sơ bệnh án nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn
Xuân Hùng và PGS.TS Phạm Hoàng Hà là hai người thầy hướng dẫn đã
tận tình giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập, thực hiện đề tài và hồn
thành luận án.

Xin trân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã động viên, giúp đỡ tơi học

tập và hồn thành luận án tốt nghiệp.

Tác giả luận án

Nguyễn Minh Trọng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Nguyễn Minh Trọng nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Nguyễn Xuân Hùng và PGS. TS. Phạm Hoàng Hà.

2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam

3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2022
Tác giả luận án

Nguyễn Minh Trọng

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................3


1.1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng ................................. 3
1.1.1. Giải phẫu trực tràng ........................................................................ 3
1.1.2. Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng ........... 3

1.2. Chẩn đốn ung thư biểu mơ trực tràng .................................................. 8
1.2.1. Lâm sàng, cận lâm sàng .................................................................. 8
1.2.2. Mô bệnh học ................................................................................. 19
1.2.3. Phân loại giai đoạn bệnh ............................................................... 23
1.2.4. Giải phẫu bệnh mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi ................. 26

1.3. Nghiên cứu về diện cắt chu vi trực tràng ............................................. 27
1.3.1. Lịch sử và các khái niệm về diện cắt chu vi ................................. 27
1.3.2. Các phương pháp đánh giá diện cắt chu vi ................................... 28
1.3.3. Vai trò của diện cắt chu vi trong điều trị ung thư biểu mô trực tràng . 31

1.4. Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư trực tràng .................................... 33
1.4.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn .................................................... 33
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật triệt căn .......................................... 33
1.4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn.............................................. 36

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............44
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 44
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 44
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 44
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu..................................................................... 45
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 45
2.2.4. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 46

2.2.5. Biến số nghiên cứu........................................................................ 54

2.3. Phương pháp xử lý số liệu.................................................................... 61
2.4. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 62
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ..........................................................................................63
3.1. Đặc điểm chung .................................................................................. 63

3.1.1. Tuổi, giới....................................................................................... 63
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................ 64
3.1.3. Đặc điểm nội soi trực tràng........................................................... 67
3.2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch,

xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng . 68
3.3. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng.................................... 79

3.3.1. Đặc điểm phẫu thuật ..................................................................... 79
3.3.2. Kết quả sau phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng ......... 82
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN........................................................................................94
4.1. Đặc điểm chung .................................................................................. 94
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới ....................................................................... 94
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................. 95
4.2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch,

xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng . 99
4.2.1. Đánh giá đặc điểm khối u ........................................................... 100
4.2.2. Đánh giá đặc điểm hạch di căn ................................................... 105
4.2.3. Đánh giá giai đoạn bệnh ............................................................. 107
4.2.4. Đánh giá đặc điểm xâm lấn diện cắt chu vi ................................ 108
4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng.................................. 111
KẾT LUẬN ...............................................................................................................126

CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN
ĐỀ ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

STT Tên viết tắt Tên đầy đủ
1 Acc Accuracy - Độ chính xác
2 AG Âm tính giả
American Joint Committee on Cancer - Ủy ban liên
3 AJCC hợp về ung thư Hoa Kỳ
Anterior Resection - Cắt trực tràng đường trước
4 AR Âm tính thật
5 AT Bệnh nhân
6 BN Carcino Embryonic Antigen - Kháng nguyên ung thư
bào thai
7 CEA Magnetic Resonance Imaging - Cộng hưởng từ
Cắt lớp vi tính
8 CHT Circumferential Resection Margin - Diện cắt chu vi
9 CLVT Dương tính giả
10 CRM Động mạch
11 DG Dương tính thật
12 ĐM Extramural Vascular Invasion - Xâm lấn mạch ngoài
13 DT thành
Hậu môn nhân tạo
14 EMVI International Index of Erectile Function - Chỉ số quốc
tế đánh giá chức năng cương
15 HMNT International Prostate Symptom Score - Thang điểm
đánh giá chức năng bàng quang

16 IIEF Intersphincteric Resection - Cắt liên cơ thắt
Low Anterior Resection - Phẫu thuật cắt trước thấp
17 IPSS

18 ISR
19 LAR

STT Tên viết tắt Tên đầy đủ
20 M Metastasis - Di căn xa
21 MRF Mesorectal fascia - Cân mạc treo trực tràng
22 MTTT Mạc treo trực tràng
23 N Node - Di căn hạch vùng
24 NPV Negative predictive value - Giá trị tiên đốn âm tính
Positive predictive value - Giá trị tiên đoán dương
25 PPV tính
Sensitivity - Độ nhạy
26 Se Specificity - Độ đặc hiệu
27 Sp Tumour - U xâm lấn thành
28 T Total Mesorectal Excision - Cắt toàn bộ mạc treo trực
tràng
29 TME Ung thư biểu mô
Ung thư biểu mô trực tràng
30 UTBM World Health Organisation - Tổ chức Y tế Thế giới
31 UTBMTT
32 WHO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại TNM theo AJCC 7th ..................................................... 25
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th ...................................... 26

Bảng 1.3. Thang điểm Wexner đánh giá chức năng cơ thắt hậu môn ............ 40
Bảng 1.4. Phân chia mức độ rối loạn chức năng bàng quang ......................... 41
Bảng 1.5. Thang điểm đánh giá chức năng tình dục....................................... 42
Bảng 2.1. Phân loại TNM AJCC 7th ............................................................. 58
Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới tính .................................................................... 63
Bảng 3.2. Lý do vào viện ................................................................................ 64
Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh ........................................................................ 64
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 65
Bảng 3.5. Đặc điểm thăm trực tràng ............................................................... 66
Bảng 3.6. Đặc điểm nội soi trực tràng ............................................................ 67
Bảng 3.7. Giá trị của CHT trong chẩn đốn kích thước u trực tràng.............. 68
Bảng 3.8. Giá trị của CHT trong chẩn đoán mức độ chiếm lòng trực tràng của

UTBMTT ...................................................................................... 69
Bảng 3.9. Giá trị của CHT trong chẩn đoán mức độ xâm lấn thành của

UTBMTT ...................................................................................... 70
Bảng 3.10. Liên quan giữa cộng hưởng từ với giải phẫu bệnh trong chẩn đoán

mức độ xâm lấn thành trực tràng của khối u ................................ 71
Bảng 3.11. Giá trị của CHT trong chẩn đoán mức độ di căn hạch vùng của

UTBMTT ...................................................................................... 71
Bảng 3.12. Giá trị của CHT trong chẩn đoán giai đoạn bệnh của UTBMTT. 72
Bảng 3.13. Giá trị của CHT trong chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi ........... 73
Bảng 3.14. Liên quan chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ

và giải phẫu bệnh theo vị trí u ...................................................... 74

Bảng 3.15. Liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ và giải

phẫu bệnh theo mức độ xâm lấn thành ......................................... 75

Bảng 3.16. Liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ............ 76
Bảng 3.17. Liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ và giải

phẫu bệnh theo xâm lấn mạch ngoài thành .................................. 77
Bảng 3.18. Liên quan chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ

và giải phẫu bệnh theo giai đoạn bệnh.......................................... 78
Bảng 3.19. Đặc điểm phẫu thuật ..................................................................... 79
Bảng 3.20. Khoảng cách cắt trên, cắt dưới khối UTBMTT............................ 80
Bảng 3.21. Liên quan giữa toàn vẹn mạc treo trực tràng với vị trí khối u...... 81
Bảng 3.22. Liên quan giữa toàn vẹn mạc treo trực tràng và đường mổ ......... 81
Bảng 3.23. Liên quan giữa toàn vẹn mạc treo trực tràng và phương pháp

phẫu thuật...................................................................................... 81
Bảng 3.24. Tai biến trong mổ.......................................................................... 82
Bảng 3.25. Biến chứng gần sau mổ................................................................. 82
Bảng 3.26. Tái phát, di căn sau mổ ................................................................. 83
Bảng 3.27. Một số yếu tố liên quan đến tái phát, di căn ................................ 84
Bảng 3.28. Liên quan giữa tái phát, di căn sau mổ và diện cắt chu vi........... 85
Bảng 3.29. Liên quan giữa tái phát, di căn sau mổ ........................................ 85
Bảng 3.30. Chất lượng cuộc sống sau mổ....................................................... 86
Bảng 3.31. Thời gian sống thêm kỳ vọng (tính theo Kaplan – Meier) ........... 87
Bảng 3.32. Thời gian sống thêm tích luỹ theo xâm lấn thành trực tràng....... 88
Bảng 3.33. Thời gian sống thêm tích luỹ theo mức độ di căn hạch............... 89
Bảng 3.34. Thời gian sống thêm tích luỹ theo giai đoạn bệnh ....................... 90
Bảng 3.35. Thời gian sống thêm tích luỹ theo diện cắt chu vi ....................... 91
Bảng 3.36. Thời gian sống thêm tích luỹ theo đại thể UTBMTT................... 92
Bảng 3.37. Thời gian sống thêm tích luỹ theo vi thể UTBMTT .................... 93


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tin tức bệnh nhân sau điều trị .................................................... 83
Biểu đồ 3.2. Thời gian sống thêm chung ........................................................ 86
Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm tích luỹ...................................................... 87
Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn thành trực tràng ..... 88
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm theo mức độ di căn hạch........................... 89
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm tích luỹ theo giai đoạn bệnh ..................... 90
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm theo diện cắt chu vi................................... 91
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm theo dạng đại thể UTBMTT ..................... 92
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm theo dạng vi thể UTBMTT....................... 93

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu ống hậu mơn – trực tràng ................................................. 3
Hình 1.2. Giải phẫu các lớp mạc trực tràng ...................................................... 5
Hình 1.3. Hình ảnh diện cắt chu vi ................................................................... 6
Hình 1.4. Phẫu tích khoang sau trực tràng ........................................................ 7
Hình 1.5. Phẫu tích đám rối thần kinh chậu hơng............................................. 8
Hình 1.6. Vị trí khối u trên hình ảnh cộng hưởng từ ...................................... 12
Hình 1.7. (a): khối u tiết nhầy; (b): khối u không tiết nhầy trên cộng hưởng từ .. 13
Hình 1.8. Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư trực tràng, xâm lấn thành........... 14
Hình 1.9. Phân bố di căn hạch vùng ung thư trực tràng ................................. 16
Hình 1.10. Mạc treo trực tràng và cân mạc treo trực tràng............................. 18
Hình 1.11. Diện cắt chu (+) trên CHT (A) và giải phẫu bệnh (B).................. 18
Hình 1.12. Diện cắt chu vi (-) trên cộng hưởng từ (A), siêu âm nội soi (B)

và giải phẫu bệnh (C)...................................................................... 19
Hình 1.13. Mơ bệnh học diện cắt chu vi ......................................................... 30

Hình 1.14. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh mơn .......... 34
Hình 1.15. Phẫu thuật cắt liên cơ thắt ............................................................. 35
Hình 2.1. Hình ảnh máy chụp cộng hưởng từ................................................. 45
Hình 2.2. Đánh giá diện cắt chu vi trực tràng trên mặt phẳng Axial .............. 48
Hình 2.3. EMVI (+) trên T2W mặt phẳng sagital, coronal và axial ............... 48
Hình 2.4. Bơi mực tàu bệnh phẩm và cắt lát bệnh phẩm dày 3-5mm............. 52
Hình 2.5. Đánh giá vi thể ung thư biểu mô trực tràng với thước đo gắn trên

kính hiển vi...................................................................................... 52
Hình 2.6. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................. 53
Hình 4.1. Hình ảnh khoảng cách bờ dưới u đến rìa hậu mơn ....................... 101

Hình 4.2. Hình ảnh khoảng cánh u đến cân mạc treo trực tràng và u chiếm ½
chu vi lịng trực tràng .................................................................... 101

Hình 4.3. Hình ảnh ung thư trực tràng xâm lấn thành T4............................. 103
Hình 4.4. Hình ảnh Hạch di căn ở mạc treo trực tràng ................................. 106
Hình 4.5. Hình ảnh 02 hạch di căn ở mạc treo trực tràng trên CHT............. 106

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến của đường tiêu hóa, có
xu hướng ngày càng gia tăng. Theo GLOBOCAN 2020, ghi nhận tỷ lệ mắc
mới ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) là 732.210 ca (chiếm 3,8% số ca
mắc mới các loại ung thư) và và có tới 339.022 ca tử vong (chiếm 3,4% tổng
số ca tử vong do các loại ung thư) 1. Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ở Châu Âu là
khoảng 125.000 người/năm, chiếm khoảng 35% tổng số ca mắc ung thư đại trực
tràng, tương ứng khoảng 15 – 25 trường hợp/100.000 dân/năm và được dự đoán

tăng cao hơn ở cả 2 giới. Tỷ lệ tử vong khoảng 4 – 10 trường hợp/100.000
dân/năm, với tuổi trung bình mắc UTBMTT là 70 tuổi, dự báo con số này sẽ
tăng lên trong tương lai 2.

Điều trị UTBMTT là đa mơ thức, trong đó phẫu thuật là chủ yếu, hoá
xạ trị tiền phẫu giúp cho việc phẫu thuật thuận lợi hơn, giảm tỷ lệ tái phát tại
chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ. Trong phẫu thuật khái niệm cắt toàn
bộ mạc treo trực tràng (TME: Total Mesorectal Excision) đã được đưa ra từ
năm 1982 bởi Heald 3, kỹ thuật này đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong phẫu
thuật triệt căn UTBMTT. Tuy nhiên phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực
tràng vẫn ghi nhận tỷ lệ 5 – 10% tái phát tại chỗ 4.

Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong
UTBMTT lần đầu được đưa ra bởi P. Quick (1986) trên giải phẫu bệnh, được
xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc
treo trực tràng. Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm khoảng 7,2 – 25% 5,6.
Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách
này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm 7,8,9. Năm
2003, Brown và cộng sự lần đầu mô tả diện cắt chu vi trên CHT 10. Trong đó,
diện cắt chu vi có thể được xác định bằng cách đo khoảng cách ngắn nhất giữa

2

khối u trực tràng, hạch di căn tới cân mạc treo trực tràng (MRF: Mesorectal
Fascia), MRF (+) khi khoảng cách ≤ 1mm. Hiện nay, khái niệm này đã được sử
dụng phổ biến trong đánh giá trước và sau mổ UTBMTT và như một trong
những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa.

Cộng hưởng từ với ưu điểm đánh giá mô mềm tốt hơn đã được sự đồng
thuận của các nhà nghiên cứu và các hiệp hội nghiên cứu về ung thư trực

tràng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn khối u, mức độ di căn hạch, mức độ
xâm lấn diện cắt chu vi, mức độ xâm lấn mạch ngồi thành trực tràng,.... Độ
chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHT trực tràng trong đánh giá
xâm lấn thành lần lượt là 85%, 87% và 75% 11.

Tại Việt Nam, CHT đã được chỉ định trong đánh giá giai đoạn
UTBMTT trước mổ nhưng các nghiên cứu đến nay chủ yếu tập trung vào đánh
giá mức độ xâm lấn thành, di căn hạch mà chưa có nghiên cứu nào mơ tả các
yếu tố nguy cơ tiên lượng độc lập về tái phát tại chỗ và di căn xa như xâm lấn
diện cắt chu vi, xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng. Đặc biệt là xác định được
giá trị của cộng hưởng từ khi so sánh với kết quả giải phẫu bệnh về các yếu tố
này. Việc đánh giá này có vai trị quan trọng trong việc quyết định lựa chọn mơ
thức, phương pháp điều trị phù hợp trong UTBMTT nhằm nâng cao hiệu quả
điều trị, giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ.

Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu
diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu
thuật ung thư biểu mô trực tràng” với 2 mục tiêu sau

1. Xác định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành,
di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi (CRM) và giai đoạn bệnh của ung thư
biểu mô trực tràng.

2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mơ trực tràng ở nhóm
bệnh nhân có đánh giá diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh.

3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


1.1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
1.1.1. Giải phẫu trực tràng

- Hình thể trực tràng: Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối
giữa đại tràng sigma tới rìa ống hậu mơn. Chiều dài của trực tràng khoảng
15cm, được chia thành 2 phần: phần bóng trực tràng dài 10 -12cm và phần
ống hậu môn dài khoảng 3cm 12,13.

Hình 1.1. Giải phẫu ống hậu môn – trực tràng
*Nguồn: Theo Zinner M.J. (2019) 14.

- Trong phẫu thuật, trực tràng được phân chia thành 3 đoạn gồm: 1/3
trên cách rìa hậu môn khoảng từ 11 - 15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu mơn
khoảng từ 6 - 10 cm; và 1/3 dưới cách rìa hậu mơn khoảng từ 0 - 5 cm 15,16.
1.1.2. Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
1.1.2.1. Mạc treo trực tràng

Mạc treo trực tràng (MTTT) là một ngăn bao quanh trực tràng, nằm
giữa trực tràng và cân mạc treo trực tràng (mạc mạc treo trực tràng). Ngăn

4

này chứa các mạch trực tràng trên, chuỗi hạch bạch huyết trực tràng trên, và
các thần kinh cho trực tràng từ đám rối mạc treo tràng dưới và mô liên kết mỡ
lỏng lẻo. Như vậy mạc treo là khối mô mỡ - mạch - bạch huyết bao quanh toàn
bộ chiều dài trực tràng, dày ở sau và hai bên và được bao bọc bằng sợi collagen
riêng biệt, được gọi là cân mạc treo trực tràng (Mesorectal fascia- MRF), hay nói
cách khác là, mạc riêng trực tràng (fascia propria). Mạc treo trực tràng dày ở
phía sau và phía bên của trực tràng, nhưng mỏng hơn ở phía trước. Mạc treo trực

tràng thường khơng có ở khoảng 2 cm trên cơ mu trực tràng 13.

MTTT là còn đường dẫn lưu bạch huyết chủ yếu của trực tràng. Các
hạch quanh trực tràng dẫn lưu về nhóm trung gian nằm ở vị trí chỗ tách ra của
ĐM trực tràng trên (hạch chính của trực tràng: hạch Mondor). Những hạch
này có các nhánh dẫn lưu dọc theo động mạch (ĐM) mạc treo tràng dưới
(MTTD) để hợp vào các hạch quanh ĐM chủ bụng, tại nguyên ủy của ĐM
MTTD, rồi cuối cùng đổ về các hạch phía trên vào ống ngực 17.
1.1.2.2. Một số mạc trực tràng

Cân mạc treo trực tràng hay mạc mạc treo trực tràng là lớp Collagen
bao quanh mạc treo có nguồn gốc từ phúc mạc tạng, còn được gọi là mạc
riêng của trực tràng hoặc cánh trước cùng của bao hạ vị. Mặt sau của nó cách
xương cùng bởi khoang sau trực tràng và mạc trước cùng. Mặt ngồi của nó
được ngăn với thành bên chậu hông bằng một lớp mô rất mỏng. Ở phía trước,
nó hịa vào với mạc trực tràng bàng quang (mạc Denonvillier) ở nam và vách
trực tràng - âm đạo ở nữ 13.

Mạc Denonvilliers, một màng đặc nằm giữa trực tràng và túi tinh, còn
gọi là mạc trực tràng – sinh dục, mạc Denovilliers tạo thành một bề mặt trắng
sáng bóng. Mạc này hiện diện ở phụ nữ như một vách giữa trực tràng và âm
đạo 13,18.

5

Mạc Waldeyer là một lớp mô liên kết dày đặc giữa phần sau của mạc
riêng trực tràng và mạc trước xương cùng ở ngang mức S3 và S4 13,18. Khi
mạc Waldeyer dày, bóc tách bằng tay có thể gây ra chấn thương rách mạch
máu của đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.


Mạc Waldeyer

Mạc Waldeyer

Mạc Denovilliers Mạc Denovilliers

Hình 1.2. Giải phẫu các lớp mạc trực tràng
* Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18.

1.1.2.3. Diện cắt chu vi
Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong ung thư

trực tràng được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di
căn đến cân mạc treo trực tràng. Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm
khoảng 7,2 – 25% 5,6, khái niệm này được P. Quick và cộng sự, tại đại học
Leeds, Vương quốc Anh mô tả đầu tiên đăng trên tạp chí Lancet (11/1986).

Ngày nay, khái niệm này được sử dụng thường quy trong đánh giá
trước và sau mổ ung thư trực tràng và là một trong những yếu tố tiên lượng
độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa.

Mạc treo 6
trực tràng
Diện cắt
Trực tràng CRM
Khoảng cách cắt dưới u
Khối u

Hình 1.3. Hình ảnh diện cắt chu vi
* Nguồn: Wibe (2002) 8


Nhiều nghiên cứu trước đây đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương
tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu
vi > 1mm 7,8,9.
1.1.2.4. Liên quan giải phẫu và phẫu tích trong phẫu thuật điều trị ung thư

biểu mô trực tràng
* Phẫu tích thành sau trực tràng
Khi phẫu tích được tiến hành ở thành sau trực tràng, việc phẫu tích
chính xác phải được thực hiện vào vùng vô mạch dọc theo lớp mạc tạng chậu
hông (mạc riêng trực tràng - the rectal proper fascia); lớp phẫu tích này hầu
như khơng chảy máu. Bisset và cs 19 đã mô tả một vỏ bọc xơ bao quanh lớp
mỡ cạnh trực tràng; nó tương ứng với mạc tạng chậu hông được đề cập bởi
Diop và cs 20. Lớp mạc riêng này, trên thực tế, có độ dày biến đổi.

7

Hình 1.4. Phẫu tích khoang sau trực tràng
* Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18.

Crapp và Cuthbertson 21 mô tả chi tiết mạc này, điểm ý nghĩa lâm sàng
của nó dựa trên thực tế nếu khơng nhận biết và phẫu tích đúng, nó có thể dẫn
đến thủng trực tràng hoặc chảy máu từ đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.
Ngồi ra, khơng thể giải phóng tồn bộ trực tràng mà khơng phẫu tích tách rời
lớp mạc cùng – trực tràng. Độ dày của lớp mạc này thay đổi tuỳ thuộc từng
người. Nó có thể mỏng và do đó có thể tách ra dễ dàng. Trong trường hợp dày
hơn, kết quả phẫu tích bằng dao điện có thể làm tổn thương hệ tĩnh mạch
trước xương cùng, mà đôi khi gây ra chảy máu ồ ạt không thể cầm được.

* Phẫu tích thành bên trực tràng

Mạc treo trực tràng được phát triển tốt ở vùng sau của trực tràng.
Thông thường mạc riêng trực tràng bao quanh mạc treo trực tràng và dính
chặt với đám rối thần kinh chậu hơng. Nếu việc phẫu tích khơng cẩn thận thì
đám rối chậu hơng có thể bị tổn thương hoặc chấn thương cũng có thể xảy ra
trong quá trình kéo căng trực tràng quá mức trong khung chậu hẹp. Hoeer J và
cs 22 đã báo cáo rằng khoảng cách giữa thành bên trực tràng và đám rối chậu
hông chỉ là 2-3 mm. Thành trước trực tràng là gần như tiếp xúc trực tiếp bó
mạch thần kinh, tách biệt bởi mạc Denonvilliers.
Yamakoshi và cs 23 đã báo cáo rằng việc bảo tồn đám rối chậu hông
trong bệnh ung thư trực tràng có thể giảm khoảng cách giữa ung thư và bờ
diện cắt bên. Đám rối chậu hông được xác định cách lề bờ ngoài của cơ riêng