TIEP CẠN CHAN ĐOAN VÃ ĐIEU TRỊ
NHI KHOA
(XUẤT BẢN LẦN THỨ BA có SỬA CHỮA VÀ Bổ SUNG)

NGUYỄN CƠNG KHANH
Giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ Nhi khoa, Nhà giáo Nhân dân

Giảng viên cao cấp Trường Đại học Y Hà Nội

Tổng biên tập Tạp chí Nhi khoa
Chủ tịch danh dự Hội Nhi khoa Việt Nam

Nguyên: Chủ tịch Hội Nhi khoa Việt Nam
Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương
Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nhi Đại học Y Hà Nội

Trưởng khoa Huyết học lâm sàng Bệnh viện Nhi Trung ương
Trưởng khoa Ung bướu Bệnh viện Nhi Trung ương

ủy viên Hội đồng khoa học Bộ Y tế
ủy viên Ban cố vấn Hội Nhi khoa châu Á - Thái Bình Dương
ủy viên Ban chấp hành Hội Huyết học - Truyền máu Việt Nam
ủy viên Ban chấp hành Hội Phịng chống ung thư Việt Nam

NGUYỄN HỒNG NAM

Tiến sĩ, Bác sĩ Nhi khoa

Phó Trưởng khoa Huyết học lâm sàng Bệnh viện Nhi Trung ương
ủy viên Ban chấp hành Hội Hemophilia Việt Nam

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
Hà Nội -2022


"Trong tầm - trí, Tơi vơ cùng trân trọng sự hỗ trợ của tổ ấm
gia đình, Người Vợ yêu thương đã suốt đời hy sinh, chăm sóc
gia đình, giành mọi thuận lợi nhât cho Tôi trong sự nghiệp khoa
học, cùng Con, Cháu mang lại cho Tơi hạnh phúc gia đình
Hà Nội, ngây 8 tháng 4 năm 2017

Nguyễn Công Khanh

2


LỜI GIỚI THIỆU
NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC xin có vài lời giới thiệu về tác giả và
cuốn sách.

Giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ, Nhà giáo nhân dân
NGUYỄN CỒNG KHANH, nguyên Chú tịch
Hội Nhi khoa Việt Nam, Giám đốc Bệnh viện
Nhi Trung ương, Phó Chủ nhiệm Bộ mơn Nhi
Trường Đại học Y Hà Nội, úy viên Ban cố vấn
Hội Nhi khoa châu Á-Thái Bình Dương, Tổng
biên tập Tạp chí Nhi khoa là tác giả chính của
cuốn sách, là cộng tác viên kính mến, đồng hành
cùng Nhà Xuất bản Y học trong 55 năm qua, từ
1967 đến nay, 2022.

GS.TS.BS. Nguyễn Công Khanh đã là tác giả, đồng tác giả
chủ biên của 39 đầu sách xuất bản tại Nhà xuất bản Y học, bao gồm
các sách giáo khoa, sách tham khảo về chuyên ngành Nhi khoa, cấp
cứu, Huyết học lâm sàng, Ưng thư. Cuốn sách đầu tiên xuất bản từ
1967 là Cấp cứu Nhi khoa. Sách của giáo sư viết đã được đồng nghiệp
trong ngành Y đánh giá cao, nhiều sách đã được tái bản nhiều lần.
Sách HUYẾT HỌC LÂM SÀNG NHI KHOA và THựC HÀNH CẤP
CỨU NHI KHOA của giáo sư đã được GIẢI BẠC và GIẢI VÀNG
SÁCH HAY năm 2009 và 2011 của Hội Xuất bản sách Việt Nam.
Sách GIÁO KHOA NHI KHOA với 1960 trang khổ A4 do giáo sư chủ
biên, xuất bản năm 2016 được coi là sách giáo khoa chuẩn mực về
chuyên ngành Nhi khoa Việt Nam.
Sách TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA là
cuốn sách mà tác giả rất tâm huyết, mong muốn chia xẻ những kinh
nghiệm thực hành với các đồng nghiệp, và có nhiều kỷ niệm sâu sắc.
Giáo sư đã hoàn thành bản thảo xuất bản lần thứ hai và ba trong thời
3


gian phải chống chọi với một căn bệnh hiểm nghèo. Đây là cuốn sách
được đông đảo đồng nghiệp trong nước hoan nghênh, đón nhận, xuất
bản lần đầu tiên năm 2013, lần hai 2017. Theo yêu cầu của nhiều đồng
nghiệp, chúng tôi cho xuất bản lại lần thứ ba này. Tác giả đã cập nhật,
bố sung nhiều bài mới trong phần huyết học, ung thư, thận-tiết niệusinh dục, hô hấp, tim mạch và bệnh da. Nội dung sách rất phong phú,
bao gồm 183 loại bệnh lý nhi khoa, với 190 lưu đồ thực hành rất công
phu, phù họp với mọi tuyến Nhi khoa, với văn phong dễ hiếu, mạch
lạc và tính khoa học cao.

Xin trân trọng giới thiệu với độc giả.
Hà Nội, ngày 12 tháng 9 năm 2022

TÔNG GIÁM ĐỐC NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

CHƯ HÙNG CƯỜNG

4


LỜI NÓI ĐẦU

Biêu hiện lâm sàng bệnh lý ở trẻ em rất phức tạp, một bệnh thường
biểu hiện bằng nhiều triệu chứng, ngược lại một triệu chứng có thể là
biểu hiện của nhiều bệnh, do đó trước một trẻ bị bệnh đơi khi khó có
ngay hướng chẩn đốn đúng nếu như khơng có phương pháp lâm sàng
tốt. Mặt khác, nhiều trẻ đến khám bệnh ở tình trạng cấp cứu, cần điều
trị sớm, nên cần có phương pháp tiếp cận chẩn đốn và điều trị nhanh.

Để góp phần nâng cao chất lượng thực hành lâm sàng Nhi khoa,
chúng tôi cố gắng biên soạn cuốn sách Tiếp cận chẩn đoán và điều
trị nhỉ khoa, hy vọng sẽ chia sẻ những kinh nghiệm về phương pháp
chẩn đoán và điều trị với các đồng nghiệp.
Trong cuốn sách, chúng tôi muốn thống nhất phương pháp, đi từ các
triệu chứng, hội chứng, rồi tiếp cận dần đến chẩn đoán xác định, chẩn
đoán nguyên nhân bệnh và phương pháp điều trị, bang lâm sàng là
chính, kết hợp với các xét nghiệm thăm dò cần và đủ. Mỗi bài đều có
năm phần chính: (1) Định nghĩa, (2) Ngun nhân, (3) Phương pháp
tiếp cận chẩn đoán, (4) Tiếp cận điều trị, và (5) Lưu đồ tiếp cận chẩn
đoán, điều trị. Lưu đồ tiếp cận chan đoán và điều trị là những hướng
dẫn thực hành rất dễ thực hiện, có thể áp dụng ở mọi tuyến điều trị, rất
hữu ích.


Khác với các sách bệnh học, sử dụng phương pháp mô tả là chính,
sách Tiếp cận chẩn đốn và điều trị nhỉ khoa này, chúng tôi muốn
kết hợp các kiến thức về bệnh học qua y văn quốc tế với kinh nghiệm
hành nghề nhiều năm đưa ra phương pháp hướng dẫn thực hành, từ
cách phát hiện triệu chứng, đến cách chẩn đoán, đánh giá mức độ bệnh và
điều trị, phù hợp các tuyến chữa bệnh và trình độ nghề nghiệp.

5


Sách xuất bắn lần thứ ba này được cập nhật, bổ sung nhiều tiến bộ
mới, gồm 19 phần, 183 bệnh lý nhi khoa thường gặp với 190 lưu đồ
thực hành.
Trong q trình biên soạn chúng tơi cố gắng cập nhật các tiến bộ
khoa học kỹ thuật, đồng thời chú trọng tính thực hành và thực tiễn, song
chắc chắn cịn hạn chế, rất mong các đồng nghiệp, độc giả góp ý.

Tơi xin trân trọng cảm ơn NHA XUAT BAN Y HỌC, nhà xuất bản
có truyền thống trên 60 năm có uy tín và chất lượng cao, đã ln ln hỗ
trợ xuất bản các tác phâm của Tôi trong hơn 50 năm qua, từ 1967 đến nay.

Xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp và độc giả.

Hà Nội, ngày 12 tháng 9 năm 2021
NGUYỄN CÔNG KHANH

6


MỤC LỤC

Trang
Lời giới thiệu
Lời nói đầu
Phần 1: MỞ ĐAU

Phương pháp tiếp cận chẩn đoán và điều trị
Phần 2: BỆNH LÝ sơ SINH

Đánh giá, hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ
Suy hô hấp sơ sinh
Vàng da sơ sinh
Thiếu máu sơ sinh
Xuất huyết sơ sinh
Giảm tiểu cầu sơ sinh
Nhiễm khuẩn sơ sinh
Viêm ruột hoại tử sơ sinh
Co giật sơ sinh
Phần 3: RƠÌ LOẠN TẢNG TRƯỞNG, PHÁT TRIÊN VÀ

3
5
15

16
23
24
29
35
41
44

48
53
58
63
70

HÀNH VI

Chậm tăng trưởng ỏ trẻ nhỏ
Tầm vóc thấp
Chậm phát triển ồ trẻ nhỏ
Rối loạn phổ tự kỷ
Rốì loạn tăng động giảm chú ý
Rốì loạn giấc ngủ
Đái dầm
Phần 4: BỆNH TIÊU HÓA

Tiêu chảy cấp
Tiêu chảy mạn tính

71
76
80
86
91
96
102
1°8
109
118

7


Đau bụng cấp

127

Đau bụng mạn tính

134

Bệnh lt tiêu hóa
Bệnh Crohn

142
146

Viêm lt đại tràng

151

Polyp tiêu hóa

155

Vàng da

161

Gan to


167

Chẩn đốn cổ trưóng

172

Nơn (trớ)

177

Trào ngược dạ dày - thực quản

184

Táo bón

189

Xuất huyết tiêu hóa

196

Nơn máu

200

Phân máu

205


Chẩn đốn khơi ở bụng

210

Viêm tụy cấp

215

Phần 5: DINH DƯỠNG

221

Suy dinh dưỡng

222

Béo phì
Tăng lipid máu

226
230

Dị ứng thức ăn và sữa bị

233

Dinh dưỡng cho trẻ có khó khăn về ni ăn

240


Phần 6: BỆNH TUAN hồn

8

245

Sốc

246

Ngất

251

Đau ngực

255

Tiếng thổi ồ tim

261

Chứng xanh tím

268


Cao huyết áp


275

Chẩn đốn bệnh tim bẩm sinh có tím

285

Suy tim sung huyết

294

Phản vệ

301

Sốt thấp khớp

306

Bệnh Kawasaki

313

Nhịp tim chậm

318

Nhịp nhanh trên thất

322


Phần 7: BỆNH HƠ HAP

Ho cấp tính và bệnh hơ hấp
Ho kéo dài hay tái diễn
Ho máu
Thỏ rít
Thả khị khè
Ngừng thỏ
Xanh tím do bệnh phổi/suy hơ hấp
Viêm phổi
Viêm tiểu phế quản
Hen
Phần 8: BỆNH TAI - MỦI - HỌNG

Viêm tai giữa cấp
Viêm tai giữa cấp tái diễn
Viêm tai giữa có tràn dịch
Viêm tai giữa mủ mạn tính
Viêm mũi dị ứng
Thỏ ngáy/Phì đại dạng hạch
Đau họng/Viêm họng/Viêm amidan
Viêm xoang
Viêm xương chũm
Sưng/Viêm tuyến mang tai

329

330
334
339

345
353
360
364
368
376
382
396

397
402
404
407
409
415
419
425
431
434

9


Phần 9: BỆNH HUYÊT HỌC

Thiếu máu
Giảm toàn bộ huyết cầu
Thiếu máu tan máu
Hemoglobin niệu
Thalassemia

Táng hồng cầu
Giảm bạch cầu trung tính
Tăng bạch cầu
Tăng bạch cầu ưa eosin
Xuất huyết
Giảm tiểu cầu
Táng tiểu cầu
Rơì loạn chức năng tiểu cầu
Điều trị chảy máu do hemophilia
Đông máu trong mạch rải rác
Huyết khối tĩnh mạch
Lách to
Hạch bạch huyết to
Bệnh hạch cổ
Methemoglobin máu
Phần 10: BỆNH THẬN - TIẾT NIỆU - SINH DỤC

Đánh giá ban đầu bệnh thận cấp và mạn tính
Protein niệu
Tiểu tiện máu
Phù
Viêm cầu thận cấp
Hội chứng thận hư
Nhiễm khuẩn đường tiểu
Suy thận cấp
Sưng, đau ỏ bìu

10

440


441
452
457
460
464
470
474
480
484
489
497
505
511
517
521
526
530
534
540
546
555
556
559
563
569
574
580
587
597

605


Tinh hồn khơng xuống bìu
Đau kinh
Mất kinh
Chảy máu âm đạo bất thường
Phần 11: BỆNH NỘI TIẾT - CHUN HĨA

Dậy thì muộn
Dậy thì sớm ở trẻ trai
Dậy thì sớm ở trẻ gái
Mơ hồ giới tính
Hạ đường huyết
Hạ natri huyết
Hạ kali huyết
Hạ calci huyết
Tăng đường huyết
Tăng natri huyết
Tăng kali huyết
Tăng calci huyết
Nhiễm toan chuyển hóa
Phần 12: BỆNH THAN KINH

Phù não
Co giật
Hơn mê
Đau đầu
Rốì loạn động tác (Mất điều hịa, loạn trương lực,
múa giật)

Bại và liệt ở trẻ em
Phần 13: BỆNH MAT

Viêm kết mạc/Mắt đau, đỏ
Viêm mô tế bào hay áp xe hốc mắt
Viêm mô tê bào quanh hốc mắt
Lác mắt

609
613
616
622
628
629
634
639
644
651
660
667
672
677
684
689
693
698
704
705
711
717

725
731
737
744

745
752
755
758

11


Phần 14: BỆNH DA

Chẩn đoán tổn thương da
Viêm da
Viêm nang bã (Trứng cá)
Mụn nước và bọng nước
Phần 15: BỆNH KHỚP - XƯƠNG

Viêm khớp
Viêm khốp dạng thấp thiếu niên
Viêm khớp nhiễm khuẩn
Viêm xương - tủy
Phần 16. NHIỄM khuẩn

Sốt ở trẻ dưới 3 tháng tuổi
Sốt ồ trẻ từ 3 - 36 tháng tuổi
Sốt có phát ban, đỏ mắt

Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân
Nhiễm khuẩn thường xuyên
Viêm màng não cấp
Viêm gan
Nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ỏ người và hội
chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
Lao
Nhiễm khuẩn Dengue
Sởi
Sốt rét
Thương hàn
Phầnl7: UNG THƯ

12

763

764
781
784
787
793

794
799
807
813
820

821

828
835
840
846
855
863
872
884
891
897
904
910
917

Tiếp cận chẩn đoán ung thư trẻ em

918

Tiếp cận trẻ nghi lơxêmi

924

Khối u trung thất

928

Khối u trong 0 bụng

931



Khối u chậu hông
Khối mô mềm
Tổn thương xương
u não
u vùng tủy sòng
Hội chứng phân giải u
Hội chứng tĩnh mạch chủ trên
Sốt giảm bạch cầu trung tính
Theo dõi biến chứng muộn ở trẻ ung thư
Phần 18: NGỘ ĐỘC

Tiếp cận chẩn đoán và xử trí ngộ độc cấp
Ngộ độc acetaminophen
Ngộ độc Ibuprofen
Ngộ độc salicylate
Ngộ độc carbon monoxide
Ngộ độc chì
Ngộ độc sắt
Phần 19: CHAN THƯƠNG

Cấp cứu cơ bản trước bệnh viện
Chấn thương đầu
Chấn thương bụng
Chấn thương chi trên
Gãy xương chi trên
Chấn thương bàn tay
Chấn thương chi dưới
Chấn thương mắt
Chấn thương răng và miệng

Chấn thương tai, mũi, họng
Bỏng
Vết thương do bị cắn

936
940
944
948
954
957
960
964
968
975

976
986
990
993
998
1003
1008
1012

1013
1017
1025
1029
1032
1036

1039
1043
1047
1050
1054
1057

13


14


Phần 10

íĩệNH
THẬN
- TI€T Niệu
- SINH DỤC
•
•
•
•
Đánh giá ban đầu bệnh thận cấp và
mạn tính

Protein niệu
Tiêu tiện máu

Phù


Viêm cẩu thận câp
Hội chứng thận hư

Nhiễm khuẩn đường tiểu
Suy thận cấp
Sưng, đau ỏ bìu
Tinh hồn khơng xuống bìu
Đau kinh

Mất kinh

Chảy máu âm đạo bất thường

555


ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
BỆNH THẬN CẤP VÀ MẠN TÍNH
1. ĐẠI CƯƠNG

Trẻ có bệnh ở đường thận - tiết niệu thường được phát hiện khi xét
nghiệm nước tiểu thấy có bất thường (protein niệu, hồng cầu niệu vi
thể) khi kiểm tra sức khỏe; hoặc trẻ có tiền sử phù, cao huyết áp; hay có
đái máu đại thể và có bất thường về chức năng thận (urê máu, creatinin
máu); hoặc có các triệu chứng trên tiến triển cùng vối một bệnh toàn thể.
2. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BAN ĐẨU
2.1. Bệnh sử

Cần hỏi để biết đặc điểm của các triệu chứng, khởi phát, thời gian

kéo dài. Lưu ý hỏi các biểu hiện của nhiễm liên cầu khuẩn (viêm cầu
thận do liên cầu khuẩn), bệnh tiêu hóa (hội chứng tan huyết urê máu),
chấn thương, thuốc sử dụng, các chất nhuộm màu, và vận động thể lực.
Tìm hiểu các yếu tơ' tiềm ẩn có trưốc (bệnh hemophilia), bệnh
hemoglobin, bệnh thận gia đình đã biết (viêm thận di truyền Alport với
điếc, bệnh giác mạc hình chóp), bệnh collagen mạch (lupus ban đỏ hệ
thống, viêm nút nhiều động mạch), và các bệnh viêm mao mạch khác
(ban Henoch - Schõnlein). Hỏi các triệu chứng nghi nhiễm khuẩn tiết
niệu, như đái khó, đái nhiều lần, đái rắt, đau bụng, sốt.
2.2. Khám thực thể

Lưu ý đặc biệt phát hiện phù, cao huyết áp. Khám phát hiện khối u
bụng, thận to hay u thận. Khám phát hiện các tiền triệu dẫn tới bệnh
thận (tiêu chảy máu, hội chứng tan huyết urê máu), hay các biểu hiện
nổi ban (ban xuất huyết Henoch - Schõnlein). Tìm các dấu hiệu nghi
viêm cầu thận cấp như nưóc tiểu đỏ nâu, màu cola, mức độ phù, cao
huyết áp. Tìm các dấu hiệu bệnh collagen mạch, bệnh ác tính như hạch
to và nhiều, cơ quan ổ bụng to, tổn thương da, viêm khóp. Nghi có bệnh
556


rốì loạn đơng máu nếu thấy có biểu hiện chấm xuất huyết, mảng bầm
máu, chảy máu niêm mạc. Khám phát hiện các dấu hiệu sang chấn.
2.3. Chẩn đoán

* Xét nghiệm nước tiêu: Protein và hồng cầu niệu là xét nghiệm cơ
bản. Nếu cần xét nghiệm thêm bilirubin, hemoglobin niệu, đưdng niệu,
bạch cầu niệu.
* Đánh giá ban đầu có phải bệnh thận - tiết niệu hay không, dựa
vào protein và hồng cầu niệu. Nếu nước tiểu có protein, hồng cầu, nghi

là bệnh thận; nếu khơng có thì khơng phải bệnh ỏ thận - tiết niệu.
* Trường hợp không phải bệnh ỏ thận - tiết niệu, đánh giá sự bất
thường ở nước tiểu, nếu nước tiểu màu đỏ - đen, dùng que thử với máu
và bilirubin, nếu nưóc tiểu có nhiều bilirubin lấy máu để tìm ngun
nhân. Nếu nước tiểu có máu, mà không phải do đái máu, làm tiêu bản
máu; tiêu bản máu bình thường, có thể nghi là myoglobin niệu, hay
rhabdomyoglobin niệu. Nguyên nhân của tiêu cơ vân, gây rhabdomyoglobin
niệu có thể do chấn thương (chấn thương vùi), tình trạng động kinh,
bỏng, sốc điện và viêm cơ. Nếu tiêu bản máu thấy hình thái hồng cầu
bất thường, nghi nước tiểu đỏ - đen là do huyết tán cấp, hemoglobin
niệu. Nguyên nhân gây hemoglobin niệu, có thể là thiếu máu tan máu
cấp, đái hemoglobin kịch phát ban đêm, nhiễm khuẩn huyết, phản ứng
truyền máu, thông tắt tim - phổi (Cardiopulmonary bypass), và ăn, uống
(chloroform, đậu fava, nấm, quinine, sulfonamide). Bệnh nhân thiếu
glucose - 6 - phosphat dehydrogenase có thể bị tan máu cấp sau khi án
uống các chất oxy hóa.
* Trường hợp nưốc tiểu màu hồng hay đỏ hồng nhạt, mà khơng có tế
bào hồng cầu, có thể liên quan tói thức ăn (như củ cải đường, quả anh
đào, quả mâm xôi đen), do thuốc (chloroquine, deferoxamine, ibuprofen,
methyldopa, nitrofurantoin, rifampin, sulfasalazine, phenazopyridine),
thuốc nhuộm analine, urate, và rốỉ loạn chuyển hóa (alkapton niệu,
homogentisic acid niệu, táng tyrosin máu).

557


3. LƯU ĐĨ TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN BAN ĐẦU BỆNH THẬN/NƯỚC Tiểu
BẤT THƯỜNG
BỆNH NHÂN NGHI BỆNH THẬN/NƯỚC TIÊU BẤT THƯỜNG
Phân tích nước tiểu


Bệnh sử ------Khám thực thể

Có đái máu hay protein niệu?

Có
Bệnh thận:
Tiểu tiện máu (Bà/ riêng)

Khơng
Khơng phải bệnh thận

ị

Protein niệu (Bà/ riêng)

Đánh giá bất thường

Nước tiểu đỏ/đen

Glucose niệu

ị
Làm test qua thử
máu và bilirubin

T
Bilirubin
dương tính


Máu dương
tính/khơng phải
tiểu tiện máu

Tiêu bản máu
Hình thái hồng cầu

Bình thường
- Myoglobin niệu
- Tiêu cơ vân
(Rhabdomyolysis)

558

Âm tính
-

Xem xét:
Thức ăn
Thuốc nhuộm anilin
Thuốc
Urate
Rối loạn chuyển hóa
Nước tiểu cơ đặc

Bất thường
- Hemoglobin niệu
- Tan máu cấp



PROTEIN NIỆU
1. ĐỊNH NGHĨA

Protein niệu là trường hợp nước tiểu có nhiều protein, protein trên
150mg/24 gid (0,15g/24giị).
Protein có thể tìm thấy trong nưóc tiểu của trẻ khỏe mạnh, giới hạn
trên của protein nước tiểu bình thường là 150mg/24 giờ. Khoảng một
nửa sơ' protein nưóc tiếu bình thường thốt ra từ huyết tương, phần lớn
là albumin (<30mg/24 giờ); sơ' cịn lại là protein Tamm - Horsfall, một
loại mucoprotein chưa rõ chức năng, sản sinh từ ô'ng thận nhỏ xa (distal
tubule).
Protein niệu thường được phát hiện bằng nghiệm pháp que nhúng
nước tiếu, kết quả cho biết mấy mức độ: âm tính, vết, dương tính 1 +
(khoảng 30mg/dl), 2 + (khoảng tói 100mg/dl), 3 + (tói 300mg/dl) và 4 +
(khoảng >2000mg/dl). Que nhúng thử nước tiêu phát hiện sơ bộ albumin
niệu, nhưng có thê không nhạy với một sô' the protein niệu (như protein
trọng lượng phân tử thấp, protein Bence Jones, gamma globulin).
2. NGUYÊN NHÂN

Có thể phân nguyên nhân protein niệu thành hai nhóm (Bảng 1):

- Protein niệu khơng bệnh lý (nonpathologic proteinuria), protein
bài tiết nhiều trong nước tiểu hầu như không phải là hậu quả của bệnh,
protein niệu thưịng dưói 1.000mg/24 giị (lg/24 giờ), khơng có biêu hiện
phù kèm theo.
- Protein niệu bệnh lý (pathologic proteinuria), protein niệu là hậu
quả của bệnh cầu thận hay ơng thận.
Về lâm sàng có thể phân ra protein niệu khơng có triệu chứng và
protein niệu có triệu chứng thận (viêm cầu thận hoặc hội chứng thận hư).


559


Bảng 1. Phân loại protein niệu
Protein niệu không bệnh lý
-

Protein niệu tư thế (tư thế đứng)

-

Protein niệu do luyện tập

-

Protein niệu do sốt

Protein niệu bệnh lý
Bệnh cầu thận:

-

+

Protein niệu kéo dài khơng có triệu chứng

+

Hội chứng thận hư:
Hội chứng thận hư tự phát (không rõ nguyên nhân)

Tổn thương tối thiểu (minimal change)

Tăng sinh gian mạch (mesangial proliferation)

Xơ cứng cục bộ (focal sclerosis)
Viêm cầu thận

u
Do thuốc

Bẩm sinh
Bệnh ống thận:

-

+

Di truyền:

Bệnh loạn dưỡng cystin (cystinosis)
Bệnh Wilson

Hội chứng Lowe
Toan hóa ống thận gần

Galactose máu
+

Mắc phải:


Do thuốc
Viêm thận kẽ

Hoại tử ống thận cấp
Bệnh nang

Ngộ độc kim loại nặng (thủy ngân, vàng, chì,
bismuth, cadmium, đồng, chrome).

560


3. TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN PROTEIN NIỆU KHƠNG CĨ TRIỆU CHỨNG

Protein niệu khơng có triệu chứng có thể là protein niệu không bệnh
lý (protein niệu do tư thế đứng, do luyện tập, do sốt), hoặc protein niệu
bệnh lý (protein niệu không triệu chứng kéo dài).
3.1. Protein niệu do tư thế đứng

Trẻ bị rơì loạn này thưịng phát hiện được khi xét nghiệm nước tiểu
hàng loạt, nguyên nhân chưa rõ. Protein niệu lúc nằm bình thường hay
tăng nhẹ; nhưng ở tư thế đứng thắng, protein niệu táng gấp 10 lần.
Khơng có biêu hiện tiêu tiện máu, creatinin, bo the C3 bình thường.
Chẩn đoán bằng cách xét nghiệm nước tiểu buổi sáng, protein niệu
âm tính, hoặc tăng nhẹ, thấp hơn lúc ồ tư thế đứng.
3.2. Protein niệu do luyện tập nặng

Sau khi luyện tập nặng, có thể thấy tiểu tiện máu vi thể và protein
niệu. Lượng protein niệu ít khi quá 2 + khi thử bằng que nhúng nước
tiểu. Rốĩ loạn này được coi như lành tính, protein niệu hết sau 48 giờ

nghỉ ngơi.
3.3. Protein niệu do sốt

Protein niệu có thể xảy ra thoáng qua ỏ trẻ sốt trên 38,3°c. Cơ chế
chưa rõ. Protein niệu ít khi dương tính quá 2 + khi thử bằng que nhúng
nước tiếu, được coi như lành tính, protein niệu hết khi nhiệt độ hạ.
3.4. Protein niệu khơng có triệu chứng kéo dài

Protein niệu khơng có triệu chứng kéo dài khi protein niệu ở trẻ
nhìn bề ngồi bình thường kéo dài 3 tháng, khơng có tiêu tiện máu,
khơng phù. Protein niệu thường ít hơn 2g/24 giờ. Ngun nhân có thể do
protein niệu tư thế, protein niệu lành tính kéo dài, viêm cầu thận màng
hay táng sinh màng, viêm thận di truyền, viêm thận - bê thận, các dị
dạng phát triển. Chỉ định sinh thiết để chẩn đoán khi protein niệu trên
lg/24 giờ hay tiến triển cao huyết áp, tiêu tiện máu, giảm chức
năng thận.

561


4. LƯU ĐĨ TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN PROTEIN NIỆU

BỆNH NHI CĨ PROTEIN NIỆU
Bệnh sử -----Khám thực thể

Phân tích nước tiểu

Phân loại protein niệu

Hội chứng thận hư

(Xem bài riêng)

Khơng có triệu chứng

Siêu âm thân

Bình thường

Bất thường

Protein niệu lần
đầu buổi sáng

ứ nước thận
Trào ngược bàng
quang - niệu quản
Thận đa nang
Âm tính

Dương tính

Xác định:
Protein niệu
tư thế đứng

Xác định:
Protein niệu lành
tính kéo dài.

Theo dõi nước tiểu

Huyết áp, chức năng thận 6-12 tháng

Tiến triển

Sinh thiết

Bệnh thận hư bẩm sinh
Xơ hoá cầu thận ổ
Bệnh thận tăng sinh màng
Bệnh thận tăng sinh gian mạch

562

Không tiến triển


TIẼU TIỆN MAU
(Hematuria)

ĐỊNH
1.

NGHĨA

Tiểu tiện máu là triệu chứng có máu hay hồng cầu ở nước tiểu. Tiểu
tiện máu có thể đại thể hay vi thể. Tiểu tiện máu đại thể có thể phát
hiện bằng mắt, tiếu tiện máu vi thê được xác định bằng soi kính hiên vi,
khi có trên 5 hồng cầu trong một vi trường khi soi cặn lắng của 10ml
nước tiểu ly tâm.
2. NGUYÊN NHÂN


Nhiều nguyên nhân gây tiểu tiện máu ỏ trẻ em, máu nước tiểu có
thể từ thận hay từ đường tiết niệu. Có thể phân loại nguyên nhân tiểu
tiện máu ỏ trẻ em trong bảng 1.
Bảng 1. Nguyên nhân tiểu tiện máu trẻ em

Bệnh thận

Hội chứng tiểu tiện máu đại thể tái diễn
Bệnh thận lắng đọng IgA
Tiểu tiện máu vơ căn (gia đình lành tính)

Hội chứng Alport
Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu
Viêm cầu thận màng
Viêm cầu thận tăng sinh màng
Viêm cầu thận tiến triển nhanh
Viêm thận trong nhiễm khuẩn mạn tính

Lupus ban đỏ hệ thống

Bệnh Goodpasture
Ban xuất huyết Schỏnlein - Henoch

Hội chứng tan máu - urê huyết
Nhiễm khuẩn

Vi khuẩn
Lao


Virus

563


sỏi thận và nhiều calci niệu

Bất thường về giải phẫu

Dị dạng thận - tiết niệu
Thận đa nang
Bất thường mạch máu thận

Chấn thương

u thận tiết niệu

Bệnh máu

Bệnh đông máu
Giảm tiểu cầu

Huyết khối tĩnh mạch thận
Do thuốc
Do luyện tập nặng

3.

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN


3.1. Bệnh sử

Khai thác bệnh sử cần quan tâm để xác định có tiểu tiện máu và
nguyên nhân tiểu tiện máu. cần hỏi kỹ bệnh nhân có ăn các thực phẩm
có màu hay dùng các thuốc làm nước tiểu đỏ như án quả mâm xôi, kẹo
màu đỏ, chloroquin, rifampin, phenolphtalein, pyridium. Có kèm theo
rối loạn nước tiểu như tiểu ít, vơ niệu? Trẻ có bị sốt, phù, đau lưng, đau
bụng, tiểu rắt? Trẻ có bị chấn thương? Các bệnh mới mắc gần đây? Có bị
nhiễm trùng da, hơ hấp trên, viêm họng? Có ai trong gia đình hoặc có bị
bệnh chảy máu? Có cơn đau quặn nghi bệnh sỏi thận?
3.2. Khám thực thể

- Quan sát nước tiểu để xác định có tiểu tiện máu và dự đốn vị trí
xuất huyết. Cần phân biệt màu sắc nước tiểu có máu với có một số sắc
tố khác (Bảng 2).

564