DON CO MAT potx
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (64.9 KB, 1 trang )
ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Quận (huyện): …………… Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Phường (xã) : ……….……
ĐƠN CỚ MẤT
Kính gởi: …………………………………………………………
Trích yếu: ………………………………………………………….
Tôi tên: …………………………………………………………………………
Sinh ngày……. tháng ……. năm ……. Tại: ………… ………………………
Nghề nghiệp: …………………………………………………………………….
Chứng minh nhân dân: ……………… ngày cấp: …………. Tại:………………
Thường trú tại số: …… đường: ……………………. Khóm: …………………
Phường (xã, TT): ………………………. Quận (huyện): ………………………
Kính trình với quí cơ quan rằng, vào ngày …… tháng …… năm ……….
Tôi có mất: ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Tại: ………………………………………………………………………………
Lý do: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………, ngày …. tháng …. năm …
Người viết đơn
Người chứng thứ nhất
XÁC NHẬN
Người chứng thứ hai của cơ quan có thẩm quyền
