BÁO CÁO THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG 2
STT
1
2
3
4
5
6

HỌ VÀ TÊN
Nguyễn Thị Nhật Linh
Đặng Thị Thanh Trang
Ngô Thị Kim Nhung
Khổng Thị Bích Hồng
Phùng Thị Thanh Dung
Phạm Thị Thanh Loan

MSS
V
57216
57232
57265
57252
57222
57242

Phân cơng cơng
việc
Câu 1 ,2 + phần S
Câu 3 + Phần O
Câu 4,5 + Phần A

Câu 6 + Phần A
Câu 7 + Phần P
Câu 8+ Phần P

Buổi : 01
Ngày :
29/10/2023
Lớp : PH20B1.2
GV : Huỳnh Thị
Hồng Đào

Tên ca lâm sàng:
THÔNG TIN CHỦ QUAN ( S- Subjective data)
Giới tính
Tuổi
BMI
Nam
58
27
Nam, trung niên  YTNC gout nguyên BMI = 27 → thừa cân
phát
→ yếu tố nguy cơ
Lời khai/ lý do nhập viện( CC – chefcomplaint)
Phẫu thuật thay khớp gối toàn bộ  YTNC
Diễn tiến bệnh ( HIP – History of present Illness)
Ca phẫu thuật thành công, đang phục hồi tốt .
Thời gian nằm viện bị đau dữ dội ở ngón cái bàn chân, ngón chân ngày càng sưng
to, gây đau đớn và khó chịu  vị trí đau hay gặp trong gout
Đã có 1 lần lên cơn đau tương tự 6 tháng trước , khi đó mua thuốc giảm đau tại nhà
thuốc uống.  đã có cơn gout cấp từ 6 tháng trước

Tiền sử bệnh ( PMH – Past medical history)
Tăng huyết áp  YTNC
Lối sống:
Sống cùng vợ và con trai
Hút 15 điếu thuốc/ngày
Thường uống rượu mỗi tuần  yếu tố nguy cơ
Tiền sử dùng thuốc
Tên Thuốc
Amlodipine 5mg
Bentroflumethiazide 2.5mg

Nhóm
thuốc
CCB
Lợi tiểu
thiazide

Cơ chế

Ức chế symporter Na+
/ClTăng huyết áp, phù do
tim

THÔN TIN KHÁCH QUAN ( O- Objective data)

Chỉ định

1 viên/ngày
1 viên/ngày



Khám phá thể chất ( Physical exam)
Tổng trạng
Huyết áp:135/85 mmHg
Nhịp thở: 22 lần /phút → thở nhanh
( 16-18 lần/ phút)
Thân nhiệt

370 C →
bình
thường

Mạch: 85 lần /phút→ bình thường
( 60-100 lần/phút)

Khác:
Bệnh nhân than đau dữ dội ngón chân cái, bàn chân phải  vị trí đau của gout
Bn tỉnh, vết mổ khơ, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ khơng có viêm do
vết mổ
Xét nghiệm cận lâm sàng

Chẩn đốn

Chẩn đốn hình ảnh:
X- quang:
KẾT LUẬN CỦA BÁC SĨ
Thuốc đang điều trị
Tên thuốc
Paracetamol 1g
Codein phosphate 30mg

Enoxaparin 40mg

Nhóm
thuốc

Chỉ định

Giảm đau, Giảm đau
hạ sốt
Phối hợp với para giảm
đau
Heparin
Dự phòng thuyên tắc
khối
huyết khối TM trong
lượng
phẫu thuật thay khớp
phân tử
gối
thấp 
chống
đông máu

ĐÁNH GIÁ ( A- Assessment)
Vấn đề của bệnh nhân ( theo mức độ ưu tiên)

Liều dùng
4 lần /ngày
quá liều
4 lần/ngày

khi cần
Tiêm SC
hằng ngày


Gout cấp , tăng HA, sau phẫu thuật khớp gối, béo phì
Vấn đề 1: Gout cấp
Nguyên nhân , nguồn gốc - Có thể cho chế độ ăn nhiều thúc ăn có nhân purin ,
bệnh lý
BN nghiên rượu, thừa cân
- Bệnh nhân bị THA nên dùng thuốc lợi tiểu
Thiazide (Bentroflumethiazide 2.5mg )  gout
cấp
- Tăng HA làm sự bài tiết Acid uric giảm
- Bệnh nhân là Nam, tuổi trung niên  YTNC Gout
nguyên phát.
- Sau cuộc phẫu thuật khớp gối
Đánh giá sự cần thiết của
Bệnh nhân đang đau dữ dội.
việc điều trị
- Cần thực hiên thêm 1 số xét nghiệm cận lâm sàng khác : xét nghiệm nồng độ
acid uric trong máu, xét nghiệm acid uric trong nước tiểu xác định nguyên nhân
chính xác, chụp X quang để xác định chẩn đoán. Xét nghiệm thêm chức năng
gan, thận, chức năng tuyến giáp , cơng thức máu, CRP
- Test có giá trị nhất trong gout là xét nghiệm tinh thể acid uric lấy được khi chọc
khớp.
- Hiện tại bệnh nhân chưa sử dụng thuốc điều trị gout  điều trị cơn gout cấp tính
cho bệnh nhân  khuyến nghị sử dụng : Colchicin, Corticoid
- Trường hợp này không nên sử dụng NSAID vì bệnh nhân có nguy cơ tim mạch.
Vấn đề 2: Tăng Huyết Áp

- Hiện tại huyết áp của bệnh nhân ổn đinh với thuốc đang dùng nhưng có vấn đề
với thuốc lợi tiểu Thiazide gây đợt gout cấp cho bệnh nhân  khuyến nghị đổi
Thiazide bằng nhóm thuốc ARB  trao đổi với bác sĩ về việc ngưng thuốc
Enoxaparin 40mg để tránh tương tác thuốc bất lợi cho bệnh nhân
Vấn đề 3 : Hậu phẫu
- Hiện tại tình hình sau hậu phẫu của bệnh nhân đã ổn định, có thể sử dụng thuốc
theo điều trị hiện thời, có thể ngưng thuốc nếu được sự đồng ý của bác sĩ.
Vấn đề 4 : béo phì
- BN bị thừa cân, với chỉ số BMI = 27 kg/m2  chưa cần dùng thuốc, nên thay đổi
lối sống, tập thể dục đều đặn giảm cân
KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ ( P – plan)
1.1 Mục tiêu điều trị
Mục tiêu ngắn hạn
Giảm triệu chứng gout cấp cho BN
Mục tiêu dài hạn
Kiểm soát chỉ số Acid uric trong máu. ( < 6mg/dL /
360µmol/L ), giữ huyết áp mục tiêu, kiểm soát cân
năng, ngăn ngừa các biến chứng của gout và biến cố
tim mạch trong tương lai
Kiểm soát tốt các bệnh kèm theo
2. Kế hoạch dùng thuốc và không dùng thuốc


2.1 Dùng thuốc điều trị :
Chườm lạnh để giảm đau cho bệnh nhân.
Colchicin 1mg/lần , 0.5mg/ sau 1h tiếp theo .
13h sau cho 0,5mg/lần x 1-3 lần/ngày.
Ngưng colchicine khi hết triệu chứng
Xem xét mức độ đau , nếu không đáp ứng có thể dùng thêm Methylprednisolone
tiêm IA

Amlodipine 5mg/lần/ngày
Losartan 50mg/ lần/ ngày
Thuốc cần
tránh ở bệnh
nhân

Ampicillin và Amoxicilin , Co-trimoxazole, Dicumarol, Wafarin
Thuốc lợi tiểu (thiazide, acid etharylic),Cylosporine, Diazoxide,
Chlorpropamide, Theophyline  tương tác với allopurinol
ARV, Macrolides, Kháng nấm azole, CCB
(Verapamil/Diltiazem)  tương tác với colchicine
Thuốc chống đông, thuốc làm tăng Kali huyết  tương tác với
Losartan.
NSAID.

Theo dõi điều trị
- Theo dõi tần số cơn gout cấp của bệnh nhân , nếu đợt gout cấp > 2 đợt/năm 
dùng liệu pháp ULT cho bệnh nhân.
Khuyến nghị :
Allopurinol 100mg/ngày dùng trong 6 tháng sau khi ngưng điều trị gout cấp 2
tuần
Colchicin 0.5mg/ ngày
- Xét nghiệm lại chỉ số SUA của bệnh nhân sau 2 tuần điều trị gout cấp
- Nếu dùng liệu pháp ULT thì xét nghiệm SUA mỗi 6 tháng, trước khi điều trị
bằng Allopurinol cần sàng lọc HLA-B*5801, nếu dương tình thì đổi Febuxostat
40mg/ngày để điều trị dự phòng
- Cho bệnh nhân đi thăm khám huyết áp 3 tháng/lần, nếu vẫn giữ được huyết áp
mục tiêu thì 6 tháng/ lần, Nếu khơng đạt huyết áp mục tiêu thì tăng liều thuốc
đang điều trị/ thay đổi thuốc khác
- Theo dõi tác dụng phụ :

 Allopurinol : ngứa, phát ban, tăng men gan  test chức năng gan định kỳ
trước và sau khi dùng thuốc
 Colchicine : khó tiêu, sốt nhẹ, đau bụng, buồn nơn, nôn, tiêu chảy, chảy
máu dạ dày - ruột, viêm thần kinh ngoại biên, nổi ban, tổn thương gan,
thận, Thiếu máu, rụng tóc do tổn hại tủy xương
 Amlodipine : phù chân … ngồi uống thuốc, hạn chế đứng nhiều
 Losartan : đau ngực, tăng kali huyết, hạ glucose máu….
2.2 Điều trị khơng dùng thuốc
Lối sống, thói quen

- Hạn chế bia rượu


Chế độ ăn, uống:

- Bỏ thuốc lá
- Uống đủ nước : 2l/ngày
- Tập thể dục: bơi lội 3-4 lần/ tuần , mỗi lần 30 phút
, giảm cân, yoga trị liệu
- Không nên ăn nội tạng, đường fructose, soda ngọt
- Hạn chế thịt bò, thịt heo, hải sản, muối và gia vị,
trái cây quá ngọt
- Nên ăn rau, thức ăn ít dầu mỡ

Tài liệu tham khảo :
1. Khuyến cáo điều trị ACR 2020
2. Hướng dẫn điều trị của NICE 2022
3. Hiệp hội tim mạch Việt Nam
TRẢ LỜI CÂU HỎI :
1)


Sinh lý bệnh và triệu chứng của Gout :

-

Sinh lý bệnh :

+ Do những bất thường trong chuyển hoá và đào thải uric
+ Độ tan của a.uric liên quan đến nồng độ ,nhiệt độ cơ thể -> tinh thể uảt kết tinh
(lắng đọng ở khe khớp xa và mô mềm – hạt tophi )
-

Triệu chứng : sưng,đỏ nóng đau ở khớp ngón chân.

-

Sơ đồ chuyển hóa :

2)

Yếu tố nguy cơ:

+ Tăng sản xuất acid uric :


-

Thức ăn chứa nhiều purin động vật ( hải sản ,nội tạng,thịt đỏ ), nhiều đường

fructose ( Siro bắp,mật ong,nước ngọt )

-

Rối loạn sự tăng sinh tuỷ xương,tăng hồng cầu

-

Thuốc cytotoxic,Vitamin B12

-

Thiếu hụt Glucose-6-phosphat,thiếu HPRT

-

Yếu tố khác: nghiện rượu,béo phì,vảy nến,tăng glyceride máu,hoạt động quá

mức
+ Giảm bải tiết acid uric ở thận :
-

Thuốc : Cyclosporin,lợi tiểu thiazide,lợi tiểu quai,ethambutol,aspirin liều

thấp,levodopa,a.nicotinic
-

Thận : Cao huyết áp,bệnh thận đa năng,suy thận mạn

-

Chuyển hoá/nội tiết : Mất nước ,nhiễm a.lactic,nhược giáp,cường cận giáp


-

Yếu tố khác : béo phì,sarcoid,nhiễm độc thai kỳ,nhiễm chì.

+ Yếu tố nguy cơ của BN ông KT là uống thức uống có cồn hằng tuần , nam giới
trung niên, bị thừa cân ( BMI = 27 ) , tăng huyết áp , bệnh nhân đang sử dụng thuốc
lợi tiểu Bentroflumrthiazide .
3)

Cần làm thêm các xét nghiệm :

Cơng thức máu
Sinh hố nước tiểu
Sinh hoá máu
Chức năng gan,chức năng thận,chức năng tuyến giáp
Nồng độ acid uric trong máu
Chọc dịch xem tinh thể
ESR và CRP
4)

Cho lời khuyên về lối sống để hạn chế những đợt gout cấp :

-Bệnh nhân vừa mới thay khớp háng nên cần tránh vận động nặng , chỉ tập vận động
khi đã hết đau tập những bài phục hồi chức năng theo chỉ dẫn của bác sĩ. Bổ sung
thực phẩm giàu vitamin C, đặc biệt là trái cây và rau; Axit béo Omega-3 được tìm
thấy trong cá và dầu cá, có thể giúp giảm đau. Chườm nóng giúp tăng lưu lượng máu
là cách để giảm đau và cứng khớp, còn chườm lạnh là để giúp giảm sưng tấy.



- Béo phì kèm bị gout khuyên bệnh nhân cần giảm cân bằng cách ăn uống cần tính
tốn calo , ăn thâm hụt calo , giảm đường ,tinh bột tăg chất xơ và ức thịt gà ,trứng
gà ,uống nhiều nước (2-3l / ngày ) hạn chế đồ ăn chứa nhiều chất béo,dùng các sản
phẩm từ sữa và ăn cherry ,uống cà phê giúp cân bằng lượng axit uric trong máu . vì
bệnh nhân bị gout nên hạn chế hải sản , thịt đỏ , nội tạng , bia , nấm ,cần tây .. Tuy
nhiên , khi bị bệnh gout việc thay đổi về lối sống và chế độ ăn có tác động khiêm tốn
đến nồng độ acid uric máu , thuốc điều trị cần được bổ sung để kiểm soát tốt tình
trạng bệnh .
- BN bị huyết áp cao nên trong chế độ ăn cần kiêng ăn mặn , cần ăn nhạt . Nên chọn
sữa đã gạn kem, sữa chua không đường để sử dụng. Tốt nhất trong trường hợp có thể
lựa chọn, nên nghiêng về những sản phẩm càng ít chất béo càng tốt. Sử dụng nhiều
với ngũ cốc nguyên vỏ. Ăn nhiều rau , hạn chế ăn thịt.
- Áp dụng chế độ ăn bệnh nhân tăng huyết áp ( DASH)có thể giúp giảm tái cơn gout .

- Nên tránh hoặc ngưng sử dụng những thuốc có nguy cơ làm tăng acid uric máu cho
BN , nếu có .


- Sống suy nghĩ tích cực lành mạnh .
5)

Đề xuất các thuốc điều trị cơn gout cấp cho ông KT
Chườm lạnh để giảm đau cho bệnh nhân.
Colchicin 1mg/lần , 0.5mg/ sau 1h tiếp theo .
13h sau cho 0,5mg/lần x 1-3 lần/ngày.
Ngưng colchicine khi hết triệu chứng
Xem xét mức độ đau , nếu khơng đáp ứng có thể dùng thêm Methylprednisolone
tiêm IA

6)


Trong các thuốc ơng KT sử dụng thuốc nào có nguy cơ làm nặng thêm bệnh

gout. Giải thích ?
-Thuốc Bentroflumethiazide 2,5mg ( thuốc lợi tiểu nhóm thiazide ) làm tăng nguy cơ
làm nặng hơn bệnh gout .
- Vì thuốc làm giảm bài tiết acid uric ở ống thận  tăng nồng độ acid uric trong máu
 lên cơn gout cấp .
7)

Đề xuất các biện pháp dự phòng và thuốc thường được sử dụng :

-

Không dùng thuốc : Giảm cân,tập thể dục thể thao, không hút thuốc,chế độ ăn

uống hợp lý, ăn nhiều rau, hạn chế thức ăn có hàm lượng chất béo cao,uống đủ
nước,không được ăn nội tạng động vật,thịt đỏ, hải sản, ăn quá nhiều đồ ngọt,soda
ngọt,hạn chế uống bia
-

Điều trị bằng thuốc :

Thuốc lựa chọn hàng đầu (first-line) làm hạ acid uric huyết là thuốc ức chế
XO [ Allopurinol / Febuxosat ]
Nếu thuốc ức chế XO bị chống chỉ định hoặc bệnh nhân không dung nạp
thuốc, probenecid là thuốc thay thế ưu tiên (alternative first-line agent)
8)

Tại sao ông KT khơng được chỉ định dự phịng sau đợt cấp đầu tiên :


ACR khuyến cáo dùng thuốc làm hạ acid uric máu khi đã CHẨN ĐOÁN BỆNH
GOUT kèm theo các biểu hiện sau đây :
-

Có hạt tophi /tophus, qua thăm khám lâm sàng hoặc qua chẩn đốn hình ảnh

(clinical examination/imaging study)


-

Cơn Gout cấp > 2 lần/ năm

-

Suy thận mạn giai đoạn 3 trở lên (CKD>=3)

-

Tiền căn sỏi thận

-

Suy thận giai đoạn 3 trở lên và nồng độ sUA > 8mg/dL

Sau đợt cấp đầu tiên, ơng KT vẫn chưa có 1 trong những biểu hiện kèm theo nên BS
không chỉ định điều trị dự phòng.