BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ THUỲ DƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ
YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
HOẠI TỬ VÔ MẠCH CHỎM XƯƠNG ĐÙI
BẰNG HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU TỰ THÂN

Ngành : Nội khoa
Mã sớ : 9720107

TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023


CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI
HỌC VIỆN QN Y

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Lưu Thị Bình
2. PGS. TS. Nguyễn Minh Núi

Phản biện 1: PGS. TS. Đào Hùng Hạnh
Phản biện 2: PGS. TS. Vũ Xuân Nghĩa
Phản biện 3: PGS. TS. Nguyễn Thị Phi Nga

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại
Học viện Quân Y.
Vào hồi ... giờ ..., ngày … tháng …năm 2024

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1.

Thư viện Q́c gia

2.

Thư viện Học viện Quân Y


DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Le Thuy Duong, Luu Thi Binh, Nguyen Minh Nui (2023),
Efficacy of platelet-rich plassma intra-articular injection in adjunction
to conventional therapy for aseptic necrosis of femoral head, Journal of
Military phamaco-medicine 48(4): 160-171.
2. Lê Thùy Dương, Lưu Thị Bình, Nguyễn Minh Núi (2023), Đặc
điểm một số yếu tố nguy cơ liên quan đến hoại tử vô khuẩn chỏm
xương đùi ở người lớn, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 524: 114-119.


1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN


1. Tính thời sự của đề tài
Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi (HTVMCXĐ) thường gặp ở lứa
tuổi lao động và giai đoạn muộn gây thối hóa khớp háng thứ phát,
mất chức năng của khớp háng, dẫn đến tàn phế, bệnh nhân thường sẽ
phải thay khớp háng tồn bộ. Điều trị nội khoa HTVMCXĐ hiện nay
cịn gặp rất nhiều khó khăn. Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu
(Platelet Rich Plasma - PRP) tự thân phù hợp để điều trị HTVMCXĐ
với giả thuyết về cơ chế bệnh sinh được đề cập đến trong nhiều nghiên
cứu như tổn thương mạch máu, hoại tử tế bào xương, phản ứng viêm
thứ phát và hậu quả cuối cùng của bệnh là thoái hố khớp háng. Tại
Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về kết quả điều trị HTVMCXĐ
bằng PRP được công bố, việc khảo sát các yếu tố nguy cơ, triệu chứng
lâm sàng và hình ảnh trên phim cộng hưởng từ giúp phát hiện bệnh ở
giai đoạn sớm hơn, tiên lượng điều trị tốt hơn.
Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu:
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên phim
chụp cộng hưởng từ của bệnh nhân hoại tử vô mạch chỏm xương
đùi ở người lớn được điều trị tại một số bệnh viện khu vực phía
bắc.
2. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân hoại tử vô
mạch chỏm xương đùi.
3. Đánh giá kết quả điều trị nội khoa hoại tử vô mạch chỏm xương
đùi bằng phương pháp tiêm nội khớp huyết tương giàu tiểu cầu tự
thân.
2. Những đóng góp mới của luận án:
Nghiên cứu liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và hình ảnh tổn
thương trên phim chụp cộng hưởng từ của bệnh nhân hoại tử vô
mạch chỏm xương đùi. Khảo sát các yếu tố nguy cơ của bệnh theo
giới và số chỏm xương đùi bị hoại tử của đối tượng nghiên cứu.



2
Nghiên cứu đã đánh giá kết quả điều trị nội khoa hoại tử vô mạch
chỏm xương đùi bằng phương pháp tiêm nội khớp huyết tương giàu
tiểu cầu tự thân. Kết quả này cho thấy huyết tương giàu tiểu cầu tự
thân có tác dụng giảm đau, cải thiện vận động, khả năng đi lại của
bệnh nhân, hạn chế tiến triển trên phim cộng hưởng từ đối với tổn
thương nhỏ, chỏm xương đùi chưa có gãy xương dưới sụn và ở giai
đoạn sớm của bệnh.
3. Bố cục của luận án
Luận án gồm 123 trang, trong đó phần đặt vấn đề 02 trang, tổng
quan tài liệu 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21
trang, kết quả nghiên cứu 31 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 02
trang và kiến nghị 01 trang. Luận án có 36 bảng, 10 hình và 8 biểu
đồ; 140 tài liệu tham khảo với 8 tài liệu Tiếng Việt, 132 tài liệu Tiếng
Anh.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. Đại cương bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi
1.1.1. Khái niệm về bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi
HTVMCXĐ là bệnh có tổn thương hoại tử tế bào xương và tuỷ
xương do bị thiếu máu nuôi dưỡng phần trên chỏm xương đùi
(CXĐ). Kết quả là tế bào xương chết, sụp đổ bề mặt sụn khớp.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi
- Chấn thương gây tổn thương động mạch cung cấp máu cho CXĐ
sẽ làm gián đoạn sự tưới máu cho CXĐ, làm chết tế bào xương.
- Cơ chế bệnh sinh không do chấn thương: Thiếu máu cục bộ do
giảm lưu lượng máu, hội chứng khoang trong CXĐ do thiếu máu cục
bộ liên quan đến corticosteroid và rượu, yếu tố di truyền và tiếp xúc
với các yếu tố nguy cơ.

1.1.3. Triệu chứng lâm sàng hoại tử vô mạch chỏm xương đùi
- Triệu chứng của bệnh nghèo nàn, ít đặc hiệu. Đau khớp háng mang
tính chất cơ học.Giảm vận động khớp háng thường gặp sau khi xuất


3
hiện đau. HTVMCXĐ thường bị tổn thương ở cả hai CXĐ với thời
gian khởi phát và mức độ tiến triển khác nhau.
- Diễn biến lâm sàng HTVMCXĐ thường tiến triển qua 3 giai đoạn:
Khởi phát, toàn phát và biến chứng.
1.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng hoại tử vô mạch chỏm xương đùi
- Mô bệnh học: Phù khoảng kẽ, nhồi máu, mô hạt tại tuỷ xương; bè
xương chết hoặc hốc xương rỗng, dày bè xương, gãy xương dưới sụn;
giảm các sợi elastin, thối hóa một phần hay tồn bộ sụn khớp.
- Xquang: Hình ảnh đặc xương, loãng xương, ổ khuyết xương ở giai
đoạn sớm. Giai đoạn muộn: ngoài tổn thương đặc - khuyết xương,
CXĐ cịn có "dấu hiệu hình liềm" phù hợp với gãy xương dưới sụn
và xẹp CXĐ, cuối cùng là hẹp khe khớp, bán trật khớp háng.
- Cộng hưởng từ: Giai đoạn sớm có hình ảnh đường (dải) hoặc vùng
giảm tín hiệu trên T1W và T2W, "dấu hiệu đường đơi" trên T2W.
Giai đoạn muộn có hình ảnh gãy xương dưới sụn và xẹp CXĐ. Ngồi
ra có dấu hiệu phù tuỷ xương, tràn dịch.
1.1.5. Chẩn đốn hoại tử vơ mạch chỏm xương đùi
- Chẩn đoán xác định bệnh HTVMCXĐ khi có ≥ 2/5 tiêu chuẩn:
Hình ảnh xẹp CXĐ hoặc dấu hiệu hình liềm trên XQ, đặc xương một
vùng trong CXĐ trên XQ, CHT có hình ảnh dải/đường giảm tín hiệu
trên T1W, xạ hình xương có hình ảnh trong vùng tăng gắn chất
phóng xạ có vùng giảm gắn chất phóng xạ, có tổn thương hoại tử tuỷ
xương và bè xương trên mơ bệnh học.
- Chẩn đốn giai đoạn bệnh HTVMCXĐ: Phân loại ARCO 1993.

1.1.6. Điều trị hoại tử vô mạch chỏm xương đùi
- Điều trị bảo tồn:
+ Điều trị nội khoa: Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động trong
đợt đau cấp; sử dụng gậy hoặc nạng khi đi lại để giảm bớt trọng lực
lên CXĐ; các thuốc Alendronate, thuốc giảm đau chống viêm không
steroid, giãn cơ, giảm đau đơn thuần; điều trị các bệnh kết hợp như:


4
Rối loạn lipid máu, tăng acid uric, giảm cân nặng ở những BN béo
phì, kiêng rượu và thuốc lá; vật lý trị liệu và phục hồi chức năng.
+ Điều trị ngoại khoa: Khoan giảm áp, ghép xương.
- Thay khớp háng tồn bộ.
1.2. Yếu tớ nguy cơ hoại tử vơ mạch chỏm xương đùi
- Do chấn thương.
- Không do chấn thương: Steroid, nghiện rượu, rối loạn chuyển hoá
(tăng lipid máu, gút và tăng acid uric máu), rối loạn áp suất, bệnh
Gaucher, bệnh hồng cầu hình liềm, sự giảm phân giải fibrin và tăng
đơng máu, ung thư, tia xạ, hố chất, Cushing, LBHT, gan nhiễm mỡ,
chạy thận nhân tạo, HIV, phụ nữ có thai.
- Vơ căn.
1.3. Huyết tương giàu tiểu cầu tự thân
1.3.1. Thành phần của huyết tương giàu tiểu cầu tự thân
- Huyết tương giàu tiểu cầu (PRP- Platelet rich plasma) là một thể
tích huyết tương tự thân có nồng độ tiểu cầu cao hơn ít nhất 4 lần
mức cơ bản trong máu tĩnh mạch.
- Các yếu tố tăng trưởng và cytokin trong PRP gồm có yếu tố tăng
trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF- αα, ββ, αβ), yếu tố tăng
trưởng chuyển dạng beta (TGF α-β), yếu tố tăng trưởng nội mạc
mạch máu (VEGF), yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tố tăng

trưởng nguyên bào sợi (FGF), yếu tố tăng trưởng mô liên kết
(CTGF), yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF-1), yếu tố tăng trưởng
tế bào gan (HGF), yếu tố tăng trưởng tế bào sừng (KGF),
Angiopoietin-1 (Ang-1), yếu tố tiểu cầu 4 (PF4), yếu tố bắt nguồn từ
tế bào nền (SDF) và yếu tố hoại tử u (TNF).
1.3.2. Cơ chế của huyết tương giàu tiểu cầu trong điều trị
HTVMCXĐ
- Các cytokine trong PRP tăng tốc hình thành mạch và tạo xương.
- PRP ức chế phản ứng viêm thứ phát, có thể ngăn chặn sự tiến triển


5
của HTVMCXĐ và giảm đau bằng cách làm gián đoạn quá trình tổn
thương viêm ở khớp.
- Chất tiết tế bào gốc PRP ngăn chặn quá trình chết theo chương trình
đặc biệt HTVMCXĐ do Glucocorticoid (GC), từ đó giảm mất xương
và hạn chế suy giảm hình thành mạch. Ngồi ra, điều trị PRP cũng có
thể làm giảm tác dụng độc hại trực tiếp của dexamethasone.
1.3.3. Tình hình nghiên cứu về huyết tương giàu tiểu cầu trong
điều trị HTVMCXĐ
* Tình hình nghiên cứu về PRP điều trị HTVMCXĐ trên thế giới
- Các nghiên cứu về PRP điều trị HTVMCXĐ
+ Ibrahim V. và cộng sự (2012) đã báo cáo một ca BN nữ, 72 tuổi, được
chẩn đoán HTVMCXĐ trái giai đoạn III. Kết quả CHT cho thấy giảm
xẹp CXĐ, siêu âm chỉ rõ bề mặt vỏ xương dày với đường viền chỏm
được cải thiện. Triệu chứng đau và chức năng vận động của BN vẫn
được cải thiện tốt sau tiêm PRP 1 năm.
+ Luan S. (2020) báo cáo ca bệnh nữ, trẻ tuổi, HTVMCXĐ giai đoạn IV
ARCO do GC được tiêm 5 mũi PRP nội khớp liên tiếp hàng tuần có
hướng dẫn siêu âm. Tại thời điểm theo dõi 9 tháng, các đánh giá lại về

lâm sàng và XQ cho thấy có sự cải thiện rõ rệt.
+ Luan S. và cộng sự (2022) đã công bố kết quả NC trên 60 BN ở độ
tuổi 40–79 mắc HTVMCXĐ một bên ở giai đoạn I, II và III ARCO được
chỉ định ngẫu nhiên vào nhóm PRP (n=30) hoặc nhóm liệu pháp sóng
xung kích ngồi cơ thể (ESWT) (n=30). Kết quả cho thấy đối với những
BN HTVMCXĐ có triệu chứng, tiêm PRP nội khớp có vẻ vượt trội so
với ESWT trong việc giảm đau và cải thiện chức năng.
* Tình hình nghiên cứu về PRP trong điều trị HTVMCXĐ ở Việt
Nam
Tại Việt Nam hiện nay, PRP tự thân đã được áp dụng điều trị bệnh lý
cơ xương khớp, đặc biệt hiệu quả cải thiện bề dày sụn khớp, giảm đau và
cải thiện chức năng khớp gối đã được chứng minh. Tuy nhiên chưa có


6
một tác giả nào sử dụng liệu pháp PRP tiêm nội khớp để điều trị bệnh
HTVMCXĐ.
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
245 BN (416 CXĐ) được chẩn đoán HTVMCXĐ đến khám và
điều trị tại các Bệnh viện Bạch Mai, Việt Đức, Bệnh viện đa khoa
Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện E, từ tháng 1/2017 - 10/2022.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Mục tiêu 1 và 2: Tất cả BN được chẩn đoán xác định HTVMCXĐ
khi có ≥ 2/5 tiêu chuẩn theo Hội Nghị Nghiên cứu các bệnh lý đặc
biệt tại Nhật Bản tháng 06/2001.
- Mục tiêu 3: Các BN HTVMCXĐ giai đoạn I, II, III và giai đoạn IV
muốn trì hoãn phẫu thuật (Phân chia giai đoạn theo ARCO 1993).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- BN có bệnh lý khớp háng và tổn thương chỏm xương đùi do nguyên
nhân khác.
- Không áp dụng liệu pháp tiêm PRP cho các bệnh nhân:
+ Nồng độ Hemoglobin máu dưới 110g/l, tiểu cầu máu dưới 150
G/L, rối loạn đông máu, huyết động không ổn định, nhiễm trùng hoặc
bệnh lý truyền nhiễm.
+ Trường hợp bệnh nhân đang dùng thuốc chống viêm khơng steroid
thì phải ngừng trong vịng 48h trước điều trị tiêm PRP.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả kết hợp can thiệp không đối
chứng, so sánh trước và sau điều trị.
- Thiết kế NC:
+ Mô tả cắt ngang nhóm đối tượng NC cho mục tiêu 1 và 2.
+ Mô tả kết quả NC sau can thiệp cho mục tiêu 3.


7
- Phương pháp thu thập dữ liệu: Tiến cứu, so sánh kết quả NC trước
tiêm (T0), sau tiêm 1 tháng (T1), 6 tháng (T2).
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
* Cỡ mẫu mục tiêu 1 và 2:
Được tính theo cơng thức nghiên cứu mô tả cắt ngang
p (1-p)
n = Cỡ mẫu cần NC cho mục tiêu 1 và 2.
2
n = Z (1-α/2) --------Z2(1-α/2): Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95%
(=1,96)
(p.ε))2 ε): Lấy giá trị 0,1 (có thể chọn 0,1 đến 0,4)
p: Tỷ lệ nghiện rượu của BN HTVMCXĐ là
69% theo NC của Lưu Thị Bình, lấy p= 0,69

=> Tính vào công thức trên sẽ được cỡ mẫu là: 184 BN.
Trong q trình NC từ tháng 1/2017 - 10/2022 chúng tơi thu thập
được 245 BN thoả mãn tiêu chuẩn NC.
* Cỡ mẫu mục tiêu 3:
- Theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện
- Trong q trình nghiên cứu, chúng tơi chọn 30 BN (47 CXĐ) đủ
điều kiện áp dụng điều trị kết hợp PRP tự thân.
2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu:
+ Mục tiêu 1 và 2: Bệnh viện Bạch Mai, Việt Đức, Bệnh viện E,
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
+ Mục tiêu 3: Bệnh viện E, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2017 - 10/2022.
2.2.4. Biến số, chỉ tiêu nghiên cứu
* Mục tiêu 1 và 2
245 BN đều được hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, làm
các xét nghiệm máu, chụp XQ khung chậu thẳng, CHT khớp háng
hai bên đáp ứng tiêu chuẩn chọn theo mục tiêu NC. Xác định yếu tố
nguy cơ liên quan đến đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh.


8
- Đặc điểm chung: Tuổi, giới, nghề nghiệp
- Đặc điểm về lâm sàng: Thời gian xuất hiện bệnh, khoảng thời
gian bị bệnh giữa 2 CXĐ, chiều cao (m), cân nặng (kg), BMI, triệu
chứng đau khớp háng (đặc điểm khởi phát đau, mức độ đau), mức độ
vận động khớp háng và khả năng đi lại của BN theo thang điểm Merl
d'Aubigne, đánh giá điểm chức năng khớp háng (tổng điểm đau và
điểm đi lại), đánh giá mức độ nặng của bệnh trên lâm sàng (tổng
điểm đau, điểm vận động và điểm đi lại), dáng đi, dấu hiệu teo cơ

mông, cơ tứ đầu đùi, ngắn chi.
- Đặc điểm cộng hưởng từ khớp háng:
Các BN được chụp CHT khớp háng hai bên bằng máy Magnetom
essenza 1.5 Tesla thế hệ mới của Siemens sử dụng các chuỗi xung:
Coronal hoặc Axial T1W và T2W; Coronal STIR do các kỹ thuật
viên chẩn đốn hình ảnh của các bệnh viện thực hiện. Đánh giá các
tổn thương trên phim chụp CHT: Hình ảnh giảm tín hiệu trên T1W,
dấu hiệu hình liềm (gãy xương dưới sụn), xẹp CXĐ, đường đôi, phù
tuỷ, các mức độ tràn dịch khớp háng.
* Cách tính % Vùng tổn thương: % diện tổn thương (vùng giảm
tín hiệu), vùng gãy xương dưới sụn và/ hoặc vùng CXĐ bị xẹp trên
phim CHT theo công thức sau: % Vùng tổn thương = (A x B/R x R')
x 100
Trong đó:
- R: Đường kính lớn nhất của CXĐ trên mặt cắt coronal.
- R': Đường kính lớn nhất của CXĐ trên mặt cắt axial.
- A: Chiều dài lớn nhất của vùng hoại tử trên mặt cắt coronal.
- B: Chiều dài lớn nhất của vùng hoại tử trên mặt cắt axial.
Sử dụng phần mềm Radiant DICOM Viewer (Radiant Digital
Imaging and Communications in Medicine Viewer) để đo lường các
chỉ số, chia thành các mức độ tổn thương <15%, 15-30%, > 30%.
Chẩn đoán giai đoạn theo ARCO 1993.


9
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ
Hỏi các tiền sử chấn thương; sử dụng Steroid (liều dùng tính theo
mg Prednisolon, chia 2 nhóm ≤ 2000 mg/BN, > 2000 mg/BN, thời
gian dùng theo tháng; tiền sử uống rượu (lượng rượu thường/tuần,
chia thành các nhóm ≤ 1500 ml/tuần, >1500-2500 ml/tuần, > 25003500 ml/tuần, ml/tuần, ≥ 3500 ml/tuần, thời gian uống rượu tính theo

năm, chia các nhóm ≤ 10 năm, >10-20 năm, > 20-30 năm, >30- 40
năm, ≥ 40 năm), tiền sử hút thuốc lá (số điếu thuốc lá hút mỗi ngày,
chia nhóm <20 điếu/ngày, ≥20 điếu/ngày, số bao-năm); rối loạn lipid
máu; gút hoặc tăng acid uric máu; thừa cân/béo phì.
* Mục tiêu 3
30 BN (47 CXĐ) được điều trị nội khoa và tiêm nội khớp PRP tự
thân, được đánh giá lâm sàng, CHT khớp háng trước và sau điều trị.
- Điều trị nội khoa theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế: Loại
bỏ các yếu tố nguy cơ, giảm chịu lực chân đau, tập vận động khớp;
dùng các thuốc giảm đau bằng NSAID hoặc Paracetamol,
Bisphosphonat, Calci, vitamin D và điều trị các bệnh lý phối hợp.
- Tiêm nội khớp PRP tự thân
+ Chiết tách PRP tự thân bằng kit Tricell của công ty REV-MED
Inc. gồm các bước: Lấy 27 ml máu tĩnh mạch của bệnh nhân vào
bơm tiêm chứa 3ml chất chống đông ACD- A. Máu được ly tâm 2
lần, lần 1 tốc độ 3200 vòng/phút trong 5 phút, ly tâm lần 2 tốc độ
3300 vòng/phút trong 3 phút để lấy 4 ml PRP.
+ Tiêm PRP khớp háng tại phòng thủ thuật vô trùng, thực hiện bởi
các bác sĩ chuyên khoa Cơ xương khớp bệnh viện E và bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên, thống nhất quy trình tiêm PRP khớp háng
dưới hướng dẫn siêu âm. BN được tiêm 2 mũi PRP cách nhau 1
tháng.


10
- BN được đánh giá lâm sàng tại 3 thời điểm: Trước tiêm PRP mũi
1 (T0); trước tiêm PRP mũi 2 (T 1), tức là sau PRP mũi 1 một tháng,
sau tiêm PRP mũi 1 sáu tháng, tức là sau PRP mũi 2 năm tháng (T2).
+ Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (Đau khủng khiếp:
10 điểm, đau nặng : 7 - 9 điểm, đau vừa: 4-6 điểm, đau ít: 1 – 3 điểm,

khơng đau: 0 điểm), sự thay đổi điểm VAS giữa các thời điểm (giảm
đau, không thay đổi, đau nặng hơn).
+ Tần suất sử dụng NSAIDs: Sử dụng thường xuyên (Tuần nào
cũng dùng, ≥ 3 lần/tuần), sử dụng không thường xuyên (Tháng nào
cũng dùng 2-3 lần, có tuần khơng dùng), khơng dùng; đánh giá sự
thay đổi tần suất sử dụng NSAIDs giữa các thời điểm T 0 - T2 (dùng ít
đi hoặc khơng dùng, giữ ngun tần suất sử dụng, tăng tần suất sử
dụng).
+ Đánh giá điểm chức năng khớp háng (tổng điểm đau và điểm đi
lại theo thang điểm Merl d'Aubigné): Rất tốt (11-12 điểm), tốt (10
điểm), trung bình (9 điểm), yếu (8 điểm), kém ( ≤ 7 điểm) và sự thay
đổi điểm chức năng khớp háng giữa các thời điểm (tăng điểm, không
thay đổi, giảm điểm).
+ Đánh giá mức độ nặng của bệnh theo thang điểm Merl
d'Aubigné (tổng điểm đau, điểm vận động thụ động, điểm đi lại): Rất
tốt (17-18 điểm), tốt (15-16 điểm), trung bình (13-14 điểm), kém (≤
12 điểm) và sự thay đổi điểm Merl d'Aubigné khớp háng giữa các
thời điểm (tăng điểm, không thay đổi, giảm điểm).
+ Đo tầm vận động khớp háng: Gấp, dạng, xoay ngồi, xoay
trong.
NC có 30 BN (47 CXĐ) được đánh giá lâm sàng tại thời điểm T 0
và T1. Trong đó 26 BN (40 CXĐ) được tiêm đủ 2 mũi PRP và đánh
giá lâm sàng tại 3 thời điểm, 4 BN (7 CXĐ) không tiêm mũi PRP thứ
hai do dịch Covid-19.
- Đánh giá hình ảnh trên phim CHT tại các thời điểm T 0 và T2:
Diện hoại tử, xẹp CXĐ (có hay khơng); gãy xương dưới sụn (có hay


11
khơng), nếu có chia thành các mức độ < 15%, 15 – 30%, > 30%); dấu

hiệu đường đôi; phù tuỷ; mức độ tràn dịch khớp háng (phân loại của
Mitchell);giai đoạn bệnh (phân loại ARCO 1993).
- Tác dụng phụ, tai biến trong và sau tiêm PRP
2.6. Xử lí sớ liệu: Số liệu phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0.
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
Đề tài được thông qua hội đồng khoa học chấm đề cương nghiên
cứu sinh của Học viện Quân Y. Phác đồ điều trị được tiến hành với
sự
cho phép của bệnh viện E và bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Nữ
Nam
Nhóm tuổi
n (%)
n (%)
<30
3 (7,0)
8 (4,0)
30 - < 40
2 (4,7)
39 (19,3)
40 - < 50
2 (4,7)
62 (30,7)
50 - <60
11 (25,6)
60 (29,7)

≥60
25 (58,1)
33 (16,3)
Tổng
43 (100,0)
202 (100,0)
Tuổi trung bình
59,56±14,77
49,10±11,94
p
<0,001
Giới

1.2%

1.6%
11.4%
17.1%

40.8% 27.8%

Tổng
n (%)
11 (4,5)
41 (16,7)
64 (26,1)
71 (29,0)
58 (23,7)
245 (100,0)
50,93±13,07


Trí thức
Cơng nhân
Nơng dân
Thuỷ thủ, ngư dân
Kinh doanh tự do
Lái xe


12
Biểu đồ 3.1. Phân bớ theo nhóm nghề nghiệp

3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ HTVMCXĐ
+ Số BN bị bệnh ở cả hai bên CXĐ 180/245 (73,5%), trong đó 9 BN
đã thay khớp háng 1 bên. Nghiên cứu có 416 CXĐ.
Bảng 3.3. Thời gian phát hiện bệnh HTVMCXĐ
Thời gian
phát hiện bệnh

Số CXĐ
(n= 416)

Tỷ lệ
(%)

< 6 tháng
6-12 tháng
> 12 – 24 tháng
> 24 tháng
Trung vị (tháng)


207
102
65
42
5 (1-13)

49,8
24,5
15,6
10,1

Thời gian
phát hiện
bệnh giữa 2
CXĐ
< 6 tháng
6-12 tháng
> 12 – 24 tháng
> 24 tháng
Trung vị (tháng)

Số BN
(n= 180)

Tỷ lệ
(%)

120
31

20
9
2 (0-7,5)

66,7
17,2
11,1
5,0

Chỏm xương đùi

+ Tỷ lệ khớp háng khơng có triệu chứng lâm sàng: 13,2%
+ Đặc điểm triệu chứng của BN: Khởi phát đau khớp háng đột ngột,
liên tục chiếm 64,0%, dáng đi khập khiễng 90,2%, không tự đi lại được
9,0%, teo cơ tứ đầu đùi 46,1%, teo cơ mông 29,4% và ngắn chi 25,3%.
+ BN có đau khớp háng mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao nhất là 62,3%.
Điểm chức năng và điểm Merle d'Aubigné khớp háng xếp loại kém cũng
chiếm tỷ lệ cao nhất (62,5% và 65,9%).
+ Trong 416 CXĐ hoại tử: Giai đoạn III có 181 CXĐ chiếm tỷ lệ cao
nhất 43,5%, giai đoạn IV có 132 CXĐ, giai đoạn I có 11 CXĐ, giai đoạn
II có 92 CXĐ (phân loại ARCO).
124
140
112
120
100
80
43
60


22 27

40
20

1 4 6

40
17

155

0
Giai đoạn I
Đau nặng

Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV
Đau nhẹ-trung bình

Khơng đau

Biểu đồ 3.3. Liên quan giữa mức độ đau khớp háng theo thang điểm


13
Merle d'Aubigné với giai đoạn bệnh theo phân loại ARCO
+ Tỷ lệ đau khớp háng mức độ nặng rất cao ở CXĐ có phù tuỷ và khớp
háng có tràn dịch (89,2% và 84,2%); tỷ lệ khớp háng có phù tuỷ, tràn
dịch tăng dần theo mức độ đau (p<0,001), tỷ lệ CXĐ có hình ảnh đường
đơi giảm dần theo mức độ đau (p<0,001).

+ Hình ảnh tổn thương hoại tử tuỷ xương của CXĐ trên phim CHT theo
giai đoạn bệnh: Dạng tổn thương là dải giảm tín hiệu hình vịng nhẫn
chủ yếu có ở giai đoạn sớm, chiếm tỷ lệ 50,0%, khơng gặp ở giai đoạn
IV (p< 0,001). Dạng tổn thương là vùng giảm tín hiệu khơng đồng nhất
ở cổ và CXĐ có tỷ lệ tăng dần theo giai đoạn bệnh: Giai đoạn IV gặp tỷ
lệ cao nhất (62,6%), không thấy xuất hiện ở giai đoạn I (p <0,001).
Bảng 3.7. Các hình ảnh tổn thương CXĐ hoại tử
trên phim CHT theo giai đoạn bệnh (phân loại ARCO)
Hình ảnh

Giai đoạn sớm
(n=103 CXĐ)
I
II
Tổng

Giai đoạn muộn
(n=313 CXĐ)
III
IV
Tổng

p

Dải giảm tín
hiệu n (%)

5
(45,5)


28
(30,4)

33
(32,0)

24
(13,3)

4
(3,0)

28
(8,9)

Vùng giảm tín
hiệu n (%)

6
(54,5)

64
(69,6)

70
(68,0)

157
(86,7)


128
(97,0)

285
(91,1)

< 0,001

Đường đôi
n (%)

9
(81,8)

85
(92,4)

94
(91,3)

125
(69,1)

79
(59,8)

204
(65,2)

< 0,001


Phù tuỷ
n (%)
Tổng
n (%)
Tràn
Độ 1
dịch
n (%)
khớp
Độ 2
háng
n (%)
Độ 3
n (%)

3
(27,3)
1
(9,1)
1
(9,1)
0
(0,0)
0
(0,0)

57
(62,0)
27

(29,3)
16
(17,8)
9
(9,8)
2
(2,2)

60
(58,3)
28
(27,2)
17
(16,5)
9
(8,7)
2
(1,9)

161
(89,0)
138
(76,2)
66
(36,5)
66
(36,5)
6
(3,3)


113
(85,6)
117
(88,6)
41
(31,1)
60
(45,5)
16
(12,1)

274
(87,5)
< 0,001

< 0,001

< 0,001

< 0,001

107
(34,2)
126
(40,3)
22
(7,0)

+ Diện tổn thương hoại tử trên chỏm xương đùi ở giai đoạn sớm của bệnh



14
Giai đoạn I: < 15% CXĐ: 54,5%, Giai đoạn II: > 30% CXĐ: 43,5%.
+ Đối chiếu biểu hiện đau khớp háng với diện tổn thương ở giai đoạn sớm trên
phim CHT: CXĐ có diện hoại tử > 30% có tỷ lệ cao nhất, chiếm 52,2% khớp
háng đau mức độ nặng.
Bảng 3.11. Hình ảnh tổn thương hoại tử chỏm xương đùi trên phim
cộng hưởng từ ở giai đoạn muộn của bệnh (giai đoạn III, IV ARCO)
Giai đoạn

III (n=181)
n
%

Dấu hiệu
Gãy
xương
dưới sụn

Tổng (n = 313)
n
%

<15%

48

26,5

8


6,1

56

17,9

15%-30%
>30%
<15%
15%-30%
>30%

26
42
109
31
9

14,4
23,2
60,2
17,1
5,0

13
32
16
55
61


9,8
24,2
12,1
41,7
46,2

39
74
125
86
70

12,5
23,6
39,9
27,5
22,4

8.3
91.7

60%

Chỏm xương đùi

Xẹp chỏm

IV (n=132)
n

%

3.2
96.8

16.6
83.4

p

< 0,005

< 0,001

34.1
65.9

0%

G

ãy

x

n
ươ

K


g

hô

d

ng

i
ướ
g ã

n
sụ

y

x

n
ươ

Đau

g

d

i
ướ


n
sụ
X

ẹp

ch

ỏm

K

h

g
ôn

xẹ

p

ch

ỏm

Không đau

Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa hình ảnh tổn thương gãy xương dưới sụn và
xẹp CXĐ trên phim CHT với triệu chứng đau khớp háng

+ Tỷ lệ CXĐ có hình ảnh xẹp chỏm trên phim CHT tăng dần theo mức độ
đau. Tỷ lệ khớp háng có triệu chứng đau mức độ nặng trên lâm sàng gặp ở
97,5% CXĐ có dấu hiệu xẹp chỏm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p<0,001).

3.3. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến HTVMCXĐ của đới tượng
nghiên cứu
+ BN HTVMCXĐ có nghiện rượu và hút thuốc thường gặp nhất (64,5% và
42,0%). Rối loạn lipid máu, thừa cân hoặc béo phì là bệnh kèm theo chiếm
tỷ lệ cao nhất 34,3% và 31,0%. Tỷ lệ dùng steroid là 15,5%, tiền sử chấn
thương
5,7%, Gút/tăng acid uric là 22,9%.


15
Bảng 3.14. Phối hợp các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo
của đối tượng nghiên cứu
Yếu tố
Yếu tố nguy cơ,
Có
Khơng
nguy cơ
bệnh kèm theo
p
Sớ
Tỷ lệ
Sớ
Tỷ lệ
BN
(%)

BN
(%)
Steroid
29
18,4
129
81,6
> 0,05
Thuốc lá
93
58,9
65
41,1
< 0,001
Tiền sử chấn
151
95,6
> 0,05
7
4,4
Rượu
thương
(n = 158)
Rối loạn lipid máu
56
35,4
102
65,6
> 0,05
Gút/tăng a.uric

43
27,2
115
72,8
< 0,05
Thừa cân/béo phì
41
25,9
117
74,1
< 0,05
Gút/tăng a.uric
28
33,3
56
66,7
0,005
Rối loạn
lipid máu
Thừa cân/béo phì
34
40,5
50
59,5
< 0,05
(n=84)
Steroid
12
14,3
72

85,7
> 0,05
Bảng 3.15. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc
HTVMCXĐ với giới tính
Nam (n = 202)
Nữ (n = 43)
Yếu tố nguy cơ
p
Số
Tỷ lệ
Số
Tỷ lệ
BN
(%)
BN
(%)
Nghiện rượu (n=158)
156
77,2
2
4,7
< 0,001
Sử dụng steroid (n=38)
33
16,3
5
11,6
> 0,05
Nghiện thuốc lá (n=103)
102

50,5
1
2,3
< 0,001
Tiền sử chấn thương (n=14)
10
5,0
4
9,3
> 0,05
Rối loạn lipid máu (n=84)
72
35,6
12
27,9
> 0,05
Gút/tăng acid uric (n=56)
53
26,2
3
7,0
< 0,01
Béo phì, thừa cân (n=76)
57
28,2
19
44,2
< 0,05
Bảng 3.16. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ HTVMCXĐ và số
CXĐ bị hoại tử trên một đối tượng nghiên cứu

Hoại tử 1 CXĐ Hoại tử 2 CXĐ
(n = 65)
(n = 180)
Yếu tố nguy cơ
p
Số
Tỷ lệ
Số
Tỷ lệ
BN
(%)
BN
(%)
Nghiện rượu (n=158)
37
56,9
121
67,2
>0,05
Sử dụng steroid (n=38)
3
4,6
35
19,4
<0,01
Nghiện thuốc lá (n=103)
23
35,4
80
44,4

>0,05
Tiền sử chấn thương (n=14)
6
9,2
8
4,4
>0,05
Rối loạn lipid máu (n=84)
24
36,9
60
33,3
>0,05
Gút/tăng acid uric (n=56)
15
23,1
41
22,8
>0,05


16

Bệnh nhân

Béo phì, thừa cân (n=76)
50
40
30
20

10 7
10
0
≤ 10
Hoại tử 1 CXĐ

22

33,8

54

30,0
39

35

27
12

10

>10-20

>20-30

>0,05

13


5
>30-40

0>40

Thời gian uống rượu (năm)
Hoại tử 2 CXĐ

Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa thời gian uống rượu
và số CXĐ bị hoại tử trên một đối tượng nghiên cứu

+ Thời gian uống rượu trung bình của BN hoại tử 1 CXĐ: 19,35±9,36
năm; BN hoại tử 2 CXĐ: 28,35±10,96 năm (p < 0,001).
55

Bệnh nhân

60
36

40
20
0

16 12
≤ 1500

Hoại tử 1 CXĐ

10

>1500-2500

9
>2500-3500

18
2
>3500

Lượng rượu hàng tuần (ml)
Hoại tử 2 CXĐ

Trung vị lượng rượu hàng tuần của BN hoại tử 1 CXĐ: 2000 (1260-3500)
ml; BN hoại tử 2 CXĐ: 2800 (2100-3500) ml, p < 0,001
Biểu đồ 3.7. Liên quan giữa lượng rượu uống hàng tuần
và số CXĐ bị hoại tử trên một đối tượng nghiên cứu
+ Liên quan giữa liều dùng steroid và phân bố CXĐ bị hoại tử: Đa số BN
dùng steroid với tổng liều trên 2000 mg (63,2%), tỷ lệ BN sử dụng steroid
với tổng liều trên 2000 mg và tổng liều ≤ 2000 mg khơng có sự khác biệt về
số
CXĐ bị hoại tử (p > 0,05).

+ Đa số bệnh nhân dùng steroid điều trị đau do bệnh lý xương khớp
(33/38 BN), 5/38 BN còn lại điều trị hội chứng thận hư, hen phế quản,
gút, suy thượng thận, xơ gan tự miễn.


17
+ Liên quan giữa mức độ sử dụng thuốc lá và phân bố CXĐ bị hoại tử : Đa
số BN hút dưới 20 điếu thuốc/ngày, chiếm 78,6%, BN hút thuốc dưới 20

bao-năm chiếm 69,9%. Tỷ lệ nghiện thuốc lá nặng (≥ 20 điếu/ngày) ở BN
hoại tử 1 CXĐ là 8,7%, thấp hơn so với BN hoại tử 2 CXĐ (25,5%) khơng
có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.20. Liên quan giữa phân loại rối loạn lipid máu và phân bố
CXĐ bị hoại tử
Rối loạn lipid máu
Tăng Triglycerid (TG)1
Tăng Cholesterol (CT)2
Tăng cả TG và CT3
OR31(95%Cl), p

Hoại tử 1 CXĐ
Hoại tử 2 CXĐ
Tổng
(n=24 BN)
(n=60 BN)
(n=84 BN)
Số BN (tỷ lệ
Số BN (tỷ lệ %)
Số BN (tỷ lệ %)
%)
8 (33,3)
22 (36,7)
30 (35,7)
9 (37,5)
9 (15,0)
18 (21,4)
7 (29,2)
29 (48,3)
36 (42,9)

1,611 (0,988-2,627), p< 0,05

3.4. Kết quả điều trị nội khoa HTVMCXĐ kết hợp tiêm nội khớp
huyết tương giàu tiểu cầu tự thân
+ Đặc điểm nhóm BN được can thiệp PRP: Tuổi trung bình 53,83 ± 11,46.
Số BN là 30 (21 nam, 9 nữ), 13 BN tiêm 1 CXĐ, 17 BN tiêm 2 CXĐ, 11
BN (18 CXĐ) ở bệnh viện E, 19 BN (29 CXĐ) ở bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên, 30BN (47 CXĐ) được tiêm 1 mũi PRP, 26 BN (40 CXĐ) tiêm
đủ 2 mũi PRP. Số BN chụp lại CHT khớp háng sau 6 tháng là 20 BN (30
CXĐ).
Bảng 3.22. Đánh giá kết quả giảm đau, cải thiện vận động
và khả năng đi lại trước và sau tiêm PRP mũi 1
Thời điểm
Đặc điểm
Mức độ đau
theo VAS
(n=47 khớp)
ROM khớp
háng
(độ)
(n=47 khớp)
Khả năng
đi lại
(n=30 BN)

Đau nặng
Đau vừa
Đau nhẹ
Điểm VAS TB
Gấp

Dạng
Xoay ngồi
Xoay trong
Rất hạn chế
Hạn chế nhẹ
Bình thường
Điểm đi lại TB

T0
n, (%)
33 (70,2)
12 (25,5)
2 (4,3)
7,28±1,74
83,83±16,09
20,32±5,75
28,09±4,11
29,68±4,59
10 (33,3)
20 (66,7)
0 (0,0)
3,67±1,09

T1
n, (%)
12 (25,5)
27 (57,4)
8 (17,0)
5,38±2,03
95,00±14,71

26,60±6,92
32,23±4,27
33,51±4,16
6 (20,0)
20 (66,7)
4 (13,3)
4,53±1,20

p
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001

+ Tại thời điểm T1, điểm chức năng và điểm Merle d’Aubigne của 47 khớp
háng (8,60±2,11 và 13,79±2,52) tăng lên đáng kể so với T 0 (6,66±1,71 và
11,43±2,05) với p<0,001.