BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HỒNG KIM TUẤN

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐỐN VÀ KẾT QUẢ
VI PHẪUTHUẬT U DÂY THẦN KINH VIII CÓ SỬ DỤNG
HỆ THỐNG THEO DÕI DÂY THẦN KINH TRONG MỔ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HỒNG KIM TUẤN

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐỐN VÀ KẾT QUẢ
VI PHẪUTHUẬT U DÂY THẦN KINH SỐ VIII CÓ SỬ DỤNG
HỆ THỐNG THEO DÕI DÂY THẦN KINH TRONG MỔ

Ngành

: Ngoại khoa

Mã số

: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1.PGS.TS. Vũ Văn Hòe
2.PGS.TS. Đồng Văn Hệ

HÀ NỘI – 2023


LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập tại Bộ môn, khoa Phẫu Thuật Thần Kinh, Học Viện Quân Y
được sự giúp đỡ tận tình của nhà trường và bệnh viện, đến nay tơi đã hồn thành
luận án tốt nghiệp và chương trình đào tạo Tiến sĩ Y khoa.
Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:
 Đảng Ủy, Ban giám đốc, Phịng đào tạo sau đại học, Bộ mơn, khoa Phẫu
Thuật Thần Kinh, Học Viện Quân Y đã tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn
thành tốt chương trình học tập
 Đảng Ủy, Ban giám đốc Bệnh Viện 103, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi
trong q trình học tập tại trường, tại bệnh viện cũng như tại bộ môn.
 Bộ môn, khoa Phẫu Thuật Thần Kinh, Học Viện Quân Y đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và thực hiện đề tài này.
 Trung tâm Phẫu Thuật Thần Kinh, Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện, giúp
đỡ tôi trong quá trình thực hành và lấy số liệu nghiên cứu.
 Đảng ủy, Ban giám đốc, khoa Phẫu Thuật Thần Kinh-Cột sống, bệnh viện
HNĐK Nghệ An đã tạo điều kiện, giúp đỡ tơi hồn thành luận án này.

Với lịng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến:
Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn, khoa Phẫu Thuật
Thần Kinh, Học Viện Quân Y
 PGS.TS. Đồng Văn Hệ
Phó Giám Đốc Bệnh viện Việt Đức, Giám đốc
Trung tâm Phẫu Thuật Thần Kinh
Những người thầy đã tận tình hướng dẫn tơi hồn thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới: bố, mẹ, vợ, con, các anh, chị, em, bạn
bè, đồng nghiệp đã luôn cổ vũ, động viên và giúp đỡ tơi trong suốt q trình học
tập và nghiên cứu để đạt được những kết quả ngày hôm nay


PGS.TS. Vũ Văn Hịe

Hà nội, Ngày

tháng

Hồng Kim Tuấn

năm 2023


LỜI CAM ĐOAN
Tơi là Hồng Kim Tuấn, nghiên cứu sinh khóa 2016, Học Viện Quân Y,
chuyên ngành Ngoại Khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Vũ Văn Hịe và PGS.TS. Đồng Văn Hệ.
2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và
khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà nội, ngày

tháng

năm 2023

Người viết cam đoan

Hoàng Kim Tuấn


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tên Viết Tắt
ABR

Tên Viết Đầy Đủ
Auditory Brainstem Responses (Đáp ứng thính giác thân não)

AICA

Anterior Inferior Cerebellar Artery (Động mạch tiểu não trước dưới)

FSE
NF2

Fast Spin Echo (Chuỗi xung nhanh)

Neurofibromatosis type 2 (U xơ thần kinh loại 2)

NIM

Nerve integrity monitoring system (Hệ thống theo dõi thần kinh)

OR

Odd Ratio (Tỷ suất chênh)

PICA

Posterior Inferior Cerebellar Artery (Động mạch tiểu não sau dưới)

PTA

Pure tone average (Trung bình ngưỡng nghe)

UW

Unilateral Weakness (Giảm đáp ứng tiền đình một bên)

VAS

Visual Analogue Scale (Thang điểm quy đổi thị giác)

KPS

Karnofski Perfomance Status (Thang điểm Karnofski)


CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐK

Đường kính

ĐM

Động mạch

DNT

Dịch não tuỷ

GCTN

Góc cầu tiểu não

NB

Người bệnh

OBK


Ống bán khuyên

OTT

Ống tai trong

PTTK

Phẫu thuật thần kinh

SBA

Số bệnh án

TALNS

Tăng áp lực nội sọ

TK

Thần kinh

TKTG

Thần kinh thính giác

TM

Tĩnh mạch


TMH

Tai Mũi Họng


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên Bảng

Trang

1.1

Tóm tắt hình ảnh của các loại u vùng góc cầu - tiểu não

19

1.2

Hệ thống phân loại chính cho u dây VIII

20

2.1

Phân độ liệt mặt theo House và Brackmann

42


2.2

Cách xác định hình dạng thính lực đồ

43

2.3

Thang điểm Karnofski

54

3.1

Tỷ lệ phân bố theo nhóm tuổi

59

3.2

Lí do khám bệnh chính

59

3.3

Triệu chứng lâm sàng thường gặp

60


3.4

Thời gian từ khi phát hiện triệu chứng đến khi phẫu thuật

61

3.5

Phân độ ù tai

61

3.6

Phân độ thính lực

62

3.7

Phân độ đau đầu

62

3.8

Phân độ chóng mặt

63


3.9

Tương quan giữa triệu chứng lâm sàng và giới

64

3.10

Đặc điểm vị trí khối u dây VIII trên phim cộng hưởng từ

65

3.11

Đặc điểm kích thước khối u dây VIII trên phim cộng hưởng từ

65

3.12

Đặc điểm về mật độ khối u dây VIII trên phim cộng hưởng từ

65

3.13

Tương quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ và kích thước khối u

66


3.14

Tương quan giữa mật độ và kích thước khối u

67

3.15

Phân bổ giữa triệu chứng lâm sàng với mật độ khối u

67

3.16

Phân bố giữa triệu chứng lâm sàng với kích thước khối u

68

3.17

Thời gian phẫu thuật

69

3.18

Mức độ lấy u trong mổ

70


3.19

Tương quan giữa mức độ lấy u trong mổ với mật độ khối u

70

3.20

Tương quan giữa mức độ lấy u trong mổ với kích thước khối u

71

3.21

Kích thước u sau mổ trên phim cộng hưởng từ sọ não

71

3.22

Đặc điểm hình ảnh học sau phẫu thuật trên phim cộng hưởng từ

72


3.23

Tương quan giữa kết quả lấy u với kích thước khối u

72


3.24

Tương quan giữa kết quả lấy u với mật độ khối u

73

3.25

Tương quan giữa kết quả lấy u với mức độ u phát triển ở ống tai trong

73

3.26

Vị trí dây VII tìm được bằng NIM

74

3.27

Phân bố giữa số lượng người bệnh liệt dây VII trước và sau mổ

74

3.28

Diễn biến liệt dây VII sau mổ

75


3.29

Tương quan giữa mức độ liệt VII với mật độ khối u

76

3.30

Tương quan giữa mức độ liệt dây VII sau mổ với kết quả lấy u

76

3.31

Bảo tồn chức năng nghe (dây VIII) sau mổ

77

3.32

Diễn biến lâm sàng sau phẫu thuật và tái khám

78

3.33

Số lượng máu truyền trong mổ

79


3.34

Tương quan giữa tai biến trong mổ và mật độ khối u

80

3.35

Tương quan giữa tai biến trong mổ và kích thước khối u

80

3.36

Tương quan giữa biến chứng sau mổ và kích thước khối u

81

3.37

Tương quan giữa biến chứng sau mổ và mật độ khối u

82

3.38

Phân bố giữa kích thước khối u và thời gian nằm viện

83


3.39

Điểm Kanofski sau phẫu thuật và tái khám

83

4.1

Tỷ lệ biến chứng sau vi phẫu thuật ở các nghiên cứu

115


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên Hình
1.1
Góc cầu tiểu não và liên quan

Trang
3

1.2
1.3
1.4

Các bể dịch não tuỷ của góc cầu tiểu não
Hướng đi của bó thần kinh VII - VIII
Giải phẫu dây thần kinh số VIII


5
7
8

1.5

Lược đồ u dây VIII trái và biến đổi giải phẫu ở OTT và GCTN

11

1.6

Những hình thái đường đi của dây VII trong u dây VIII

11

1.7
1.8

Hình ảnh u dây VIII trên phim CLVT sọ não
Hình ảnh u dây VIII trên phim CHT sọ não

13
15

1.9

U màng não ống tai trong và góc cầu tiểu não phải


17

1.10

Nang biểu bì góc cầu tiểu não phải

18

1.11

U dây VII trái

18

1.12
1.13

U dây V trái
Hình ảnh đại thể khối u dây VIII bên phải

19
21

1.14

Hình ảnh vi thể của u dây VIII

21

1.15


Các phương pháp phẫu thuật lấy u dây VIII

22

1.16

Đường mổ sau xoang xích ma

24

1.17
1.18

Đường mổ xuyên mê nhĩ
Đường mổ qua hố sọ giữa

25
26

1.19

Phác đồ phối hợp các phương pháp điều trị u dây VIII

31

2.1

Kính vi phẫu thuật hãng Carl Zeiss và hệ thống NIM


39

2.2

Hệ thống dao mổ siêu âm Sonopet của hãng Stryker

39

2.3
2.4

Phân độ u dây VIII theo Koos
Vị trí gắn điện cực hệ thống NIM để theo dõi thần kinh VII

44
45

2.5

Tư thế bệnh nhân sau khi cài đặt NIM

46

2.6

Đường mổ sau xoang xích ma

46

2.7


Bộc lộ góc cầu tiểu não và các thành phần liên quan

47

2.8
2.9

Bước 1 - Bóc tách tiểu não ra khỏi u
Bước 2 - Bộc lộ và tìm dây VII

48
49

2.10

Bước 3 - Lấy u trong bao và mài mở rộng OTT lấy hết u

50

2.11

Bước 4 - Lấy hết u, bảo tồn dây VII, VIII

50

2.12

Kết quả lấy u dây VIII


51

2.13

Sơ đồ nghiên cứu u dây VIII

57


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên Biểu đồ

Trang

3.1

Tỷ lệ phân bố theo giới

58

3.2

Tương quan giữa triệu chứng lâm sàng và nhóm tuổi

63

3.3


Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ khối u dây VIII

66

3.4

Tương quan giữa mức độ liệt VII sau mổ với kích thước khối u

75

3.5

Tai biến trong mổ

79

3.6

Các biến chứng sau mổ

81


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các hình

Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN…………………………………………………….3
1.1. GIẢI PHẪU VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO, ỐNG TAI TRONG……...3
1.1.1. Góc cầu tiểu não....……………………………..…..…...……..….3
1.1.2. Ống tai trong..……………………………………………………..6
1.2.3. Liên quan của góc cầu tiểu não đến các thành phần của hố sau…..9
1.2.4. Các biến đổi giải phẫu do khối u dây VIII gây nên...........................10
1.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC CỦA U DÂY VIII...12
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng…...……………………………………………....12
1.2.2. Hình ảnh học của bệnh lý u dây VIII…………………………...…….13
1.2.3. Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng ………………………..……….……16
1.3. CHẨN ĐOÁN U DÂY VIII…………………………………………………...16
1.3.1. Dựa vào đặc điểm lâm sàng ........................................................ 16
1.3.2. Cận lâm sàng .............................................................................. 17
1.3.3. Chẩn đoán phân biệt ................................................................... 17
1.3.4. Chẩn đốn giai đoạn………………………………………..……20
1.3.5. Chẩn đốn mơ bệnh học..…….………………………………….20
1.4. ĐIỀU TRỊ U DÂY VIII………………………………………………..22
1.4.1. Điều trị bảo tồn, theo dõi ............................................................ 22
1.4.2. Phẫu thuật ................................................................................... 22


1.4.3. Xạ trị, xạ phẫu ............................................................................ 30
1.4.4. Điều trị đích bằng kháng thể đơn dòng ....................................... 31
1.4.5. Chiến lược điều trị u dây VIII ..................................................... 31
1.5. ĐIỂM LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU U DÂY VIII………………...38
1.5.1. Thế giới ...................................................................................... 32
1.5.2. Trong nước………..…………………..…………………………...………34
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 37

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……………………………………………...………37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.................................................................... 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………...37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 37
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu .............................................................. 38
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................... 38
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu .............................................................. 38
2.2.5. Các bước tiến hành ..................................................................... 39
2.2.6. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu ....................................................... 40
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu .................................................................... 55
2.2.8. Những sai số trong nghiên cứu và cách khắc phục ...................... 55
2.3. PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU....................... 56
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 58
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CHT CỦA U DÂY VIII….58
3.1.1. Đặc điểm chung .......................................................................... 58
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 59
3.1.3. Đặc điểm hình ảnh của u dây VIII trên phim cộng hưởng từ ....... 65
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U DÂY VIII…………………...…………69
3.2.1. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 69
3.2.2. Kết quả vi phẫu thuật u dây VIII ................................................. 70


3.2.3. Đánh giá chức năng dây VII sau mổ ........................................... 74
3.2.4. Đánh giá chức năng dây VIII sau mổ .......................................... 77
3.2.5. Kết quả phẫu thuật với các triệu chứng lâm sàng thường gặp ..... 78
3.2.6. Tai biến, biến chứng ................................................................... 79
3.2.7. Thời gian nằm viện ...................................................................... 83
3.2.8. Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mổ theo thang điểm Kanofski .....83
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 84

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ..….84
4.1.1. Đặc điểm chung………………………………………………….84
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 85
4.1.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não của u dây VIII.............90
4.1.4. Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng với hình ảnh CHT .... 94
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U DÂY VIII…………...…..……..97
4.2.1. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 98
4.2.2. Kết quả lấy u............................................................................... 99
4.2.3. Đánh giá chức năng vận động và vị trí dây VII sau mổ ............. 102
4.2.4. Đánh giá chức năng dây VIII sau mổ ........................................ 106
4.2.5. Hiệu quả phẫu thuật với các triệu chứng lâm sàng thường gặp...107
4.2.6. Tai biến, biến chứng ................................................................ 110
4.2.7. Thời gian nằm viện .................................................................. 116
4.2.8. Kết quả điều trị theo chỉ số Karnofski ...................................... 116
KẾT LUẬN................................................................................................ 121
KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 123
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U dây VIII là khối u lành tính của nhánh tiền đình dây thần kinh số
VIII (Vestibular Schwannoma). U dây VIII thường xuất phát từ ống tai trong
ở chỗ tiếp giáp giữa trung tâm và ngoại vi của lớp vỏ myelin và nằm trong
vùng góc cầu tiểu não liên quan trực tiếp đến thân não, não thất IV và tiểu

não. U dây VIII gặp ở 5 -10% các khối u nội sọ, chiếm 71 - 90% các khối u
vùng góc cầu tiểu não, tỷ lệ mắc bệnh hàng năm khoảng 0,75 - 1,15/100.000
dân ở Mỹ, thường gặp sau 30 tuổi, 95% người bệnh có khối u một bên. Các
triệu chứng lâm sàng của khối u dây VIII đa dạng, tuy vậy thời gian phát hiện
thường muộn do triệu chứng lâm sàng thầm lặng, bệnh nhân nghĩ về vấn đề
của tai mũi họng hơn, sự lầm tưởng là các bệnh thơng thường. Việc phát hiện
khối u muộn với kích thước lớn sẽ làm triệu chứng lâm sàng nặng hơn, tiên
lượng điều trị sẽ khó khăn và phức tạp hơn [1], [2].
Hiện nay với sự phát triển về công nghệ hình ảnh học hiện đại như máy
chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt và cộng hưởng từ cho phép phát hiện các khối u
nhỏ, giai đoạn sớm. Chụp cộng hưởng từ có rất nhiều ưu việt: có đối quang
phần mềm cao, nhiều chuỗi xung phù hợp để đánh giá tổn thương, không bị
nhiễu ảnh của xương sọ, quan sát được nhiều hướng trong khơng gian nên rất
có giá trị trong chẩn đốn u góc cầu tiểu não. Hai chuỗi xung cơ bản giúp
chẩn đoán u dây VIII là chuỗi xung 3D CISS và 3D T1W mỏng sau tiêm đối
quang từ giúp nhìn rõ dây VII, dây VIII trong ống tai trong, mối liên quan với
thân não, tiểu não, não thất IV và các dây thần kinh lân cận từ đó có thể phát
hiện các khối u rất nhỏ, giúp các nhà ngoại khoa điều trị sớm, cho kết quả tốt
đồng thời theo dõi tồn dư, tái phát sau điều trị. Về điều trị u dây VIII gồm có
phẫu thuật và xạ phẫu, điều trị kháng thể đơn dòng, với u dây VIII kích thước
lớn phẫu thuật là phương pháp lựa chọn hàng đầu. Tuy nhiên góc cầu tiểu não
là vùng giải phẫu phức tạp, có nhiều thành phần liên quan như mạch máu, các
dây thần kinh sọ, cầu não, hành não. Việc phẫu thuật bóc triệt để khối u dây


2
VIII cịn gặp nhiều khó khăn, biến chứng sau phẫu thuật làm tổn thương dây
VII gây liệt mặt là hay gặp nhất, mất khả năng nghe, tổn thương tiểu não cũng
như các mạch máu lân cận gây phù não, và đặc biệt là tổn thương thân não có
thể gây tử vong trong và sau mổ cao. Những năm gần đây cùng với sự phát

triển của vi phẫu thuật, nhằm hạn chế tổn thương dây thần kinh tối thiểu trong
mổ các phẫu thuật viên đã đưa hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ vào
mổ các bệnh lý vùng góc cầu tiểu não, đặc biệt các khối u dây V, VII, VIII,
X...hay các mổ giải áp dây V, VII...[3]. Hệ thống theo dõi dây thần kinh mới:
NIM – Neuro 3.0; được đưa ra sau 20 năm chế tạo, cải tiến, phát triển liên tục,
đã được Trung tâm PTTK Bệnh viện Việt Đức áp dụng từ năm 2010. Với kĩ
thuật công nghệ tinh tế đáng ghi nhận, hệ thống đem đến những tính năng
theo dõi trên nền thiết bị vận hành đơn giản và dễ dàng [4].
Nhằm góp phần tìm hiểu các triệu chứng lâm sàng hay gặp, đặc điểm
hình ảnh và kết quả điều trị của u dây VIII chúng tơi tiến hành đề tài: “
Nghiên cứu chẩn đốn và kết quả vi phẫu thuật u dây thần kinh số VIII có
sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của người bệnh u dây VIII
2. Đánh giá kết quả vi phẫu có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh mặt
trong phẫu thuật điều trị u dây VIII


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÙNG GÓC CẦU - TIỂU NÃO, ỐNG TAI TRONG
1.1.1. Góc cầu tiểu não
1.1.1.1. Hình dạng và liên quan
− Góc cầu - tiểu não có hình lăng trụ đứng có giới hạn [5].

+ Phía trước ngoài: mặt sau xương đá, bắt đầu từ vùng dốc nền.
+ Phía sau: mặt trước ngồi của bán cầu tiểu não và cuống tiểu não.
+ Phía trên: lều tiểu não.
+ Phía dưới: hạnh nhân tiểu não.

+ Phía trong: ở trên là bờ dưới cầu não và cuống tiểu não, dưới là trám hành
− Góc cầu - tiểu não là một vùng rất hẹp có nhiều cấu trúc thần kinh và mạch

máu quan trọng như: thân não; dây thần kinh số V, VI, VII, VIII, IX, X, XI;
động mạch tiểu não trên (SCA); động mạch tiểu não trước dưới (AICA); động
mạch tiểu não sau dưới (PICA); tĩnh mạch đá trên, xoang đá trên [5].

Hình 1.1. Góc cầu tiểu não và liên quan
a. Dây VII; b. Dây VIII; c. ĐM tiểu não trước dưới;
d. TM tiểu não; e. Dây IX; f. Dây X; g. Ống tai trong
*Nguồn: theo Rhoton A.L.(2000) [6]


4
1.1.1.2. Các thành phần của góc cầu tiểu não
Góc cầu – tiểu não có rất nhiều dây TK và mạch máu, được mơ tả thành các bó
mạch TK trên, giữa và dưới
* Bó mạch thần kinh trên [6].
− Dây TK V: hợp thành từ một rễ vận động và một rễ cảm giác thoát ra ở mặt

bên cầu não, sau đó đi ra trước đến đỉnh xương đá rồi chui vào hố Meckel để
vào hố sọ giữa.
− ĐM tiểu não trên: xuất phát từ 1/3 trên động mạch thân nền, đi giữa dây TK

III, IV, V; dây IV nằm ở trên, dây V nằm ở dưới; chủ yếu cấp máu cho tiểu
não và cầu não. Các khối u vùng góc cầu tiểu não thường nằm phía trên động
mạch và giữa cầu não, hành não
− Tĩnh mạch đá trên (TM Dandy): được tạo nên từ rất nhiều TM dẫn lưu máu

từ tiểu não đổ vào xoang TM đá trên

* Bó mạch thần kinh giữa [6].
− Dây TK VI: xuất phát từ rãnh hành cầu, nằm trong và trước dưới so với dây

VII và VIII, sau đó chạy thẳng lên trên ở mặt trước cầu não về phía dốc nền
rồi đi vào ống Dorello ở mặt sau đỉnh xương đá.
− Dây TK VII: thoát ra từ bờ dưới cầu não, gần đầu ngồi rãnh hành cầu,

chạy phía trước hoặc trước trên dây VIII để đến ống tai trong.
− Dây TK VIII: từ ống tai trong chạy về rãnh hành cầu ở phía sau ngồi và dưới

dây VII, phía trên dây IX, ngồi đám rối mạch mạc não thất IV và trong thùy
nhung.
− ĐM tiểu não trước dưới: xuất phát từ 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới của động mạch

thân nền, chạy vòng xung quanh phần trên của tiểu não và cấp máu cho rãnh
hành cầu. Khi động mạch này chạy gần đến dây VII và VIII sẽ tạo thành một
cái quai dựa vào quai nào người ta phát hiện ống tai trong, một số trường hợp
động mạch này có thể đi vào ống tai trong (11-14%); động mạch tiểu não
trước dưới cho hai nhánh bên là ĐM dưới lồi cung và ĐM mê nhĩ, sau đó
phân nhánh tận cấp máu cho thân não và tiểu não
− TM cuống tiểu não giữa: dẫn lưu máu về TM đá trên.


5
* Bó mạch thần kinh dưới [6].
− Các dây IX-X-XI: xuất phát từ phần cao nhất của thành bên hành não, chạy

ra trước, ra ngoài và xuống dưới để đi vào lỗ TM cảnh.
− Động mạch tiểu não sau dưới: xuất phát từ đoạn đi qua hố cầu tiểu não của


động mạch thân nền ngang mức C1 và C2. Đôi khi xuất phát từ giữa động
mạch thân nền. Khi chạy vào hành não chia ba nhánh: nhánh trước, nhánh
bên, nhánh sau, ba nhánh động mạch cấp máu cho đám rối mạch mạc của não
thất IV, phần giữa và phần bên của hành não. Các khối u vùng góc cầu tiểu
não thường nằm ở dưới động mạch.
− TM đá dưới đi cùng với dây IX, nhận máu từ các TM cầu não, tiểu não, mê

nhĩ và đổ vào xoang TM đá dưới
− Các bể dịch não tuỷ của góc cầu tiểu não: màng nhện: bao bọc các cấu trúc

của GCTN tạo thành khoang dưới nhện chứa DNT được tiết ra từ đám rối
mạch mạc của não thất bên và não thất tư. Từ đây có các vách ngăn tạo thành
bể cầu - tiểu não trên nằm ở mặt trước ngoài và 2/3 dưới cầu não (chứa dây
TK V, VII, VIII và ĐM tiểu não trước dưới); bể cầu - tiểu não dưới nằm ở
mặt trước ngoài của hành não (chứa dây IX-X-XI-XII, ĐM thân nền, ĐM tiểu
não sau dưới, TM đá dưới) [7].

Hình 1.2. Các bể dịch não tuỷ của góc cầu tiểu não
*Nguồn: theo Laila S. A. (2018) [7]


6
1.1.2. Ống tai trong
1.1.2.1. Cấu tạo
Ống tai trong có hình trụ, chiều dài khoảng 11-13 mm, đi từ thành trong mê
nhĩ đến GCTN theo hướng nằm ngang, hơi nghiêng ra ngoài, xuống dưới và ra
trước, tạo với mặt phẳng mắt – tai (mặt phẳng Francfort) một góc 15º [8]. Ống
có hai đầu là:
− Đầu trong (lỗ ống tai trong): mở vào GCTN ở chỗ nối 1/3 trong với 2/3


ngoài mặt sau xương đá, gần bờ trên hơn bờ dưới (đỉnh xương đá). Lỗ có hình
bầu dục, kích thước trung bình chiều ngang là 4,5 mm (2,5-6 mm), cao 5 mm
(3,5-6,5 mm), đây là một mốc quan trọng. Khi cho chụp tư thế Stenvers,
Towner, Hirtz: có hình ảnh khuyết xương ở đỉnh xương đá cho thấy nghi ngờ
u dây VIII phát triển vào ống tai [8].
− Đầu ngoài (đáy ống tai trong): là một mảnh xương mỏng ngăn cách với mê

nhĩ, có nhiều lỗ thủng nhỏ cho các sợi TK chạy qua gọi là mảnh sàng. Một
mào xương nằm ngang (mào liềm) nhô lên chia mảnh sàng thành hai tầng:
tầng trên có dây VII nằm ở phía trước và ngăn cách với dây TK tiền đình trên
ở phía sau bởi một mào xương nằm thẳng đứng (thanh Bill); tầng dưới có dây
TK ốc tai nằm ở phía trước và dây TK tiền đình dưới nằm ở phía sau [8].
− Các bờ của ống tai trong : Bờ dưới tiếp cận phía dưới của động mạch cảnh,

bờ trên tiếp cận với xoang tĩnh mạch đá trên, hai bờ này sẽ bị tổn thương khi
u dây VIII lan vào trong ống tai trong [8].
1.1.2.2. Thần kinh VII
Dây thần kinh VII là dây thần kinh giữ vai trò biểu cảm vùng mặt, với đặc điểm
giải phẫu như sau
* Nguyên ủy gồm:
+ Nhân vận động: nằm ở cầu não, ngay gần nhân vận nhãn ngoài.
+ Nhân thực vật: bắt nguồn từ nhân lệ tỵ nằm phía sau nhân vận động.
+ Nhân cảm giác: cịn gọi là nhân của dây TK Wrisberg (VII’), có các tiền nơron
nằm ở hạch gối. Các sợi thực vật của dây TK VII’ xuất phát từ nhân bọt trên
nằm phía sau nhân vận động [9].


7
* Đường đi của dây TK VII có thể chia thành: đoạn trong sọ (góc cầu tiểu não),
đoạn trong xương thái dương (đoạn ống tai trong, đoạn mê nhĩ, đoạn nhĩ và đoạn

chũm) và đoạn ngoài sọ trong tuyến mang tai [10].
− Đoạn trong sọ: đi cùng với dây thần kinh VII’, dây thần kinh VII thoát ra

khỏi thân não, nằm trên và hơi phía trước so với dây thần kinh VIII. Khoảng
cách trung bình từ điểm đi ra khỏi thân não đến điểm đi vào ống tai trong
khoảng 15,8 mm
− Đoạn trong ống tai trong: dây thần kinh VII, VII’ cùng đi vào lỗ ống tai trong

đến đáy ống tai trong. Từ lỗ đến đáy, dây thần kinh VII’ xoắn xung quanh dây
thần kinh VII từ vị trí sau dưới rồi vòng lên trên dây thần kinh VII trước khi
nhập chung với nhau tại vùng đáy. Tiếp đó dây thần kinh VII tiếp tục đi xuyên
qua đáy ống tai trong hướng về hạch gối, chạy vào trong phần đá xương thái
dương ngay dưới sàn sọ giữa, thu nhỏ dần tạo thành chỗ hẹp dây thần kinh VII,
đoạn mê nhĩ dây thần kinh VII ra khỏi ống tai trong, đi xuyên qua phần đá
xương thái dương trong một cái ống xương, gọi là cống Fallop [10].

Hình 1.3. Hướng đi của bó thần kinh VII - VIII (bên phải)
*Nguồn: theo Gralapp C. (2020) [10]


8
1.1.2.3. Dây thần kinh VIII
Dây thần kinh VIII còn gọi là dây thần kinh thính giác hay thần kinh tiền
đình – ốc tai (n.vestibulo-cochlealis), đi trong ống tai trong gồm có các thành
phần: thần kinh tiền đình trên – dưới và thần kinh ốc tai [11].
− Thần kinh tiền đình trên: gồm ba nhánh soan nang, nhánh bóng trước, nhánh

bóng ngồi sau khi đi ra khỏi vùng tiền đình trên ở đáy ống tai trong và nhập
chung với nhau tạo thành dây thần kinh tiền đình trên. Dây thần kinh này nằm
sau thần kinh VII khi đi qua đáy ống tai trong.

− Thần kinh tiền đình dưới và thần kinh cầu nang nằm dưới dây thần

kinh tiền đình trên.
− Dây thần kinh ốc tai gồm những sợi xuất phát từ xoắn ốc tai, là phần lớn nhất

của dây thần kinh tiền đình ốc tai. Tại đáy ống tai trong, thần kinh ốc tai nằm
trước dưới và phía dưới dây thần kinh VII.
− Hai dây này tách biệt nhau tại đáy ống tai trong, khi đến giữa ống tai trong thì

nhập lại với nhau tạo thành dây thần kinh tiền đình ốc tai và thốt ra ngồi qua lỗ
ống tai trong

Hình 1.4. Giải phẫu dây thần kinh số VIII
*Nguồn: theo Gailard F., (2011) [12]


9
1.1.2.4. Thành phần mạch máu của ống tai trong
− Động mạch tiểu não trước dưới: bắt nguồn từ động mạch thân nền, có đường

kính khoảng 1 mm, chạy hướng về gần với lỗ ống tai trong, cho nhánh động
mạch mê nhĩ và động mạch bán cung đi vào ống tai trong. Đơi khi chính động
mạch này tạo thành một vịng cung đi vào ống tai trong. Trong phẫu tích có thể
dựa vào quai động mạch này để xác định ống tai trong [13].
− ĐM mê nhĩ: tách từ ĐM tiểu não trước dưới, cấp máu cho màng não, bó dây

VII - VIII và tai trong [13].
− Tĩnh mạch mê nhĩ: dẫn lưu máu từ ống tai trong và màng cứng xung quanh

tĩnh mạch này trước khi đổ về xoang tĩnh mạch đá trên [13].

1.1.2.5. Các lớp màng não trong ống tai trong
− Lớp màng cứng của mặt trong phần đá xương thái dương lồng vào ống tai

trong phủ các thành xương đá và có sự liên quan chặt chẽ với xương của ống tai
trong. Màng cứng mỏng dần khi hướng về đáy ống tai trong và phủ lên mào
ngang và mào đứng. Màng cứng lồng vào ống dây thần kinh VII, phủ lên hạch
gối và trở thành bao ngoài của dây thần kinh mặt. Vì vậy, trong một số trường
hợp khi bóc tách thần kinh đá nơng lớn đến hạch gối cần lưu ý vì có thể làm tổn
thương hạch gối và đoạn mê nhĩ [13].
− Lớp màng nhện tiếp giáp với bể dịch não tủy góc cầu tiểu não cũng đi vào lỗ ống

tai trong tạo bao màng nhện cho ống tai trong. Sau đó tiếp tục phủ lên mặt trên sau
tiểu não, mặt trước cầu não và mặt trước dưới của hành não [13].
1.1.3. Liên quan của góc cầu tiểu não đến các thành phần của hố sau
Hố sau có hình chóp giới hạn bởi phía trước bởi màng nền và thân xương
bướm, phía sau là mảnh chẩm, hai bên là xương đá và mỏm chũm, phía trên
là lều tiểu não trong có xoang chẩm, phía dưới có lỗ chẩm.
− Thân não: bao gồm cuống não, cầu não và hành não; cấu tạo, thân não có

những đặc điểm chung ở phía trước là đường vận động, ở giữa là đường cảm
giác, ở sau là cột các dây thần kinh sọ. Về chức năng thân não có chức năng:


10
dẫn truyền vận động, dẫn truyền cảm giác, chức năng khoanh ở đầu mặt cổ,
điều chỉnh trương lực. Khi khối u góc cầu tiểu não phát triển xâm lấn vào thân
não gây liệt dây thần kinh sọ và gây hội chứng tháp bên đối diện [14].
− Não thất IV: là nơi tập trung của các nhân dây thần kinh sọ khi các khối u

vùng góc cầu tiểu não gây chèn ép não thất IV gây ứ trệ dịch não tủy dẫn đến

tăng áp lực nội sọ [14].
− Tiểu não: là cấu trúc nằm ở sau thân não dính vào thân não bởi 06 cuống

tiểu não. Chức năng là trung tâm điều chỉnh thăng bằng, điều chỉnh trương lực
tư thế, phối hợp vận động; khi các khối u góc cầu tiểu não chèn ép gây hội
chứng tiểu não [14].
1.1.4. Các biến đổi giải phẫu do khối u dây VIII gây nên
1.1.4.1. Đặc điểm phát triển khối u
U dây VIII có tốc độ phát triển chậm, đường kính tăng trung bình 1,42
mm/năm do tỷ lệ tế bào u có hoạt động phân bào chỉ chiếm 0,36-3,15%. Khối
u to nhanh (> 2 mm/năm) chỉ gặp ở 2%, có thể do tỷ lệ tế bào phân chia cao,
thoái hoá dạng nang hoặc chảy máu trong u. Đặc biệt có khoảng 4 - 22% u tự
thoái triển theo thời gian [15], [16].
1.1.4.2. Các biến đổi giải phẫu do khối u
* Ở ống tai trong
− Khối u thường gây ăn mòn các thành xương dẫn đến biến dạng và giãn rộng

ống tai trong.
− Dây VII và ốc tai thường bị đẩy ra phía trước, trước trên hoặc trước dưới,

hiếm khi ra phía sau khối u. Vị trí dây VII cịn duy trì được giải phẫu bình
thường là ở đáy ống tai trong khi chui vào trong cống Fallop.
− Khối u gây đè ép dây VII nhiều nhất ở lỗ ống tai trong, làm dây VII mỏng

ra và dính nhiều vào khối u hơn cũng như thay đổi hướng đi [15], [16].


11

Hình 1.5. Lược đồ u dây VIII trái và biến đổi giải phẫu ở OTT và GCTN

*Nguồn: theo Carlson M.L., (2021)[15]

* Ở góc cầu tiểu não
− Khối u đẩy dây V và ĐM tiểu não trên lên phía trên, các dây IX-X-XI và

ĐM tiểu não sau dưới xuống phía dưới.
− U dây VIII phát triển làm di lệch vị trí của dây TK VII; vị trí dây VII

thường gặp trong u dây VIII là: ở góc trước dưới khối u (70%), góc trước trên
(15%), ở trên (10%) và ở sau (5%) [17].

Hình 1.6. Những hình thái đường đi của dây VII trong u dây VIII
Phía trước dưới. B. Phía trước trên. C. Phía trên. D. Phía sau.
*Nguồn: theo Kulwin C.G. (2012) [17]


12
1.2 . TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC CỦA U DÂY VIII
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
1.2.1.1. Cơ năng
− Giảm, mất thính lực: là triệu chứng hay gặp và là khởi đầu của 75% trường

hợp u dây VIII. Triệu chứng giảm thính lực tiến triển từ từ tăng dần dẫn đến
mất thính lực (điếc). Có 2 cơ chế giải thích là do sự chèn ép trực tiếp của u
hay do giảm cấp máu cho dây thần kinh số VIII [18], [19].
− Ù tai: cũng gặp thường xuyên nhưng hay bị che lấp bởi triệu chứng giảm,

mất thính lực, gặp ở 63-71% số bệnh nhân [18], [19].
− Mất thăng bằng gặp ở 20-30% bệnh nhân [18], [19].
− Chóng mặt: gặp ở 16% số bệnh nhân [18], [19].

− Triệu chứng tiểu não: mất điều hòa vận động, mất phối hợp [18], [19].
− Đau dây V: tăng cảm giác đau, đau nửa mặt gặp 20% bệnh nhân [18], [19].
− Đau đầu: hậu quả của tăng áp lực nội, kèm theo buồn nôn, nôn, phù gai thị…

1.2.1.2. Thực thể
− Rối loạn cảm giác: giảm cảm giác nửa mặt, tê lưỡi, mất cảm giác giác mạc,

vùng loa tai và thành sau ống tai ngoài (dấu hiệu Hitselberger) [18], [19].
− Hội chứng tiền đình: kiểu ngoại biên hoặc trung ương phụ thuộc vào mức

độ u chèn ép lên thân não và tiểu não [18], [19].
− Phù gai thị: chứng tỏ có TALNS thực sự, giúp phân biệt với đau đầu do khối u

kích thích màng não, giai đoạn cuối cùng có thể giảm thị lực hoặc mù mắt.
− Triệu chứng của tổn thương các dây thần kinh sọ khác V, VI, IX, X, XI,

XII: tổn thương dây V gây đau và tê nửa mặt cùng bên khối u, tổn thương dây
VI gây lác ngoài, tổn thương dây IX dây X gây nuốt nước và thức ăn bị sặc,
tổn thương dây XI gây yếu cơ thang và cơ ức đòn chũm, tổn thương dây XII
gây teo nửa dưới lưỡi [18], [19].
− Triệu chứng của tổn thương dây VII: đánh giá các mức độ liệt mặt trên lâm

sàng theo hệ thống chia độ của House – Brackmann [20].


13
1.2.2. Hình ảnh học của bệnh lý u dây VIII
1.2.3.1. Chụp cắt lớp vi tính
Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính hiện nay thường áp dụng là chụp đa dãy
dựng hình qua ống tai và góc cầu có tiêm thuốc cản quang. Việc chẩn đốn

bằng chụp cắt lớp vi tính có ưu điểm lớn: nhanh, chính xác. Qua phim chụp
cắt lớp có thể thấy vị trí, hình dáng, kích thước, số lượng, mức độ cản
quang...từ đó sơ bộ chẩn đốn tổ chức học của u. Ngồi giúp cho chẩn đốn
thì CLVT còn giúp theo dõi tiến triển, kiểm tra sau mổ, được sử dụng thay thế
những người bệnh không chụp được cộng hưởng từ (đeo thiết bị cấy ghép, hội
chứng sợ khoảng rộng (Agoraphobia)...) [21], [22].

Hình 1.7. Hình ảnh u dây VIII trên phim CLVT sọ não
A. Giãn rộng ống tai trong phải trên mở cửa sổ xương (đầu mũi tên).
B. Khối u (T) trên mở cửa sổ phần mềm và tiêm thuốc cản quang.
*Nguồn: theo Sanna M. (2011) [23]
* Đặc điểm tổn thương:
− Hình ảnh trên cửa sổ phần mềm: khối u có hình cầu, đồng hoặc giảm tỷ trọng với

trung tâm trục là ống tai trong, ngấm thuốc cản quang mạnh, góc tạo bởi xương đá và
bờ trên khối u thường là góc nhọn. Trung tâm khối u có thể khơng đồng nhất do hoại
tử rất hiếm khi có dấu hiệu đi màng não hoặc canxi hố trong khối u [21], [22].